CANCER DU COL DE L’UTÉRUS

tranchant concave, ou de forts ciseaux courbés sur leur plat. Si 1 on se sert du bistouri, il faut le garnir de linge jusqu’à 4 centimètres environ du bouton.

La femme située, le spéculum est introduit fermé, puis on écarte ses deux valves afin de tendre le vagin et d'empêcher ses plicatures de se présenter devant le col utérin, afin de permettre aussi au col, même très hypertrophié, de s’engager dans le spéculum, et aux instruments d'agir en liberté. On déterge la tumeur avec soin, puis ôn porte les pinces de Muscux fermées jusqu’au museau de tanche, et après les avoir ouvertes et engagées entre le col et le spéculum, on implante leurs crochets en deux points diamétralement opposés, avec cette précaution de pousser légèrement sur eux à mesure qu’on les enfonce, pour suivre le mouvement d’ascension de l’organe et ne pas le saisir trop bas. Alors on extrait le spéculum. On exerce sur l’utérus des tractions graduées, d’abord dans la direction de l’axe du détroit supérieur, puis dans celle du détroit inférieur, et l'on amène ainsi le col utérin à la vulve. Là, on applique les mors d’une seconde pince au-dessus de la première et en croisant sa direction ; on s’assure avec le doigt du point où le vagin s'insère à la matrice, insertion facile à reconnaître à la présence d’une espèce d’anneau audessus duquel la pression fait sentir du vide, et l’on confie ces pinces à un aide sûr, placé comme le chirurgien entre les cuisses de la malade, mais du cêté droit. Le chirurgien, placé à gauche, ordbnnc do relever les érignes pour faire saillir la partie postérieure du col, glisse derrière le col le doigt indicateur gauche demi-fléchi et la face palmaire tournée en bas, mesure avec le doigt la hauteur à laquelle la section doit être faite, et fait marcher le bistouri sous ce doigt qui sert de guide et en outre de point d’appui. L'aide abaisse successivement les érignes en divers sens, pour faire saillir tour à tour tous les points de l'organe malade, augmentant cette saillie d'autant plus que le mal a gagné plus haut, sans exercer toutefois de tractions trop fortes qui déchireraient les tissus. Le bistouri doit agir en sciant et à petits coups, pour éviter la lésion des grandes lèvres; la résistanco des tissus rend assez difficile ce temps de l’opération.

Si l’on se sert des ciseaux (Dupuytren), on les porte alternativement en haut, en bas et sur les côtés, leur concavité tournée en dedans, et on les fait agir autant que possible sur les parties saines, au delà des limites du mal.

Si le cancer est trop volumineux pour s’engager dans le spéculum, on s’en passe; les érignes sont dirigées sur le doigt; il en serait de même si le spéculum ne pouvait être introduit qu’en froissant et faisant saigner la tumeur : ce sang masquerait trop les objets. Dons tous les cas, il est important (pie les érignes ne soient point fixées sur des points trop ramollis. Quand In dégénérescence s'élève très haut, Lisfranc se servait avec succès d'un bistouri droit qui, par

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<leux incisions semi-lunaires, l'une postérieure, l'autre antérieure, creuse dans le corps même de l'utérus une sorte de cône à sommet supérieur.

Le temps le plus douloureux, et souvent aussi le plus difficile de l’opération, est l’abaissement de la matrice. Il faut procéder aux tractions avec lenteur, y mettre dix minutes, et vingt, et trente, s’il le faut; dans cinq cas, Lisfranc ne put absolument y réussir, et fut obligé de laisser l'opération incomplète. On attribue généralement cette résistance à l'engorgement des ligaments larges. Tanchou a fait voir le premier, et j’ai constaté après lui, que les prétendus ligaments de la matrice, larges ou ronds, n’y sont absolument pour rien; mais j’ai fait voir que la résistance est due ici à l'aponévrose supérieure du bassin, et principalement à ses parties latérales et un peu postérieures. Lisfranc disait être arrivé à sa 99e opération, sans avoir rencontré cette résistance invincible; c’est dans une série de treize opérations nouvelles qu’il l'avait éprouvée cinq fois.

Après l’opération, le sang coule d’ordinaire; il s’en perd de trois à six palettes. Cet écoulement diminue les chances d’inflammation ; Lisfranc le laissait aller sans s’effrayer même des syncopes. Mais si la femme s’affaiblissait beaucoup, ou si le sang coulait à flots, il faudrait tamponner. Cet accident a passé d'abord pour rare. En effet, Lisfranc n’avait dû recourir au tamponnement que trois fois sur trente-six malades. Dans ses dernières opérations, cette nécessité s’était rencontrée plus souvent. Vers le dixième jour, tout danger d’hémorrhagie cesse; la cicatrisation marche, mais lentement, surtout par cette raison que, dans toute plaie du tissu utérin, les bords ne cèdent pas aux tractions de la cicatrice; d’où il suit que la pellicule de cicatrisation a plus d’espace à recouvrir et est plus longue a s’achever; il lui faut pour cela de six semaines à deux mois, terme moyen. La cicatrice présente alors des plis nombreux, rayonnés, une teinte rouge marquée, et le vagin forme au-dessous une sorte d anneau qui la cache, mais que le doigt dilate aisément pour arriver jusqu’à elle. La conception et l’accouchement ont lieu avec la même facilité qu’auparavant.

Du reste, dans cette opération comme dans toutes celles que l’on tente pour les affections cancéreuses, le chilTre des succès varie singulièrement, selon qu’on les compte immédiatement après la cicatrisation, ou plusieurs années après. Sur les 99 premières opérations, Lisfranc comptait 84 guérisons; deux femmes étaient mortes de péritonite suraiguë, deux avaient succombe à un cancer du foie ou de la rate, onze à des récidives plus ou moins promptes, aucune pai hémorrhagie; enfin, plus tard, six femmes guéries avaient été emportées par des affections consécutives des poumons. 11 est certain qu’une bonne partie de ces guérisons n étaient qu apparentes et ne

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>e sont pas maintenues; et, dans des opérations subséquentes, l’hémorrhagie a aussi causé quelques morts.

Appréciation. — La cautérisation, surtout par le fer rouge, est une ressource extrêmement précieuse , soit contre les douleurs intolérables qui accompagnent le cancer utérin à sa dernière période , soit pour déterger certaines ulcérations d’apparence cancéreuse, et qui peut-être ne le sont pas eu réalité. Au moins ai-je obtenu deux fois des résultats très remarquables sur des femmes que je croyais perdues. La ligature me parait justement abandonnée. Quanta l’excision, peut-être les nombreuses récidives constatées après les opérations de Lisfranc lui ont-elles nui dans l’esprit des chirurgiens ; elle ne vaut ni plus ni moins que toute autre ablation de cancer avec le bistouri, et elle n’expose ni plus ni moins aux récidives. Seulement, si j’en crois mon expérience, les occasions de la pratiquer sont beaucoup moins fréquentes que le croyait Lisfranc; et probablement plusieurs femmes ont été opérées qui auraient pu guérir par un traitement plus doux.

17° Extirpation de la matrice.

On l’a pratiquée en trois cas différents : 1° l’utérus étant descendu hors du vagin ; 2° l’ùtérus étant renversé ; 3“ l’utérus gardant sa position naturelle.

L -Extirpation de l’utérus descendu lions du vagin. — On a employé dans ce cas : 1“ la ligature pure et simple ; T la ligature multiple à l’aide d’une aiguille armée d'un fil double, avec laquelle on traverse la tumeur à son origine; 3" la ligature immédiatement suivie de l'excision ; 4" l'excision pure et simple.

Toutes ces ‘méthodes ont compté des succès et des revers. Il faut considérer que dans la chute complète de la matrice, le vagin même est complètement renversé ; qu’en emportant la tumeur à son origine, on enlève donc à la fois le vagin et l'utérus; enfin que la vessie ou les intestins peuvent avoir suivi dans leur déplacement ces deux organes. Nous conseillerons en conséquence le procédé suivant.

Procédé opératoire. — Inciser circulairemcnt le vagin le plus bas que la maladie le permet, avec lenteur et précaution, jusqu’à sa tunique celluleuse externe; le disséquer en le retroussant comme lu peau dansune amputation ; repousser la vessie ou les intestins, si on les rencontre, au delà de l'atteinte des instruments; détacher la matrice, s il est possible, par énucléation et sans ouvrir le péritoine on bien ouvrir cette membrane avec précaution ; entin couper eu dernier lieu les attaches latérales de la matrice, par lesquelles lui viennent ses vaisseaux. On peut à volonté lier en masse les attaches latérales axant de les couper, ou plutôt lier les artères immédiatement après

leur section , et enfin terminer en réunissant par suture la plaie du vagin, afin de mettre le péritoine à l’abri du contact de l’air. Langenbeck a eu recours une fois à un procédé analogue : ayant trouvé le fond de la matrice sain , il en sépara soigneusement les parties altérées, et évita ainsi l’ouverture du péritoine ; la femme guérit.

II. Extirpation de l’dtérus renversé. — On a conseillé ou mis en usage les mêmes méthodes que dans la descente complète ; on ne dirait pas que les auteurs aient vu entre les deux cas la moindre différence.

Anatomie. — L'extirpation peut se faire sur l'utérus même , audessous du col , et alors on n’emporte en réalité que le corps de l’utérus. Elle peut être faite au-dessus, sur le vagin, quand celui-ci est renversé et malade et alors on enlève l’utérus tout entier. Dans les deux cas il est possible que la vessie ou les intestins soient intéressés par l’excision ou la ligature faites de prime abord. En conséquence il serait bon d’observer les précautions suivantes.

Procédé opératoire. — Inciser couche par couche l’utérus jusqu’à sa membrane péritonéale, ouvrir celle-ci avec la même précaution qu’un sac herniaire, repousser lesviscères qui s’y trouveraient logés, alors seulement achever l’excision ou placer la ligature. Cette manière d'agir aura cet avantage, que si le cancer , par exemple , est borné à une partie de l’épaisseur de l’utérus, il suffira de l’enlever sans recourir à l’extirpation complète et sans ouvrir le péritoine.

On peut d’ailleurs tenter d’abord l’excision, quand l'extirpation est nécessaire; si l’hémorrhagie forçait de recourir à la ligature en masse, il serait toujours temps d’y recourir.

III. Extirpation de l’utérus dans sa position normale. • — Proposée par Wrisbcrgen 1787, formulée par Gutberlateu 1811, tentée pour la première fois en Allemagne par Sauter en 1822, eu Angleterre par Blundell (1828), en France par Récamier (1829). En 1832 la science en possédait déjà vingt observations bien constatées, sur lesquelles quatre cas de succès. On la pratique selon trois principales méthodes : l’extirpation hypogastrique, l’extirpation vaginale, et la dissection par le vagin sans ouvrir le péritoine. Ch. Wenzel a aussi proposé en 1816 d'attirer l’utérus hors de la vulve et de le, lier audessus de son fond; mais il n’avait pas même essayé sur le cadavre cette opération qui parait inexécutable.

1° Méthode hypogastrique. — Proposée par Gutberlat , mise en usage par Langeubeck eu 1825. La ligne blanche incisée de la symphyse pubienne à 5 ou 6 centimètres au-dessous de 1 ombilic, et le péritoine ouvert, un aide contenant les intestins et la vessie, Lansenbcck saisit la matrice de la main gauche , introduisit de l’autre