CHAPITRE VI

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE SYSTÈME NERVEUX ET SES DÉPENDANCES.

Nous comprendrons sous ce titre les opérations pratiquées sur l’appareil cérébro-spinal, pour l’hydrocéphale, l’encéphalocèle et l’hydro-rachis ; et les sections des nerfs dans les névralgies.

Art. Ier. — Appareil cérébro-spinal.

1“ Ponction do l’hydrocéphale.

Opération fort douteuse, répétée toutefois assez fréquemment dans ces dernières années ; et Conquest, entre autres, l’a pratiquée sur dix-neuf sujets, dont dix ont guéri et neuf sont morts. Elle mérite donc une sérieuse attention.

Le siège de la ponction n’a pas été suffisamment discuté. Conquest parait préférer le trajet de la suture frontale, au milieu de l’espace compris entre l’apophyse crisla-galli cl la fontanelle antérieure Russell a choisi l’un des côtés de cette fontanelle même. Tous deux se servent d’un pelit trocart : Russell l’enfonce à 13 millimètres de profondeur au plus : Conquest va à 3 centimètres. Même désaccord quant à la quantité du liquide évacué à chaque ponction. Ainsi sur un enfant de huit mois, Russell tira 90 grammes de sérosité là première fois; 140 grammes un mois après; onze jours après 30 grammes; vingt jours après, 45 grammes. La tête perdit 10 centimètres en circonférence. Conquest en a tiré jusqu’à 375 grammes a la fois; il ne dit pas de combien les tètes ont diminué.

1 4-i MÉDECINE OPÉItATOIRE.

J’ai eu l’occasion de pratiquer cette opération sur une petite fille de huit mois. L’étude du cerveau chez un hydrocéphale «lu même Age et sur des enfants à l’état normal m’avait conduit à préférer la partie latérale de la suture fronto-pariétale ; c'est là en effet qu’on est le plus près des ventricules, et qu’on a le moins de vaisseaux à léser. Je choisis un trocart ordinaire, afin que rien ue gênât 1 écoulement, et je le plongeai à 4 centimètres. Après le premier cri causé par la ponction, l’enfant s’était tue; je retirai 875 grammes de liquide sans aucun accident qu'une légère pâleur ; et quatre jours après, le léger malaise qui avait suivi était complètement dissipé. Je lis une deuxième ponction d’environ 625 grammes; les accidents sc dissipèrent encore ; mais, comme je me disposais a une troisième, il survint inopinément des phénomènes cérébraux qui enlevèrent la

malade. , , , ,

Malgré l’énorme évacuation de liquide et le jeune âge de I opérée, la tète n’avait pas subi la diminution que Russell dit avoir obsenéc chez son malade; et une étude attentive des observations publiées jusqu ici me fait regarder la sienne comme fort suspecte. La tete de l’hydrocéphale est molle vers le sinciput, mais dure et en grande partie ossifiée à la base et même à la voûte du crâne; comment veut-on que les membranes qui tiennent la place des os se rétractent jusqu’à perdre 10 centimètres en un seul sens? Cela est impossible. Chez ma petite malade, les pariétaux, déjà en partie osseux et solides se rapprochaient bien l’un de l’autre; mais les membranes qui les séparaient formaient des plicatures très profondes, 1res difformes, et qui paraissaient fort disposées à persister si l’enfant eut vécu. En conséquence, on peut par la ponction empêcher les progrès ultérieurs de l’hvdrocéphalc, et quelquefois obtenir un arrü definitif; mais c’est là tout, et le crâne demeure, à très peu près aussi volumineux qu’auparavant. Dans un cas rapporté par Gracfe, concernant un enfant de quatre mois, la tète avait un peu plus de 49 centimètres de circonférence avant l’opération; six mois après le sujet était guéu, dit-on, et la tête, mesurée, offrait une circonférence de près de 51 ceuj limètrcs, c’est-à-dire exactement plus forte de. 13 millimétrés qu avant le traitement.

2" Opérations pour Vencéphalocèlc.

On a essayé l’excision, la ligature, l'incision, la ponction, le taxis et la compression.

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eufont mourut rn'iroti vin^lultintrr Itrurrs upn > . de treize heures.

2- [a ligature du pédicule de la tumeur a été pratiquée par un

OPÉRATIONS POUR L’ENCÉPHALOCÈLE. 1j”,

chirurgien dont parle Forcst, et. depuis par Schneider, Gistren et M. Velpeau; ce dernier y a joint l’excision de la tumeur en deçà de la ligature. Les quatre opérés ont succombé, le dernier après trentesix heures, le premier seulement au bout de trois semaines.

3° L'incision a été faite six fois. Dans deux cas, on s’était mépris sur la nature de la tumeur; aussitôt l’encéphalocèle reconnu, on arrêta l’opération; l’un des sujets périt le huitième jour, l’autre eut le bonheur de réchapper.

Sur les quatre autres cas, on compte deux guérisons, ce qui rend leur élude fort importante. Deux de ces sujets, opérés par Fried et .M. Thierry, étaient des nouveaux-nés portant des bydro-encéphalocèles très considérables : chez le premier, qu’on avait pansé à plat, la sérosité ne cessa en quelque sorte de couler après l’opération, et la mort arriva en vingt-quatre heures; l’autre, chez qui on avait excisé le sac et réuni la plaie par la suture entortillée, vécut dix-sept jours. Les deux cas de succès obtenus par Plaisant et Held ont de grandes ressemblances. C’étaient deux filles, l’une de dix-neuf ans, l’autre de huit ; chez toutes deux, la tumeur sortait par la fontanelle antérieure et était peu volumineuse. Dans le cas de Plaisant, elle ne contenait que de la sérosité, mais elle augmentait et s’accompagnait de convulsions qui laissaient tout à craindre. Dans celui de Held, au contraire, il y avait, outre la sérosité, un eiicéphalorelc véritable que l’on réussit à faire rentrer. Chez l’une et l’autre malades, la réunion de la plaie extérieure fut prompte, et il y eut plus tard oblitération osseuse de l’orifice, et conséquemment guérison complète.

4" La ponction a été faite un assez grand nombre de fois avec in lancette, le trocart, des aiguilles ordinaires, et enfin des aiguilles à acupuncture. Quelques enfants ont réchappé, mais .sans amélioration positive de la tumeur; la plupart sont morts.

;> I.c iaxis peut bien quelquefois faire rentrer une petite partie de la tumeur, mais non l’encéphalocèle tout entier, et il est dangereux d’y recourir.

t G La compression a été pratiquée de trois manières: A. Bérard l’avait essayée avant toute ponction avec des bandelettes de diachylou ■ elle fiit supportée sans inconvénients, mais aussi sans aucun l.éné’ fiee. Adams l’avait appliquée après la ponction; des convulsions .survinrent et obligèrent à y renoncer. Enfin Held, après son incision fit un pansement a sec (je ne saurais donner d'autres détails) et nar une pression modérée, parvint, comme il a été dit, à réduire la’nortion du cerveau herniée et à guérir sa malade.

^pprécfalion.— L’cncéphalocèle se présente dans trois conditions.

MÉDECINE OrénATOlIlE.

ou bien la tumeur ne renferme qu’une portion du cerveau ou du cervelet, sans sérosité, ou bien il y a de la sérosité en même temps; enfin, dans quelques cas, il n’y a que de la sérosité pure, et ce cas ne se rattache aux autres eucéphalocclcs que parce que la sérosité est contenue dans une hernie des membranes cérébrales. Or, en supposant le diagnostic différentiel bien établi, l’encéphalocèle pur n’a jamais été guéri; et tout ce qu’il est permis de tenter serait la compression à l’imitation d’A. Bérard. Quand il s’y joint de la sérosité, ou même quand il n’y a que de la sérosité pure, il est encore prudent de s’abstenir tant que la tumeur reste stationnaire; et ce n’est qu’au cas où il surviendrait des phénomènes graves et menaçant la vie du malade, qu’onscrait autorisé à tenter la ponction ou l’incision.

3° Opérations pour l’ hydrorachis ou spina-bifida.

On a tenté pour la cure de l’hvdrorachis sept méthodes principales : la compression, la ponction, l’incision, le séton, la ligature, la compression sur la base ou le pédicule de la tumeur, et l’incision. Le caustique a été aussi indiqué par Chopart et Desault; mais je ne connais pas d’exemple d’une pareille application.

1" La compression sur la tumeur. — Heistrr cite un cas de guérison ainsi obtenu par Stueber. A. (’.ooper, qui l’a aussi employée, ne la regarde que comme palliative. On peut l’appliquer a I aide des bandelettes agglutinatives ou d’un bandage à pelote ; A. Coopéra essayé une fois d un moule eu plâtre.

2° La ponction. — Pratiquée avec la lancette, le trocart, les aiguilles. On cite jusqu’à six cas de guérison ; mais le chiffre des insuccès est bien autrement considérable.

3“ L'incision. — On en rapporte également deux cas de succès, balancés par deux cas de mort.

V Le séton. — Proposé par Chopart et Desault; dans le seul cas où on l’a appliqué, la mort a suivi le troisième jour.

3” La ligature. — On l'applique à la base de la tumeur, ou sur son pédicule, quand elle est pédiculée; quand la tumeur est trop distendue, on la vide par la ponction avant ou après la striction de la ligature; et lorsqu’elle commence à se flétrir, on l’enlève par une excision pratiquée le plus près possible du lien. Elle a procure quel-

ques cas de guérison.

M. lieaunier a jugé utile de placer d’abord autour de la base ne In tumeur un cercle de caustique de Vienne, afin de serrer la ligature sur l’escarre même.

OPÉRATIONS POUR L’HYDRORACHIS. 147

6" La compression sur la base de la tumeur. — M. Beynard avait imaginé d’étreindre la base de la tumeur entre deux tuyaux de plume serrés par un cordonnet qui traversait les deux tubes ; M. Latil s’est servi dans le même but de petites baguettes de bois très dur, percées de trois trous à chaque extrémité pour le passage d’un lien destiné à les rapprocher; enfin M. P. Dubois a fait construire dans le même but deux petites lamelles de fer, larges de 1 centimètre, longues de 8, présentant une face concave et l’autre convexe, percées de plusieurs trous suivant leur longueur, et terminées à chaque bout par une tète arrondie, supportée sur un collet rétréci. Les deux lames appliquées sur les côtés de la base de la tumeur, et se regardant par leur convexité, on les rapproche à l’aide d’uu fil qui se noue autour des collets rétrécis des extrémités ; puis des épingles, passées à travers les trous des lamelles, traversent la base de la tumeur pour y développer plus sûrement une inflammation adhésive.

Lorsque la compression est ainsi assurée, on procède consécutivement , plus tôt ou plus tard, à l’ouverture ou à l’incision de la tumeur.

7 L excision. — Tandis que dans les deux méthodes précédentes on n’excise la tumeur que quand elle est déjà llétrie par la ligature, dans celle-ci l’excision est le premier temps, après lequel on réunit immédiatement la plaie par la suture entortillée. M. Dubourg a ainsi obtenu deux guérisons.

M. Tavignot a cherché à étreindre la base ou le pédicule de la tumeur entre les branches d’une pince spéciale, afin d’accoler l’une contre l’autre verticalement les parois de la poche, et de s’opposer ainsi à la fois à l’entrée de l’air et à la sortie du liquide arachnoïdien lors de l’excision ; sauf cette précaution préalable, il excisa la tumeur et réunit la plaie par la suture entortillée, après quoi il retira la pince comme inutile. L’enfant mourut le cinquième jour.

Appréciation. On compte en tout IG guérisons pour une multitude de morts ; la ponction en a G, l’incision 2, la ligature 3, la compression sur la base de la tumeur 2, l’excision 3. Mais il est important surtout de rechercher dans quels cas ces diverses méthodes ont réussi.

L’hydrorachis se présente dans des conditions fort diverses qu’on peut ranger ainsi dans l’ordre de leur gravité.

1“ Tumeur sans communication avec la dure-mère, par oblitération du canal de communication.

2” Tumeur partagée en divers kystes, dont les plus profonds seulement s ouvrent dans le canal rachidien.

3" Tumeur unique ou à cellules, communiquant par un orifice très étroit qui admet un stylet ou un pois tout au plus.

*48 MÉDECINE Ol'ÉRATOlBE.

4" Communication plus large, mais limitée cependant entre les lames d’une seule vertèbre.

5° Fissure étendue à deux ou plusieurs vertèbres.

6° Écartement, non seulement des lames, mais encore des deui moitiés du corps des vertèbres.

Or, sur les 16 cas de guérison, près de moitié concernent des tumeurs sans communication avec le canal rachidien, ou dont l’oritice de communication était extrêmement rétréci ; les autres ont presque tous pour objet des tumeurs d’un très petit volume, et qu'il eut été plus prudent d’abandonner à la nature.

Il faut donc, avant tout, s’assurer, en vidant la tumeur par un coup de trocart, si elle est isolée ou presque isolée. Si l’isolement est bien constaté, l’excision est le procédé le plus simple et le plus expéditif; si la communication persiste, le plus sage est de s’abstenir. Si pourtant l’accroissement rapide de la tumeur menaçait la vie du sujet, il y aurait indication de tenter quelque chose , et la ponction est alors la ressource la moins périlleuse, et celle qu’il faudrait tenter d’abord.

Art. II. — Section des nerfs.

La section des nerfs doit toujours s'accompagner d’une excision plus ou moins étendue, si l’on veut éviter leur réunion et le retwur des douleurs.

Voici d’ailleurs les règles générales :

1° Mettre à découvert le tronc du nerf afTeclé, au-dessus de l'origine de toutes les branches douloureuses.

2° Faire fléchir le membre pour ne pas trop tirailler le nerf en le soulevant.

3" S’assurer, en soulevant et en irritant le nerf, (pie c est bien Celui-là qui est le siège de la névralgie.

■4° Couper le* nerf d’un seul coup, du côté de son origine, et aussi haut que la plaie le permet : l’excision se fera après sans douleur fur le bout inférieur.

8“ Exciser le plus qu’on peut, et en général au moins 9 à 12 millimètres de la longueur du nerf.

Ces précautions ne rassurent pas encore contre la crainte d une récidive. M. Itérant a vu revenir une névralgie sous-orbitaire chez une femme à qui il avait excisé 9 millimètres du nerf affecté; Swan a constaté sur un cheval la réunion des deux bouts d un nerf dont il avait emporté une longueur de 25 millimètres. Hoycr a préconisé en conséquence la cautérisation, opération qu’il ne faudrait appliquer