OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES ARTÈRES

Nous traiterons en premier lieu des opérations comprises sous le nom générique de ligatures des artères ; puis nous passerons en revue les procédés spéciaux exigés par les plaies de ces vaisseaux et les anévrismes.

Art. Xor. — Des ligatures d’artères.

Il y a quelques années, M. Tavignot avait proposé une série de procédés pour lier les artères sans diviser la peau, ligatures souscutanées ; mais ce projet est resté à l'état de théorie, et je doute qu’il passe dans la pratique. En conséquence, nous décrirons seulement ici les opérations ordinaires qui ont pour but de mettre à nu une portion d’artère dans sa continuité, et de l'isoler plus ou moins des tissus ambiants, pour y placer une ligature. On conçoit d’ailleurs que les mêmes procédés serviront aussi bien pour pratiquer la torsion, les mêchurcs, etc.

§ I. — Des ligatures d'artères en général.

Il faut se rappeler que les artères, composées de trois (uniques, sont en outre entourées d’une gaine celluleuse spéciale, placées en général sous les aponévroses d’enveloppe, et enfin côtoyées par des veines et des nerfs.

Les règles générales des ligatures ont rapport à trois points spéciaux. Il s’agit en effet : 1" de découvrir l’artère; 2° de l’isoler; 3” de placer la ligature.

1“ Tour découvrir l'artère.

Dans les premières éditions de ce livre, j’avais suivi spécialement les règles établies à cet égard par Lisfranc, et qui sont, pour la plupart, applicables aussi bien sur le cadavre que sur le vivant; je vais également commencer par les exposer, mais en y ajoutant les restrictions et les modifications que l’expérience m’a fait juger nécessaires.

1° On s'assure d’abord de la position de l’artère, sur le cadavre, par la connaissance de ses rapports anatomiques, en faisant contracter les muscles qu’elle côtoie, et en figurant des lignes qui retracent sa direction. Sur le vivant, à ces premiers moyens on peut quelquefois en ajouter un autre qui consiste à reconnaître les pulsations du vaisseau : c’est le seul moyen de découvrir une artère déviée de sa position normale.

2° L’artère reconnue, Lisfranc veut que l’on détermine avec les quatre doigts de la main gauche, posés perpendiculairement sur la peau, la direction et l’étendue que l’incision doit avoir : la peau se trouve par là même convenablement tendue.

Ce procédé peut convenir chez les sujets pourvus d’embonpoint, et qui ont la peau ferme et tendue; mais chez les sujets maigres il tend fort mal la peau, et surtout il a l’inconvénient plus grave de l’attirer assez loin du siège réel de l’artère, ce qui met l’opérateur dans le doute sur le point précis où il doit porter le bistouri. Eu conséquence, je fais tendre la peau par les procédés ordinaires, et de telle sorte que scs rapports avec la direction du vaisseau ne soient nullement altérés.

3 ' Quand l’artère est superficielle et sensible au toucher, l’incision extérieure peut se faire parallèlement à sa direction; quand elle est profonde, il vaut mieux que l’incision la croise un peu obliquement : oh risquera moins de tomber à côté.

4" La peau divisée, si l’artère se trouve immédiatement au-dessous de l’aponévrose, on ouvre l'aponévrose par une incision à côté du vaisseau, pour éviter de le blesser.

• > Si 1 artère est profonde, on fait contracter les muscles pour mieux reconnaître leurs interstices; on les sépare avec le doigt, la sonde cannelée on le manche du bistouri, et ou les relève du côté le moins déclive de la plaie pour diminuer la profondeur de l’autre côte; pour lier l’artère fémorale à mi-cuisse, par exemple, il faut relever le bord interne du couturier. Si les muscles en so coutrac-

tant empêchaient de découvrir l’artère, ou si seulement ils menaçaient de fermer le passage à la suppuration, il ne faudrait pas hésiter à les diviser.

6" Si l’on s’est égaré dans son incision, l’anatomie bien étudiée offre des points assurés de ralliement : ainsi le couturier à mi-cuisse cache l’artère sous son bord interne; ainsi la sous-clavière est au côté externe du tubercule de la première côte.

7° Arrivé sur l’artère, le chirurgien la reconnaît sur le cadavre à sa couleur d’un blanc mat, à son épaisseur plus grande que celle des veines, et à ses rapports; sur le vivant, il peut encore la reconnaître à son aplatissement quand elle est comprimée du côté du cœur, et à ses battements quand cette compression n’existe pas.

Ces sept premières règles s’appliquent à toutes les manières d'opérer, mais ne fondent pas une méthode générale à laquelle se viendrait rattacher nécessairement chaque procédé spécial. J’ai cherché à établir quelque chose de ce genre, en vertu des considérations suivantes.

Quelque superficielle que soit une artère, il faut toujours au moins deux incisions pour la mettre à nu : incision de la peau, incision de l’aponévrose; et souvent il en faut davantage.

Si , dès la première incision, le chirurgien s'occupe de trouver l’artère, il se propose un but impossible à atteindre, puisqu’il n’arrivera dessus qu’à la dernière incision : il ira donc sans but et au hasard.

Je veux au contraire que chaque incision ait un but positif, fixe; tellement qu’à quelque temps de l’opération que ce soit, le chirurgien sache toujours où il en est, quel chemin il a fait, quel chemin reste à faire, et la voie la plus courte à prendre.

De là le principe suivant, qui constitue ce que j’appelle la doctrine des points de ralliement.

Le chirurgien ne doit pas dès l'abord se préoccuper de la recherche de l’artère, mais bien de la recherche du premier point de ralliement, puis du second, puis du troisième, s'il g a lieu; et ainsi de suite jusqu'au vaisseau.

2" Pour isoler l’artère.

T Si l’artère est petite ou si elle est jaunâtre, ce qui indique une altération de sa tunique, il ne faut point ouvrir sa gaine. On s assure de ce point en portant dans la plaie une éponge imbibée d eau froide, et l’y laissant séjourner quelques minutes pour empêcher tout écoulement de sang.

2" Pour ouvrir la gaine artérielle, ou la saisit avec une pince à disséquer, et ou la divise avec le bistouri; après quoi on la décolle

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avec la sonde cannelée dans tout son contour, en prenant soin d’ail" leurs de n'isoler l’artère que dans la moindre étendue possible.

3° On passe alors sous l’artère la sonde cannelée, tenue comme une plume à écrire, de manière que le médius borne la portion de l’instrument qui doit pénétrer; pour les artères un peu profondes, on courbera le bec de la sonde; pour celles qu’elle ne pourrait aisément atteindre, on a recours à l’aiguille de Deschamps.

4° En général, pour les vaisseaux d’un petit calibre, s’il y a un nerf collatéral, on commence par introduire la sonde entre l’artère et le nerf ; s’il n’y a qu’une veine, entre la veine et l’artère: en effet, la plus grande résistance se trouve au point où doit sortir la sonde, et en négligeant le principe indiqué on risquerait, ou de heurter le nerf, ou de déchirer la veine. Mais si la veine est très volumineuse, sa lésion étant un peu plus grave, c’est entre elle et l’artère qu’il faut passer la sonde.

5° Quand l’artère est d’un gros calibre, comme la crurale, elle fuit devant la sonde ou s’aplatit devant elle, et peut quelquefois être traversée de part en part. Pour éviter ce danger, il faut la fixer avec le pouce et l’indicateur gauches, immédiatement au-dessus et au-dessous du point où doit sortir la sonde.

6 Si la sonde avait soulevé avec l’artère des parties importantes, on isolerait l’artère avec une autre sonde avant de. retirer la première; mais s’il ne s’agit que de veinules ou de filets nerveux très petits, ce n’est pas la peine de les séparer.

7 L artère saisie et mise à cheval sur la sonde, on s’assure de ses battements pour prévenir toute méprise. Dans les cas douteux, après avoir disposé la ligature, on pourrait inciser le vaisseau légèrement et lentement; on reconnaîtrait ainsi à sa texture s’il s’agit d’une artère ou d’un nerf; pour les veines, leur couleur seule empêchera toujours de les confondre.

3° Pour placer la lirjalurc.

1° Poiir I)asser fl’ah°rd In ligature sous l’artère, on conduit sur la sonde un stylet aiguillé muni d’un fil, et l’on dégage l'instrument en laissant le lien ; si l’on se sert de l’aiguille de Deschamps qui porte son chas près de son extrémité, dès que cette extrémité appa-

e i le n 'rni,l CA ' "rU;nV 0n d<^p '« 'ü, cl l’on relire l'ai-

guille par le même chemin qu elle a parcouru.

ci ~n,Lfa-'!l1<?Ue'1^ligalUre comPrimc perpendiculairement l'artère.;

. ( Heéta, disposée obliquement, elle pourrait descendre et ne plus serrer suffisamment. 1

On place ensuite le membre de manière que le pus trouve un

écoulement facile, et que les muscles et l’artère soient dans nn relâchement modéré; l’immobilité dans cette position est de rigueur jusqu’à la chute de la ligature.

Quant au choix de la ligature, aux divers procédés de l'appliquer, etc., il en a été parlé au chapitre de l'hémostatique générale; nous compléterons ce sujet à l'article des Anévrismes.

§ II. — Des ligatures d'artères en particulier.

Nous parcourons les artères de la périphérie vers le centre, en commençant par le système aortique supérieur.