PHIMOSIS

Appréciation. — L’incision par les procédés de Cullerier et de Costcr peut très bien convenir aux cas où un gonflement accidentel a rétréci un prépuce d’ailleurs suffisamment large ; mais pour le phimosis naturel, ou quand le bord du prépuce est ulcéré ou induré, il faut des moyens plus puissants. L’incision par le procédé ordinaire laisse deux lèvres lâches, pendantes , plus ou moins tuméfiées, et quelquefois , par le procédé de M. J. Cloquet, un lambeau long, épais, difforme; l’excision est alors indispensable.

Pour l’excision, le procédé de Lisfranc séduit d’abord par sa simplicité; mais dès qu’on en vient à l’application, on s’aperçoit bientât que c’est un procédé de pur cabinet, et que le phimosis ne permet pas d écarter ainsi le bord dorsal du prépuce. Le procédé ordinaire, d’un autre côté, est un peu long ; voici comment je l’ai modifié.

Procédé de l’auteur. — Je porte sur le prépuce, aussi loin que possible, une branche de ciseaux courbés sur le plat; et j’opère ainsi une section courbe qui ne laisse pas d’angle au bord du prépuce In autre coup de ciseaux en fait autant de l’autre côté, et retranche sans autre cérémonie le lambeau triangulaire qui demande des incisions nouvelles dans le procédé ordinaire. Après quoi je divise la muqueuse jusqu’à la couronne; et je renverse sur la verge, et la muqueuse, et la peau du prépuce, qui sont ainsi rapprochées tout naturcllement.

Quand tout lo bord libre du prépuce doit être sacrifié c’est à la circoncision qu’il faut recourir. Pour celle-ci, le procédé de M. Ricord parait plus facile que l’autre. Dans tous les cas, il faut se ranpe cr que le prépuce ne s'unit pas au gland par une commissure circulaire, mais que cette commissure suit la couronne du gland1 et comme elle est oblique de haut en bas et d’avant en arrière cYs dans ce sens qu il faut diriger l’incision. ' ’

Quel que soit d'ailleurs le procédé auquel on donne la préférence on peut, selon le procédé de Hawkins, réunir la peau et la muqueuse au moyen de quatre à cinq points de suture, plus ou moins, suivant 1 étendue de 1 incision, ou remplacer In suture par des serrefines On ob M.I ai„.i rénntel

J ai pratiqué une fois la suture, qui m’a paru excessivement doulou reuse; et comme le succès n’est pas même constant j i renoncé du moins dans la généralité des cas. Les serrefines, ne Iravemni

méri teMa préférence. ^ et - l-aissen,

V Du paraphimosis.

Le paraphimosis ne réclame que deux opérations : 1° la réduction ; et 2° quand elle ne peut s’opérer par les moyens ordinaires, le débridement.

I. Réduction. Premier procédé. — Quand le paraphimosis est récent, la verge saine d’ailleurs et l’étranglement peu considérable, la réduction est assez facile. On fait coucher le malade sur le bord droit de son lit ; le chirurgien, placé du même côté, après avoir enduit le gland d’huile ou de blanc d’œuf, saisit la verge au delà de la bride circulaire qui forme l'étranglement, avec les doigts indicateur et médius de l’une et de l’autre main à la fois, tandis qu’avec les deux pouces il appuie sur les côtés du gland. On agit sur le gland en le refoulant en arrière, en môme temps qu’on ramène avec force le prépuce en avant, comme pour envelopper les pouces qui tendent à se loger dans sa cavité. Afin que les doigts ne glissent pas sur la peau, il est bon de les en séparer par un linge fin, qui adoucit en outre la pression et rend l’opération moins douloureuse.

Deuxième procédé (Boyer). — Quand le paraphimosis est rebelle au premier procédé, s'il n’est d’ailleurs accompagné d’aucun accident grave, on peut espérer de le guérir en faisant un bandage compressif sur le gland, le prépuce et la verge, avec une bande étroite dont les tours seront uniformément serrés, et en pressant avec les doigts les parties infiltrées chaque fois qu’on renouvelle le bandage. La verge doit être soigneusement maintenue relevée contre le bas- Ycntre. La réduction se fait ainsi peu à peu d'elle-même dans l’espace de quelques jours.

Procédé de Gosier. — Au lieu de comprimer le gland avec les pouces de la pointe à la base, ce qui a l’inconvénient d’élargir sa base, on comprime fortement le gland dans la paume de la main durant cinq, dix et môme quinze minutes ; puis on cherche à ramener le prépuce sur le gland en comprimant celui-ci vers sa base avec le bout des doigts indicateur et annulaire, tandis qu’avec le médius ou ramène le prépuce en avant.

Quand cela ne suffit pas, et que l'obstacle dépend principalement du volume du bourrelet infiltré, on conseille de pratiquer sur ce bourrelet trois ou quatre scarifications profondes qui le fendent transversalement, c’est-à-dire suivant la longueur de la verge ; on exprime ensuite la sérosité en pressant fortement le bourrelet avec les doigts, et quand il est affaissé on tente de nouveau la réduction. Le procédé suivant est aussi stlr et beaucoup plus simple.

PARAPHIMOSIS.

Procédé de M. Desruelles. — Quel que soit le degré de paraphimosiset l'oedème qui l’entretient, pourvu qu'il n’y ait pas d’inflammation trop forte, M. Desruelles commence par comprimer et masser entre les doigts le bourrelet infiltré, afin de disséminer la sérosité qu’il contient et de rendre au tissu cellulaire sa mobilité. Il passe également l’indicateur entre la couronne du gland et le prépuce pour détruire les adhérences commençantes, s’il en existe, et masser aussi le bourrelet de ce côté. Recouvrant alors la peau de la verge d’une fine compresse, il l’embrasse à pleine main de la main gauche, de façon que le pouce et l’indicateur forment vers le prépuce un cercle qui tend à le repousser en avant; puis il saisit le gland entre le pouce et les autres doigts de la main droite, le comprime, le masse, le pétrit avec force, de manière à le rendre petit, ridé et comme flétri, et le repousse vigoureusement en arrière, tandis que de l’autre main il attire le prépuce en sens opposé. L’opération est souvent longue, toujours douloureuse et pénible, même pour le chirurgien ; les parties sont sujettes à s’excorier; on a même vu le gland se déchirer (Ricord); mais on évite enfin au malade la dilTormité et l’étranglement qui résulteraient de la maladie. Quand d’une première fois on n’a pas réussi, on applique le bandage roulé de Boyer, et on l’imbibe d’eau de Goulard; puis on recommence le lendemain jusqu’à réduction.

IL Débridèrent. — Lorsque l’étranglement persiste et s’accompagne dégonflement avec une forte inflammation du gland, on procède au débridement ainsi qu’il suit.

Le malade couché à l’ordinaire, le chirurgien saisit la verge avec la main gauche, les quatre derniers doigts en dessous et le pouce sur le gland, renverse en arrière le bourrelet préputial, et au-dessous de lui, près de la couronne, reconnaît une surface mince et tendue qui forme comme une corde circulaire sur le pénis. Prenant alors de la main droite un bistouri ordinaire, ou mieux un bistouri à lame coneatc, le tranchant tourné en haut et le dos vers le gland, comme pour couper de dedans en dehors et devant soi, il enfonce la pointe de l’instrument sous cette bride, et la divise par un mouvement de bascule, en baissant le manche du bistouri et relevant la pointepuis il fait de la même manière deux, trois ou même quatre incisions sur la même bride en d’autres endroits selon le degré de constriction de la verge ; ce qui constitue une sorte de débridement multiple. Les incisions font cesser l’étranglement et tous ses symptômes mais ne suffisent pas pour la réduction; il faut pour y parvenirprocurer le dégorgement et l'affaissement du bourrelet préputial, soit

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3° Des calculs situés entre le gland et le prépuce.

Si l’orifice du prépuce était assez large pour permettre l'introduction d’une pince ou d’une curette et la sortie de la pierre, l’opération serait fort simple et facile. En supposant même que la pierre fût trop volumineuse, on la briserait à l’aide de tenettes ou des instruments à lithotritie. Mais quand l’orifice du prépuce est trop étroit, il faut l’agrandir par l’un des moyens indiqués pour le phimosis; les procédés sont les mêmes, sinon que la présence du calcul permet à l’opérateur de pratiquer à son choix les incisions de dehors eu dedans.

6° Étranglement de la verge par des corps étrangers.

On a vu fréquemment, dans certains écarts d’imagination, des individus s’étreiudre la verge avec un cheveu, un fil, une ficelle, un anneau -métallique, etc. L’étranglement qui en résulte amène une tuméfaction extrême, et l’on a peine quelquefois à découvrir le corps étranger entre les deux bourrelets formés en avant et en arrière par les téguments.

Si cette tuméfaction est trop forte, on la diminue d’abord par des mouchetures et des scarifications. Le corps étranger étant mis ensuite à découvert, s’il est d’une matière facile à couper, le bistouri ou les ciseaux suffiront; mais pour les anneaux métalliques, il faut recourir à la lime, à la scie, ou i l’emploi de deux petits étaux à inain, à l’aide desquels on fixe en deux points opposés le corps étranger, et en faisant agir les étaux en sens contraire, on parvient à le briser. Le chirurgien prend d’ailleurs conseil des circonstances; les seules règles sont d’agir promptement, de peur de la gangrène, et cependant d’y mettre le plus de douceur et de légèreté que faire se peut.

7° Adhérences du prépuce au gland.

Quand les adhérences du prépuce au gland sont partielles, et surtout ne vont pas jusqu’au cul-de-sac de la muqueuse, il suffit de les diviser avec le bistouri ou les ciseaux, et d interposer une bandelette de linge pour éviter la récidive. Mais quand il y a adhérence complète, et que la gèuc qui eu résulte pour le coït rend nécessaire une opération, c’est en vain qu on suivrait la môme méthode, la réunion se fait en dépit de tous les cllorts du chirurgien. Dielfenbach a essayé un autre procédé consistant il enlever par la circoncision une partie du prépuce détaché de scs adhérences, afin de laisser le gland à découvert; mais la peau, attirée par le travail de la cica-