SECTION DES MUSCLES

d'ailleurs, ainsi que la trachée-artère, par les muscles sterne-hyoïdien et sterno-thyroïdien. Les seuls vaisseaux à craindre seraient : 1" la veine jugulaire antérieure, qui n’est pas constante, et qui, étant sous-cutanée, serait toujours aisée à éviter; 2° la veine thyroïdienne inférieure; mais elle est aussi protégée par les muscles sousjacents, et sa lésion serait d’ailleurs sans importance.

Pour le faisceau claviculaire, eu dirigeant l’instrument de dedans en dehors, l’artère carotide et la veine jugulaire interne qui la recouvre répondent à la base de l’instrument; ou n’aurait à craindre que de blesser la veine jugulaire externe, et la portion horizontale ‘le la jugulaire antérieure dans sou trajet pour se rendre à la veine sous-clavière. Mais en ne faisant la scctiou que 18 millimètres audessus de la clavicule, on éviterait la jugulaire antérieure, et en plongeant le bistouri le tranchant tourné perpendiculairement à la direction des ûbres musculaires, et non à plat comme pour l’autre faisceau, on laisserait la jugulaire externe entre le dos de l’instrument et la peau.

Lue autre question est de savoir s’il vaut mieux couper le muscle d’avant en arrière que d’arrière en avant. Pour le faisceau claviculaire, les gros vaisseaux étant assez loin, et la jugulaire externe se trouvant exposée au tranchant du bistouri marchant d’arrière eu avant, la section d’avant en arrière semble quelque peu préférable.

Mais pour le faisceau sternal , la section d’arrière en avant me parait beaucoup plus sûre, sinon plus facile. M. Guérin la rejette, par la raison qu’on n’est pas sur d’embrasser avec le bistouri la totalité du muscle, et qu’une sonde cannelée se fraie difficilement passage a travers les tissus fibreux sous-jacents. La difficulté n’existe pas dans les cas où le muscle peut être tellement soulevé, que les doigts I embrassent en entier dans un pli de la peau; et alors le ténotome pointu agira avec toute la sécurité possible. Que si au contraire le muscle restait collé aux parties profondes, peut-être y aurait-il plus a craindre que la lame, marchant d’avant eu arrière, n’alhU offenser 'es vaisseaux ; et il serait plus prudent, à mon avis, de commencer par faire une ponction à la peau, d’y plonger un bistouri à pointe mousse, et d’opérer la section d’arrière en avant.

Reste enfin la question du lieu d’élection, sur lequel les chirurgiens ne sont pas tous d’accord. Royer le fixait à 3 centimètres audessus de la clavicule; d’autres, au tiers inférieur du muscle, ou à sa partie moyenne, ou bien encore au niveau des insertions inférieures. J’avais pensé qu’il y aurait quelque avantage à la pratiquer e Plus haut possible, le muscle étant moins large et les vaisseaux plus éloignés de I instrument. Une autre considération m’avait en- .oreeonbrme dans celle opinion. M. Amussat, dans un cas despasme de ec muscle, I avait divisé h l’union du tiers moyen avec le tiers inferieur, mais seulement dans les quatre cinquièmes de sa largeur.

malade guérit ; mais les deux tiers supérieurs du muscle s’alro-

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phièrent , tandis que le tiers inférieur resta hypertrophié. Le procédé que j'indiquais a été tenté en 1830 par M. Bouvier sur une jeune tille de vingt ans; mais l’indocilité de la malade fut telle, qu’il fallut suspendre l’opération après l’incision des téguments. M. J. Guérin allègue que dans ce point on rencontrerait trop de nerfs, ce qui rendrait l’opération fort douloureuse. Cette objection s’applique mieux à la section de la partie moyenne qu’à la section supérieure; et l’on gagnerait, à mon sens, à conserver celle-ci, au moins pour les cas où le muscle tout entier participe à la contracture. On pourrait alors introduire le ténotome par-dessous ou par-dessus le muscle, et le faire marcher d’arrière en avant ou d’avant en arrière sans inconvénient.

2° Section du tendon d’Achille.

Dans quelques cas d’amputation du pied par le procédé de Chopart, il arrive que le pied se renverse en arrière par la prédominance d’action des muscles soléaire et jumeaux. On a conseillé alors la section du tendon d’Achille. Cela est arrivé à un de. mes opérés, sur lequel M. H. Larrey a fait cette section avec un succès complet.

Mais elle est spécialement recommandée dans certaines variétés de pied bot, et notamment pour le pied équin. Pratiquée pour la première fois par Miuius en 1683, tombée ensuite dans l’oubli, ressuscitée au commencement de ce siècle par Thilénius, et plus tard par Delpech, elle est devenue, de nos jours, d’une application générale.

Anatomie. — Le tendon d’Achille, très large à sa partie supérieure, se rétrécit graduellement jusqu’à ne former qu’une corde volumineuse à peu près arrondie; puis, a 27 ou 30 millimètres du talon, chez les adultes, il s’élargit de nouveau pour aller s'implanter au calcanéum, dont il est séparé d’abord par une bourse muqueuse assez étendue.

L’artère tibiale postérieure, avec les vciues et le nerf du meme nom, est située au côté interne du tendon, qui la recouvre même un ,,cu en haut, mais séparée de lui par l’aponévrose profonde. D’après M. Scoutettcn, dans le pied bot prononcé, les veines pathologiquement distendues décrivent, aussi bien que l’artère, des flexuosités qui leur font occuper un plus grand espace que dans l’état normal. On pourrait donc craindre de les léser, surtout sur un sujet jeune et atteint d’un pieil bot considérable, et d'autant plus qu'on attaquerait le tendon a sa partie la plus supérieure. *n « faisant au contraire l’incision trop bas, on risquerait d ouvrir la bourse muqueuse. M. Scoutettcn pose en conséquence la règle suivante :

Tires une ligne transversale gui partage la malléole externe cl se

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prolonge jusqu'au tendon, el vous aurez la hauteur exacte à laquelle la section doit être faite.

Procédés opératoires. — L’ancienne méthode consistait à diviser la peau, -soit par nue incision transversale, ou une ou même deux incisions verticales; mais la méthode sous-cutanée est seule restée dans la pratique. Les procédés varient surtout selon que la section se fait d’arrière en avant ou d’avant en arrière; il est assez remarquable qu’ici M. Stromeyer préfère passer le bistouri sous le tendon, tandis qu’il adopte l’autre procédé pour le muscle sternomastoïdien.

Procédé de Stromeyer. — Le malade couché sur une table, tournant du côté de l’opérateur le pied malade, un aide fixe le genou, un autre embrasse le pied et le fléchit de manière à tendre fortement le tendon d’Achille; le chirurgien prend un bistouri à fistule, courbe et très aigu, et l’enfonce à 6 ou 8 centimètres au-dessus de l’insertion du tendon, entre celui-ci et le tibia, le dos du couteau tourné vers les os, et le tranchant vers le tendon, qui, à l’aide de la flexion forcée du pied, s’offre de lui-même à l’action de l’instrument. La pointe du bistouri traverse à peine les téguments du côté opposé à son entrée; la plaie de ce côté n’a guère que la largeur de la lame. On rapproche les bouts du tendon par l’extension du pied ; la cicatrice se fait sans suppuration, et le dixième jour on commence l’extension du tendon.

M. Duval ne fait qu’une ouverture à la peau, ce qui est plus simple.

Procédé de M. Houvier. — Il se sert d'une lancette et d’un ténolome à pointe émoussée. Avec la lancette il pique la peau sur le côté où le tendon offre le plus de saillie; par cette piqûre il fait glisser son ténotome entre la peau et le tendon , et le divise de la face cutanée à la face profonde.

Appréciation. — Ici le tendon est tellement écarté des couches sous-jacentes, surtout quand on le tend par la llcxion du pied, que l’emploi de deux instruments est véritablement superflu, et que la section, en marchant de la peau vers les parties profondes, n’a nul péril, surtout en la pratiquant à la hauteur indiquée par i\I. Scouloiten. Le procédé opératoire est d’ailleurs grandement simplifié, eu faisant faire à la peau un pli vertical qu’on traverse h la base avec le ténotome couché à plat, puis en portant le tranchant vers le tendon et fléchissant le pied; le tendon vient alors de lui-même se couper sur l’instrument. M. Scoutettcn avait aussi recommandé de plonger le bistouri par le côté interne du tendon, conseil utile, sans être toutefois bien important.

3" Seclion de l'aponévrose palmaire.

La rétraction permanente des doigts, congéniale ou acquise, tient fréquemment à un état particulier de rétraction de quelques brides qui dépendent de l’aponévrose palmaire, d’autres fois de brides anor- 1 males, ou môme d’une sorte de racornissement de la peau. Dans tous les cas, l’indication est de couper en travers les brides qui re- ï tiennent les doigts fléchis, et qui affectent le plus souvent les doigts annulaire et auriculaire.

Procédé de Dupuytren. — La main du malade étant solidement fixée, on pratique une incision transversale de 10 lignes d’étendue à la peau, vis-à-vis la saillie la plus forte de la bride, c’est-à-dire, le plus communément, vis-à-vis l’articulation métacarpo-phalangienne de chaque doigt rétracté, ou plus haut sur la paume de la main, ou plus bas sur la première phalange, suivant le besoin. La peau étant incisée, on redresse le doigt de manière à tendre la bride aponévrotique et à la diviser complètement. Si, après cette section, le redressement était incomplet, il faudrait en faire une autre sur la même bride, à distance suffisante de la première. Chaque doigt rétracté exige une section spéciale. On panse les plaies avec la charpie sèche, et l’on maintient les doigts étendus à l’aide d’une palette à digitations isolées, fixée sur le dos de la main par un bandage ap- ; proprié.

Procédé de M. Goyrand. — Il incise longitudinalement la peau sur chaque hride préalablement tendue, écarte les lèvres de celte incision, les détache des cordons fibreux par la dissection, et coupe en travers ces cordons ainsi isrflés.

Procédé d’A. Cooper. — 11 conseille de glisser sous la peau, à côté ' de la bride, un bistouri à lame étroite, avec lequel il va couper celte espèce de corde sans diviser la peau qui la recouvre.

Ce procédé, le premier en date, et (|ui a précédé aussi le procédé 1 analogue de M. Slromcyer pour le tendon d’Achille, est le plus 1 simple et le meilleur quand les brides sont suus-cutauées. Mais quand la peau y est confondue, soit par des cicatrices, soit par sa propre rétraction, un autre procédé est nécessaire, et l'on peut choisir, suivant les cas, entre celui de M. Goyrand et celui de Du- jj puylrcn.

y Cicatrices vicieuses des muscles et des tendons.

Ces cicatrices donnent lieu à des effets bien différents, selon le mode de leur formation. A l’axant-bras, par exemple, Dupuytren a vu une cirai rice réunissant les muscles fléchisseurs après une perle

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de substance, entraîner le raccourcissement de ces muscles et la flexion forcée des doigts. La section de la cicatrice devrait alors être faite , et les doigts être étendus pour eu obtenir une autre plus allongée.

J’ai vu réussir de cette manière la section du tendon extenseur du doigt médius, dont le raccourcissement renversait la première phalange de ce doigt en arrière et fléchissait en avant les deux autres.

Enfin on a xu les muscles extenseurs divisés, leurs extrémités écartées par l’action des fléchisseurs, et une cicatrice se faire de manière à laisser aux muscles une trop grande longueur, et de là, la flexion forcée s’ensuivre. Dutertre, dans un cas de ce genre, a emporté toute la cicatrice, redressé les doigts à l’aide d’un appareil spécial, rapproché par suture les bords de la peau et les bouts des muscles mêmes : l’opération fut couronnée du plus heureux succès.