DF.S KYSTES

Procédé de l'auteur. — - La tumeur étant comprimée latéralement avec le pouce et l’indicateur gauches, de manière à lui donner un degré considérable de tension, et a l’allonger dans le sens de 1 axe du membre, je prends un bistouri droit a lame un peu étroite, Que je porte tenu à plat, parallèlement à la peau, a 1 extrémité inférieure du grand diamètre de la tumeur; j’enfonce l’instrument aussi ayant qu’il est nécessaire pour dépasser l’autre extrémité du kyste, en restant toujours sous les téguments ; et alors, retournant la lame de champ, je tiens ainsi écartées les lèvres de la petite ouverture pour faciliter l’issue de la synovie, et des petits corps cartilagineux qui se rencontrent souvent dans les tumeurs de ce genre, et dont j’aide la sortie par une compression convenable. Alors, ramenant la lame à plat, je fais exécuter à la pointe un demi-cercle complet du côté gauche, de manière à couper par-dessous la peau tout ce qui se présente sur sou passage jusqu’à quelques millimètres au delà des limites de la tumeur; je retourne le tranchant à droite, où j’opère une section semblable; puis je le retourne en haut du côté delà peau, et je divise de la même manière toutes les enveloppes de la tumeur ; enfin portant la pointe en bas, je laboure la paroi la plus profonde du kyste, en retirant cette fois le bistouri, et prenant bien soin de ne pas trop appuyer, de peur de léser les tissus sous-jacents.

On voit que, dans les trois premières sections, le bistouri demeure toujours sous la peau; les mouvements en arc de cercle se fout avec la pointe et la lame, le talon demeurant dans la petite plaie cutanée qui sert de centre à tous ces mouvements; et le résultat est qu’on a divisé le kyste eu quatre parts, absolument, pour me servir d’une comparaison vulgaire, comme une pomme eu quatre quartiers, sans avoir une incision extérieure de plus de 5 ou G millimètres. On comprime ensuite doucement la tumeur pour évacuer toute la synovie; on applique par-dessus des plaques d’agaric surmontées d’épaisses compresses pour exercer une compression molle et efficace à la fois; cette compression doit être maintenue dix à douze jours pour éviter les récidives. Il n’y a pas de suppuration. Les parois du kyste contractent des adhérences qui eu effacent la cavité; seulement les ganglions sont parfois composés d’une multitude de. petits kystes isolés, qu’il faut avoir bien soin d’inciser tous , sans quoi ceux que l’incision a respectés persistent.

Je pense qu’il faut ranger parmi ces kystes synoviaux ceux que Dupuytren a signalés au niveau des articulations du poignet et du pied, qui renferment presque constamment de petits corps blancs cartilagineux, et que M. Kuhn a rapportés à tort, à mon avis, aux kystes hydatiques. Ils sont toujours placés sous le ligament annulaire, au-dessus et au-dessous duquel ils fout saillie, et qui les divise eu deux parties.

La ponction suivie tic l’évacuation du liquide et des petits corps

blancs a réussi une lois; d’autres fois la maladie s'est renouvelée. Dupuytren préférait le procédé suivant :

On fait saillir une des tumeurs eu comprimant l'autre; on l'incise, et, dès qu on est arrivé dans sa cavité, on y engage une sonde cannelée , qu on pousse au-dessous du ligament annulaire jusque dans la seconde poche, afin de soulever les téguments et d'aider à pratiquer une contre-ouverture. Cela fait, on vide le kyste, et l'on passe un séton d une ouverture à l’autre, ou simplement ou engage une mèche dans chaque ouverture. La mèche ou le séton doit être retiré au bout de trente-six ou quarante-huit heures. L’irritation produite suffit pour amener l’adhésion des parois du kyste.

Cette opération est longue et difficile; souvent aussi elle amène une inflammation violente qui se propage sous les aponévroses de la main et de 1 avant-bras, et se résout en nombreux abcès; plusieurs fois même on a vu les accidents entraîner la mort des malades. L’injection iodée, après ou meme sans tenter l’extraction des corps étrangeis, paraît encore le moyen qui a donné ici les meilleurs résultats.

4° Kystes hydatiques.

Les kystes renfermant des hydatides doivent être ouverts cl vidés avec soin, et traités ensuite comme les kystes cellulaires.

•Art. III. — Des tumeurs proprement dites.

Les tumeurs se distinguent des abcès et des kystes parce quelles sont toujours formées par des produits solides. Elles sont ou entourées par un kyste, ou, quoique sans kyste, isolées cependant des tissus ambiants parun tissu cellulaire plusou moins lAclie, ou enfin confondues avec ces tissus, sans qu’on puisse en déterminer les limites.

1° Des tumeurs en général.

- Procédé d'exploration. — Il n’est souvent pas aisé de distinguer la nature intime d’une tumeur, ou même de la distinguer des kystes à produits liquides. Quand la fluctuation est obscure, on a recours à la ponction exploratrice, avec le bistouri, le trocart, l'aiguille à acupuncture ou l'aiguille evploratricc. Le bistouri ne convient guère qu au cas où la tumeur doit être enlevée, et où l'on n’esl indécis que sur le procédé. Le trocart faisant une plaie plus petite, et exposant moins à blesser des nerfs et des vaisseaux, est préférable au bistouri. Les aiguilles servent pour les ras où le trocart ne serait pas sans danger, comme pour les tumeurs simulant les anévrismes. Elles

DES TUMEURS

indiquent, par l’étendue de leurs mouvements dans la tumeur, qu'il y a une cavité libre; moyen de diagnostic utile, par exemple, dans l'hydrocèle avec épaississement de. la tunique vaginale; et le diagnostic est plus complet encore avec l’aiguille exploratrice qui ramène un peu des matières contenues dans la tumeur.

Procédés d’ extirpation . — On attaque les tumeurs par le fer, le feu, les caustiques, la ligature en masse. L’emploi du bistouri réclame seul ici quelques règles générales.

l" Il faut juger d’abord, avant de commencer l’opération, de quelle espèce d’incision on a besoin pour mettre la tumeur à découvert. L’incision doit varier selon le volume, la base, les rapports de la tumeur, ses adhérences, et l’état sain ou morbide des téguments.

2” Quelquefois il est utile de soulever la tumeur pour la détacher des tissus sous-jacents, et lui former ainsi une sorte de pédicule. Cela peut se faire avec les pinces de Museux, avec une anse de fil passée à la base de la tumeur, avec une ou deux aiguilles passées en croix, etc. •

3” L’incision droite, ne permettant qu’un écartement limité de ses bords, ne convient que pour l’extirpation des tumeurs peu volumineuses, placées sous la peau, libres d’adhérences, et susceptibles d’énucléation.

4° L’incision sur un pli des téguments convient dans les extirpations de tumeurs enkystées qu’on craint d’ouvrir, ou de tumeurs solides qu’on ne veut pas entamer, de peur d’en laisser quelque portion capable de les reproduire.

5" L’incision elliptique est préférable toutes les fois qu’on veut emporter avec la tumeur un lambeau des téguments, soit parce que la peau est malade, ou parce qu’elle est trop amincie et se réunirait difficilement, ou enfin quand l’étendue des téguments dépasse de beaucoup celle de la plaie qu’ils devront recouvrir.

G" Les incisions cruciales, ou en T, ou eu V, sont indiquées quand ou veut découvrir une tumeur large, sans rien enlever de la peau qui la revêt.

i Quelle (pie soit l’incision préférée, il faut l’étendre jusqu’au delà de la base delà tumeur, pour procéder plus librement à la dissection, et ne laisser de peau que l’étendue suffisante pour recouvrir exactement la plaie.

H" Quand la tumeur est mobile sous les téguments, on tâche avec les doigts d’attirer ceux-ci en arrière pour faire sortir la tumeur au dehors sans dissection; c’est ce qu’on appelle é nucléation. M. Chassaignac a imaginé un procédé pour favoriser l'énucléation, quand elle résiste à la pression ordinaire ■ la tumeur mise à nu par une incision, il l’étreint à sa base, par-dessus les téguments, avec une pince a polypes ou tout autre instrument à baguettes; et au-dessous

Ht MÉDECINE OPÉRATOIRE.

îles branches de la pince* il passe une ligature à laquelle il fait faire six ou sept tours pour former un pédicule provisoire. Le pédicule formé, avec une autre ligature solide on le serre par un nœud simple, et, en tirant sur les deux chefs de la ligature de manière à resserrer le nœud, on comprend que la tumeur est chassée au dehors jusqu’à l’énucléation complète.

9" Quand la tumeur est adhérente, on la détache en disséquant à grands coups, autant que possible, en dirigeant le tranchant du bistouri vers la tumeur ou vers les parties saines, selon qu’on veut ménager l'une ou les autres.

•10J On ménage les organes voisins, muscles, tendons, nerfs ou vaisseaux, en les écartant avec les doigts, les pinces, ou de toute autre manière.

11° Il faut s’assurer, quand la masse principale a été enlevée, qu’on n’en laisse pas quelque partie, surtout s’il s’agit d’une tumeur de nature suspecte, et enlever les débris qui restent avec le bistouri ou les ciseaux, ou les détruire par le cautère actuel.

1 2° Quand la tumeur est d'un volume énorme, on peut n’en découvrir et n’en enlever qu’une partie à la fois. Après quelques jours, quand la fièvre est tombée, on en enlève une autre portion, et ainsi jusqu’à extirpation complète.

13° On ne panse la plaie qu'après avoir lié tous les vaisseaux et quand tout écoulement de sang a cessé; et l’on réunit en général par première intention, à l’aide de sutures ou de bandelettes agglutinatives.

2° Des tumeurs enkystées.

Leur nature peut varier, leurs rapports seuls intéressent I opérateur. La peau et le kyste qui les revêt étant divisés, on place les doigts sur les côtés de la tumeur, et on la presse pour 1 obliger à sortir. Dès qu’elle fait saillie hors de la peau, on la saisit avec les doigts ou les pinces à érigne, et, avec le bistouri porté en dédolanl ou avec des ciseaux, on coupe les liens celluleux qui la tiennent encore attachée au fond de la plaie.

Pour ces tumeurs, comme pour tous les kystes sous- cutanés, M. Alliot fait une incision demi-circulaire suivant la base de la tumeur, la dissèque à la base, la renverse avec la peau qui la recouxie, et finit par la détacher îles téguments. .1 ai suivi ce procédé poui l’ablation d’un petit lipôme: mais j’ai trouvé qu en achevant la section des téguments de dedans en dehors, on n’avait qu une section mâchée cl inégale. 11 ne convient donc que dans les cas où il suffit d'une incision simple pour enlever la tumeur, sans excision de la peau qui la recouvre.

DES TUMEURS

3° Tumeurs graisseuses ou lipômes.

Ces tumeurs adhèrent peu en général aux tissus voisins ; elles se présentent sous trois formes différentes.

1° Tumeur piale à large base. — La peau incisée jusqu’à la surface de la tumeur, on dissèque celle-ci à droite et à gauche avec le manche du bistouri ou avec les doigts : rarement il est besoin de se servir du tranchant. Puis on la renverse ou on la saisit avec une érigne, et l'on coupe les dernières adhérences avec les ciseaux.

2° Tumeur large el très saillante. — Il faut ici d’ordinaire enlever un lambeau des téguments, et se servir du bistouri pour disséquer, les adhérences étant un peu plus intimes.

3“ Tumeur pédicule'e. — On peut l’enlever par dissection, en laissant seulement la quantité de peau nécessaire, ou bien placer une ligature sur le pédicule, après avoir au préalable incisé circulairement la peau. Si le malade a peur du bistouri, Sabatier conseille de tremper le lien dans l’acide nitrique, et de l’appliquer sur la peau. Celle-ci est détruite par le caustique sans trop de douleur, et la ligature n’en cause ensuite aucune.

Récemment M. Bonnet, de Lyon, a essayé d’attaquer leslipômes par le broiement à l’aide des sections sous-cutanées.

Procédé de M. Bonnet. — Il enfonce le ténotome à 2 ou 3 millimètres de la base de la tumeur, passe sous la base de celle-ci en traversant son plus grand diamètre, et retournant le tranchant du ténolome vers les téguments, commence par diviser le lipôme en deux parties égales; puis en divise chaque moitié à droite, à gauche, en tous sens, de manière à le réduire en fragments ayant au plus l’épaisseur de I centimètre. Il est bon de prolonger les incisions de 1 à 2 centimètres en dehors de la tumeur, afin de décoller la peau des parties sous-jacentes, et d’augmenter les surfaces par lesquelles la graisse du lipome doit être, absorbée. Enfin, l’instrument retiré, il faut presser et malaxer avec force la tumeur entre ses doigts, pour achever de rompre les cellules adipeuses qui auraient échappé à l’instrument tranchant.

Il faut répéter cette opération deux ou trois fois, à quinze jours ou trois semaines d’intervalle, pour les li pûmes un peu volumineux; encore l’auteur exclut-il de sa méthode ceux qui dépassent le volume du poing, el ceux qui siègent chez des sujets avancés eu âge. Il n’y a, en général, ni suppuration ni autresaccidents ; et au bout de deux ou trois mois, l’absorption réduit la tumeur à un noyau fibreux de peu de volume.

1 tfi

Ce procédé est ingénieux, sans doute, et ses résultats sont curieux pour tes physiologistes. Mais il raison de la nécessité de renouveler les opérations, de la durée de la cure, de l'incertitude même de la guérison complète, il ne me parait convenir tout au plus que pour les tumeurs de volume médiocre, où les malades tiendraient à éviter une cicatrice trop visible; et dans la généralité des cas, l’extirpation sera à bon droit préférée.

4° Tumeurs cancéreuses ou malignes.

On comprend sous ce nom les tumeurs squirrheuses, encéphaloïdcs, mélaniques, et les fongus médullaires et hematodes.

On emploie contre toutes ces tumeurs le fer, le feu, les caustiques, la ligature, la compression suivant les cas. Nous n’avons rien d’ailleurs à ajouter aux règles générales.

M.Ollivier a conseillé d’inoculer la pourriture d’hôpital au centre de ces tumeurs; ressource désespérée, et que nul chirurgien prudent ne mettra en usage.

Il n’en est pas de même du procédé proposé par M. Martinet, de la Creuse, pour obvier aux récidives, et qui consiste à recoin rir d’un lambeau emprunté ailleurs la plaie laissée par l’extirpation delà tumeur. Cette pratique lui a réussi plusieurs fois dans des cas désespérés; quant au procédé opératoire, il ne difl'ère pas des autres procédés autoplastiques.

Art. IV. — Des tumeurs érectiles.

On comprend sous ce nom générique des tumeurs fort diverses dans leur uatureet leur volume, depuis certains nœvi materni jusqu'au tissu érectile accidentel, depuis les tumeurs variqueuses congénitales jusqu’aux anévrismes par anastomoses. A. Bérard en a fait troisclasses, selon que la lésion porte sur les vaisseaux capillaires de la peau, sur les veines sous-cutanées, ou enfin sur les branches artérielles. On comprend par là la difficulté de bien apprécier la valeur des nombreux procédés qui ont été proposés, souvent sans distinction du vrai caractère de la tumeur.

Tous ces procédés se rallient toutefois à trois idées capitales, selon qu’ils se proposent : 1" d’empêcher le sang d’arriver à la tumeur; 2" d’oblitérer par inflammation les vaisseaux dilatés dans la tumeur; 3“ d’opérer la destruction et l’ablation de la tumeur. Ce qui constitue pour nous trois méthodes générales.

Première méthode. — Elle comprend quatre principaux procédés :

1° Les topiques astringents et réfrigérants , moyens peu efficaces, qui ont cependant réussi une fois à Aberncthy, pour une tumeur congénitale assez étendue.

DES TUMEURS

2“ La compression , moyen infidèle, souvent dangereux quand la tumeur est volumineuse, mais qui peut être utile contre les tumeurs très petites et situées de manière à pouvoir être exactement aplaties.

3" La ligature des artères. En comprimant les artères qui vont à ccs tumeurs, on les voit devenir flasques, molles; leurs battements disparaissent, leur volume diminue. De là l’idée de lier toutes les artères du second ordre qui s’y rendent; tentative qui n’a pas eu de succès. Ou a mieux réussi en liant le tronc, principal : ainsi l’artère carotide pour d s tumeurs érectiles de l’oreille, de l’orbite, etc. Toutefois, dans plusieurs cas, la tumeur a reparu, et ce moyen ne saurait donc promettre des résultats toujours certains.

i“ L’incision circulaire à la base de la tumeur a été pratiquée par Physick, pour être plus sûr de diviser tous les vaisseaux qui s’y rendent. Il faut que l’incision, faite sur des tissus sains, comprenne toute l’épaisseur de la peau et du tissu cellulaire sous-jacent, avec les vaisseaux qui s'y trouvent. On lie à mesure, puis on remplit la plaie de charpie pour empêcher la réunion immédiate.

Deuxième méthode. — A celle-ci se rallient sept procédés.

1° La ponction amec broiement. — Marshall Hall a proposé de plonger dans la tumeur une aiguille à cataracte, avec laquelle ou broierait les tissus morbides. Ce procédé parait avoir réussi dans quelques cas de tumeurs peu étendues.

2 La vaccination. — Cumin a préconisé les piqûres multiples de vaccine, dans le but d'exciter une inflammation spéciale qui change la condition de vitalité de la tumeur. Cela rie peut réussir que pour des tumeurs superficielles; mais alors du moins c’est un procédé qui compte déjà de notables succès.

3 Le séton. — Macilwain passe un ou plusieurs sétons à travers la tumeur, dans le but de produire une inflammation qui en oblitère les vaisseaux; il a réussi quelquefois. Plus récemment, A. Bérard a repris ce procédé pour les tumeurs veineuses étendues et profondes; mais après cinq ou six jours de l’emploi des sétons, il eu passait chaque extrémité a travers les boules d’ivoire du serre-nœud de Hoderic poulies serrer de cette manière, et produire en quelque sorte sur la tumeur un demi-étranglement.

r i£s épingles, procédé de i\I. I. allemand. — Il se sert d’épinales 1res longues et déliées, telles que celles qu’on emploie pour piquer les insectes : seulement il ne faut pas employer les plus fines, parce que eur présence ne détermine pas une inflammation assez é endue ; elles restent souvent huit jours sans provoquer de suppu- 8 o ' 11 |,réferc ,es epmgb’s aux aiguilles, parce qu’elles pénètrent

118 MÉDECINE 0PÉHAT0I11F..

aussi bien, attendu la mollesse du tissu éroctile, et qu’on peut les courber et les couper suivant le besoin.

On enfonce ces épingles de manière à traverser la tumeur ou une portion de la tumeur de part en part ; on peut en mettre de quatre à douze à la fois, disposées le plus parallèlement et le plus près possible les unes des autres. Si l’on n’a pu embrasser qu’une partie de la tumeur, trois jours après ou place sur un autre point une seconde douzaine d’épingles: M. Lallemand en a passé ainsi cent vingt au moins dans une tumeur. On les laisse en place sept ou huit jours ou plus, jusqu’à ce que la suppuration soit bien établie, après quoi on les retire. Après la chute d’une première série d’épingles parallèles, si l’inflammation ne paraissait pas suffisante pour amener la guérison, on en introduirait d’autres dans une direction perpendiculaire aux premières, avant que l'inflammation se fût dissipée.

Dans le principe, M. Lallemand passait des fils cirés autour de ces épingles, pour comprimer les parties: plus tard il y a renoncé comme étant inutiles. Seulement, après l’application de la première épingle, il est bon de la soulever avec un fil pour pouvoir passer plus profondément la seconde, et ainsi de suite, afin que le tissu érectile soit embrassé dans toute son épaisseur.

Les parties ainsi traversées se tuméfient, prennent un aspect \ iolacé et même noirâtre ; uue suppuration sanieusc et sanguinolente s’en empare. Il ne faut nullement s’en effrayer. Les vaisseaux s’oblitèrent par l’effet de cette inflammation; le tissu érectile se transforme en tissu fibreux ; et dans un cas où une tumeur rouge de 7 centimètres de diamètre occupait la joue, cette transformation réduisit la tumeur à l’état d’une surface pâle, unie et luisante, comme celle des cicatrices qui succèdent à une brûlure superficielle.

J’ai eu occasion d’employer ce procédé sur un enfant qui portait a la racine du nez un naevus violacé de l’étendue d’une pièce de vingtcinq centimes ; les épingles n’ont produit aucun gonflement inflammatoire, aucune suppuration ; et cependant la couleur du me\ us a disparu dans les points qui avaient été piqués , pour prendre une couleur rosée franche. On peut en déduire que, dans les cas légers, les épingles jouissent d’une parfaite innocuité. Mais leur efficacité n’est pas constante, et dans d’autres essais je n'ai pas pu, par leur moyen, déterminer le degré d’inflammation nécessaire a lobliteiation des vaisseaux dilatés.

5° L'incision. — Ccprocédéa été publié eu 1833 par un chirurgien

anglais qui n’a pas donné son nom. .

On fait une longue et profonde incision qui divise dans sa plus grande longueur et dans toute son épaisseur la tumcui creitilc, en faisant passer le bistouri là où les dilatations artérielles sont le plus nombreuses et le plus saillantes. Il s’écoule un large jet de sang; mais aussitôt on étend sur toute la circonférence de la tumeur nue

IHiS Tl'MEL’KS.

éponge (înc que l’on comprime avec force durant quelques secondes, de manière à exprimer tout le sang contenu dans la tumeur. On prend alors une compresse épaisse qu’on applique outre les lèvres de la plaie; et à la première éponge, qui ne pressait que sur les bords de la tumeur, on en substitue une autre d’environ 25 millimètres d’épaisseur, qui comprime toute la tumeur jusqu’au delà de sa circonférence, et qu’on fixe à l’aide de bandelettes agglutinatives et d’une bande. Cette compression ne permet pas au sang d’aborder ; cependant l’inflammation suppurative qui survient tend à oblitérer les vaisseaux divisés, et même ceux qui les avoisinent; et la guérison est d’ordinaire complète en quelques semaines.

C’est le procédé de Richcrand pour les tumeurs variqueuses ordinaires, appliqué aux anévrismes par anastomose ; deux affections qui en effet ne diffèrent pour ainsi dire que par la nature des vaisseaux dilatés. Peut-être le procédé serait-il simplifié si l’on comprimait la circonférence de la tumeur et la tumeur même avant de faire I incision ; on éviterait ainsi une hémorrhagie tout au moins inutile.

-M. Lallemand a réussi en incisant simplement la tumeur et en réunissant la plaie par la suture entortillée.

G" Sutures, procédé de M. Fayolie. — L’épaisseur du naevus étant reconnue, on enfonce à 3 millimètres de sa base une épingle qui la traverse d’un côté à l’autre, en passant dans les tissus sains; et l’on en liasse ainsi parallèlement les unes aux autres, à intervalles égaux et plus ou moins rapprochés, autant qu’il en faut pour embrasser toute l’étendue de la tumeur. On passe, ensuite autour des épingles un fil entortillé en 8 de chiffre, comme dans la suture de ce nom, en prenant soin que cc fil passe successivement sous toutes les épingles, et soit assez serré pour que, s’il s’agit d’une simple tache, par exemple, elle soit convertie par le rapprochement de scs bords en un bourrelet saillant, allongé, et perpendiculaire à la direction des épingles.

A mesure que l’on serre le fil, ou voit la tumeur pâlir et sc décolorer; bientôt après, elle s’affaisse. Si l'on retire les épingles au bout de quatre jours, il reste à la place du bourrelet une légère coloration blanc bleuâtre, et la peau parait éraillée; mais eu les laissant six ou sept, jours, le reste de la tumeur se détache et laisse une cicatrice linéaire.

Ce procédé convient surtout aux simples taches lie de vin de la peau, sons grande épaisseur, lorsqu’elles ont une grande étendue. M. l-’ayolle conseille de n’en comprendre dans les épingles qu’une portion égale à i centimètres carrés, et d’y revenir à plusieurs reprises, tant qu’il reste une portion de la tache primitive.

L'excision jointe aux sutures. — Dans quelques cas où la tumeur était fort épaisse, ou même, sans grande épaisseur primitive,

faisait sous lu pression des épingles un bourrelet trop saillant, j’ai commencé par étreindre la base de la tumeur, soit avec des épingles, soit avec des points multipliés de suture enchevilléc. J’ai ensuite réséqué avec des ciseaux ou le bistouri la portion trop saillante delà tumeur, ce qui se fait sans hémorrhagie, attendu la striction exercée sur les vaisseaux par la suture préalable. Et enfin, pour ne pas avoir de cicatrice difforme, j’ai réuni les bords de mon excision par la suture entrecoupée. J’ai ainsi obtenu des résultats remarquables, non point en faisant tomber ce. qui reste de la tumeur, comme dans le procédé de M. Fayolle: mais la réunion qui se fait des portions excisées aide déjà à oblitérer une bonne partie des vaisseaux ; les sutures, coupant toutes les chairs qu’elles embrassent, agissent de même de leur côté ; et enfin, l’excision de la partie la plus saillante de la tumeur rend beaucoup plus facile la guérison de ce qui reste t 1).

Troisième méthode. — Six procédés.

1" La ligature. — Whito dit avoir passé une aiguille à travers une masse érectile volumineuse, et en avoir lié avec succès les deux moitiés. Mais ce procédé ne permet pas de s’assurer qu'on ne laisse aucune portion de la tumeur, et expose à l’hémorrhagie et à la dégé j nérescence du mal.

M. Gensoul applique un lien unique quand la base de la tumeur est peu étendue, et quand la peau voisine est assez souple pour permettre de soulever et d’isoler suffisamment la tumeur.

Keatc passe au-dessous de sa base une aiguille droite, ou deux aiguilles en croix si elle est volumineuse, et applique le lien entre les aiguilles et la peau saine.

M. Rigal passe sous la tumeur autant d’aiguilles armées d’un fil double que l’épaisseur des parties le requiert, et la partage ainsi en portions serrées chacune par une ligature à part. La tumeur se mortifie et tombe en bloc, en laissant une surface couverte de bourgeons charnus. Il a ainsi obtenu de très remarquables succès.

2" Le cautère actuel. — M.Maunoircn a obtenu un succès complet. Dupuylren le regardait comme un des moyens les plus puissants et les plus rationnels; mais les résultats étant plus graves que ceux de l’extirpation avec le bistouri, il convient d’en réserver l’emploi pour les tumeurs trop étendues , trop minces, trop confondues avec les, tissus sains pour qu’il soit possible de les extirper; et pour consumer les débris du tissu morbide qui auraient échappé au bistouri. [

Dans ces derniers temps, ou a essayé le cautère électrique à I aide de fils <le platine passés à travers la tumeur; mais c’est bien moins pour la détruire que pour y déterminer une inflammation salutaire , et ce procédé peut être rapproché de l'introduction des épingles.

(I) Voyc» /U-i'tic inertico-chirurgicutc, I. Ht, p. •T07.

UES TUMEUHS.

3Ü Les caustiques. — Gutlirie recommande le nitrate d’argent quand il n’y a qu’un uævus petit et peu épais. On a aussi conseillé, pour les tumeurs volumineuses, l’injection d’une solution d’acide nitrique dans la proportiou de trois à six gouttes pour 4 grammes d’eau dans l’intérieur de la tumeur, à l’aide d’une seringue d’Anel, introduite par une ponction préalable. A. Bérard, pour les tumeurs capillaires ou superficielles, préférait le caustique de Vienne étendu sur la tumeur, et qu’on enlève au bout de cinq à dix minutes, sauf à le réappliquer plus lard si la première application est insuffisante; pour les tumeurs veineuses étendues et profondes, il enfonçait d’abord de six à douze épingles dans la tumeur, et au bout de cinq ou six jours i I les retirait, et injectait par les trous du nitrate acide de mercure. Mais il reconnaissait lui-môme que ce moyen est dangereux, et il préférait les sétons combinés avec l’étranglement.

Procédé de IVardrop. — Wardrop applique la potasse caustique, non pas pour détruire la tumeur par le caustique même, mais pour y déterminer une ulcération (pii, suivant ce qu’il a observé, s’étend rapidement à toute la masse des tumeurs de ce. genre.

On applique sur un point de la tumeur un emplâtre de diachylon percé d’un trou, afin de limiter l’action de la potasse, et l’on frictionne la peau avec un crayon de potasse, jusqu’à ce que la couleur des téguments indique la formation d’une escarre. Si après deux ou trois jours on reconnaissait que l’escarre est trop superficielle, on réitérerait les frictions, ou même on établirait une seconde escarre sur un autre point de la tumeur.

Cette escarre établie, on n’y touche pas; l'ulcération se fait en dessous, révélant ses progrès par la fonte de la tumeur, et celle-ci finit par disparaître entièrement, sans (pie l’ulcération s’étende plus loin que les parties saines.

Wardrop pense (pie tous les nævi materni sont susceptibles d’être traités de cette manière avec succès.

4" I. inoculation de la pourriture d’hôpital , proposée par M. 01 1 i- ' ier ; ressource trop périlleuse et qui d’ailleurs n’a jamais été appliquée.

A" Extirpation. — Mlle doit se faire avec le bistouri, et en y apportant le plus grand soin. Un précepte auquel on attachait récemment encore une grande importance était de s’éloigner, dans la dissection, autant que possible, des limites de la tumeur; plus on s’en rapprorhr, plus on a de vaisseaux à lier: et, pour inciser dans la tumeur même, on redoutait une hémorrhagie en nappe presque incoercible. Si donc quelque partie de la tumeur avait échappé au bistouri, on recourait au cautère actuel.

M. Lallemand a fait voir que ces craintes sont exagérées. Dans un

cas où l’ablation complète de la tumeur aurait entraîné une trop grande difformité, il se contenta d’en enlever une partie et de réunir l'autre avec des épingles : la guérison fut prompte et complète.

(.e procédé se rapproche beaucoup de celui que j’ai adopté; mais l’emploi des sutures par-dessous la tumeur me parait d’une haute utilité pour assurer le succès.

On comprend que le choix entre les méthodes et les procédés dépend singulièrement du siège, de l’étendue, de la profondeur de la tumeur érectile. Il en est qui entament si profondément les membres, envahissant jusqu’au squelette, que l’unique ressource est l'amputation. Pour ces énormes dilatations des artères du cuir chevelu, qui résistent le plus souvent à la ligature des carotides, j’ai proposé de combiner à la ligature des troncs artériels des incisions profondes en divers sens à travers la tumeur; l’hémorrhagie sera prévenue par la ligature, et la suppuration aura pour effet l’oblitération des vaisseaux dilatés.

Art. V. — Des envies ou taches de naissance.

On a fréquemment confondu avec les tumeurs érectiles des taches de, naissance d’un ordre tout différent, constituées seulement par un dépôt de pigmentum, et qui, selon la place qu’elles occupent, ont reçu parfois le nom de grains de beauté. Ces taches sont quelquefois disgracieuses par leur étendue; il en est d’autres, plus rapprochées peut-être du tissu érectile, qui ont la teinte et portent le nom de taches de vin; et, sans songer à une ablation qui laisserait une cicatrice plus difforme encore, on s’est occupé de les pallier.

On sait que les soldats se tatouent les bras, la poitrine, et y impriment des mots, y tracent des figures que ni les lotions, ni même les vésicatoires ne peuvent enlever. M. Pauli (de Landau) a pensé quesi l’on pouvait colorer la peau en bleu ou en rouge, il serait également facile de la colorer en blanc, dans les cas où le uævus superficiel lui aurait communiqué celte teinte que l’on désigne sous le nom de taches de vin; et il a ainsi obtenu quelques succès.

Voici d’abord le procédé suivi par les soldats. On écrit avec de la craie rouge sur la peau les caractères que l’on veut y tracer, puis on couvre la partie avec la couleur que l’on a choisie, noire, rouge ou bleue; alors, armé d’un bouchon dans lequel sont fixées trois épingles dont les pointes dépassent également le niveau du liège, l’opérateur enfonce obliquement ces pointes dans la peau jusqu’à ce qu il en sorte une gouttelette de sang; puis on frictionne encore les parties avec la couleur que l'on a choisie. La douleur de l’opération est très légère, et la coloration indestructible.

Pour appliquer celte méthode aux taches de naissance, on lave la partie avec de l’eau île savon, on lu frotte ensuite pour faire péué-