SECTION DES NERFS

qu’après la section préalable et sur le bout inférieur du nerf; encore n’est-OD nullement assuré contrôles récidives. Après avoir longtemps songé au moyen de les prévenir, je me suis demandé si l’on n’y réussirait pas mieux en disséquant la portion inférieure du nerf divisé, ou même les deux bouts au besoin, et en les repliant chacun de sou côté daus les chairs, de manière à leur faire former une sorte d'anse, et «à opposer les névrilèmes comme un obstacle à la transmission de l’agent nerveux, même après la réunion de la plaie. Peutêtre encore pourrait-on détacher un petit lambeau des chairs saignantes, et l'interposer entre les deux bouts du nerf, pour mieux empêcher sa réunion.

Nous devons ajouter cependant que M. Bonnet (de Lyon), rejetant la méthode ordinaire, a voulu essayer de la méthode sous-cutanée qui ne saurait faire qu’une simple incision du nerf : nous reproduirons ses procédés.

§ I. — Nerfs de la face.

1° Nerf frontal.

Le nerf frontal, continuation du nerf ophthalmique, se divise dans le fond de l’orbite, quelquefois à sa partie antérieure, en deux branches : le frontal externe et le frontal interne. L’externe, plus considérable que l’autre, sort par le trou sus-orbitaire, situé à 3 centimètres environ en dehors de la racine du nez, fréquemment réduit a une simple échancrure osseuse que l’on peut quelquefois sentir sous la peau en longeant l’arcade orbitaire avec le doigt; l’interne est ii l centimètre plus en dedans, et souvent davantage. On n’a a diviser que la peau, quelques fibres de l’orbiculaire, et les très petites artères qui côtoient les deux nerfs. On peut inciser la peau au-dessous et au-dessus du sourcil.

Premier procédé (Velpeau). — Le chirurgien se place derrière la tète du malade, relève le sourcil de la main gauche, taudis qu’un aide abaisse la paupière. Avec un bistouri droit, tenu comme une plume à écrire, on fait à la peau une incision de 3 centimètres, partant de l’apophyse orbitaire interne, et contournaut le bord de l’arcade à quelques millimètres au-dessus : l’incision doit aller jusqu'à l'os, et couper le nerf en travers. Puis on écarte les bords de la plaie, on saisit le bout supérieur du nerf avec des pinces à disséquer on l’isole, et l’on en retranche une portion de 9 à 12 millimètres On laisse suppurer la plaie, de peur de l’infiltratlou du pus dans le tissu lâche des paupières.

Deuxième procédé. On fait l’incision immédiatement au-dessus

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du sourcil, ou dans la ligne du sourcil même ; le chirurgien tendant la peau avec deux doigts, sans avoir besoin d’un aide. La réunion par première intention n’offre aucun inconvénient, et le voisinage des sourcils masque la cicatrice.

Si on le jugeait nécessaire, on pourrait porter la section beaucoup plus haut sur ce nerf, en décollant le périoste très biche et très mince de la voûte orbitaire, au-dessous duquel le nerf se reconnaît à sa blancheur.

11 est à remarquer que ces procédés ont été décrits comme s'il n’y avait qu’une branche à couper. Le procédé de M. Bonnet les atteint toutes les deux.

Procédé de M. Bonnet, section sous-cutanée. — Le malade étant assis, le chirurgien avec les quatre derniers doigts de la main gauche relève le sourcil et la peau du front, en les faisant glisser sur l’os frontal, afin de tendre les branches nerveuses et de faciliter par là leur section. La ponction cutanée par un premier instrument est faite dans l'espace intersourcilier, à 1 centimètre de la ligne médiane. Le ténotome est alors introduit horizontalement, le tranchant dirigé en bas, et poussé en dehors en raclant le frontal, jusqu’à ce que sa pointe ait dépassé le milieu de I arcade sourcilière. On imprime alors à l’instrument un mouvement de bascule qui abaisse la lame en élevant le manche, en même temps qu'on le retire un peu à soi, afin de faciliter l’action du tranchant. Pendant cette manœuvre, qu’on exécute à plusieurs reprises, il faut toujours avoir soin de racler la surface de l’os. Au moment où le nerf est divisé, selon 1 auteur on en est averti par la sensation spéciale de la cessation brusque de résistance, bien connue de tous ceux qui ont pratiqué des sections sous-cutanécs.

2“ Nerf sous-orbitaire.

On peut l'exciser à la sortie du canal sous-orbitaire, ou dans ce canal même. Dans le premier cas, l’incision se fait ou bien en dedans de la bouche, pour éviter une cicatrice à la ligure, ou directement sur les téguments. Il faut se rappeler que le trou sous-orbitaire est situé à la partie supérieure de la fosse canmc, à b ou 7 millimètres au-dessous du rebord inférieur del orbite, dans la direction de la première ou de la deuxième petite molaire, et assez souvent entre les deux.

nier procédé. — La lèvre supérieure fortement relevée , on dans l’étendue de \ centimètres la rainure qui joint cotte lèvre

Premier

à'ia gencive; et en rasant la surface de l'os jusqu a la partie supérieure de la fosse canine, on arrive à la racine du nerf, qui se trouve dans la direction de la seconde dent molaire, a h ou7 nu U une très au-dessous du bord de l'orbite. Arrivé près du nerf, Hicherand