BUS PLA1CS

Le débridement ne s’applique guère qu’aux pluies des membres et du crème ; il est exclu du traitement des plaies pénétrantes du thorax et de l'abdomen.

3“ Des corps étrangers avec ou sans plaie.

Les corps étrangers sont de plusieurs sortes: les uns, arrondis ou non, mais dont les trois dimensions diffèrent peu, sont lancés dans la profondeur des tissus par une force quelconque, sans donner prise, pour ainsi dire, à l’extérieur : tels sont les balles, le meuu plomb, les grains de poudre, la bourre d'une arme à feu, une portion de vêtement, etc. Les autres ont une forme allongée , et peuvent souvent être saisis par une de leurs extrémités, comme une lame de couteau ou d’épée, une écharde, etc.

En général , ils sont accompagnés d’une plaie qui a servi à les introduire. Mais assez souvent, une balle, une aiguille est perdue dans les tissus, et y demeure même quand la plaie est fermée.

\. Extraction des balles. — Cette opération se fait, ou avec les doigts quand la balle est à portée et peu engagée, ce qui est assez rare, ou avec des instruments. Percy a conseillé pour cela les pinces, le bec de cuiller et le lire-fond quand la balle est incrustée dans un os; il les avait réunis dans un seul instrument appelé tribulcon, invention parfaitement inutile.

Dans la majeure partie des cas, la spatule et les pinces à disséquer suffisent ; au besoin on aurait recours aux pinces à pansement de M. (.barrière, dont les manches croisés l'un sur l’autre permettent aux branches de s’écarter presque parallèlement.

Les règles générales sont :

L' De s assurer avant tout de la position de la balle, en examinant le trajet de la plaie, en s'informant de la position du blessé au moment du coup, en sondant la plaie, en explorant tous les points de la surface du membre ou du tronc où l’on présume (tue s’est dirigée la balle.

T De faire tous les débridements nécessaires pour arriver jusqu'à elle, et lui offrir un large passage.

3" D inciser sur elle avec soin le tissu cellulaire qui la tient quelquefois comme encapuchonnée.

4° Si elle est très loin de l'omerture extérieure et très rapprochée d'un autre point de la surface du membre, c’est là qu’il faut inciser pour l’extraire, sur la saillie qu’elle forme.

Ni elle est incrustée dans un os , et qu’on juge son extraction nécessaire, on attaque l’os avec la gouge ou le trépan; sinon on l abandonne, et la plaie guérit quelquefois aussi bien.

<>' S| elle est si profondément cachée dans les parties inollesqu’nn

uc puisse la sentir, ou qu'il faille d’énormes incisions pour la saisir, c'est encore le cas de l’abandonner à la nature.

7“ Si elle est enclavée entre deux tendons , on est quelquefois obligé d'en couper un en travers.

8° Si elle est retenue entre deux os, comme à la jambe ou à l’avant-bras, au métacarpe ou au métatarse, on l’ébranle et ou la dégage avec la petite extrémité de la spatule ordinaire.

9° Si l’on a lieu de redouter quelque hémorrhagie durant ces teutalives, on fait comprimer l’artère principale par un aide ou avec un tourniquet.

U. Extraction des autres corps non saillants à l’extérieur. — On extrait les grains de poudre arrêtés à la peau avec la pointe d’une aiguille ; opération minutieuse, et dont on ne peut guère attendre un succès complet.

Les esquilles d’os, les éclats de bois, de verre, les fragments d'habits , se retirent avec les pinces à pansement ou à dissection , après les débridements nécessaires.

Si un corps étranger quelconque se trouve perdu dans les tissus après la cicatrisation de la plaie, ou attend pour I extraire qu il fasse sous la peau une saillie bien caractérisée; alors on incise dessus, et on le tire avec des pinces.

Iil. Extraction des corps étrangers laissant prise à l’extérieur. -—Si une lame d’épée ou de couteau est enfoncée dans les chairs, cl laisse au dehors une poignée, *n la retire par cette poignée même.

Si la lame est brisée et ne peut être saisie avec les doigts , on se sert de pinces très fortes dont on garnit les mors de linge , pour les empêcher de glisser sur la lame.

Si la lame résiste, et si elle est enfoncée dans les parties osseuses, il peut se présenter trois cas :

r Ou bien on peut encore la saisir à l’extérieur, et alors on a recours aux plus fortes tenailles de maréchal ; quelquefois on a étc obligé de mettre le pied sur la région où était enfoncée la lame pour l’assujettir durant les violents efforts de traction.

2" Ou bien la lame brisée au niveau de l’os fait saillie dans une cavité, comme la bouche ou la poitrine; on peut alors armer le doigt d’un dé métallique, le porter dans la cavité, et repousser la lame de dedans en dehors avec ce doigt ; on sent toutefois qu d ne faudrait adopter ce procédé pour la poitrine qu’autanl qu’il y aurait déjà une

plaie pénétrante. , , . .

r Ou bien la lame n’offre de saillie ni en dehors, ni dans une cavité : si elle cause de très graves accidents, on trépane sut les os pour obtenir quelque prise à l’extérieur; si les accidents sont peu de chose, on attend que l'inflammation et la suppuration aient rame les tissus et donné un peu de jeu au corps étranger.

Al'TOPLASTIE CHIRURGICALE.

4° Plaies avec perte de substance.

Les plaies par brûlures, par certains coups de sabre, par un boulet ou un obus, etc., présentent souvent une perte de substance considérable qui ne se répare que par une cicatrice plus ou moins difforme, ou qui laisse une mutilation fâcheuse. Mais les opérations à tenter dans ces cas seront décrites dans les deux articles suivants.

Art. VII. — Restauration des parties mutilées , ou Autoplastie chirurgicale.

Le principe sur lequel repose cette importante section des opéra tions de chirurgie est la possibilité de réunir des parties transportées d'une région à une autre sur le même individu. Tantôt le lambeau est pris au voisinage de la perte de substauce, et tantôt il est pris à distance; de là deux grandes méthodes dont la première se subdivise en deux autres, selon que le lambeau a une large base ou un simple pédicule. La large base se rattache à la méthode ancienne, ou méthode de Celse; le pédicule à la méthode indienne; l’autoplastie à distance est appelée méthode de Tagliacozsi , ou méthode italienne.

M. Roux a combiné la méthode italienne à la méthode indienne. Ayant à remédier à une perte de substance de l’aile du nez et de la partie, supérieure de la joue, il emprunta un lambeau à la lèvre inférieure, et le greffa d’abord sur la supérieure; puis quand scs adhérences furent bien solides, il le détacha de nquveau pour le porter au point convenable. Mais il est bien rare qu’on soit forcé de recourir à un semblable moyen.

L’autoplastie est soumise à quelques règles générales :

r Toutes les régions ne se prêtent pas également bien à la confection des lambeaux ; il faut en général que la peau présente une certaine mobilité, sans cependant être trop isolée du tissu cellulaire sous-jacent; loin de là, quand elle adhère à ce tissu, le lambeau aura une consistance plus favorable. De là en partie la supériorité de la rhinoplastie frontale sur la brachiale.

2" Une condition plus importante encore est l’existence de troncs vasculaires dans le pédicule du lambeau. Sous ce rapport la peau du crâne et de la face l’emporte sur celle des autres régions.

3" Il faut donner en général au lambeau la forme de la partie à recouvrir; mais il est inutile de s’attacher beaucoup à celte forme, attendu que le travail de la cicatrisation ne la laissera jamais telle qu’on l’aura modelée d'abord.

4 Le lambeau doit être taille toujours plus grand que la partie à recouvrir, en général, il faut le faire d’un tiers plus étendu; ce-

pendant cette règle est subordonnée à rétendue de la perte de substance même.

I.a rétraction du lambeau est moins sensible dans le sens de l’épaisseur; toutefois il ne faut jamais qu’il soit réduit aux seuls téguments: les vaisseaux qui se rendent à la peau presque perpendiculairement à sa surface seraient tous divisés, et la mortification presque infaillible.

G" Autant que possible, il faut ménager le pédicule du côté que viennent les vaisseaux, afin de favoriser l’abord du sang le plus possible. DielTenbaeh a posé un précepte contraire; il pense que le lambeau meurt le plus souvent de congestion sanguine, et il veut que l'on dixise tous les troncs vasculaires qui s’y rendent; mais l’expérience n’a pas confirmé ces idées.

7“ Le lambeau doit être réuni par première intention, et par des points de suture plus ou moins multipliés. Dans certains cas cependant, la compression suffit seule pour le maintenir en place.

8" Le lambeau mis eu place, il faut panser la plaie qui résulte de sa dissnelion. On a proposé de la réunir en disséquant ses bords, en attirant la peau autant que possible; cela n’est pas toujours nécessaire. Ainsi, dans la rhinoplastic , la cicatrice frontale laissée à la nature n’est pas plus étendue que celle qu’on a voulu favoriser par le rapprochement de la peau (Blandin).

9" Immédiatement après sa séparation, le lambeau pâlit et devient froid; les applications froides sont alors ce qui convient le mieux pour le stimuler. Si, après quelques heures, il devient gonflé et bleuâtre, il est bon, pour en opérer le dégorgement, d’appliquer quelques sangsues vers ses parties les plus excentriques.

10" Il faut d’abord éviter toute compression, surtout vers le pédicule. Mais quand toute crainte de gangrène est dissipée, une légère compression sur b’ lambeau est nécessaire pour l’cmpêcher de se recoquiller, et au besoin pour effacer la saillie que le mouvement de rotation aurait imprimée au pédicule. Cette compression doit être continuée pendant tout le temps de la cicatrisation, et même au delà, pour s’opposer à la rétractilité du tissu de la cicatrice.

I. Méthode de Celse. — Elle consiste à réparer la perte de substance aux dépens de la peau voisine, disséquée et allongée par divers procédés.

Procédé ancien. — On commence par rafraîchir les bords de la solution de continuité, de manière à lui donner une forme elliptique ou angulaire; puis disséquant la peau d’un rote cl de I autre, on les rapproche vers le milieu de la plaie de manière à avoir une cicatrice linéaire, et ou les maintient par des points de suture.

(Juaud la peau ne prête point assez malgré la dissection préalable, il faut faire au delà du point où l'on a porté la dissection, et pour

au ropi-Asrn; cuimjrgicali£.

chaque lambeau, une incision en forme fie croissant dont la concavité regarde la plaie, et qui n’aille pas plus loin que la peau. Par ce moyen on attire beaucoup plus loin et plus facilement les deux lambeaux, qui adhèrent toujours par leurs parties latérales au reste de la peau , et qui tiennent encore au tissu cellulaire sous-jacent par leur face profonde. Dieffenbach a renouvelé ce procédé avec succès.

Procédé de Chopart. — Après avoir rafraîchi les bords de la plaie de telle sorte qu’ils s’unissent à angles droits, ou pratique, à partir de ces angles, deux incisions parallèles qui circonscrivent un lambeau quadrilatère détaché par trois côtés. On dissèque ce lambeau, qui s’allonge aisément, et peut quelquefois seul recouvrir la plaie tout entière. S’il est nécessaire, on en pratique un second de l’autre côté, d’après les mômes principes, et l’on réunit ainsi par suture.

Procédé de M. Roux de Saint-Maximin. — C’est le procédé ancien borné à un seul lambeau ; il est surtout applicable aux parties où la disposition anatomique ne permet de disséquer qu’un côté de la plaie. ■\I. Roux n’emploie jamais les incisions eu croissant de Celse ; pour augmenter l’extensibilité de son lambeau unique, il lui donne plus de largeur, en pratiquant à chaque extrémité de la plaie une incision dans le sens de sa longueur.

Procédé de Lisfrunc. — Comme dans le procédé de M. Roux, ou ne dissèque qu’un des côtés de la plaie ; mais pour faciliter la 'dissection, on commence par diviser ce lambeau en deux par une incision qui tombe perpendiculairement sur la plaie môme.

Procédé de M . A étalon. — Dans un cas de fistule uré traie avec perle de substance étendue, M. Nélaton a pratiqué deux incisions horizontales au delà des angles de la perte de substance, et disséqué les téguments jusqu’à ces incisions. Il en résulte que la plaie ne subit aucune tension dans sa longueur, et que la réunion des angles est plus assurée puisque les ponts de peau qu’on y a laissés figurent une sorte de suture vivante qui maintient plus solidement que toute autre, les bords affrontés par les aiguilles. On peut remarquer que ce sont les incisions de Celse, disposées seulement du côté des angles de la plaie au lieu de l’ôtrc parallèlement à ses bords.

II. Méthode itauknm:. — On emprunte le lambeau dont on a besoin a une partie du corps fort éloignée, et plus spécialement à la peau du bras. Après avoir rafraîchi les bords de la solution de continuité, on forme avec delà cire, ou l’on taille aveedu papier une figure du lambeau nécessaire poi.rcomblcr la perte de substance; on applique ce papier sur le bras, par exemple; on circonscrit avec le bistouri un lambeau pareil comprenant toute la peau, et on le dissèqu • en pre-

130 MÉDECINE OPÉRAT01HE.

liant soin foutcfois de lui laisser un pédicule assez large pour maintenir la circulation et la rie. On applique le lambeau sur la plaie qu’on veut fermer, on l’y (ixe par des points de suture, et l’on maintient, à l’aide de bandages appropriés, le bras en position telle, que la réunion puisse se faire et ne soit entravée par aucun tiraillement. La réunion opérée, on coupe le pédicule du lambeau, on enlève l’appareil et les sutures ; la perte de substance est réparée, le bras redevient libre, et il ue s’agit plus que. de faire cicatriser sa propre plaie.

C’est Graefe qui le premier a pratiqué la réunion par première intention, et a voulu donner au procédé ainsi conçu le nom ambitieux de méthode allemande. Tagliaeozzi laissait suppurer le lambeau du bras avant de l’appliquer.

111. Méthode indienne. ■— On ligure également un lambeau capable de recouvrir la plaie en entier; mais au lieu de le prendre sur le bras, on le dissèque sur les téguments voisins de la solution de continuité. Il est indispensable que le pédicule du lambeau soit tout près de la plaie, afin qu’on n’ait qu’à renverser le lambeau et à tordre à demi le pédicule pour que toutes les parties soient dans le rapport nécessaire à la réunion.

11 y a quatre procédés principaux.

Procédé ordinaire. — • Les deux incisions qui circonscrivent latéralement le pédicule s'approchent a égale distance de la circonférence de la plaie, mais sans s’y confondre. Il eu résulte que, quand on renverse le lambeau, la surface saignante est eu avant, et que pour la remettre en arrière, il faut faire exécuter au pédicule un mouvement de torsion de 180", qui peut nuire à la circulation et favoriser la gangrène. Plus tard aussi on est obligé de couper ce lambeau en travers pour éviter la difformité.

Procédé de Lis franc. — On prolonge l’une des incisions latérales du pédicule, à7 millimètres plus loin que l’autre: de cette manière, l’un des côtés du pédicule est un peu plus tiraillé que l’autre; mais la torsion est beaucoup moindre, et l’on peut même se dispenser plus tard découper le pédicule en travers.

Procédé de M. Lallemand. — On prolonge l’une des incisions jusqu’à la plaie même, tandis que l’autre en demeure assez éloignée pour laisser au pédicule une suffisante largeur. De cette manière, la torsion disparaît presque complètement; il n’y a qu’un déplacement latéral du lambeau et du pédicule, et la difformité est moindre encore que dans le procédé de Lisfranc. C’est donc celui qu’il faut préférer, à moins de circonstances spéciales.

Procédé de J a me son. — Pour oblitérer sûrement le canal crural

DES CICATRICES VICIEUSES

occupé par une hernie, Jameson tailla dans les téguments voisins un lambeau long de 3 centimètres, large de 22 millimètres, le renversa et l’introduisit daus le canal. La plaie extérieure fut réunie; l’opération eut un plein succès. Ce procédé serait applicable à toutes les Gstules étroites et profondes. M. Yelpeau l’a appliqué heureusement à une üstule trachéale, avec cette simple modification, dérouler le lambeau en forme de bouchon pour l'introduire dans la fistule.

Appréciation. — Chacune de ces méthodes, chacun de ces procédés peut être préféré aux autres dans certaines circonstances. En général, la méthode deCelsene convient que quand la peau est lâche et extensible, ou le vide à combler peu considérable. Quant aux deux autres, la méthode indienne est plus facile; mais elle laisse une large cicatrice en des endroits trop visibles quelquefois, comme au front daus la rhinoplastie. La méthode italienne, à son tour, nécessite une position gênée du bras, qui doit durer un certain temps, et finit par devenir horriblement fatigante. Il faut choisir entre ces deux inconvénients.

Dans tous les procédés, on peut assujettir les lambeaux par la suture; le seul cas qui s’y refuse est celui où l’on aurait conservé sur les bords de la plaie des portions de cicatrices que la suture déchirerait infailliblement.

Ou peut rafraîchir les bords de la plaie avec le vésicatoire ou les caustiques; maison général le bistouri vaut mieux.