FISTULES RECTO- VAGINALES

Procédé de M. Jobert. — La malade couchée sur le dos, les jambes relevées et écartées , les graudes lèvres écartées par les aides , un autre aide relève avec le spéculum a une valve la paroi supérieure du vagin. Si la fistule est suffisamment en vue, il suffit d’en saisir les bords avec des pinces à dents, pour les aviver avec les ciseaux ou le bistouri. Si elle est trop profonde, on fait attirer la cloison rectovaginale à l’extérieur, soit avec des érignes ou des pinces , soit , ce qui est préférable, avec le doigt d’un aide introduit dans le rectum et recourbé en crochet pour renverser la cloison du côté de la vulve. On réunit ensuite par la suture entrecoupée avec des ligatures un peu larges ; chaque ligature est armée de deux aiguilles courbes que l’on enfonce par le rectum à travers les deux lèvres de la plaie , en introduisant au préalable deux doigts dans le rectum pour le protéger. Cependant , quelquefois M. Jobert s’est servi d'une seule aiguille passant du vagin dans le rectum et repassant du rectum dans le vagin. Enfin, la suture bien serrée, l’opérateur pratique sur les côtés du vagin deux incisions verticales, en dirigeant la pointe du bistouri obliquement en dehors et en arrière, pour ne pas blesser le rectum. Ces incisions doivent être un peu plus longues que la fistule ellemême , et ont pour effet de détruire la tension de ses bords. On pourrait au besoin en pratiquer de transversales en haut et en bas ; mais il faut bien se souvenir des rapports du péritoine avec la cloison recto-vaginale.

Procédéde l'auteur . • — Je pratique l’avivement comme M. Jobert, et je passe les ligatures avec une seule aiguille du vagin dans le rectum et du rectum dans le vagin, en la dirigeant avec l’indicateur gauche porté dans l'intestin. Mais , pour mieux relâcher les tissus , quand la fistule est voisine du périnée, ce qui est le cas le plus commun, je prolonge les incisions latérales vaginales sur les côtés des grandes lèvres et du périnée, ce qui procure un relâchement extraordinaire. J’ai obtenu ainsi un succès immédiat.

Je me suis cependant demandé depuis s’il ne vaudrait pas mieux limiter les incisions latérales au périnée , ce qui fait remouter sa portion moyenne et détruit toute tension de bas en haut, en mémo temps que la majeure partie de la tension transversale.

Mais j'appelle surtout l’attention des chirurgiens sur le danger do laisser accumuler dans le rectum le pus mêlé à des matières liquides. Dans un cas où cet amas de pus avait déjà détruit la réunion commune, j’ai fendu le sphincter anal en arrière; mais d’autres complications mirent obstacle à la guérison. Dans un autre cas, je me contentai de faire cathétériser le rectum trois fois par jour avec une sonde de femme, en y injectant chaque fois quelques cuillerées d'eau tiède , pour le laver et évacuer le pus , et cela m’a parfaitement réussi.

7“ Fistules vésico-vaginales.

Ou ne compte pas moins de cinq méthodes à opposer à ces fistules • [affrontement de leurs bords , à l’aide d’un simple tampon introduit dans le Yagm , ou par l’emploi d’appareils plus ou moins compliques : la cautérisation, la suture, l’élytroplastie, et enfin, en désespoir de cause, l’oblitération du vagin proposée par M. Vidal. La cautérisation, la suture et l’élytroplastie méritent seules de fixer notre attention.

I. Cautérisation. — Elle peut se pratiquer avec un stylet rougi au feu ou des substances caustiques. Le nitrate d'argent est généralement préféré.

On dilate le vagin à l’aide d’un spéculum à deux branches, et l’on porte un cylindre de nitrate d’argent fixé à angle droit sur l’extrémité d’une pince ordinaire, afin de pouvoir cautériser non pas seulement la face vaginale de l’ouverture, mais tout le bord libre de scs deux lèvres. Si ce procédé ne suffisait pas, on attirerait au dehors le col de l’utérus en le saisissant avec des pinces de Museux , et l'on mettrait ainsi la fistule à la portée de l’opérateur.

IL Suture. — Cette méthode n’est déjà plus de date récente ; et dans les premières éditions de cet ouvrage, j’avais décrit les procédés plus ou moins laborieux de MM. Malagodi , Lewzinski, Roux, Nægelé, Deyber , etc. L’avivement d’abord , puis l’application des sutures, paraissaient offrir des difficultés presque insurmontables; et malgré l’emploi d’instruments spéciaux, M. Roux avait été une fois plus de de deux heures à terminer l’opération. La suture enfin placée, le tiraillement des bords de la fistule ne tardait pas à couper les chairs sur les fils destinés à les rapprocher; et la suture avait été à peu près universellement abandonnée , lorsque deux innovations ingénieuses de M. Jobert en ont fait une opération à la fois très simple et très fréquemment efficace. En ramenant le col de l’utérus à l’entrée du vagin à l’aide des pinces de Museux, il a rendu l’avivement et le placement des points de suture presque aussi faciles que dans une région superficielle ; et en détachant le vagin de ses attaches antérieures au col de l’utérus, il a détruit toute tension du bord supérieur de la fistule. C’est ce qu’il a appelé cysloplastie par glissement.

Ce temps de l’opération exige quelques notions anatomiques spéciales sur les rapports de la vessie avec l’utérus et le péritoine.

Si l’on divise la muqueuse et le tissu dartoïde qui forment l’épaisseur du vagin vers le point d’union de ce conduit avec la face antérieure du col de l’utérus, on tombe sur un tissu cellulaire filamenteux assez serré, qui unit le bas-fond de la vessie au vagin : puis en allant

FIsTL' I ES VlisiCO-VAGtNALES .

plus haut, un tissu cellulaire lâche qui permet de repousser la vessie en avant, et de remonter assez liant entre cet organe et 1 utérus , sans risquer de léser le péritoine. Le cul-de-sac péritonéal est éloigné en cet endroit de plus de 33 millimètres de la rigole vaginale qui constitue le point le plus élevé du vagin.

Procédé de M. Joberl. — Les instruments nécessaires sont 1° une gouttière en bois ou en métal, à manche coudé, destinée à déprimet la paroi postérieure du vagin ; 2° des pinces de Museux ; 3 une sonde de femme; 4° une seringue à injection; 5° des bistouris droits aigus et boutonnés ; 6° des ciseaux droits et courbes ; 7° une longue et forte pince à dents de souris; 8° des aiguilles courbes ; 9° un porteaiguille simple, et selon le besoin, une sonde à dard aiguillé; 10 de petites éponges fixées sur des tiges de bois ; 11“ enfin un tampon d'amadou du volume et de la forme d'un gros pénis.

La malade couchée en travers de son lit , les cuisses fléchies et écartées, le chirurgien introduit la gouttière avec laquelle il déprime la paroi supérieure du vagin ; et glissant le doigt indicateur gauche le long de la paroi antérieure, entre ce doigt et la gouttière il porte sur le col utérin de longues pinces de Museux. On implante ces pinces dans le col dans une direction opposée au grand diamètre de la fistule, c’est-à-dire sur les côtés si la fistule est longitudinale ; d’avant en arrière si elle est transversale ; dans tous les cas , elles doivent être placées de manière à laisser entièrement libre l’insertion antérieure et latérale du vagin au col de l’utérus. Le col bien saisi , on retire la gouttière; puis, par des tractions ménagées, on attire le col aussi bas que possible , de manière à ramener la fistule sous les yeux de l’opérateur ; si les premières pinces ne suffisent pas, on en implante d’autres; et si les replis du vagin empêchent de bien voir , on les fait écarter à droite par les doigts d’un aide , tandis qu'à gauche l’opérateur lui-même se charge de ce soin. On explore alors une dernière fois la fistule , en introduisant successivement la sonde par l’urètre et par la fistule, et eu lançant une injection par l’urètre.

Ceci fait, suivant l’étendue de la fistule et les besoins de l’opération, une incision semi -lunaire est pratiquée transversalement sur le vagin à son point d’insertion au col , en ayant soin de le décoller par une dissection lente faite d’avant en arrière , et le tranchant tourné vers le col utérin, dont on ne doit pas craindre de diviser au besoin les fibres superficielles.

On passe alors à l’avivement de la fistule. On saisit l'une de ses lèvres avec la pince à dents de souris , et l’on avive avec le bistouri droit ou boutonné , ou avec les ciseaux , au gré de l’opérateur. 11 faut que cet avivement porte sur toute l’épaisseur de la paroi vésicovaginale, emportant les tissus calleux, pour avoir de larges surfaces saiguantes et d’une bonne vitalité. Si la fistule était longitudinale ,