OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES MUSCLES ET LEURS DÉPENDANCES

On pratique la section en travers d’un muscle, d'un tendon, d'une aponévrose, dans les cas de rétraction permanente et rebelle à tout autre moyen.

Ces sortes d’opérations, fort rarement pratiquées autrefois, ont pris dans ces dernières années une extension extraordinaire. Les sections du tendon d’Achille, du muscle sterno-mastoïdien, des brides fibreuses attribuées à l’aponévrose palmaire, sont devenues des operations communes; et il est peu de tendons que depuis on n ait attaqués ou conseillé d’attaquer.

A la tète, M. Bonnet a coupé le temporal et le masséter; au cou, Gooch avait coupé le peaucier dans un cas de torticolis; M. Stromejer a divisé le bord antérieur du trapèze; Dicffenbaeh « été jusqu au muscle droit du cou ; au dos, Dicffenbaeh a coupé le rhomboïde et le grand dorsal pour une déviation de l’épine; et M. J. I.ucrin dmse les muscles des gouttières vertébrales dans les cas de déviation de l’épine qu’il attribue à leur contracture.

Au membre supérieur, Dicffenbaeh a coupé les muscles grand pt < toral, grand dorsal, grand et petit ronds, pour réduire nue luxation datant de deux ans; et le biceps pour une contracture de ce muscle.

Mais c’est surtout au membre inférieur que les sections ont etc multipliées. M. J. Guérin a coupé presque tous les muscles qui en-

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tourent l'articulation coxo-fémorale pour favoriser la réduction des luxations congéniales. Les tendons des muscles biceps, demi-tendineux, demi-membraneux et couturier, ont été divisés par MM. Michaelis, Stromeyer, Dieffcnbach et Durai. Ou a proposé de coupelle quadriceps fémoral pour les fractures de la rotule; et un auteur moderne va même jusqu’à dire qu’il est des cas où l’on devrait coupelle ligament rotulien.

Pour le pied bot, outre le tendon d’Achille, on a coupé les tendons des extenseurs des orteils, du jambier antérieur, des péroniers, des fléchisseurs, etc. ; enfin , pour les rétractions des orteils, on a coupé les tendons des muscles qui paraissent rétractés et l’aponéxrose plantaire. Je ne dis rien des sections des muscles de l’œil et de la langue, dont il sera traité ailleurs.

Il est aujourd'hui bien reconnu qu’une sorle de vogue passagère a entraîné les chirurgiens beaucoup plus loin qu’il n’était nécessaire et même permis. D’abord, on a fait des sections musculaires sans indication bien démontrée, ou avec des indications insuffisantes qui auraient pu être aussi bien remplies sans opération. Ainsi, la section des muscles de l’articulation coxo-fémorale n’a pas même procuré une seule réduction durable dans les luxations congéniales du fémur; la myotomie rachidienne n’a pas encore fait la preuve d’une seule guérison d’une déviation de l’épine, obtenue par son moyen. Il reste aussi une autre question à éclaircir. Quand on divise un muscle, la cicatrice fibreuse qui réunit ses deux portions diminue sa force, mais ne l’annihile pas; il en est de même pour la section des tendons enfermés dans une gaine celluleuse, comme le tendon d’Achille. Mais que deviennent après leur section les tendons qui glissent dans des gaines synoviales? Se réunissent-ils de manière à conserver l’action de leurs muscles, ou celle-ci est-elle perdue? Quoi qu’il en soit, je ne voudrais toucher a des tendons de celte espèce que dans des cas de nécessité bien démontrée; et alors il serait facile d’approprier à chaque tendon les procédés des incitons sous-cutanées et ceux que nous allons décrire.

I “ Section du muscle sler no-mastoïdien,

La rétraction du muscle sterno-mastoïdien est la principale cause du torticolis. Toutefois , le plus ordinairement, sa portion sternale seule y participe; elle forme en effet comme un muscle particulier qui agit directement sur la tète, tandis que la portion claviculaire agit plutôt sur l’épaule; et j’ai vu en effet un cas où la rétraction de cette dernière portion n’avait pour effet que d’élever fortement l’épaule correspondante.

La section de ce muscle, se faisait autrefois à découvert, après une large incision horizontale ou verticale de la peau; aujourd'hui elle ne se pratique plus que par l’incision sous-cutanée.

C’est à Dupuytren (pie revient l’honneur de cette opération. Sur une jeune tille atteinte de torticolis, il plongea un bistouri étroit audessous du bord sternal du muscle, jusqu’à ce que la pointe apparût du coté externe, et divisa le muscle d’arrière en avant avec une seule piqûre à la peau. Plus tard, M. Stromcyer répéta l’opération, mais en coupant le muscle d’avant en arrière. Ce dernier procédé est préféré par M. .T. Guérin, qui l’a décrit de la manière suivante.

Le malade étant couché sur un lit dont le tiers supérieur se relève eu pente, un aille lui tient la tète et tend à l'incliner en sens inverse de l’inclinaison pathologique, et à exagérer la rotation existante. Ces deux mouvements sont indispensables : le premier pour tendre le muscle à diviser; le second, plus important encore, pour le faire saillir en avant, et le détacher des parties sous-jacentes en transportant son insertion mastoïdienne sur un plan plus antérieur : phénomène quelquefois si prononcé, qu’on peut embrasser le muscle en totalité entre le doigt et l’index, de manière que la peau seule reste interposée entre les deux doigts qui la pressent.

Le muscle donc soulevé et tendu, on fait aux téguments, à IM ou 18 millimètres au-dessus de son insertion sternale, un pli parallèle à sa direction, et dont la base répond au point de la peau qui, dans le. relâchement, longe le bord externe du muscle. On plonge à la base de ce pli un bistouri mince, large de 4 millimètres, et légèrement concave sur le tranchant. Dans le premier temps, la lame de I instrument est introduite à plat, le tranchant tourné du côte de la tète; lorsqu’elle a été enfoncée de IM à 18 millimètres, c’est-à-dire de manière à dépasser le. bord interne du muscle, sans traverser la peau du côté opposé à la ponction, on relève dans un second temps la lame du bistouri, et l’on applique son tranchant sur le muscle. Dans un troisième temps, on abandonne le pli de la peau, et l’on coupe le tendon qui est presque spontanément divisé.

Si les deux faisceaux étaient affectés, après avoir coupé le steruomastoïdien, on ferait tendre le cleido-mastoidien, en inclinant et tournant la tète du côtéopposé, et I on introduirait le bistouri pour couper le muscle d’avant en arrière, comme il vient d être dit. Mais une précaution essentielle ici, est de diriger la pointe de I instrument du côté interne du muscle vers l'externe.

Appréciation. — Lorsque la contraction est limitée au faisceau sterno-mastoïdien, la direction donnée au bistouri est calculée pour prévenir à peu près tous les dangers de l’opération. Ainsi, en le dirigeant de dehors en dedans, ou ne court aucun risque de léser les vaisseaux; la veine jugulaire externe demeure fort loin en dehors du trajet de l'instrument; l’artère carotide primitive et la veine jugulaire interne correspondent à la base de la lame, et sont protégées