VIII. — Des cicatrices vicieuses

et l'organisation d’une lymphe plastique à la surface des plaies suppurantes, se, montrent d’abord sous la forme d’une nellicule mince.

important d’éviter les incisions sur elles-inèiues ou dans leur voisinage immédiat, hors les cas d’absolue nécessité.

Les difformités par suite de cicatrices qui réclament l'emploi des instruments sont comprises sous ces cinq chefs :

1° Cicatrices saillantes;

2° Tumeurs verruqueuses ;

3° Cicatrices trop étroites;

4° Adhérences;

3“ Oblitérations anormales.

1° Des cicatrices saillantes.

Quaud la cicatrice est légère, on la détruit par des applications répétées de nitrate d’argent. Si elle est plus forte, on introduit à plat, sous sa partie moyenne, un couteau mince à deux tranchants, qu'on fait courir ensuite en rasant la peau jusque vers les extrémités, afin d’enlever complètement tout ce cjui dépasse le niveau désiré; puis on pause à plat, en tenant les bords de la plaie écartés, cl touchant de temps à autre sa surface pour l’empêcher de proéminer de nouveau.

2" Des tumeurs verruqueuses des cicatrices.

Hawkins appelle de ce nom des tumeurs qui se développent sur les cicatrices, d’abord sous forme de verrue, plus tard prenant l'apparence d’un fongus qui saigne quand on le touche, puis finissent par s’ulcérer et se gangrener, tandis qu’alentour de nouvelles tumeurs apparaissent. Les caustiques échouent souvent; l'ablation complète à l’aide du bistouri est le moyen le plus efficace; mais ces tumeurs sont sujettes à récidiver.

Lisfranc a mi une tumeur fibreuse du volume de la moitié du poing se développer sous la cicatrice de l’amputation du second orteil. L’extirpation en fut faite avec succès.

3° Des cicatrices trop étroites ou brides.

On entend sous ce nom des cicatrices qui rapprochent des parties trop éloignées pour qu’il y ait adhérence possible entre elles; par exemple, quand la tète est inclinée sur l’épaule, l’épaule vers la hanche, les diverses brisures des membres fléchies ou étendues par ces brides, etc.

Il y a deux grandes méthodes pour remédier à ces cas : l’une qui consiste à enlever toute la cicatrice cl à réparer la perte île substance par les procédés autoplastiques déjà décrits ; I autre, plus ancienn**, qui conserve et tend à agrandir la cicatrice même.

Procédé ordinaire, — On pratique sur un ou plusieurs points de

DES CICATRICES VICIEUSES

la longueur de la bride des incisions qui la divisent en travers dans toute sa longueur et dans toute son épaisseur ; puis on étend les parties dans une direction opposée à celle que la cicatrice leur avait donnée, et on les maintient écartées , soit à l’aide de la position , soit au moyen de bandages ou de machines. Quand les parties sont souples et extensibles, on les ramène sur-le-champ à la position qu'elles doivent garder pendant tout le traitement ; si elles sont roides, cette manœuvre pourrait produire des douleurs atroces, une inflammation violente, et même la gangrène. Il vaut donc mieux procéder lentement et par degrés , et même, au lieu d’attelles inflexibles, recourir à des ressorts élastiques qui procurent une extension douce et permanente à la fois.

On a essayé aussi de diviser la bride très obliquement, de manière à avoir un petit lambeau de tissu cicatriciel tout consolidé qui s’appliquerait sur une partie de la plaie. Cela n’a pas d’inconvénient, mais offre bien peu d’avantage.

Ou panse les plaies à plat, et l’on tâche de procurer la cicatrisation. S’il se forme de nouvelles brides, ce qui n’est pas rare, il faut les couper sans hésiter; précepte important, et qui seul assure le succès de l’opération.

Procédé de M. Amussat. — Lorsque l’on a divisé une partie dont on veut empêcher la réunion, qu’il y ait eu ou non une cicatrice préexistante, les surfaces suppurantes tendent à se rapprocher, parce qu’elles se recouvrent en même temps d’une membrane iuodulaire dont la rétraction les attire l’une vers l’autre. Il faut donc rompre la continuité de cette membrane , faire en sorte que la cicatrice de l’une des surfaces s’achève isolément et indépendamment de l’autre; et, pour cela, dès que la suppuration est établie, fendre à diverses reprises, toutes les vingt-quatre heures, l’angle d’union des deux surfaces où la membrane inodulaire passe de l’une à l’autre.

J’ai vu par ce procédé l’orifice de l’urètre, agrandi par une incision, se cicatriser en gardant toute l’ampleur que l’incision lui avait donnée. Mais il faut bien ajouter que, lorsqu'il s’agit de cicatrices larges et profondes, la difficulté est plus grande, et l’on échoue aussi bien que par le procédé ordinaire.

Au total cependant, les résultats acquis ont permis de modifier au moins l’une des règles posées auparavant pour la division des cicatrices.

Ainsi on conseillait de n’opérer sur les cicatrices que quand elles sont parfaitement organisées, c’est-à-dire quelques mois ou même quelques années après leur formation, sous peine d’entraîner peul- "re par l'inflammation la destruction de toute la cicatrice. Évidemment cette crainte est exagérée, cl l’on peut, à moins de eontremdications toutes spéciales, agir sur les cicatrices à tontes les époques.

Les autres règles qui doivent subsister sont :

1° De s’assurer, avant l’opération, qu’on pourra obtenir, à l'aide de la position ou des bandages, une cicatrice plus large et moins difforme.

2" De s’assurer que le retour des formes et des fonctions n’est point empêché par quelque obstacle irrémédiable, l’ankylose, la destruction des muscles et des tendons, la paralysie, etc.

3° Pour les brides très larges et très étendues, de faire l’opération en plusieurs temps, de peur de produire une vaste plaie que pourraient suivre des accidents graves; et d’attendre la guérison d'une première section avant de passer à une seconde.

4° Enfin, le malade guéri devra continuer longtemps encore les moyens propres à prévenir la rétraction de la cicatrice, c’est-à-dire les appareils à extension, les bains, les douches, les applications huileuses ou émollientes. Sans vouloir détourner les praticiens de suivre ce précepte, je dois dire que l’efficacité des topiques est fort conjecturale, et que l’on ne peut accorder quelque confiauce, encore bien limitée, qu’aux appareils d’extension ou de distension.

4° Adhérences anormales.

Telles sont les cicatrices qui unissent les doigts -entre eux, le pénis au scrotum ou à l’abdomen, le bras au tronc, etc. Trois procédés.

1° Procédé ancien. — On divise les adhérences avec soin et jusqu’au delà de leur origine, et l’on panse il plat chacune des surfaces saignantes qui en résultent. Si l’on se bornait là, la cicatrice qui sc forme d’abord à l’angle d’union des parties divisées, en se propageant et en se rétractant, aurait bientôt reproduit une adhérence presque semblable à la première. On conseille donc d'exercer sur ce point une compression méthodique et continue qui mette obstacle à l’extension de la cicatrice.

La section réitérée de l’angle d’union pratiquée par M. Amussat, comme il a été dit dans le paragraphe précédent, a peut-être un peu plus d’efficacité que celle compression, le plus souvent illusoire.

2" Procédé de lUidlor/fer. — Il consiste à percer la peau avec un trocart, au point où commence dans l'état normal la séparation des parties, à la base des doigts, par exemple, si l’on a affaire à une adhérence de ces organes. On passe dans ces trous un fil de plomb, qu'on y laisse jusqu’à ce que la cicatrisation soit complète. Alors seulement on le retire cl l’on achève de diviser les brides; on panse ensuite à plat comme à l’ordinaire.

3" Procédé auloplasliquc — Après avoir détruit les adhérences daus toute leur étendue, on dissèque légèrement la peau à droite et

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à gauche, ou d’un côté seulement, de façon à pouvoir réunir par première intention. Dieffcnbach a employé ce procédé avec succès pour la restauration du prépuce, et moi-même pour l’adhérence des doigts.

Appréciation. — L’autoplastic est assurément la plus certaine de toutes nos ressources; mais elle n’est pas toujours applicable. Disons d'abord que si l'adhérence ne consistait qu’en une mince membrane qu'on diviserait d’un coup de ciseaux, le danger de sa reproduction serait à peu près nul, et la section simple pourrait suffire. Le procédé de M. Amussat permettra d’étendre le bienfait des simples sections h quelques circonstances, où jusqu’ici elles auraient été inutiles. Quant au procédé de Rudtorllèr, il exige d’abord assez de temps pour la cicatrisation des trajets qu’on veut établir; et M. Pétrequin a essayé sans succès de l’appliquer à l'adhérence des paupières avec le globe oculaire.

5° Oblitérations contre nature.

Nous comprendrons à la fois sous ce titre, et l’oblitération complète, et le simple rétrécissement des orifices naturels, comme la vulve, la bouche, etc. On a proposé plusieurs procédés.

1" La dilatation. Par des moyens mécaniques, bougies, plaques rie métal, éponges préparées, etc.

2“ L incision. Soit qu’on perfore une ouverture oblitérée, ou qu’on agrandisse une ouverture rétrécie, on se sert, selon les cas, du bistouri seul ou guidé par la sonde cannelée, des ciseaux mousses du trocart. Puis, l’ouverture ramenée à scs dimensions normales on y introduit des mèches ou des tubes d’ivoire façonnés exprès d’un calibre plus gros que l’ouverture naturelle, et on les y laisse’ à demeure jusqu’il ce que la cicatrice soit formée, cl même longtemps après, a cause de la tendance extrême qu’ont ces sortes d’oriflees à se rétrécir quand on cesse toute dilatation. On pourra combiner ce procédé avec celui de M. Amussat.

3 Le procède de /loyer, qui unit à l’incision une compression exercée aux deux extrémités de l’orittee par deux crochets tirés en senseontra're. Ce n’est autre chose que le procédé ordinaire poulies adhérences ; . a fort bien réussi à son auteur dans un cas d’oblitération incomplète de la bouche.

P1 Le procédé de Ihidlor/Ter, qui exigerait ici deux trous, pour les deux commissures de I oriflce.

r," Le procédé auloplastique de DiefTenbach, qui consiste h v une languette des téguments et des tissus sous-jacents dans

à enlève tout

MÉDECINE OPERATOIRE.

rétcnduc que doit avoir l’orifice naturel, sans toucher à la muqueuse; ù inciser ensuite la muqueuse de façon à en obtenir deux lambeaux qu’on renverse de chaque côté de la plaie, et qu’on réunit par suture à la peau extérieure. 11 sera décrit plus amplement à l’article du rétrécissement de la bouche.

Appréciation. — Pour les petites ouvertures, comme les narines et le conduit auditif, la dilatation pure, ou combinée avec l’incision, est seule convenable. Pour les grands orifices, le procédé de Dicffenbach est incontestablement supérieur.

Il y aurait un rapprochement curieux à faire entre tous ces procédés pour les rétrécissements extérieurs, et ceux qu’on a imaginés pour les rétrécissements internes ; mais ces considérations sortent de notre plan, et nous nous contenterons de renvoyer aux articles qui traitent de la fistule lacrymale et des rétrécissements de l’urètre: on y trouvera tous les points de comparaison.