POLYPES OE L'UTÉRUS

et un Écoulement infects. Toutefois, s'il est bien dur, fihro-cartilagineux ou osseux, à peine subit-il quelque changement. La ligature tombée, tous les accidents cessent, excepté en certains cas rares ou on les a vus continuer jusqu’à la mort de Chégoin); et les écoulements blancs même disparaissent, à moins qu ils ne soient entretenus par une autre cause.

VF. L’excision. — Conseillée par tous les anciens, pratiquée hors de la vulve par Lapeyronieeu 1705, par Herbiniaux dans 1 utérus même, proscrite depuis lors, renouvelée enfin par Dupuytren. Pour les polypes vésiculaires ou cellulo-vasculaires, il suffit de dilater le vagin à l'aide d'un spéculum et de porter à leur racine de longs ciseaux courbés sur le plat. L’opération varie pour les polypes fibreux, soit qu ils aient déjà franchi le col utérin ou qu’ils soient encore dans la matrice.

1° Excision du polype dans le vagin. — La femme située à l’ordinaire, un aide pressant sur l'hypogastre, d’autres écartant les graudes lèvres, on introduit un large spéculum à charnière mobile, qui écarte les parois de ce canal et isole bien la tumeur. On la saisit avec des pinces de Museux et l’on retire le spéculum. On attire lentement |e polype; dès qu’on le peut, on applique de secondes pinces au-dessus des premières et sur le diamètre opposé. On continue à tirer, tandis qu'on recommande à la femme de pousser comme si elle accouchait; enfin, le col de la matrice apparaît avec le pédicule du polype; ou coupe ce pédicule avec un bistouri, ou mieux avec des ciseaux forts et courbes sur le plat. Deux ou trois coups de ces derniers suffisent • il y a à peine quelques gouttes de sang; la matrice remonte aussitôt, et la guérison s'achève en peu de jours.

Ce procédé me paraît trop compliqué. Le spéculum gène et ne sert à rien. Je porte sur le polype des pinces de Museux, le long du doigt indicateur gauche. Si le polype cède et montre son pédicule à la vulve, je l'excise avec les ciseaux ; sinon l’on porte un long bistouri à pointe mousse, courbé sur le plat, jusqu’au niveau du pédicule, et on lo coupe en sciant avec assez de facilité.

2° Excision du polype dans la matrice. — Dupuytren tente d’abord d'attirer le polype en dehors, en produisant un demi-renversement de la matrice. Si cela ne se peut, il incise le col utérin de dehors eu dedans par un coup de pointe. Lisfranc, au lieu de tirer sur le polype, a eu l'heureuse idée de porter les érign s sur le col utérin même; pour faire descendre l’utérus et la tumeur à la fois. Le reste comme il a été dit.

Dans les deux cas, on a vu quelquefois, quoique assez rarement, survenir une hémorrhagie. Ou s’y oppose, à l’avance, quand on la craint, en plaçant sur le pédicule une ligature d’attente. Quand elle

MEDECINE Ol'EHAl'OlliE.

7 dli

a lieu, si les hémostatiques les plus simples ue suffisent pas, le tamponnement l’arrête à coup sûr.

Quelquefois le polype refuse de descendre complètement; alors, avec les ciseaux ou un bistouri courbe sur le plat et guidé sur le doigt, on va couper le pédicule dans l'intérieur même du vagin. S’il fallait remonter trop haut, ou bien encore dans le cas où le pédicule très large n’est pas bien distinct du tissu utérin, on incise la membrane d’enveloppe à quelque distance, et avec les doigts on détache le corps fibreux par énucléation. Les lambeaux membraneux qui en résultent se rétractent en se cicatrisant sur eux-mêmes, ou sont eu partie entraînés par la suppuration.

Enfin , quelquefois on ne peut ni énucléer ni extirper entièrement le polype. Il suffit que son enveloppe ait été largement ouverte, pour que ce qu’on est obligé d’abandonner soit entraîné par la suppuration.

Appréciation. — S’il s’agit de polypes vésiculaires ou cellulovasculaires, l’arrachement uni au broiement paraît plus prompt, plus facile et aussi sûr que toute autre méthode, excepté pour les petits polypes muqueux bourgeonnant sur le col utérin : ceux-ci peuvent être attaqués par les caustiques; mais l’excision est préférable encore. Les polypes vivaces n’ont d’autres remèdes que les caustiques les plus énergiques, ou l’amputation du col ou du corps de l'utérus.

Pour les trois dernières classes, ou plutôt pour les polypes fibreux seuls, vu la rareté des deux autres, la torsion s’excluant d’elle-même, la question n’est posée qu'entre la ligature et l’excision. Or, à considérer les douleurs, les convulsions, les écoulements fétides qui suivent la ligature, la lenteur de son action, l’incommodité de garder le serre-nœud dans le vagin; d’autre part, la simplicité, la promptitude, la facilité de l'excision, celle-ci l’emporte évidemment sur l’autre. Il n'y a qu’une seule objection à lui faire, le danger d'une hémorrhagie. Lorsqu’il craignait cet accident, par exemple quand on sent battre une artère daus le pédicule, Dupuytren plaçait une ligature d’attente. Il serait alors plus prudent de serrer la ligature avant de procéder à l’excision, car souvent l'hémorrhagie ne se déclare que plusieurs heures après ; mais, dans tous les cas, le tamponnement en ferait justice.

Enfin, il est un dernier cas, celui où le polype enfermé dans la matrice résiste à toute traction, et même à l’incision du col; alors il convient d'appliquer la ligature, et même, si elle est impraticable, de recourir au broiement avec les doigts et les érignes.

Après plusieurs de ces opérations, des polypes trop volumineux ont été quelquefois arrêtés par la vulve trop étroite. En cas de nécessité, Dupuytren incisait la fourchette en arrière et un peu sur le

CANCER DU CUI. UE 1,'üTÉiUS.

côté. Il vaut infiniment mieux essayer de réduire, le volume du polype en le comprimant avec le forceps ou de fortes tenettes, eu le. broyant avec les érignes, ou enfin en le divisant en plusieurs fragments avec le bistouri. M. Chassaignac, dans un cas de ce genre, a eu l'idée d’enlever un large fragment du polype en forme de coin : ce moyen ingénieux a parfaitement réussi.

16° Cancer du col de V utérus.

On a proposé contre le cancer du col utérin trois méthodes opératoires : la cautérisation, la ligature et l’excision.

I. La cautérisation. — Vantée surtout par Bayle, et fondée sur ce fait d’anatomie pathologique, que lors de l’ulcère commençant, le tissu de l’utérus est sain à 5 ou (i millimètres de la surface ulcérée.

La malade située et le spéculum introduit, on commence par absterger le cancer avec des boulettes de charpie portées par de longues pinces. Si la surface est inégale, recouverte de végétations, ou les enlève à l’aide des ciseaux courbes ou d’une cuiller à bords tranchants (Dupuytren); on peut ainsi détruire les végétations, non seulement du col, mais de la cavité même de l’utérus. L’ulcère suffisamment mis à nu et détergé, on dispose au bas une boulette de. charpie sèche destinée à arrêter les portions de caustique surabondantes qui, sans cette précaution, pourraient couler sous le spéculum et attaquer le vagin; puis on applique le caustique, soit la pâte arsenicale (Bayle), soit la potasse pure taillée en cône de 3 centimètres de largeur h la base, et placée dans un fort porte-crayon, soit le nitrate acide de mercure dont on imbibe un bourdonnet de charpie ou de linge fin porté au bout des pinces. L’application dure une ’ minute, à moins de douleurs excessives, ce qui est rare. On termine par des injections copieuses pour délayer et entraîner les particules de caustique non combinées; on retire la charpie et le spéculum, et l'on met la malade au bain. Au bout de quatre ou six jours, après l’irritation passée, on recommence. Si la cautérisation n'amène aucun accident, il convient de la répéter à courts intervalles, mais de la faire d’autant plus légère qu'on approche davantage des limites du mal (Lisfrancj.

Procédé de M. Joberl. — Aux caustiques chimiques, M. Jobert a substitué le fer rouge. 11 commence par introduire un spéculum d’ivoire, moins apte h s'échauffer et à communiquer la chaleur au vagin qu'un spéculum métallique, et il éteint dans l’ulcération cancéreuse un, deux ou trois cautères rougis à blanc

Cette opération est très rarement douloureuse; la plupart des femmes disent ne pas sentir I effet du feu. Je l'ai pratiquée plusieurs

fois; pourvu qu on n y mette pas une extrême lenteur, j’ai trouvé que le spéculum d étain ne s’échauffait que médiocrement, et c’est celui que j’emploie habituellement.

II. Ligature (Mayor). — Les instruments sont : un spéculum, un serre-nœud en chapelet ou en tube, auquel on adapte un tourniquet métallique; enfin le forceps-érigne, sorte de pinces à branches séparées comme celles du forceps ordinaire, se terminant par des crochets droits, unis aux branches à angles obtus; chaque angle est surmonté d'une légère saillie qui retient le lien au moment de son application.

Le spéculum introduit, on porte l’une après l’autre chaque branche de l’instrument le plus haut possible sur le col utérin, en repoussant la partie supérieure du vagin; l’une en avant, l’autre en arrière, à cause de la disposition des lèvres du col ; on enfonce les crochets au-dessus de la partie malade, puis on place la ligature. Celle-ci forme une anse complète dont les deux bouts sont à l’avance enfilés dans le serre-nœud; on dirige cette anse à l’aide du doigt ou d’un stylet bifurqué. Aussitôt qu’il est en place, on serre brusquement et fortement le tourniquet, et l’on enlève le forceps-érigne. Dans la journée, on le resserre encore une on deux fois, en sorte qu’ après quarante-huit heures, la constriction est assez forte pour produire la mortification complète des parties étranglées, et permettre d’enlever tout l’appareil.

III. L’excision. — Appelée aussi quelquefois rescision ou amputation; elle fut proposée, au rapport de Baudelocque, par Lauvariol vers 1780, pratiquée pour la première fois eu 1801 par Osiander. Il attirait le col de l'utérus à la vulve en le traversant de part en part avec des aiguilles garnies de fils doubles. Dupuytren y a substitué les pinces de Museux. Lisfranc a indiqué avec plus de précision toutes les circonstances de l’opération.

Anatomie. — Le col utérin dans l’état sain fait une saillie de 7 a H millimètres dans le vagin, quelquefois plus forte ou plus faible; quelquefois même cette saillie manque tout à fait. Le vagin qui I entoure est mince, en contact d’une part avec la vessie, de l’autre avec le rectum, se continuant en haut avec l’utérus. Le péritoine descend assez bas sur les deux faces de l’utérus; eu avant, il est è une distance de 33 millimètres de l’attache du vagin au museau de tanche, èn arrière, le vagin remonte plus haut, et il y a aussi moins d espace entre le péritoine et lui. Du reste, le col utérin est complètement dépourvu de vaisseaux notables artériels ou veineux.

Procédé opératoire. — Les instruments sont : un spéculum bixalve, des pinces *de Museux, un bistouri courbé sur le plat, boutonné, ù