SECTION DES NEI1FS

•t" Nerf dentaire inférieur.

On l’attaque avant son entrée dans le canal dentaire, et après sa sortie du trou mentonuier.

Au trou mentonnier. Procédé ordinaire. — Ce trou se rencontre d’ordinaire chez les adultes au-dessous de la rainure osseuse qui sépare les alvéoles de la dent canine et de la première molaire; mais je l’ai trouvé à quelques millimètres plus en arrière chez les vieillards. On renverse la lèvre inférieure; ou incise, vis-à-vis des dents indiquées, la rainure qui joint la lèvre à la gencive; à quelques millimètres de profondeur on rencontre le nerf que l’on coupe en rasant l’os; le bout coupé fait hors du niveau des chairs une saillie facile à reconnaître à sa blancheur, et qu’il suffit d’attirer avec des pinces pour en exciser une longueur convenable.

Avant son entrée dans le canal dentaire. Procédé de M. Warren. — Cette opération fut faite sur le même malade à qui l’on avait en vain pratiqué la section du nerf facial.

I ne incision s’étendant de l’échancrure sigmoïde au bord inférieur de l’os maxillaire inférieur mit à découvert la glande parotide ; puis, en disséquant avec soin cette dernière, et incisant quelques fibres du masséter, 1 opérateur arriva à l’os, sur lequel il appliqua une couronne de trépan, de 20 à 25 millimètres au-dessous de l’échancrure sigmoïde, et à égale distance des bords antérieur et postérieur de l’os. Lorsque les deux tables eurent été enlevées, l’une avec le Ie- ' i°r et la seconde avec des pinces, le nerf se trouva à nu avec l’artère et la veine, au point où ils pénètrent dans le canal dentaire. On souleva le nerf avec une sonde, et l’on en enleva une longueur de 12 millimètres, comprenant l’origine de la branche myloïdicnne. L’artère fut liée sans difficulté : la faciale transverse l’avait été dès le début de I opération. La plaie fut réunie par première intention, et le malade guérit le neuvième jour.

J ai mi essayer a M. Velpeau sur le cadavre une modification assez heureuse de ce procédé. Une incision en U, passant à 1 millimètres au-dessous et en arrière du bord inférieur et postérieur de la m,1chmre, et remontant en avant du masséter, à 2 millimètres en dehors de l’artere faciale, jusqu’à 13 millimètres au-dessous de l’arcade zygomatique, permet de relever un lambeau unique sans léser la na rotule. L’os mis à nu, on applique une moyenne couronne rie trépan sur le milieu de sa branche. La couronne enlevée, on voit le nerf qu elle entraîne avec elle, et l’on peut le couper au-dessus de l’orifice du canal dentaire. Il est important de s’assurer que le, nerr est bien situé dans 1 épaisseur de l’os ; car immédiatement au fond de la plaie

se voit le nerf lingual, qui est aussi gros et affecte la môme direction. Mais le lingual marche sous l’os et même derrière le périoste; il est aussi un peu plus rapproché de la mâchoire supérieure. Si la couronne avait été appliquée trop près du bord antérieur de l’os, on ne trouverait qu’un seul nerf, le lingual; il faudrait chercher le dentaire en arrière de la plaie circulaire de l’os, et entre scs deux lames.

Appréciation. — Les essais de M. Bonnet nous obligent d'abord à établir un parallèle entre les procédés sous-cutanés et les procédés ordinaires. Les premiers, limités à une pure section du nerf, semblaient jugés par les mauvais résultats des sections simples opérées par d’autres procédés; mais M. Bonnet pense qu’après les larges incisions de la peau, les deux bouts du nerf se soudeut par l’intermédiaire d’une cicatrice assez mince pour rétablir la continuité de l’innervation ; taudis que daus la division sous-cutanée, lesang épanché entre les deux bouts sert de substance intermédiaire, qui peut bien rendre au nerf sa continuité matérielle, mais non rétablir sa continuité fonctionnelle. A l’appui de ces vues purement hypothétiques, vient une observation concernant une malade revue sans récidive au bout de sept mois, et qui semble, eu effet, prouver que la simple section sous-cutanée a quelques chances de réussir. Ou pourrait donc l’essayer, surtout sur les femmes, pour les nerfs frontal et sous-orbitaire. Pour le nerf meutonnier, M. Bonnet a donné également un procédé; mais le procédé ordinaire, outre sa simplicité et sa certitude, l’emporte encore en ce sens qu’il ne laisse pas môme de cicatrice visible.

En pratiquant une fois la résection du nerf meutonnier, j’eus l’idée, pour empêcher mieux encore la récidive, de mettre obstacle à la réunion en divisant à plusieurs reprises la membrane modulaire au fond de la plaie, selon la méthode de M. Amussat. La névralgie guérie en ce point se transporta ailleurs.

Dans ce cas, les douleurs semblaient remonter si loin, que je craignais fort d’être obligé de couper le nerf dentaire avant son entrée dans le canal. J’avoue qu’alors les procédés de MM. N' arren et N elpeau me parurent bien rigoureux ; et sans les rejeter absolument, c’est une ressource dont je ne voudrais user qu'à la dernière extrémité. J’avais fait en conséquence, et avant de connaître les opérations de M. Bonnet, quelques essais sur le cadavre pour voir si l’on ne pourrait pas atteindre le nerf par une ponction en dedans de la bouche; et cela, en efTet, m’avait assez bien réussi. Je n’eus pas occasion d’appliquer ce procédé sur le vivant. Il consiste à porter un bistouri étroit à pointe émoussée entre le ptérygoUlien et 1 os, a quelques millimètres au-dessus du niveau de I orifice du canal dentaire, et à couper le nerf sur l’os en sciant avec la pointe de I inslrument. Mais l’opération est trop délicate pour I appliquer avant de g’ètrc familiarisé sur le cadavre avec tous les détails de 1 exécution.

ues varices.

§ II. — Nerfs des membres.

Tous les nerfs accessibles à l’instrument peuvent être excisés au besoin, uous ne i appellerons ici que 1 opération la plus remarquable, à raison du volume et de l’importance du nerf.

Nerf sciatique.

Procédé de Malagodi. — Le patient couché sur le ventre, le chirurgien, placé du côté malade, tendit les tégumens avec le pouce et 1 indicateur gauches, et commença, à quatre travers de doigt autlessus du creux poplité, une incision qu’il prolongea de bas en haut dans I étendue de deux pouces et demi. La peau et l’aponévrose étant anisées, on se trouva dans l’intervalle des muscles fléchisseurs. Les muscles furent séparés en partie avec les doigts, en partie avec le manche d un scalpel. Le nerf fut ainsi mis à découvert, puis séparé des vaisseaux; 1 index fut liasse au-dessous, et la jambe fléchie pour pouvoir rapprocher le nerf de la plaie extérieure. Le nerf fut coupé avec un bistouri concave et boutonné : on en excisa environ 4 centimètres ; la plaie fut réunie par première intention, et la jambe mise dans I extension. La guérison fut prompte. Toute douleur avait disparu ; il y avait, à la place, paralysie de la jambe et du pied, avec un sentiment de pesanteur cl de fourmillement, et une sensibilité obtuse à la face interne de la jambe.