I. — Système aortique supérieur

1° Ligature de l'artère radiale.

On peut la découvrir en trois points différents.

1" A la face dorsale du carpe. — En étendant fortement le pouce, on fait saillir en arrière les tendons de ses muscles grand abducteur et long extenseur; dans la dépression qui existe entre eux, et qu'on nomme vulgairement la tabatière, on sent battre l’artère radiale. Le pouce étant écarté de l’indicateur, on fait dans la direction de ces tendons une incision d’environ 3 centimètres, à la peau d’abord, puis à l’aponévrose ; on écarte quelques rameaux veineux et nerveux, et l’on isole l’artère avec le bec d’une sonde cannelée. Pur procédé d’amphithéâtre.

2° Au tiers inférieur de l'avant-bras. — L'artère, sensible au toucher, n’est recouverte que par l'aponévrose et la peau; elle est côtoyée par deux veines; le nerf radial est beaucoup plus en dehors. Le tendon du grand palmaire, longeant le. côté interne de 1 artère, serait le point, essentiel de ralliement, si l'on ne sentait pas les battements du vaisseau. On fait une incision longitudinale qui, partant de 13 millimètres au-dessus de l'articulation radio-carpicune, remonte dans l’étendue de \ à 5 centimètres au côté externe du tendon du grand palmaire. La première incision doit mettre à nu I aponévrose et la saillie de ce tendon; la seconde divise I aponévrose ; et au bord externe du tendon on trouve sûrement 1 artère, sous laquelle on passe la sonde de. dehors en dedans ou de dedans en dehors, indifféremment.

3" Au tiers supérieur de l'avant-bras. — L artère marche dans un interstice qui sépare le. long supinateur du rond pronateur et du grand palmaire, recouverte par le bord interne du premier, par I a-

ponéxrose et par la peau. Elle a toujours ses deux veines satellites, et de plus le nerf radial à son côté externe. Son trajet est exactement décrit par une ligue qui, du milieu du pli du bras, descendrait en dehors jusqu’au milieu de l’espace qui sépare l’apophyse styloïde radiale du tendon du grand palmaire.

M. Roux pratique dans la direction de cette ligne une incision longue de 6 à 7 centimètres, et éloignée de 13 millimètres au moins de 1 articulation du coude. Si la veine médiane se présente, on la rejette de côté; ou incise l’aponévrose sur la sonde, on écarte’ et l’on ramène en dehors le bord du long supinateur sans le diviser ; l’artère est mise a nu, et 1 on passe la sonde dessous, de dehors en dedans, à cause du nerf.

Marjolin suivait l’artère de bas en haut avec les doigts, faisait contracter le muscle long supinateur, et incisait le long de son bord interne.

Ces procédés sont très bons chez les individus maigres, ou à saillies musculaires très prononcées. Chez les sujets chargés de graisse on ne peut suivre ainsi l’artère, et le procédé de M. Roux expose à blesser la xcinc médiane et à tomber trop en dedans du long supinateur ce qui empêche de relever commodément le bord de ce muscle en dehors.

Pour enter cet inconvénient, Lisfranc reconnaît le milieu du pli du bras, a 13 millimètres en dehors, il marque le point de départ d une ligne fictive qui va tomber à 8 centimètres plus bas sur le bord crue de 1 avant-bras; il incise la peau sur cette ligne et va clicr- ■ cher I interstice musculaire en dedans. Mais à son tour ce procédé | expose a tomber trop en dehors de l’interstice du long supinateur.

Procédé de l'auteur. — L’incision doit être faite sur le trajet d une ligne qui, du point de départ supérieur noté par Lisfranc se

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qui constitue la partie postérieure de la gaine < ne ‘"'"r ,br,'usn lame est si mince que l’artère apparaît „ . t>"e|quof°.S cette est besoin de la dhiser. Si alors' Kriï e T’ '' m"n'S f°iS 11 du bord interne du long supinateur, ou à q“|< ,,ïs min’ * “"'T

en dehors, il faut relever en dehors le musèle n, , 11 ,,ètrcs plus

partir de ce nerf jusqipf ye™ ^ vous trouverez

168 MÉDECINE OPÉnATOInE.

sûrement l’artère, ou vous serez en mesure d'affirmer qu’elle est déplacée par une anomalie.

On la lierait près de son origine, par le même procédé qu’on lie l'artère humérale au pli du coude.

2° Ligature de l'artère cubitale.

Son trajet est figuré supérieurement par une ligne qui, du milieu du pli du bras, irait tomber sur le bord interne du cubitus, à l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen ; et pour le reste de son étendue, par une ligne tirée de la tubérosité interne de l’humérus au côté externe de l’os pisiforme. On peut la lier en divers points.

1° Au tiers inférieur de l'avanl-bras. — Elle est couchée sur le fléchisseur profond, recouverte par l’aponévrose profonde fort mince, puis par le bord externe du tendon du cubital antérieur, et enfin par l’aponévrose d’enveloppe et par la peau. J’ai montré qu’en renversant la main en arrière, on soulève la couche profonde des muscles au point qu’on peut voir, chez beaucoup de sujets, l’artère cubitale battre à fleur de peau. C’est une ressource utile pour faciliter la recherche de l’artère lorsqu’on veut la lier; du reste on a dans le tendon du cubital un point de ralliement essentiel.

On commence à 2 ou 3 centimètres au-dessus du pli cutané du poignet une incision de 5 à 6 centimètres, dans la direction de I artère, le long du bord radial du tendon du cubital antérieur. La première incision doit mettre à nu 1 aponévrose superficielle; la seconde divise cette aponévrose et met à nu le bord externe du cubital. Au côté externe de ce tendon se. voit l'artère avec scs veines, encore recouvertes par la seconde aponévrose; le nerf cubital est en dedans et un peu en arrière. On divise l'aponévrose, et, 1 artère isolée, on passe la sonde par-dessous, de dedans en dehors.

2" A la partie moyenne de l'avant-bras. Jusqu è I union du quart supérieur du cubitus avec les trois quarts inférieurs, on trouve l'artère couchée sur le fléchisseur profond, mais recouverte par le cubital antérieur et le. fléchisseur superficiel réunis.

On peut donc faire en ce point, suivant la ligne indiquée, une incision de 8 centimètres au moins, qui, dans tous les cas, ne doit pas remonter plus haut qu’à trois travers de doigt au-dessous de la tubérosité humérale. La première incision doit mettre a nu l apom v rose d’enveloppe; la seconde, tomber sur la ligne aponév rot.quc qui réunit le cubital antérieur et le fléchisseur superficiel, reconnaissable ii sa couleur blanc jaunâtre. L’incision, bien faite dans la direction indiquée, conduit toujours sur celte ligne. Si d ailleurs on craignait de se méprendre, on aurait la ressource indiquée par Lisfranc de porter en dedans la lèvre interne de la plaie, jusqu a co

Di-S I.1GAT L’HES D AItTÈHES.

-l fin

que le doigt sente le bord inlcrne du cubitus ; le premier interstice musculaire que l'on rencontre en dehors de cet os est celui-là même qu’il fallait trouver.

On détruit cet interstice, soit avec le doigt ou la sonde cannelée, soit avec le bistouri quand les muscles sont unis par une aponévrose commune, en commençant toujours par la partie inférieure, où ils sont moins adhérents; puis on relève en dehors le fléchisseur sublime; alors ou aperçoit l’aponévrose profonde, sous laquelle l'artère se découvre avec ses deux veiues, et son nerf qui s’en éloigne supérieurement. Si l’artère échappait aux regards, on relèverait en dedans le cubital antérieur, pour mettre à découvert le nerf cubital ; ce dernier point de ralliement atteint, on trouverait l’artère sur le même plan, à quelques millimètres en dehors, ou il y aurait anomalie. On la soulève de dedans en dehors, soit avec une sonde cannelée recourbée, soit avec une aiguille mousse montée sur un manche. Pour l’isoler plus facilement, il faut fléchir légèrement i I avant-bras et fortement la main.

3' A sa partie supérieure. — Pratiquée une fois par Marjolin, en di usant les muscles qui la recouvrent, et depuis rejetée à cause de ses difficultés. J’ai fait voir cependant qu’au besoin rien ne serait plus facile que de l'aller saisir à sou origine, avant qu’elle s’enfonce sous les muscles, en prolongeant un peu en bas l’incision qui sert à découvrir l'artère humérale au pli du coude. Il suffit dnne de ren- ! loyer a cette ligature.

3" Ligature de l'artère humérale.

tiel de ralliement, puisqu'il son cûté interne

ce tendon est le point essennterne on est sur de trouver

l’artère.

renforcée par l’expansion tendineuse du biceps, et a pour but de découvrir le tendon môme. Le tendon bien reconnu, on cherche à son côté interne ; et l’on a sous les yeux l’artère, côtoyée à droite et à gauche par les deux veines satellites, et avoisinée en dedans, à 0 ou 8 millimètres de distance, par le nerf médian. On fait fléchir un peu l’avant-bras pour faciliter l’isolement de l’artère, et l’on passe dessous la sonde cannelée, de dedans en dehors.

Si l'on faisait l’incision un peu plus haut que le pli du bras, il faudrait se rappeler que le nerf médian passe par-dessus l’artère, à t> centimètres environ au-dessus de l’épitrochlée, de manière à se trouver supérieurement à son côté antérieur et externe.

Au contraire, en prolongeant l’incision un peu en bas, rien de plus facile que de suivre l’artère jusqu'à sa bifurcation, et de lier près de leur origine et la radiale et la cubitale.

2° A la partie moyenne cl postérieure du liras. — Elle se trouve, en haut, au côté interne du muscle coraco-brachial, et plus bas, au côté interne du biceps, qui la recouvre même un peu chez les sujets très musculeux. Le nerr médian longe le côté externe et antérieur de l'artère. Quatre indications servent a tracer l’incision extérieure : 1° en se dirigeant le long du bord interne du biceps, et plus haut, du coraco-brachial (Hodgson) ; 2' en suivant une ligne qui, du milieu du creux de l’aisselle, se rendrait à la partie moyenne et un peu interne du pli du coude (Sabatier): 3° en plaçant sur le trajet du nerf médian les quatre derniers doigts de la main gauche, et incisant à son côté interne (Lisfranc); 4° enfin en suivant la direction des battements de l’artère. La dernière sur le vivant est assurément la meilleure.

La peau doit donc être divisée le long du bord interne du biceps, dans une étendue de G à 7 centimètres. Le premier coup de bistouri doit arriver sur l’aponévrose; le second, découvrir le muscle biceps près de son bord interne, premier point de ralliement. Sans déranger le muscle, le long de son bord interne on incise un feuillet fibreux (lui constitue une portion de sa gaine et le sépare des nerfs et des vaisseaux. Cette incision doit mettre a nu le nerf médian, le premier cordon blanchâtre et assez gros qu’on trouve en dedans du muscle : c’est le second point de ralliement; en effet, en 1 écartant légèrement en dehors, on trouve sûrement l’artère au-dessous et en dedans de lui. Elle est côtoyée par ses deux veines satellites; de plus, en dedans par le nerf cutané interne, et à 10 ou 12 millunètrcs en arrière par le nerf cubital. On divise la gaine propre de I artère, et I on passe la sonde sous le vaisseau, de dehors en dedans.

Vers le tiers supérieur du bras, l’artère est au bord interne du coraco-brachial : il faut prendre garde alors de ne pas sc laisser guider parla saillie du bord interne du biceps.

4" Ligature de l'artère axillaire.

Nous comprenons sous ce nom la portion du tronc artériel étendue du bord inférieur de la première côte au niveau du bord antérieur de l'aisselle. On la lie en trois points différents.

1° Dans Vaisselle. Procédé de Lisfranc. — Le malade est couché sur le dos, le bras fortement relevé; dans cette position, l’artère, sensible sous la peau, est indiquée par une ligne longitudinale qui séparerait le tiers antérieur du tiers moyen de l’aisselle.

On fait dans cette direction une incision de fi à 7 centimètres qui n’intéresse que la peau. L’aponévrose est divisée ensuite sur la sonde cannelée; si une simple incision ne procure pas un écartement suffisant, on débridera l’aponévrose à droite et à gauche. On tombe ainsi sur le faisceau des vaisseaux et des nerfs; à ce moment ou abandonne le bistouri pour la sonde cannelée, et l’on fait abaisser un peu le bras pour relâcher les tissus. Le premier objet qui se présente est la veine axillaire, un aide la repousse en arrière; puis les nerfs du plexus brachial ; l’opérateur, relevant le bord antérieur de la plaie, reconnaît le muscle coraco-brachial, en dedans de lui le nerf médian, en dedans de celui-ci le cutané interne, et plus postérieurement, le cubital et le radial. On écarte les deux premiers, et, audessous du médian, on trouve l’artère, sous laquelle on passe la sonde cannelée d’arrière en avant. Comme il y a des nerfs de tous côtés, on évite du moins de heurter la veine.

Il importe beaucoup de faire l’incision extérieure comme il a été dit, ou, ce qui revient au même, à 15 ou 18 millimètres du bord anterieur de l’aisselle (Mance), et de commencer la recherche des nerfs a partir du muscle coraco-brachial ; autrement on pourrait prendre pour le médian, soit le cubital, soit le radial, derrière les— quels on chercherait inutilement l’artère. En conséquence, j’ai modifie les indications précédentes, et je fais l’opération ainsi qu’il

Procédé de l'auteur. — La première incision, faite dans la direction indiquée, doit mettre â nu l’aponévrose; la seconde, le bord interne du coraco-brachial, premier point do ralliement; la troisième, en divisant la gaine de ce muscle au niveau de son bord interne, conduit directement sur le nerf médian, deuxième point de

rartère™1’ C" <Jc<lanS Cl nu‘(l(’880U8 duquel on trouve inévitablement

T A u-dessous de la clavicule. — L'artère se trouve ici placée dans m. espace triangulaire, limité en haut par la clavicule, en bas et en

îaîrlPnr ,PP"! rt0ral’ Pn bns Pt rn (lc(lans Par la Portion sternale du grand pectoral.

Procédé ordinaire. — Le malade couché sur le dos, l'épaule un peu élevée, le coude légèrement écarté du tronc, afin de tendre la peau et d agir sur un point plus élevé de l'artère, on pratique à 18 ou à 20 millimètres au-dessous de la clavicule, et parallèlement à cet os, une incision de 8 à 10 centimètres, qui se termine en dehors à l’union du grand pectoral avec le deltoïde. Après la peau, on incise, couche par couche, lcpeaucicret le grand pectoral; puis, à l’aide de la sonde cannelée, la portion postérieure de la gaine de ce muscle, qui prend quelquefois l’aspect d'une aponévrose, et se dédouble pour envelopper le petit pectoral. Alors on rapproche le bras du tronc, et, quittant le bistouri, avec le bout de la sonde on écarte le tissu cellulaire lèche qui recouvre les vaisseaux; on porte le doigt recourbé en crochet derrière le bord supérieur du petit pectoral pour le refouler en bas et en dehors, et l'on découvre ainsi successivement : 1" en dedans, la veine axillaire gontlée par le sang à chaque expiration et recouvrant en partie l’artère ; 2” en dehors cl un peu en arrière, l'artère elle-même; 3 ’ plus en dehors et en arrière encore, les nerfs du plexus brachial. Il importe surtout ici déménager la veine; il faut donc la faire porter en dedans par un aide armé d’un crochet mousse, et glisser la sonde cannelée entre elle et l’artère, de dedans en dehors.

Cette ligature est quelquefois très difficile à exécuter sur le v ivant. J'ai vu Dupuytren obligé de lier douze ou treize petites artères avant d’arriver au vaisseau principal ; l’opération dura près de quarante minutes. Il est vrai de dire que Dupuytren ignorait la manière d’arriver juste sur l’artère; et dans le seul cas où j’aie eu occasion de la pratiquer, je n’y ai point trouvé de difficulté réelle.

On recommande de placer la ligature au-dessus de l’origine des artères acromiale et thoraciques, dont le voisinage nuirait à la formation du caillot. Un autre soin bien important est d’éviter la veine céphalique, soit dans l’incision du muscle pectoral dont elle longe le bord externe, soit en glissant la sonde cannelée sous l'artère qu’elle croise pour se jeter dans la veine axillaire.

Procédé de Lisfranc. — Il consiste à donner à l’incision une direction oblique en bas et en dehors, suivant l’interstice qui sépare la portion claviculaire de la portion sternale du grand pectoral. On met le bras dans une forte abduction, pour rendre la dépression qui signale cet interstice plus apparente. I.a peau incisée, on écarte les deux portions du muscle avec le doigt ou la sonde cannelée; on rapproche alors le bras du tronc : le reste comme dans' le procédé ordinaire.

Ce procédé a l’avantage de ne point couper les filtres musculaires; on lui reproche de ne pas découvrir l’artère dans un point assez élevé, et de rendre l’opération plus difficile. Sur le vivant, il serait

DES LIGATURES D’AliTÈHES. 17?

à craiudre aussi que la contraction du muscle grand pectoral ne fermât le passage au pus, et n’occasionnàt des fusées dans l'aisselle. Je donue donc la préférence au premier; seulement, comme j’ai vu plus d’une fois prendre l’un des nerfs pour l’artère, et réciproquement, voici le précepte que je pose.

Quand la paroi postérieure de la gaine du grand pectoral est divisée, cherchez à la partie iuterne de la plaie; le premier organe qui s'y rencontre est la veine : c’est un point de ralliement infaillible. En la portant en dedans, on trouve l’artère en dehors et un peu en arrière; il est impossible de la confondre avec les nerfs, que l’on n’a nul besoin d’examiner.

Desault avait songé à découvrir l’artère eu divisant l’interstice qui sépare le deltoïde du grand pectoral; et Delpech avait adopté ce procédé. Il est justement abandonné.

Ligature de l’artère sous-clavièri

On peut la découvrir et la lier en trois endroits différents.

1 Sut la première côte. — L’artère se trouve placée ici dans le triangle omo-claviculairc, limité en haut et en dehors par l’omoplathyoidien, en dedans par le scalène antérieur, en bas par la clavicule. En sortant des scalènes, elle descend sur la première côte qui lui offre une gouttière en dehors de l’attache du muscle scalène anLérieur; en dehors et un peu en haut, elle est eu contact avec le plexus brachial; en bas et en dedans avec la veine, dont la sépare le scalène antérieur. Elle répond donc antérieurement au creux sus-claviculaire. Pour la découvrir, il faut diviser : l° |a peau et le tissu cellulaire sous-cutané; 2» une aponévrose cervicale très mince et le muscle peaucier; 3“ l’aponévrose cervicale profonde: i enfin le tissu cellulaire parsemé de rameaux veineux et de gang ions lymphatiques, et dans lequel rampent deux artères importantes a connaître, la cervicale transverse placée à quelques millimètres au-dessus de la sous-clavière, et la scapulaire supérieure qui colo.c le bord postérieur de la clavicule. Quelquefois le mus. le stcrno-mastoidien, s’insérant très largement sur la clavicule a ! soin d être en partie divisé; quelquefois aussi la veine jugulaire externe, jetée plus en dehors que de coutume, demande à être ménagee.

Chez !es sujets qui ont le çon court, la première côte se trouvant silure plus bas par rapport a la clavicule, l'artère est très enfoncée et difficile a découvrir; le contraire a lieu chez 1rs allongé.

sujets au cou

Mais le point anatomique le plus essentiel à connaître c'est la présence d un tubercule plus ou moins saillant sur In première côte,

m MÉDECINE OPÉRATOIRE.

lequel donne attache au scalène antérieur; l'artère est à peu prés invariablement au côté externe de ce tubercule.

Procédé de Us franc. — Le malade assis ou couché, la tète assujettie, l’épaule retirée en bas et un peu en avant, on pratique immédiatement au-dessus de la clavicule et parallèlement à son bord postérieur, une incision qui, commençant à 3 centimètres en dehors de l'extrémité sternale de cet os, s’étend jusqu’à l'insertion du trapèze. On divise ainsi la peau avec précaution, et si la veine jugulaire se présente, on la saisit avec un crochet mousse, et ou la fait retirer en dedans par un aide; après quoi on coupe en travers le peaucier avec ses deux lames celluleuses, et enfin l'aponévrose cervicale, presque confondue avec la lame profonde du peaucier. Alors on quitte le bistouri. On déchire le tissu cellulaire avec l’ongle ou le bec de la sonde cannelée, et l’on porte l’indicateur dans l’angle interne de la plaie, pour reconnaître le tubercule de la première côte. Ce point obtenu, il est facile de trouver l’artère à son côté externe; l’ongle demeure appliqué contre le tubercule, et sert de guide, soit à la sonde cannelée recourbée, soit à l'aiguille de Deschamps. On engage l'instrument sous l’artère avec précaution, par son côté interne; pour le faire sortir en dehors, on soutient l'artère avec le doigt qui l'empèche de fuir, en se plaçant cuire elle et le premier faisceau du plexus brachial. On rend cette manœuvre plus facile eu faisant abaisser l'épaule correspondante, (t tourner la tète du malade de l’autre côté.

Marjolin avait proposé une incision en T à base inférieure ; PhysicV, une incision en V; M. Roux, une simple incision perpendiculaire à la clavicule. L'incision de Lisfranc est incontestablement la plus commode et la plus simple. J'ai toutefois quelques données à y ajouter. Lisfranc étend son incision en dedans jusqu’à 3 centimètres de l’articulation sterno- claviculaire; dès lors il tombe souvent sur la partie externe du sterno-mastoïdien, et il recommande, quand cela arrive, de diviser ce muscle dans toute l'étendue de l'incision extérieure. Il est utile, en eiïet, d'avoir une large incision externe chez un sujet gras ou musculeux pour agir librement à la profondeur où se trouve l'artère; mais chez un sujet maigre, on pourrait d'autant mieux s’arrêter au bord externe du sterno-mastoïdien, que le scalène antérieur, qui s'avance pour le moins autant en dehors, n'a pas besoin d'être divisé lui-même, I artère se trouvant à son côté externe.

Fréquemment les élèves, peu accoutumés à cette opération, éprouvent quelque difficulté à trouver le tubercule costal en suivant l'indication de Lisfranc; j'ai trouvé plus sôr de faire porter le doigt a l'angle externe de la plaie jusque sur la première côte, et de la longer de dehors en dedans jusqu'à la rencontre du tubercule. Sur quelques

sujets il est peu marqué; on peut s'aider alors delà saillie du bord externe du scalène antérieur qui va s'y insérer. Du reste, comme il est essentiel dans une opération semblable de. connaître au moins approximativement la position de l’artère, je dirai ce que j’ai trouvé à cet égard. Surun sujet adulteet bien constitué, la clavicule ayant 16centimètres de longueur, l'artère à son passage sur la première côte était à 6 centimètres de l'articulation sterno-claviculaire, à 7 millimètres environ plus en dehors que le tiers interne de la clavicule.

Chez quelques sujets, la côteest tellement recouverte par la clavirulc, et l'artère tellement enfoncée, qu'il est excessivement difficile de l’isoler et de la lier. On a alors une ressource dans le procédé suivant.

2° Entre les scalènes. Procédé de Dupuylren. — L’opération est commencée comme dans le procédé décrit ci-dessus; seulement la division du faisceau externe du slcrno-mastoïdicn est de rigueur. Le tubercule costal reconnu, on glisse derrière le muscle scalène antérieur une sonde cannelée, sur laquelle ou divise l’attache inférieure du muscle. Par le fait seul de cette section, le muscle se retire en haut; on aperçoit I artère affectant une direction oblique en haut et en dehors, ce qui, à part ses battements, la distingue des nerfs du plexus brachial dont la direction est oblique en sens contraire. On passe la sonde sous l'artère, de dehors en dedans.

Tout le monde a signalé dans cette opération le danger d'intéresser le nerf diaphragmatique qui descend le long du scalène antérieur, îi son côté interne et un peu antérieur; mais je n’ai vu nulle part mentionner la présence de l’artère mammaire interne, placée précisément en dehors de ce nerf, et conséquemment encore plus exposée que lui si l’on rasait de trop près la côte. Il est essentiel, pour éviter ces deux organes, de s’écarter un peu de la côte, et île diviser le muscle a petits coups, de dehors en dedans, afin de reconnaître ii chaque coup les parties que le bistouri va attaquer.

En dedans des scalènes. — A droite, cette portion de l’artère, extrêmement courte h cause du tronc innominé, fournissant six branches recouverte par les veines jugulaire interne et vertébrale, croisée par !es nerfs trisplanchnique, pneumo-gastrique et diaphragmatique, offrirait a I opérateur des difficultés presque insurmontables.

A gauche, l'artère est plus longue, naissant de l’aorte même mais située plus profondément, recouverte par le poumon, la veine sousri ' . 'ère’ lps nerfs phrénique et pneumo-gastrique, eu rapport en d dans avec la rarot.de, en dehors avec la plèvre, en arrière avec le.

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voulai/ 1 T™ q’" |,,'rm(’t,rni' o" raillot de se former. Si l’on voulait la tenter, on pourrait suivre les procédés que nous décrirons

plus bas pour la ligature du tronc brachio-céphaliquc. Elle a été pratiquée une fois par Colles; le malade est mort le neuvième jour.

6° Ligature du tronc brachio-ce'phalique .

Né de la crosse de l’aorte, son trajet est décrit par une ligne qui, de l'articulation sterno-claviculaire droite, descendrait vers la ligne médiane, à un pouce au-dessous du bord supérieur du sternum. Ou peut sentir scs battements à la fossette sus-sternale; en renversant la tète en arrière, on le fait un peu remonter au devant du cou.

Procédé de King. — Le malade étant couché sur le dos, la tète 1 renversée en arrière, la face tournée à droite, le chirurgien, placé à gauche, reconnaît avec le doigt le bord interne du muscle sternomastoïdien droit, incise la peau parallèlement à ce bord et un peu en dedans, à sa partie inférieure, dans l'étendue de 6 centimètres, ccarte avec la sonde ou les doigts la couche celluleuse (pii sépare le sterno-mastoïdien des sterno-hyoïdicn et steruo-thyroïdieu, puis celle qui sépare ces deux muscles de la trachée-artère. Arrivé au tissu cellulaire où rampent les veines sous-thyroïdiennes, il les écarte ou les coupe après les avoir liées, décolle et repousse de chaque cédé la veine sous-clavière gauche et la veine jugulaire interne droite; alors, faisant lléchir la tète au malade, il porte jusqu'à l’artère le doigt indicateur glissé entre la trachée et le muscle sterno-hyoïdien, la reconnaît, puis, à l'aide d’une sonde mousse et recourbée, l'isole d’abord à droite, puis à gauche et en dessous, en soulevant sa face postérieure. L’artère isolée enfin dans toute sa circonférence, et In sonde passée au-dessous, il reste à placer la ligature, soit à l’aide du stylet, ou plutôt avec une aiguille à manche. Il faut surtout prendre garde de ne blesser ni les deux veines voisines, ni le nerf pneumogastrique, ni la plèvre.

Ce procédé, facile sur ic cadavre, serait sur le vivant d'une difficulté extrême, à raison de la contraction des muscles; et M. Key, qui l'a essayé pour lier la carotide près du sternum, n'a pu venir à bout de son entreprise qu’en coupant en travers une portion du sterno mastoïdien.

Procédé de V. Moll. — Le malade situé de même, mais la face un peu inclinée vers l’épaule gauche, le chirurgien, placé à droite, fait à la peau une incision horizontale partant de la ligne médiane du cou et se dirigeant en dehors, dans une étendue de S centimètres, environ I ,'5 millimètres au-dessus delà clavictde. Une autre incision do même, longueur suit le bord interne du muscle sterno-mastoïdien droit, et va tomber à l’extrémité de la première. On coupe dans le même sens la portion sternale de ce muscle, et en grande partie sa

portion claviculaire qu'on renverse en haut et en dehors; on passe avec précaution une sonde cannelée sous les muscles sterno-hyoïdicn et thyroïdien, et on les coupe en travers; il 11e reste plus qu’à écarter avec la sonde ou les doigts le tissu cellulaire et les veines qui cachent l’artère, à l’isoler et à la lier.

M. Manec rejette l'incision longitudinale de la peau. Toutefois Graefe, qui, après Mott, a lié cette artère sur le Vivant, avait suivi le même procédé; et c’est sans doute celui qui donne le plus de liberté à l’indicateur. Mais il y a ici une question plus haute que celle du choix des procédés : la ligature du troncbrachio-céphalique n a jusqu’ici donné que des morts, et je pense qu’elle doit être absolument rejetée.

Ligature de V arlcre carotide primitive.

Anatomie chirurgicale. — L’artère carotide primitive prend son origine, à droite, du tronc brachio-céphalique, au niveau du bord supérieur du sternum; à gauche, de la crosse de l’aorte, c’est-à-dire à 3 ou 4 centimètres au-dessous de ce niveau. Elles montent toutes deux le long de la colonne cervicale, au côté externe de la trachée et du larynx, qui sont ici les meilleurs points de ralliement; et enfin elles se bifurquent à une hauteur variable, mais en général, chez I homme, au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde, et chez la femme, vers la partie moyenne de ce cartilage. Elles sont plus rapprochées à leur partie inférieure, où la droite appuie même en partie sur la trachée; plus écartées en haut, à raison de la plus grande largeur du larynx. Dans ce trajet, chacune d’elles est enfermée dans une gaine commune avec la veine jugulaire interne, qui longe le côté externe de l’artère et la recouvre même en partie, et arn- le nerf pneumo-gastrique placé entre les deux vaisseaux et un peu en arrière. Elles ne donnent aucune branche avant leur bifurcation, et l’on peut les lier dans tout leur trajet au-dessus du sternum.

1 l 0 ',r”c1('116 (lu,! J° vais d'abord décrire, s’applique spécia-

lement à leur partie moyenne et supérieure.

Procédé ordinaire. - L’artère, quand elle a été croisée par le slcrno-mas oïd.cn, se trouve à son côté interne, et scs battements sont sensibles au toucher.

Le malade étant couché sur le dos, la poitrine un peu élevée, le cou tendu la tête inclinée du côté sain et fixée par 'les aides on

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° re anterieure, quelquefois assez prononcée , puis la portion de

1 aponévrose cervicale qui unit le sterno- mastoïdien aux sternohyoïdien et thyroïdien. On fait fléchir la tète du malade, et écarter ces muscles à l’aide de crochets mousses. Alors se présente en travers le muscle omoplat-hyoïdien, que l’on écarte ou que l’on coupe au besoin; et il reste à diviser le feuillet profond de l’aponévrose, concourant à former la gaine des vaisseaux, et enveloppant dans ses lames l’anse du nerf hypoglosse et le muscle omoplat-hyoïdien. On met ainsi a nu la veine jugulaire interne gonflée de sang, surtout pendant l’expiration. On l’écarte en dehors avec douceur et prudence ; si elle cache totalement l’artère, on la fait comprimer par le doigt d’un aide à l’angle supérieur de la plaie; et, avec le bec de la sonde cannelée, on écarte, on déchire le tissu cellulaire qui unit les vaisseaux, puis la gaine propre de l’artère, et l’on glisse la sonde pardessous, de dehors en dedans, évitant de comprendre avec l’artère le nerf pneumo-gastrique qu’il faut laisser en dehors avec la veine.

En suivant exactement ce procédé, on est obligé, d’une part, de porter en dehors le muscle sterno-mastoïdien, ce qui découvre une portion de la jugulaire et des muscles trachéaux ; puis de repousser en dedans ces muscles qui recouvrent l’artère, sans compter la section presque indi.-pensablc de l’omo-hyoïdien. Il en résulte que, toutes ces parties écartées revenant à leur place, la ligature se trouve au fond d’une plaie en zigzag, ayant au moins trois directions différentes, de dedans en dehors sous le sterno-mastoïdien, de dehors en dedans sous les muscles trachéaux, et d’avant en arrière de chaque côté de la carotide. De là la difficulté pour te pus de s’écouler au dehors, et les fusées purulentes qui ont embarrassé les chirurgiens.

On obviera à cet inconvénient en divisant en travers une partie des muscles trachéaux; la crainte de gêner notablement les fonctions de ces muscles dans l’avenir n’est véritablement pas fondée.

Mais ce procédé est d’ailleurs fort vaguement décrit. En voulant tomber juste sur le bord interne du sterno-mastoïdien, j’ai vu plus d’une fois arriver sur le sterno-hyoïdicn, et l’opérateur embarrassé de savoir à quel muscle il avait affaire. Si la ligature doit être placée très bas, le procédé est insuffisant; si l’on veut la mettre aussi haut que possible, l’incision est mal indiquée : en conséquence je le rejette.

Je distingue pour la ligature de la carotide un lieu d’élection et un lieu de nécessité.

I.e lieu d’élection est immédiatement au-dessous de la bifurcation du vaisseau, c’est-à-dire nu niveau du bord supérieur du thyroïde chez l’homme, et vers le milieu de ce cartilage chez In femme.

Le lieu de nécessité est toujours beaucoup plus bas, soit qu’on opère un anévrisme, ou pour une tumeur du tronc lui-même; mais le procédé qui permet de lier l’artère le plus bas possible conviendra

1)ES LIGATURES D'aRTÈRES. 4*î)

toujours pour la lier un peu plus haut. Tout cela se réduit donc à deux procédés.

1° A la partie supérieure. Procédé de l'auteur. — L’iucision extcrue, longue de 6 à 8 centimètres, doit être disposée de telle sorte que sa partie moyenne tombe au niveau de la bifurcation de l’artère, variable dans les deux sexes, comme il a été dit. Dans ce point, l’artère, dégagée des muscles trachéaux, se trouve exactement au côté interne du muscle sterno-mastoïdien, point essentiel de ralliement; au besoin, on en trouverait d’ailleurs un second dans le larynx, placé au côté interne du vaisseau.

Le malade placé connue pour le procédé ordinaire, le chirurgien fait donc son incision le long du bord interne du sterno-mastoïdien, et plutôt à quelques millimètres en dehors, de peur de manquer ce muscle. S’il ne fait pas une saillie bien apparente, on suivra la direction d’une ligne étendue de l’extrémité interne de la clavicule à l’apophyse mastoïde.

La première, incision devra diviser la peau et le peaucicr, de façon à mettre à nu la gaine du muscle ; la seconde mettra le muscle à dérouvert près de son bord interne. Au-dessous de ce bord interne est le feuillet postérieur de la gaine musculaire, concourant en même temps à former la gaine des vaisseaux; on la divise avec précaution et l’on tombe sur les deux vaisseaux, l’artère en dedans, la veine eu dehors. On les isole comme à l’ordinaire.

Ce procédé, outre sa facilité plus grande, réunit les avantages suivants : on est moins exposé à rencontrer la veine jugulaire antérieure; on évite l’anse du nerf hypoglosse, qui passe sur la carotide à 3 centimètres environ au-dessous de sa bifurcation; et enfin, ou a : une plaie peu profonde et sans sinuosités.

Si l’on voulait lier isolément ou la carotide interne, ou la carotide externe, il serait facile avec ce procédé de les découvrira leur origine.

2° A la partie inférieure. — L’artère est recouverte d’abord par les muscles sterno-thyroïdien et sterno-byoïdicn ; plus superficiellement par le faisceau interne du sterno-mastoïdien et par les couches sous-cutanées.

Procédé de M. Sédillol. — L’auteur établit, en opposition avec ce qui vient d’étre dit, que l’artère, à partir de son origine, remonte d’abird sous l’interstice cellulaire qui sépare les deux portions du muscle sterno-mastoïdien , avant d’ètre croisée par la portion sternale de ce muscle. Il pratique donc une incision de 8 centimètres qm, de l’extrémité interne de la clavicule, remonte obliquement en dehors, suivant la direction de l’interstice indiqué. On divise successivement la p nu, le peaucier, l’aponévrose profonde; on fait écarter avec les lèvres de la plaie les deux portions du muscle, et l’on tombe

médecine opératoire

ainsi sur la veine jugulaire externe, en dedans du scalène antérieur et du nerf phrénique. On ouvre la gaine vasculaire commune, on rejette la veine en dehors, et l’ou cherche l’artère à son côté interne.

Mais il y aurait un tel danger sur le vivant à aller attaquer ainsi la veine jugulaire au fond d’une plaie rétrécie par la contraction des deux faisceaux du muscle, que je ne conseillerais à aucun chirurgien de tenter ce procédé.

Procédé de Key. — Il a cherché à découvrir l’artère par une simple incision parallèle au bord interne du sterno-mastoïdien ; j’ai déjà dit qu’il avait été obligé d'en venir à la section transversale d’une partie de ce muscle.

Procédé de l’auteur. — D’après ce qui a été dit plus haut, le muscle satellite de l’artère à ce niveau n’est plus le sterno-mastoïdien, mais le muscle sterno-thyroïdien, lequel est un peu dépassé en dehors par le sterno-hyoïdien ; et la trachée est toujours le dernier point de ralliement. Il faut donc mettre d’abord largement à nu le sterno-hyoïdien vers son bord externe, le relever en dedans ou le couper en partie, s’il est nécessaire, et, le sterno-thyroïdien mis à nu, chercher l’artère sous son bord externe.

Le malade doit être couché sur le dos, la tète renversée en arrière, mais sans aucune rotation à droite ou à gauche. Je fais une incision de 6 à 8 centimètres, commençant à I centimètre au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire, et dans la direction d’une ligne qui, de cette articulation, monterait à la symphyse du menton. Le premier coup de bistouri doit mettre à nu l’aponévrose cervicale ; le second, diviser cette aponévrose et mettre à nu les fibres du faisceau sternal du sterno-mastoïdien. Le troisième temps consiste à diviser ce faisceau dans la direction de l’incision cutanée : alors apparaissent les deux muscles trachéaux enveloppés dans une gaine celluleuse commune, et séparés seulement par dû tissu lamelleux sans consistance. On divise le feuillet antérieur de cette gaine, ce qui met à nu le sterno-hyoïdien. S’il s’étend beaucoup en dehors, on divise en travers sa portion externe, sinon on le relève en dedans avec le sterno-thyroïdien ; le feuillet postérieur de leur gaine se confond avec la gaine des vaisseaux; on l’ouvre le plus près possible de la trachée, et, au côté externe de la trachée, on trouve l’artère que l’on isole ainsi qu'il a été dit.

Si, sur le vivant, l’engorgement des parties, l’infiltration du sang dans le tissu cellulaire, ou toute autre cause laissait quelque doute sur la situation de l'artère, on aurait un dernier point de ralliement dans le tubercule carotidien signalé par M. Cbassaignac. (le tubercule est formé par la saillie de la branche antérieure de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, beaucoup plus distincte que toutes les outres, et qui se trouve à f» centimètres au-dessus de la

clavicule, sous le bord interne du sterno-mastoïdien. On le sent aisément après l’incision des premières couches ; il répond en avant et un peu eu dedans à la carotide; et cet indice est tellement précis que, sur le cadavre, en tenant un doigt sur ce tubercule, on peut plonger à coup sûr le bistouri dans l’artère sans incision préalable des téguments. Il est seulement essentiel de tenir le cou dans une rectitude absolue, la moindre rotation suffisant pour modifier ces rapports.

8° Ligature de l’artère linguale.

Béclard a proposé de la lier au-dessus de l’os hyoïde ; et le procédé décrit jusqu’à présent était fondé sur ces données anatomiques, que l'artère, arrivée au niveau de l’extrémité de sa grande corne, s’engage entre le constricteur moyen du pharynx et l’hyoglosse’, et se dirige de telle sorte, qu’elle se trouve à 2 millimètres au-dessus de la grande corne en arrière, et qu’elle est éloignée de 18 à 20 millimètres du corps de Los en avant.

Procédé ancien. — Le malade couché sur le dos, le cou tendu, la face inclinée du côté sain , on fait une incision d’environ 3 centimètres, suivant la direction de l’artère indiquée par celle de l’os hyoïde. La peau et le peaucicr divisés, on repousse en dehors la veine i faciale, on ouvre la gaine celluleuse de la glande sous-maxillaire, et : I on relève cette glande sans l’intéresser ; on relève également les rn’usj ries digastrique et stylo-hyoïdien ; le muscle hyoglosse étant ainsi mis i a nu, on le divise avec précaution, en soulevant ses fibres avec une pince à disséquer ou une sonde cannelée, et au-dessous de lui on ) trouve l’artère, très facile alors à isoler.

f-elte ligature, ainsi décrite, était une des opérations les plus hasardeuses ù tenter, môme sur le cadavre. M. Mirault l’a pratiquée sur une femme atteinte d’un cancer de la langue, et il a préféré une incision partant du milieu de la grande corne de l'os hyoïde pour aller jusqu au bord antérieur du sterno-mastoïdien, en passant à 13 millimétrés au-dessous de l’angle de la mâchoire, et croisant ainsi la direction de I artère. II réussit pour celle du côté droit, mais manquant de, points de ralliement, il fut obligé de renoncer à trouver artere du côté gauche. Je ne crains pas d’avancer que le procédé que je vais décrire fait de cette ligature l’une des plus faciles mie puisse tenter le chirurgien. *

Procédé de l auteur. — L artère linguale marche, comme il a été 'ht, parallèlement a la grande corne de l’os hyoïde; elle chance brusquement de direction dans un endroit précis et facile à rcron naître quand la peau est incisée, savoir, vis-à-vis une petite saillie osseuse négligée par les auteurs, qui occupe le bord supérieur de la

Ifi

MF.DECIKE OPERATOIRE.

grande corne hyoïdienne, à 3 ou 4 millimètres environ de la petite corne.

La grande corne de l’hyoïde préalablement reconnue, il faut faire, à 4 millimètres au-dessus et parallèlement à elle, une incision d’environ 3 centimètres, comprenant la peau et le peaueier; on tombe ainsi sur le bord inférieur de la glande sous-maxillaire : premicrpoiut de ralliement.

Cette glande un peu repoussée en haut, on trouve au-dessous le tendon du digastrique remarquable par son brillant nacré : deuxième point de ralliement.

A un millimètre au-dessous se présente un cordon blanchâtre, quelquefois caché par quelques fibres du stylo-hvoïdien; dégagez-le au besoin avec la pointe du bistouri : c’est le nerf hypoglosse.

Ce troisième point bien reconnu, à 2 millimètres au-dessous, divisez transversalement le muscle hyoglosse, et vous tomberez exactement sur l’artère, qui n'est accompagnée d’aucune veine ni d’aucun nerf. La veine faciale est plus superficielle, elle croise obliquement l'incision de dehors en dedans et de bas en haut; il faut donc attaquer la peau et le peaueier avec précaution, et cette veine, qui est assez considérable, étant mise à découvert, la repousser en dehors.

J’ai pratiqué cette opération dans un cas de cancer de la langue, avec engorgement d’un ganglion sous-maxillaire; en sorte que l’os hyoïde était profondément caché sous les chairs, et qu’il y eut quelque difficulté à s’assurer de sa position. Une autre difficulté vint des mouvements de déglutition du malade, bien qu'endormi à l'aide du chloroforme; il fallut accrocher avec le ténaculum les tissus fibreux adhérents à l'hyoïde pour l’assujettir et l’attirer au dehors.

Je dois avertir aussi que chez quelques femmes, l'os hyoïde remonte si haut sous la mâchoire, (pie la glande sous-maxillaire recouvre sa grande corne, et la dépasse même de plusieurs millimètres en bas : alors l’artère linguale est à une profondeur si considérable que l’opératjon exige une énorme incision extérieure, même sur le cadavre, et que, sur le vivant, elle serait probablement impossible à mettre â exécution.

On a proposé aussi des procédés pour la plupart des artères du cou et de la tête, vertébrales, thyroïdiennes, carotides interne et externe, faciales, coronaires des lèvres, sous-orbitaire, temporale, occipitale. ç

Pour les carotides interne ou externe, on n'aurait qu’à suivre, comme il a été dit, mon procédé pour la ligature de la carotide primitjve ù sa partie supérieure; pour les thyroïdiennes, il faudrait qu’elles fussent apparentes sous la peau pour en tenter avec fruit la ligature. Quant aux autres, les procédés proposés ne m'ayant point paru susceptibles d’application sur le vivant, je n’ai pas jugé a propos de les reproduire.

MS LIGATURES D'ARTERES.