CO

' * ^ médecine opératoire.

on commencerait à peu près indiiréremment par l'une ou l’autre le\rc ; pour les fistules transversales.il est mieux de commencer par la lèvre postérieure, qui, se trouvant plus déclive que l’autre, serait masquée par le sang si l’on avait d’abord avivé la lèvre antérieure.

On étanche le sang avec de petites éponges, ou bien on fait des injections d eau froide par l’urètre et par le vagin pour faire cesser le suintement ; et l’on passe à l’application des points de suture. Toutes les fois que la fistule a pu être amenée au bord de la vulve, ou enfouce 1 aiguille par la face vaginale de la lèvre postérieure, ayant soin de traverser la paroi vésico-vaginale tout entière; l’aiguille entrée ainsi dans la vessie attaque le côté vésical de l’autre lèvre, et ressort du même coup par le vagin. La manœuvre est alors assez facile. Si la fistule placée trop haut, ou le col utérin résistant à I abaissement, ne permettait pas d’agir aussi librement, il faudrait introduire par l’urètre dans la vessie une sonde à dard d'où s’échappe une aiguille chargée d’un fil, telle que la sonde de Levvzinski, celle deM. Deyber, ou toute autre propre à remplir cet office. Cette i sonde, appuyée sur une des lèvres de la plaie, le chirurgien pousse le dard armé de son fil ciré; dès qu’il apparaît dans le vagin, on dégage le fil que Ton retient à l’extérieur de la vulve; le dard est retiré dans sa gaine, la sonde appuyée de nouveau sur la lèvre opposée qu’il traverse de la même manière; et le fil dégagé de nouveau, les deux lèvres de la fistule se trouvent ainsi engagées dans une anse complète. Ces manœuvres sont grandement facilités par l’application de la gouttière sur la face postérieure du vagin.

On passe ainsi un certain nombre de points de suture, sans trop les multiplier. En général, pour un espace de 8 centimètres, il suffit d’en placer cinq. On les serre modérément, de manière à amener les lèvres de la fistule au simple contact ; des sutures trop multipliées ou trop serrées risqueraient d’exciter une vive inflammation, et de couper les chairs avant leur entière réunion. Au reste, avant défaire les nœuds, il est bon de rapprocher les bords de la fistule eu attirant les chefs des ligatures au dehors; on essaie alors si une sonde de femme peut passer dans leurs intervalles; on s'assure aussi qu’une injection lancée dans la vessie ne sort plus par le vagin ; à ces signes, on juge que les sutures sont en nombre suffisant, et Ton assujettit les fils par un double nœud. Les fils sont ensuite coupés près des nœuds. Une injection faite dans la vessie il travers une sonde doit revenir tout entière par la sonde. Après celte épreuve, on retire les pinces de Museux. Des injections froides sont faites dans le vagin pour le débarrasser du sang qui le souille, et l'opération proprement dite est terminée.

Il reste cependant encore à placer une sonde ii demeure dans la vessie, en évitant de heurter la paroi qu’on vient de recoudre; et enfin M. Jobert enfonce dans le vagin son tampon d’amadou, en vue

FISTULES VÉSIC0-VAG1NALF.S. 713

d’absorber le sang qui pourrait suinter après l’opération; et en général il retire ce tampon au bout de vingt-quatre heures.

On doit s’assurer, dans les jours qui suivent, que la sonde n'est pas bouchée par du mucus ou des caillots; on la déboucherait en ce cas par des injections; et il convient aussi de la changer de temps à autre pour qu’elle ne s’incruste pas de sels urinaires.

Ce procédé, appliqué déjà un bon nombre de fois avec succès, a reçu pourtant d’utiles modifications.

D’abord, en beaucoup de cas, M. Jobert a jugé inutile de faire attirer au dehors le col utérin. Avec de longues pinces à dents et de longs bistouris coupant seulement à l’extrémité, on peut aviver les fistules les plus profondes, pourvu que l'orifice du vagin soit large et dilatable; autrement, l'abaissement du col du vagin est toujours de nécessité.

Deuxièmement, en pratiquant d’abord l'incision qui décolle la vessie de l’utérus, on détermine un écoulement de sang, et quelquefois une véritable hémorrhagie qui gène pour lereste de l’opération; d’ailleurs ce n’est qu’après la suture qu’on peut savoir jusqu’où doit être porté ce décollement. Je commence donc par pratiquer l’avivement et la suture, et ne fais cette incision qu’après; M. Jobert a adopté cette modification.

Quelquefois le tiraillement ne porte pas uniquement sur la lèvre supérieure de la fistule, et la lèvre inférieure y prend aussi part. M. Jobert y pare en pratiquant dans la muqueuse et dans l’épaisseur du vagin des incisions parallèles aux lèvres de la fistule, et môme, selon le besoin, des incisions latérales.

Pour l’avivement, le bistouri boutonné m’a paru avoir un grand avantagc.On le fait pénétrer dans la vessie, et l’on taille carrément dans toute son épaisseur la paroi vésico-vaginale , sans risquer de blesser 1 autre paroi de la vessie; la manœuvre en est singulièrement facilitée. Cependant, lorsque la fistule est très étroilc, et qu’ou no veut pas abaisser le col utérin, les bistouris aigus de M. Jobert sont indispensables. Il faut bien savoir aussi que la paroi vésico-vaginale, par la rétraction de la vessie sur elle-même, peut acquérir jusqu’à 1 centimètre d'épaisseur , condition heureuse pour le succès de la réunion, mais qui montre à quelle profondeur l’avivement doit porter pour être complet.

Quant au passage des aiguilles, dès que la fistule est avivée , elle permet presque toujours de porter le doigt dans la vessie; je me sers de ce doigt comme conducteur à I aiguille, afin de m'assurer qu’elle a bien traversé toute 1 épaisseur de la paroi vésico-vaginale , sans

/l(’ MÉDECINE 0PÉRAT01BE.

toucher la paroi opposée. Cette manœuvre est impraticable quand la fistule est très élevée et qu’on n’abaisse pas le col utérin; il est bon alors, avant de serrer les fils , de porter une sonde de femme dans la vessie pour s'assurer qu’on n’a pas traversé sa paroi antérieure.

Le tampon m’a paru avoir plus d’inconvénient que d’utilité , et j’y ai renoncé. S’il survient quelque écoulement de sang, on en fait justice avec des injections d’eau froide Cette suppression du tampon m’a aussi permis d’introduire une petite innovation utile pour l’extraction des fils. Quand on les coupe près du nœud , il est quelquefois difficile de les retrouver et de les saisir pour les extraire, et l'on est forcé d’exercer des tiraillements nuisibles. Je ne coupe que l'un des chefs près du nœud, laissant l’autre pendre dans le vagin sans dépasser la vulve ; ce fil me sert plus tard de conducteur pour arriver sur l'anse et y diriger les ciseaux. J’ai vu pareillement avec satisfaction M. Jobert adopter cette double pratique.

Enfin, M. Jobert laissait d’abord les fils en place onze, quinze et I jusqu’à vingt-deux jours. Je les ai enlevés avec succès le septième jour; et lui-même aujourd’hui les retire généralement du septième au neuvième jour. Pour cela on ressaisit le col utériu pour amener les points de suture sous les yeux de l’opérateur; on coupe avec des ciseaux l’un des côtés de l’anse de fil, et on la retire par l’autre bout.

Je ne terminerai pas sans avertir les chirurgiens que quelquefois on croirait avoir obtenu un succès complet quand la malade garde son urine, quand elle n’en laisse pas échapper une seule goutte au lit , et qu’une injection dans la vessie sort entièrement par 1 urètre. J’ai publié l’observation d’une femme que j’avais crue ainsi guérie; quand elle était debout, elle laissait échapper quelques gouttes d’urine , mais nous attribuions ce phénomène à un affaiblissement de l’urètre. C’était une erreur ; plus tard je me suis convaincu que l’urine filtrait par un orifice très étroit, dernier reste de l'ancienne fistule. Après des cautérisations infructueuses, j'ai pratiqué une suture nouvelle ; cette fois la guérison a été complète et sans la moindre, perte d’urine en quelque position que ce fût ; et depuis elle ne s est pas un instant démentie.

111. Élytroplastie. — Cette méthode, imaginée par M. Jobert avant son dernier procédé de suture, consiste à placer entre les bords de la fistule avivée un lambeau de chair, pris aux dépens des grandes lèvres ou de la fesse, ou de ces deux parties à la fois, et à l'y maintenir jusqu’à l’adhésion complète.

L’avivement se fait, comme pour la suture, avec 1 instrument tranchant. Pour tailler le lambeau , les poils étant préalablement

FISTULES VÉSICO-X'AGINALES.

ruses , le chirurgien fait tordre la grande lèvre ou la tord lui-mème d’une main, afin de tendre les téguments; il porte alors son bistouri sur le côté externe de la grande lèvre ; il le promène en abaissant le poignet de haut en bas, et, à mesure que l’instrument approche de la main qui distend les téguments, celle-ci est doucement portée en arrière, en exerçant toujours sa traction sur la peau, tandis que l’autre main continue l'incision, eu gagnant le côté interne de la grande lèvre , et en faisant décrire au poignet un demi-cercle ; enfin le bistouri achève l’incision au niveau du point où il l'a commencée. Il en résulte un lambeau à sommet arrondi , ce qui convient pour les fistules larges. Pour les fistules étroites, on peut tailler le lambeau entre deux incisions qui commencent, l’une en dehors, et l’autre en dedans de la grande lèvre, et qui viennent se réunir en bas à angle aigu. La peau est ensuite disséquée de dehors en dedaus, et du sommet, du lambeau vers son pédicule , en comprenant avec elle plusieurs couches de parties molles, afin qu’elle garde plus de vitalité.

Ce lambeau doit être proportionné à l'étendue de la fistule et avoir une certaine longueur , attendu qu’il se rétractera en suppurant; c’est pour cela que M. Jobert conseille de prolonger les incisions jusqu'à la fesse; toutefois, chez les femmes très grasses, il vaut mieux le tailler sur la longueur de la grande lèvre; car sur la fesse, ou bien il serait trop épais et ne pourrait pas être aisément introduit , ou , si l’on dépouillait trop la peau du tissu adipeux, il tomberait en gangrène. Le pédicule doit être plus large que le lambeau même , et être attaché à l’endroit le plus voisin du vagin ; enfin, il faut le faire plutôt trop long que trop court, pour éviter le tiraillement et la gangrène.

Quand le lambeau est taillé, on procède à son introduction dans la fistule. D’abord on le plie en deux, ou on lé roule sur lui-mème, et l'on traverse son sommet avec un fil ciré qui offre une certaine largeur; on introduit ensuite dans la vessie, par l’urètre, une sonde qui doit traverser la fistule et faire saillie dans le vagin ; on passe les deux fils dans les yeux de la sonde, et, en la retirant, on entraîne par l'urètre ces fils que l’on dégage des yeux de l’instrument; puis, tandis que d'une main on tire doucement sur les fils, de l’autre on pousse le lambeau que l’on met ainsi en place; il ne reste plus qu’à l’y fixer par la suture.

Pour y parvenir, on introduit le long du lambeau l’indicateur gauche jusqu'à l’un des angles de la fistule ; sur ce doigt on glisse, une aiguille courbe montée sur le porte-aiguille de la staphyloraphie , ou dirigée avec la main seulement, et l’on enfonce sa pointe d'un seul coup au travers du lambeau et des lèvres de la fistule. L’aiguille est saisie avec des pinces à pansement, et ramenée au dehors” entraînant à sa suite le fil dont elle est armée. On fait un second point à 1 angle opposé de la plaie. Il est surtout important que chacun des angles de la fistule soit compris avec le lambeau dans une anse de

fil ; 1 omission de cette précaution a fait une fois échouer l’opération.

Les fils une fois passés doivent être noués à double nœud; on les laisse pendre ensuite au dehors , après les avoir enveloppés cependant de manière à les reconnaître. Ou peut aussi les serrer avec un serre-nœud laissé en permanence. On place une sonde à demeure dans la vessie, en évitant de heurter le lambeau, et on la prolonge avec une autre pour diriger l'urine loin des parties. Cette sonde doit être continuellement béante et soutenue par des fils de coton qui viennent se fixer au bandage de corps. La malade doit garder la position horizontale et un repos parfait.

Les fils tombent du dixième au quatorzième jour ; mais , pour éviter tout danger , M. Jobert ne coupe le pédicule que du trentième au quarantième jour.

Appréciation. • — La cautérisation doit être réservée pour les fistules à peine perceptibles, pour les petits orifices qui persistent quel- i quefois après les opérations les mieux faites; encore ai-je éprouvé qu’il ne faut pas généralement beaucoup s’v fier. L’élytroplastie a compté plusieurs succès, et peut-être ne faudrait-il pas la rejeter d’une manière absolue. Mais la méthode vraiment rationnelle, celle qui offre aujourd’hui le plus de facilité et d’efficacité, et la seule qui mérite d’être appliquée dans tous les cas de fistules d’un calibre notable, c’est la suture par le procédé de M. Jobert.

Au reste, à part les obstacles résultant du tiraillement et de l’inflammation des bords de la fistule, c’est ici, comme pour les fistules urétrales chez l’homme, le contact de l’urine qui nuit le plus essentiellement h la réunion ; j’avais eu l’idée d’y remédier à l’aide d’irrigations continues d’eau tiède dans la vessie; mais cette idée n’a pas encore été mise à exécution.

8“ Renversements du vagin et de l’utérus.

On confond sous ces noms des affections fort diverses et fort peu connues. D’après des recherches spéciales faites au bureau central durant cinq années , j’ai trouvé que les chutes de l’utérus , moins communes qu’on ne le pense en général , I étaient cependant beaucoup plus que les chutes simples du vagin , dont je n’ai encore vu que trois cas. Le cystocèlc vaginal , qu on croit rare, est le plus fréquent de tous ces prolapsus ; et enfin j’ai reconnu l’existence assez fréquente d un prolapsus inconnu à tous les auteurs français, et que j’ai nommé rectocèle vaginal.

On peut combattre toutes ces lésions avec des pessaires ; nous y reviendrons dans un autre article. Dans ces derniers temps , on a proposé pour la cure radicale un graud nombre de procédés.

RENVERSEMENT DTI VAGIN ET DE l’OTÉRDS. .719

1“ L'excision de quelques plis de l'orifice vaginal externe, pratiquée par Dieffenbach.

2" L’eÆcisioH d’un large lambeau longitudinal , soit elliptique (Marshall), soit quadrilatère (Irelaud) de la muqueuse vaginale, et la réunion immédiate de la plaie par la suture. M. Velpeau a essayé l’ablation de lambeaux pris en travers dans les cas de cystocèle et de rectocèle.

3° La cautérisation de la muqueuse , soit avec le fer rouge , soit avec les caustiques, afin d’obtenir par la suppuration un tissu modulaire suffisant pour retenir le vagin fixé aux organes voisins (Laugier). M. Desgranges a essayé de reproduire ce procédé, en y appliquant des pinces élylro-caustiques modelées sur celles deM. Amussat pour les hémorrhoïdes.

4“ La ligature de deux replis du vagin pour les faire tomber eu gangrène, et arriver au même résultat que la cautérisation (Bellini).

5° L 'emploi des serres-fines, procédé de M. Desgranges. Il consiste à placer sur les parois du vagin des serres-fines très fortes, auxquelles il a cru devoir donner le nom de pinces vaginales. Ces pinces s’implantent dans un repli du vagin, le compriment, l’ulcèrent, et finissent par tomber du cinquième au dixième jour. On les applique avec les doigts, ou bien on les porte au fond du vagin avec des pinces à polype qui les maintiennent ouvertes jusqu’à ce qu’elles aient saisi un repli de la muqueuse. On peut en placer, pour commencer, jusqu’à neuf; quand elles sont tombées, on en remet de quatre à six , ei quelquefois une seule en terminant. Jamais il n’y a eu d’accidents • si les règles arrivaient, on en serait quitte pour les retirer , encore n'en voit-on pas la nécessité. Le traitement dure ainsi de deux à trois mois. Le nombre des applications peut aller de huit à dix ; M. Nélaton a réussi une fois avec huit à dix serres-fines appliquées à trois reprises différentes.

6° L’excision de la demi-circonférence de l’orifice vaginal , et sa réunion immédiate par la suture, soit qu’on agisse sur la demi-circonférence antérieure ou sur la postérieure. J’avais pensé que cette méthode offrirait plus d'avantages que les autres , et je l’ai essayée une fois; mais un écoulement blanc survenu en abondance a détruit tout l'effet des sutures , qui avaient été appliquées sur la demi-circonférence postérieure de l’orifice vaginal.

7° L’épisioraphie, par Fricke , de Hambourg : opération qui consiste à aviver la face interne des grandes lèvres, et à les réunir par suture. 1 ‘

8" L'oblitération du vagin, proposée par M. Humain Oérardin, et

qui consiste à dénuder arec le bistouri le vagin de sa muqueuse dans tout son pourtour et dans l’étendue de 4 centimètres, puis à réunir par la position et la compression. On conçoit que cette opération ne serait applicable que passé l’âge critique; elle n’a pas encore été essayée sur le vivant.

Appréciation. ■ — D’après l’expérience des faits connus, et d’après la nature même de la plupart de ces procédés, il paraît bien difficile qu’ils puissent procurer la cure radicale. La plupart se bornent à repousser la matrice dans le vagin , et à changer le prolapsus extravulvaire en prolapsus intra-vaginal. M. Desgranges dit avoir obtenu des guérisons définitives par les serres-fines; quand on songe qu’elles agissent par ulcération avec formation de tissu inodulaire , on ne comprend pas qu’elles aient plus d’efficacité que les caustiques et le fer rouge, et je crains bien que ces prétendues guérisons ne finissent aussi par se démentir. Cependant ce procédé se recommande au moins par sa simplicité et sa sécurité.

Réduits à un simple effet palliatif pour les chutes de l’utérus, ces procédés seront-ils plus efficaces pour les chutes de la vessie, lesrectocèles vaginaux, et enfin les chutes si rares du vagiu même? Je ne connais qu’un seul cas où l’on ait appliqué le procédé de Marshall ; il semble avoir réussi ; mais la malade n’a pas été revue assez longtemps après l’opération pour que la cure puisse être regardée comme définitive. A. Bérard avait présenté à l’Académie de médecine une femme qui , depuis trois mois déjà, paraissait guérie d’une chute de matrice ; deux mois plus tard le prolapsus était revenu.

9" Rétroversion de l'utérus.

La rétroversion se rencontre dans l’état de grossesse et daus l’état de vacuité. Quand la grossesse est très avancée, il est quelquefois nécessaire de ponctionner l’utérus pour évacuer les eaux de l’amnios; il en sera question plus lard. Mais daus les premiers temps de la grossesse, il faut tenter la réduction comme daus l’état de vacuité.

Daus ce dernier état, la première indication à remplir est donc la réduction. Puis on peut se borner à la cure palliative à l’aide de pessaires , ou tenter la cure radicale , pour laquelle M. Amussat a proposé la cautérisation.

1° Procédés de réduction. — La plupart des auteurs conseillent de placer la femme sur les coudes et les genoux. M. Moreau a essayé plusieurs fois cette pratique, et toujours il a été obligé d’y renoncer. Les femmes ne peuvent garder longtemps cette position ; aux premières tentatives de réduction, la compression de l’utérus leur cause une douleur particulière, énervante, comparable à celle qui résulte chez l’homme de la pression du testicule, et qui brise leurs forces et

RÉTROVERSION DE l’i'TÉRUS.

les fait tomber à plat sur le ventre. M. Moreau préfère donc les placer comme pour la réduction d une hernie , les jambes fléchies sur les cuisses, les cuisses sur l’abdomen , et la tête inclinée sur la poitrine. On introduit l’indicateur et le médius dans le vagin, on refoule en haut le corps de l’utérus, et l’on accroche le col avec le doigt indicateur pour le ramener en bas. Cette manière d’agir réussit ordinairement dans les cas les plus simples.

Si cela ne suffit pas , on a conseillé de porter deux doigts dans le rectum pour refouler le fond de l’utérus en haut, et deux autres doigts dans le vagin pour accrocher le col et le ramener en bas. M. Moreau n’a jamais pu réussir à cette manœuvre , et il pense que l’introduction simultanée de deux doigts dans le vagin et le rectum est impraticable chez la plupart des femmes bien conformées ; encore, lorsqu’on y parvient, ou bien les doigts sont trop courts, ou il u’y a pas assez d’espace pour agir convenablement et opérer le redressement de l’organe.

Ou a alors proposé diverses ressources , comme d’accrocher le col au moyeu d’une algalie courbe introduite dans la vessie, et dont la concavité serait tournée en arrière (Bel lauger), et d’introduire la main tout entière dans le rectum, à l’imitation de Dusaussois.

Le procédé d'Évrat est plus simple et plus sûr à la fois , et c’est celui qui a le mieux réussi à M. Moreau. Il consiste à faire coucher la femme sur l’un des côtés, à prendre une baguette longue de 24 h 27 centimètres, garnie a son extrémité d’un tampon de linge endni d’un corps gras, et à l’iutroduire dans le rectum pour refouler de bas en haut le fond de l’utérus , tandis qu’avec deux doigts portés dans le vagin on accroche le col pour le porter en bas et en arrière. M. Moreau a fait fabriquer à cet effet une baguette terminée par une petite sphère que l’on enveloppe d'un tampon de coton cardé recouvert d'un morceau de gant.

Pour opérer le dégagement de l’utérus avec plus de facilité, Capuron recommande de lui faire exécuter une demi-rotation, en poussant son fond du côté droit , pour le faire passer ensuite devant la symphyse sacro-iliaque.

Enfin, M. Hervez de Chégoin pense que la réduction sera plus aisément obtenue à l’aide d’un pessairc qui soulèvera le fond de l’utérus, et qui agira lentement, en cinq ou six jours.

Dans tous les cas de déplacement, Désormeaux avait posé en principe qu’il faut réduire l’utérus sans s'occuper du gonflement qui peut être survenu. M. Hervez de Chégoin excepte avec raison les cas où ce gonflement rendrait la réduction trop difficile; il faut alors le combattre auparavant.

2’ Cure radicale. Procédé de M Amuasal. —Comme, dans la rétroversion, le col utérin est porté en avant, M. Amassât a pensé qu’il serait utile de le retenir en arrière ; il a donc imaginé de détruire

la muqueuse de la partie p istérieure du col et la muqueuse vaginale correspond ante, pour y déterminer des adhérences consécutives. On touche simplement la muqueuse avec le caustique Fil hos conduit à travers un spéculum, en multipliant les injections pour qu’il n’aille pas attaquer les parties voisines. M. Amussat dit avoir ainsi obtenu des guérisons définitives.

On aurait un résultat tout pareil avec le fer rouge, et peut-être avec la simple dissection de la muqueuse, ou encore avec les serresfines appliquées à la mauière de M. Desgranges.

10° Application des pessaires.

Les pessaires se distinguent suivant leur forme , mais surtout suivant le but qu’ils ont à atteindre ; les uns, destinés à empêcher la chute du vagin ou à soutenir les hern es vaginales, se nomment pessaires vaginaux ; les autres, dits pessaires utérins, ont à remédier à la procidence ou au déplacement de l’utérus, soit en arrière, soit en avant. Enfin, on a imaginé récemment les passâmes intra-utérins ou redresseurs. Il en sera question à l’article suivant.

1“ Pessaires vaginaux. — Les uns, dits pessaires en bondon, représentent un cylindre creux d’un diamètre assez considérable pour remplir le vagin, et long de 10 à 11 centimètres. M. J. Cloquet leur a substitué les nessaires élylroïdes, qui sont un peu aplatis, concaves en avant, légèrement renflés à leur extrémité , et qui n’offrent au centre qu’un très petit canal. M. Amussat emploie de petits barillets d'ivoire ; d’autres se servent indifféremment des pessaires utérins. Les pessaires qui m’ont paru le plus convenables sont ceux en gomme élastique, offrant en haut un entonnoir plus ou moins large, et par en bas un renflement ou un autre petit entonnoir , pour soutenir ou plutôt repousser le rectum ou la vessie qui tendent h descendre. Je les nomme, à raison de cette forme, pessaires en sablier.

2" Pessaires utérins. — Les uns, dits en gimbletles, sont complètement circulaires, arrondis, aplatis de haut en bas, percés d’un trou au centre, ou légèrement échancrés en avant et en arrière, en sorte qu'ils figurent un 8 de chiffre ; ou complètement elliptiques , ou enfin échancrés aux quatre extrémités des deux principaux diamètres. En Angleterre on leur donne une forme globuleuse. Les pessaires en bilboquet sont formés d’un anneau en ivoire soutenu par trois branches qui aboutissent è une tige suffisamment longue et percée de quelques trous à son extrémité libre. Désormcaux avait creusé cette tige d'un canal central pour favoriser l’écoulement des liquides. Tous ceux-ci sont destinés à agir sur le col utérin, même dans les déviations de la matrice , et eu vertu de ce principe soutenu encore par Duges ,

APPLICATION DES PESSAIRES.

qu'il faut agir dans tous les cas sur le col plutôt que sur le corps de l’utérus.

M. Hervez de Cbégoin pose un principe tout opposé, savoir, que les pessaires ne doivent jamais agir que sur le corps de la matrice. 11 remplace conséquemment tous les pessaires utérins par les suivants. Le premier est un cercle plat dans lequel entre le col utérin, afin que le bord du cercle soutienne immédiatement la matrice. Le rebord dececerele est beaucoup plus large en arrière qu’en avant ; ce qui a pour but, dans l’antéversion, d’éloigner le col de la partie postérieure du vagin; dans la rétroversion, de s’opposer à l’abaissement du corps de la matrice, et de retenir le col qui tend à se porter en avant. L’instrument est supporté par une tige mince et plate, à bords arrondis, pour porter et soutenir le pessaireà la hauteur convenable.

D’après cette vue, la portion antérieure du cercle n'a pour utilité que de mieux fixer le pessaire ; aussi M. Hervez préfère le suivant. C'est une sorte de cylindre échancré en haut de manière qu’il y ait eu arrière une demi-circonférence sur laquelle appuie l’utérus , et une gouttière en avant pour recevoir le col utérin. Il offre aussi deux échancrures latérales pour que les parois du vagin revenant sur ellesmêmes se logent dans ces échancrures, et concourent à fixer le pessaire en place. Mais il ne peut convenir que pour un vagin étroit ; un vagin très large exige le premier modèle.

Le principe de M. Hervez de Cbégoin a une certaine importance, sans cependant devoir être pris dans un sens trop exclusif ; et le meilleur pessaire est celui qui agit à la fois sur le corps et sur la circonférence du col utérin. Dans les cas de prolapsus ordinaire , il n'est pas de pessaires comparables aux pessaires iu fundibuliformes eu gomme élastique. Le caoutchouc avait seulement l’inconvénient de s’imprégner facilement des matières fétides sécrétées par le vagin ; on a paré h cet inconvénient avec le caoutchouc vulcanisé ; seulement il est toujours bon de retirer le pessaire à intervalles plus ou moins rapprochés, et de le plonger dans de l’eau froide, ou , au besoin, dans de l’eau chlorurée.

Du reste, la largeur du vagin, la nature du déplacement, la conformation du bassin môme, doivent quelquefois aussi en faire modifier la forme. Ainsi j’ai rencontré une chute de l’utérus chez une femme qui avait le vagin et la vulve tellement larges, qu’aucun pessaire en entonnoir n’y aurait pu tenir sans comprimer la vessie et le. rectum ; je réussis a soutenir la matrice avec un pessaire en gimbleite d'une dimension vraiment énorme. Ainsi M Hervez luimème a été obligé, dans un cas d’antéversion, d’appliquer en avant la partie la plus large de son cercle ; cl. dans un autre cas de rétroversion, où le sacrum olliait une concavité énorme, il ne put soutenir l’utérus qu'eu remplissant le vagin avec une bouteille assez grosse de caoutchouc. Déjà M. Moreau avait établi qu’en pareil cas il faut

8I5M.UNE Ut'iaiATOltti:.

surtout s'attacher à combler l’intervalle qui existe entre la face postérieure de l’utérus et la concavité du sacrum , sous peine de voir le déplacement se reproduire. Les ampoules en caoutchouc vulcanisé, insufflées selon le procédé de M. Gariel, ont un avantage réel sur les autres pessaires.

Procédé d'appliration. — La femme placée sur le dos, les cuisses écartées et modérément fléchies, le ppssaire enduit de cérat est porté par son extrémité la moins large à l’entrée du vagin , puis introduit de bas en haut et d’avant en arrière dans la cavité de cet organe, en suivant d’ailleurs les règles données pour l’introduction du spéculum. Les pessaires élytroïdes et ellipsoïdes offrant plus de largeur dans un sens que dans l'autre , doivent être présentés à plat au grand diamètre de la vulve, et de manière que leur bord postérieur, engagé le premier dans l’ouverture vaginale, puisse servira déprimer avec une certaine force le rectum et toute l’épaisseur du périnée. Leur bord antérieur s’abaisse alors peu à peu en glissant sous l'arcade pubienne, et l’instrument pénètre ensuite a\ec facilité. Une fois entrés, on leur donne la position qu’ils doivent garder : ainsi, le pessaire élytroïde doit avoir la concavité en avant, la convexité en arrière, l’extrémité supérieure vers le col de la matrice , et l'extrémité inférieure , qui est la plus large, en travers au-dessus des ischions.

Le pessaire en bondon s’accommode selon la longueur du vagin ; les gimblettes se mettent obliquement dans ce canal , une face en avant, l’autre en arrière , le bord supérieur derrière le col de l'utérus ; et si le pessaire a un diamètre plus grand que l’autre, ou conseille de placer ce grand diamètre en travers, de manière qu’il appuie sur les ischions. La précaution est fort inutile, et le grand diamètre ne tarde pas ù reprendre la direction verticale. Le pessaire globuleux se place de lui-méme ; le pessaire en bilboquet doit recevoir dans sa cupule le col de l'utérus.

Le plus difficile est de maintenir ces pessaires en place. Les pessaires à lige se fixent à un chauffoir, à l’aide de cordons passés dans la tige; ou bien à une plaque appliquée sur la vulve et que les Anglais nomment bouclier ; ou bien à un ressort courbe qui tient à un brayer passé autour du bassin.

Le pessaire en caoutchouc à forme d'entonnoir se maintient de lui-mème. Pour l’introduire , on rapproche les deux moitiés de sa circonférence, de manière à l’aplatir latéralement et à lui donner la forme d'une ellipse. On porte dans le vagin une extrémité de celte ellipse que l'on enfonce en haut et eu arrière dans la concavité du sacrum, de manière que l'autre extrémité puisse passer sous l’arcade du pubis. L’orifice vaginal franchi, le pessaire reprend sa forme; il suffit de le pousser avec le doigt à la hauteur qu’on veut lui faire occuper.

DES I-ESSAIIIES lNTUA-ÙTliUlNS. 1 *0

Il y a quelques années , M kilian, de Bonn, a imaginé un pessaire d’une nouvelle forme qu’il a appelé élytro-mochtion , et qui se compose d'un ressort d’acier plié par le milieu, à peu près comme des pincettes de chemiaée , et dont les extrémités , tendant à s écarter , sont munies de boutons en bois larges et arrondis. On l’introduit eu rapprochant les deux extrémités que l’on porte tout au fond du vagiu, l'une à droite, l’autre à gauche; là ou l’abandonne à son élasticité, et le vagin, fortement distendu des deux côtés , ne peut plus ni descendre ni permettre à l'utérus de descendre. Cet instrument est fort ingénieux; mais, bien qu on 1 ait recouvert d une couche de caoutchouc, il est à craindre que l’acier ne soit attaqué par le mucus vagiual.

11" Des pessaires intra-utérins ou redresseurs de l'utérus.

Imaginés par M. Simpson pour la cure des déviations et des inflexions de l'utérus, ils consistent essentiellement eu une tige solide en métal ou en ivoire, de la longueur de la cavité utérine , réunie à peu près à angle droit avec une seconde tige qui doit occuper la longueur du vagin, laquelle enfin se réunit à angle avec un anneau extérieur qui sert de manche à l'instrument. M. Valleix veut que ces trois pièces puissent s’étendre en droite ligne et se fléchir à volonté pour faciliter l’introductiou.

La direction de l’utérus étant bien reconnue, on porte dans le col la tige terminale, jusqu’à ce qu’on la sente arrêtée par un obstacle. Si cet obstacle vient de l’inflexion de l’organe, on baisse ou on relève le manche du redresseur pour lui faire suivre la direction voulue ; et quand enfin on a pénétré jusqu’au fond de l'utérus, on le redresse en portant le manche en avant on en arrière, selon que l’utérus lui-nième était porté en arrière ou en avant ; et le manche est fixé dans cette position par des cordons qui entourent le bassin.

Cette opération demande beaucoup de précaution. D'abord il se peut qu’on n’y réussisse pas du premier coup; il ne faut pas alors trop insister dans les premières séances , mais y revenir peu à peu , et , après deux, trois, quatre jours, on finit par pénétrer.

Une fois le fond atteint, il faut mesurer la longueur de la cavité utérine, qui varie de 6 à !) centimètres, et, comme le fond est très sensible, avoir soin de ne placer à demeure qu’un instrument qui ait 1 centimètre ou 1 centimètre et demi de moins (pic la profondeur totale.

Si l’instrument détermine encore quelques douleurs, il faut faire garder le repos , ou môme au besoin la retirer. Si , au contraire, il

(il .

72l) MÉDECINE OPÉRATOIRE.

est bien supporté , on le laisse huit , dix , quinze jours , jusqu’à ce que l’on pense que l’utérus est consolidé dans sa position normale.

La valeur de ce nouveau moyen est fort controversée. Quelques chirurgiens pensent que ces déviations de l’utérus sont sans importance et ne réclament aucun traitement, ce qui n’est pas mon avis. D’autres accusent les redresseurs d'être mal construits, de s'échapper trop aisément de l'utérus . et de blesser le vagin : ce serait alors des corrections à faire à l’instrument. D’autres disent qu'il irrite l’utérus, amène des accidents graves, et citent même des cas de mort ; et finalement ou est encore à constater s'il a produit des guérisons durables. Ce que je puis dire pour mou compte, c’est que, en présence de ces objections, je n’ai pas encore trouvé une indication absolue d’y recourir.

12° Tamponnement du vagin.

On peut se servir , pour le tamponnement du vagin , des procédés j décrits pour le tamponnement du rectum ; mais ce conduit permet d’une part de se servir du spéculum pour introduire les matériaux du tamponnement ; et, d’un autre côté, comme la matrice le ferme à son extrémité supérieure , on n’a pas besoin d’enveloppe pour retenir ces matériaux comme dans le rectum, et l’on peut porter de la charpie, de l'agaric, des débris de linge dans le vagin même, en les soutenant à l’extérieur à l’aide d’un appareil analogue à celui dont les femmes se servent pendant les règles, ou tout simplement d une serviette passée entre les cuisses et rattachée en avaut et en arrière à une autre serviette appliquée eu ceinture sur l’abdomen. Mais ici comme au rectum et ailleurs, on éprouve quelque difficulté a extraire la charpie ou l’agaric entassé , et dout la pression et I imbibition des liquides ont fait une masse compacte. De, là le procédé suivant.

Tamponnement à queue de cerf-volant. Procédé de M. Bretonneau.

— On prend une pincée de coton aussi épaisse qu’on le juge convenable, et on la lie par le milieu avec un long brin de fil. A quelques centimètres de distance, nouvelle pincée, nouveau nœud, et ainsi de suite jusqu'à ce que le fil soit épuisé, mais surtout jusqu a ce qu on ait attaché assez de coton pour combler la cavité vaginale. Le fil ainsi armé ne ressemble pas mal à une queue de cerf-volant; et de la le nom pittoresque donné à ce procédé.

A l’aide des doigts ou d'une pince quelconque, on porte le premier flocon au fond du vagin, puis le second, puis le troisième, et ainsi de suite, entassant le coton jusqu'à ce que la cavité soit remplie, et laissant seulement pendre l’autre bout du fil au dehors. Quand vient le moment de retirer le tout, on n'a qu a tirer sur ce fil ; la masse de colon se dévide pour ainsi dire par ce seul mouvement de tractiou avec une merveilleuse régularité.

FONCTION DE l’UTÉRUS.

On conçoit qu'au lieu de coton on pourrait se servir de charpie , d’agaric, de morceaux de linge, etc. Mais l’instrument le plus commode. lorsqu’on l’a sous la main, est l’ampoule en caoutchouc vulcanisé de M. Gariel.

1 3° Ponction de l’utérus.

Elle se pratique dans deux cas différents : 1° quand, par l’oblitération congéniale ou accidentelle du col utérin, les règles sont retenues dans la matrice; T quand, dans un cas de rétroversion irréductible, il faut évacuer le produit de la conception pour réduire l’utérus Elle se fait par le vagin et par le rectum.

1° Ponction par levaqin. — • On se sert du trocart, d’un bistouri étroit garni de linge jusqu’à quelque distance de sa pointe ; de la sonde à dard, etc Un trocart long et un peu courbé est l’iustrumcnt qui convient le mieux.

On commence par chercher au moyen du doigt les traces du col dans le lieu où il de\ rait exister ; et si on le trouve, on tâche d’y introduire une sonde métallique légèrement courbe , avec laquelle on force l'obstacle, si c’est possible. Sinon on introduit par cette voie la canule du trocart, le poinçon rentré en dedans ; et dès qu’on touche l’obstacle, on pousse à la fois le poinçon et la canule en avant , en prenaut soin toutefois de s’arrêter dès qu’on sent le défaut de résistance.

Si l’on ne rencontre aucune trace du col , on perfore l’utérus au point qui répond à peu près à l’axe du vagin. La canule doit être introduite jusque là et être appuyée contre la paroi à traverser; de la main gauche le chirurgien appuie sur l’hypogastre , et de la droite il enfonce le poinçon et la canule comme il vient d’être dit. Quand cette ponction se fait pour cause d’oblitération, on cherche à obtenir une ouverture permanente; pour cela on glisse dans la canule une sonde de gomme élastique qui doit seule rester à demeure, et qui sert également à faire des injections (Hcrvez de Chégoin).

2" Ponction par le rectum. — C’est principalement dans la rétroversion que ce procédé est applicable, quand l’épaisseur de la matrice paraît beaucoup moindre, et sa saillie plus rapprochée de l’extérieur que par le vagin, l es précautions à prendre sont les mêmes; seulement, comme il importe pour l’objet qu’on a en vue de vider les eaux de l'amnios et d’obtenir ainsi l’avortement, si réseaux ne s’écoulaient point, on pourrait présumer que le trocart a pénétré dans le placenta ou dons le corps même du foetus. On introduirait alors un stylet dans la canule pour la déboucher et tâcher de reconnaître le lieu où elle est arrivée, et s’il faut la retirer ou la pousser plus avant. L’écoulement des eaux obtenu, ou retire la canule, la plaie se ferme, et l’avortement survient quelques Jours après. On s'occupe ensuite de

rcduii e lu matrice en sa position naturelle, soit immédiatement après la ponction, soit après l’évacuation du fœtus.

14° Incision du col de l'utérus.

Cette petite opération se pratique dans deux conditions très différentes : ou bien quand l'utérus est vide , et que l’incision ne doit être suivie d’aucune autre manœuvre; c’est ainsi que je l'ai faite plusieurs fois pour apaiser des névralgies du col utérin; ou bien, quand l'utérus renferme un produit quelconque dont la sortie demande l’élargissement de son orifice ; ainsi elle a servi , au rapport de Beale et de Louis, à l’extraction de calculs utérins ; Dupuytren l’a mise en usage pour favoriser l’extirpation de polypes enfermés dans la matrice, et je l’ai imité avec succès. Enfin , les accoucheurs la conseillent quand, durant le travail, l’orifice utérin ne peut absolument se dilater ou quand il est remonté trop haut en arrière.

Les procédés varient selon ces conditions.

Procédé de l’auteur. ■ — Pour diviser le col dans les cas de névralgie, si le col est bas et entr’ouvert, j’y porte le long de l’indicateur gauche des ciseaux ordinaires dont une branche s’engage dans le col, l’autre restant en dehors vis-à-vis le point névralgique , et d'un seul coup je divise toute l’épaisseur du col en ce point, aune profondeur de 1 à 2 centimètres.

Si le col est trop élevé, je le saisis avec des pinces de Museux et l'attire près de la vulve. Si enfin la membrane hymen persistante fait obstacle à l’emploi des pinces de Museux, j’ai fait fabriquer des ciseaux très longs et coupant seulement dans l’étendue de 2 centimètres, que l’on glisse dans le vagin , et avec lesquels on tâche de comprendre toute l’épaisseur de la lèvre du col affectée. Mais on n’y réussit alors qu’avec difficulté.

Ces incisions faites sur la longueur du col donnent lieu tout au plus à l’écoulement de quelques gouttes de sang. Dans deux cas où la difficulté d’introduire une branche des ciseaux dans la cavité du col m’avait engagé à faire à l aide de ciseaux courbes une incision horizontale sur le col , j'ai eu une hémorrhagie qui a exigé le tamponnement; aussi ai-je renoncé absolument aux incisions horizontales.

Quand la matrice renferme un produit quelconque, fœtus, calcul ou polype, l’incision du col se pratique suivant trois procédés.

1° Incision de dedans en dehors, par l'orifice. — Louis proposait des ciseaux tranchants par leurs bords externes; d’autres le bistouri boulonné, le lilhotomc caché, etc. Le meilleur instrument est un bistouri boutonné, étroit de laine, à tranchant concave, introduit

dans f milice utérin, avec lequel on accroche le col, pour ainsi dire, et on incise cil le retirant (Dupuytrcn).

2" Incision de dehors en dedans , ou par ponction (Dupuytren). •— Après avoir reconnu le point jusqu'où le débridement doit s étendre, on plouge là un bistouri droit, bien pointu, garni de linge jusqu a 12 millimètres de sa pointe, et l’on incise en sciant jusqu a ce que l’on arrive à l’orifice utérin.

3° Incision du col utérin sans intéresser l’orifice. — Ou se scit d’un bistouri droit ou convexe, uon boutonné, et l’on incise couche par couche la portion utériue qui se présente, avec les plus grandes précautions pour ue pas blesser le fœtus. Une fois qu’on a pénétre dans l’utérus, le doigt introduit par l’incision sert de guide a un bistouri boutonné pour l’agrandir. Une incision de 5 ou 6 centimeties suffit, à cause de la dilatation dont elle va être le siège. M. Velpeau semble conseiller de la diriger d’avant eu arrière, et il veut qu on la pre longe plutôt dans ce dernier sens, de peur d’olleuscr la vessie. L’incision transversale, pratiquée deux fois avec succès par M. Gauthier, nous parait de beaucoup préférable; elle n’expose à rieu blesser.

Appréciation. • — De ces trois derniers procédés, le premier est généralement préférable ; seulement, dans les cas d accouchement, il serait prudent, selon le précepte de M Velpeau, d inciser le col en plusieurs points pour faire chaque incision moins profonde.

Le second procédé ne convient qu au cas où un calcul ou uu corps fibreux développé dans l’utérus, et très près du col, empêcherait de faire jouer le bistouri boutonné; alors le coup de pointe rencontre toujours le corps qui garantit l’utérus de toute lésion.

Le troisième est réservé exclusivement au cas où l’orifice utérin, remonté en arrière, serait hors de la portée des instruments.

15° Polypes de l'ulérus.

Anatomie. — Dans un essai sur cette matière, j’ai divisé les polypes de l’utérus en cinq classes :

1” Les polypes vésiculaires, semblables aux polypes nasaux du même nom, assez rares, naissant dans la cavité du col ou dans la cavité propre de l’utérus.

2" Les polypes ceVulo-vésiculaires , les uns petits, mous, spongieux ou granuleux, naissant le plus souvent du col utérin ou de sa cavité; les autres, plus volumineux, véritables fongosités, multiples pour l’ordinaire, sans enveloppe ni pédicule, sujets à saigner, le plus sou-

vent ^pullulant après l’extirpation, surtout chez les vieilles femmes (polypes vivaces de Levret).

3° Les polypes par hypertrophie du tissu utérin, affection reconnue seulement dans ces derniers temps, et dont j’ai rencontré plusieurs exemples.

4° Les polypes môlifiormes, rares aussi, renfermant des débris de môles dans une enveloppe formée du tissu utérin; ces deux espèces ne peuvent ôtre distinguées des polypes fibreux que par la dissection.

5° Les polypes fibreux, les plus fréquents de tous à beaucoup près, formés d'une enveloppe utérine plus ou moins épaisse et d'un corps fibreux central. Ce corps fibreux peut être à l’état charnu, ou à l’état fibro-cartilagineux, ou à l’état osseux ( calculs utérins ); quelquefois il se ramollit en bouillie, se creuse de cavités, se mélange dé matière encéphaloïde. L’enveloppe, plus ou moins épaisse et vasculaire, n’adhère d’abord au corps fibreux que par un tissu cellulaire lôche et sans vaisseaux, en sorte que l'énucléation est facile et sans danger d'hémorrhagie. Plus tard viennent des adhérences, d'abord à la partie inférieure, puis au pédicule même, et alors il y a des communications artérielles quelquefois très considérables entre le corps fibreux et l'utérus. Le pédicule est formé d’ordinaire par la membrane d’enveloppe seule; quelquefois il y a au ceutrc un prolongement du corps fibreux.

Ces polypes naissent assez rarement du col, plus souvent de la cavité utérine. Ou a vu dans ce dernier cas le polype, outre son pédicule réel, offrir un second rétrécissement formé par la constriction du col utérin. Cette circonstance peut induire en erreur: mais elle est rare, et c’est surtout la multiplicité ordinaire des corps fibreux dans l’utérus qui explique la facilité des récidives.

On compte six méthodes opératoires : la cautérisation, l'arrachement, le broiement, la torsion, la ligature et l’excision.

I. La cautérisation. • — Conseillée par les anciens, à peu près oubliée par les modernes, bonne tout au plus pour les polypes des deux premières classes. Ou peut attaquer les polypes vésiculaires avec le nitrate d’argent; les autres, et surtout les polypes vivaces, avec le fer rouge, la potasse, le nitrate acide de mercure. (Voyez, pour la manière d’opérer, l’article Cancer utérin.)

IL L’arrachement. • — Il ne peut guère s’appliquer non plus qu’aux premières classes de polypes. Récamier l'a pratiqué ainsi pour un polype mou et vasculaire, placé dans la cavité du col utérin. Un aide pressait sur l’hypogastre pour abaisser la matrice; l’opérateur saisit la tumeur avec de» pinces à polypu ordinaires, dirigées le long du