II. — Système aortique inférieur

1° Ligature de l'artère pédieuse.

Si l'on tire une ligne droite du milieu de l’espace iutermalléolaire jusqu’à la partie postérieure du premier espace interosseux, on aura la direction et l'étendue de l'artère pédieuse, placée entre le tendon de l'extenseur propre du gros orteil en dedans et le premier faisceau du pédieux en dehors. Ce faisceau du pédieux est le point de ralliement essentiel, et c’est lui que l'opérateur doit chercher avant tout. On fait donc dans la direction indiquée une incision de 3 centimètres qui aboutit au premier espace interosseux; on incise successivement la peau, le tissu cellulaire, l’aponévrose, et l’on reconnaît le premier faisceau du pédieux. Ce point de ralliement trouvé, le long de son bord interne ou divise le feuillet profoud de la gaine de ce muscle, et 1 on tombe sur l’artère, côtoyée par ses deux veines collatérales, et en dehors par un filet du nerf tibial postérieur. On passe la sonde cannelée de dedans en dehors.

I) autres dirigent l’incision dans la direction du second os métacarpien ; elle croise ainsi légèrement l'artère sur laquelle elle conduit également.

J ai vu sur deux sujets la pédieuse se terminer sur la partie externe du tarse : l’anomalie n’existait que d’un côté seulement.

2" Ligature de l’artère tibiale antérieure.

Etendue dans la direction d’une ligne qui, du milieu de l’espace compris entre la tète du péroné et l'épine du tibia, irait aboutir au milieu de l’espace intermalléolaire, elle est couchée sur le ligament interosseux dans ses deux tiers supérieurs, puis sur la face ex tenir, et anterieure du tibia, et d'autant plus profonde qu’on l’examine plus haut. On ne la lie. point dans son quart supérieur, à cause de sa trop ! grande profondeur; les procédés sont les mômes pour tout le reste de son trajet.

Procédé ordinaire. — Le malade couché sur le dos, la jambe étendue, on fait exécuter au pied quelques mouvements pour faire saillir le tendon du jambier antérieur, et avec la pulpe des doigts on suit la saillie de ce tendon et de son muscle jusqu’au lieu où l'on veut inciser. A ce renseignement se joint d'ailleurs la ligne .pii marque le trajet de I artère.

On fait dans celte direction une incision de 8 centimètres; la peau divisée, on incise l'aponévrose eu long, puis chacun de ses bords en travers. On cherche alors avec le doigt et l'œil le premier teudén à

partir du tibia, ou, si l'incision est faite très haut, le premier interstice musculaire. Pour le découvrir mieux, ou appuie du doigt sur le muscle jambier antérieur mis à découvert; en le déprimant de dedans en dehors , on est arrêté par les autres muscles. On décolle les muscles avec l’indicateur; alors, faisant fléchir le pied, et écarter les muscles à l’aide de crochets mousses, on découvre l’artère avec ses deux veines satellites et le nerf tibial ; celui-ci est en dehors de tous les vaisseaux supérieurement, les croise vers la partie moyenne, et se trouve eu dedans inférieurement. Pour isoler l’artère, ce qui est souvent difficile, ou recourbe fortement la sonde cannelée, et ou la porte très obliquement sous le vaisseau de bas en haut, et du péroné vers le tibia ; on peut aussi se servir de l’aiguille de Deschamps de la même manière.

Quand on néglige les règles de l’incision, il arrive assez souvent de tomber dans le second interstice musculaire, entre l’extenseur propre du gros orteil et l’extenseur commun, et l’on ne trouve pas l’artère. Il faut explorer la surface des muscles à partir du tibia, pour retrouver l’interstice désiré.

Procédé de Lisfranc. — Pour éviter toute chance d’erreur, Lisfranc veut que l’incision, commencée sur le côté externe de la crête du tibia, remonte obliquement en dehors, de manière à s’éloigner de cette crête supérieurement d’environ 3 à i centimètres, selon le développement du système musculaire. Puis, avant de diviser en long l’aponévrose, il y fait une incision transversale, qui permet de reconnaître sûrement l’interstice du jambier antérieur.

Ce procédé offre plus de sûreté que l’autre; mais l’incision extérieure un peu trop oblique peut nuire aux recherches ultérieures. Le mieux serait peut-être de les combiner ensemble.

3° Ligature de l’arlcre tibiale postérieure.

Disposée à peu près dans la direction d’uuo ligue qui, du milieu de la racine du jarret, se terminerait entre le tendon d’Achille et la malléole interne, on peut la lier en trois endroits.

1° Derrière la malléole interne. — Elle est située à peu près parallèlement au bord postérieur delà malléole, en arrière de la gaine des tendons des muscles fléchisseur profond et jambier postérieur, recouverte seulement par l’aponévrose et par la peau.

Procédé de Lisfranc. — On fait donc, il I millimètres en arrière de la malléole, une incision longitudinale qui s’étend à un centimètre et demi au-dessous, et il I centimètres au-dessus d’elle. La peau incisée, on divise l’aponévrose sur la sonde cannelée, et l’on a sous les

yeux l’artère côtoyée par deux veines satellites ; le nerf est en arrière et eu dehors, en sorte qu'on glisse la sonde sous l’artère d’un côté ou de l’autre indifféremment.

M. Velpeau veut que l’incision s’éloigne de 7 millimètres au moins de la malléole; M. Manec la fait tomber juste au milieu de l’espace qui sépare la malléole du tendon d’Achille. La position de l’artère variant selon les sujets, cette dernière incision permet mieux que les autres de la découvrir dans toutes ses variétés.

Procédé de M. Robert. — On fait une incision transversale de la malléole interne au bord supérieur du calcanéum, et l’on cherche l’artère selon les données précédentes.

L’incision longitudinale est généralement préférée.

2° Vers le tiers moyen de la jambe. — L’artère marche parallèlement au bord interne du tibia, à 15 ou 18 millimètres en dehors. Elle est recouverte par le feuillet aponévrotique profond, l’aponévrose d'enveloppe et la peau.

Procédé ordinaire. — On fait une incision de 6 à 8 centimètres, k 15 ou 18 millimètres en dehors du bord interne du tibia (Manec), ou à égale distance du bord de l’os et du tendon d’Achille (Velpeau) ; après la peau on divise l’aponévrose superficielle, puis on incise sur la sonde cannelée l'aponévrose profonde, et l’on tombe sur l’artère et ses veines satellites, le nerf demeurant toujours en dehors.

Si le muscle soléaire descendait jusqu’au niveau de l’incision, il faudrait le repousser en haut et en dehors avec le doigt, et au besoin le diviser.

Quand l'incision extérieure est trop rapprochée du tibia, on n’a qu un seul feuillet aponévrotique à couper ; mais on court risque de ne pas trouver le vaisseau.

Procédé de Lis franc. — En quelque point qu’on veuille lier l'artere, dans l’étendue parcourue par le tendon d’Achille, on fait une incision de 8 centimètres qui, du bord interne de ce tendon, remonte obliquement jusqu’au bord interne du tibia, sous un angle de 35". Jn coupe la peau et l’aponévrose; puis on porte l’indicateur dans la P aie, la façe palmaire regardant le tendon d’Achille, et on le fait glisser de bas en haut pour décoller le muscle soléaire au besoin - le reste comme à l’ordinaire.

Le procédé est plus sûr et plus précis que le premier.

T Au tiers supérieur de la jambe. — D'autant plus éloignée du bord interne du tibia qu’on l’examine plus haut, l’artère est alors recouverte par l’aponévrose profonde, le. muscle soléaire, le jumeau interne, I aponévrose d'enveloppe et la peau.

Procédé ordinaire. Lnjambe fléchie sur la cuisse et reposant sur

Î86 MÉDIÎCIKH OPKRATOIRK.

son côté externe, on pratique à 2 centimètres du bord interne du tibia une incision longitudinale de 11 centimètres, puis on divise crucialement l’aponévrose. Avec le doigt porté dans la plaie, on reconnaît et l’on écarte en dehors le bord interne des muscles jumeaux. Le soléaire ainsi mis à nu, ou incise ses attaches au tibia, en rasant la face postérieure de l'os; un aide, armé d’un crochet mousse, retire ce muscle en dehors et en arrière; on tombe sur l’aponévrose profonde qu’on incise sur la sonde cannelée; après quoi on va à la recherche des vaisseaux.

Ce procédé, fort difficile sur le cadavre, l’est plus encore sur le vivant. M. Bouchet (de Lyon) fut obligé, pour arriver aux vaisseaux, de couper en travers une partie du muscle soléaire.

Procédé de M. Manec. — M. Manec pense qu’en général on ne doit tenter la ligature qu'au-dessous du quart supérieur de la jambe.

L’incisiou extérieure faite comme il a été dit, et le muscle soléaire mis à découvert, on divise directement ce muscle dans toute son épaisseur, à 22 millimètres au plus de distance du bord interne du tibia. On procède avec lenteur, écartant à mesure les bords de la division pour reconnaître l’aponévrose antérieure du muscle, lame fibreuse,- épaisse, nacrée, sur laquelle s’insèrent les fibres charnues. On glisse la soude cannelée par-dessous, et on l'incise aussi largement que la peau. Alors paraît à nu le feuillet aponévrotique profond qui recouvre les vaisseaux ; on le divise aussi sur la sonde cannelée, et l’on isole l’artère à l’ordinaire ou avec l’aiguille do Deschamps.

4° Ligature de l'artère péronière.

Trop profondément placée en haut de la jambe, et trop peu importante en bas, on ne peut guère songer à la lier qu'à l'endroit où le soléaire s’isole des jumeaux, un peu au-dessous du milieu de la jambe. Là, elle longe la face postérieure du péroné, tantôt entre les fibres du muscle fléchisseur du gros orteil, ou entre lui et lejambier postérieur.

Procédé de Lisfranc. — On fait une incision de 3 à 6 centimètres, qui, du bord externe du tendon d’Achille, remonte obliquement en dehors jusqu’au niveau île la face externe du péroné. Ou fait écarter la saphène externe qui se présente sous la peau; on incise I aponévrose d’enveloppe ; avec le doigt indicateur on repousse eu dedans le tendon d’Achille, et l’on détruit le tissu cellulaire qui recoin re I aponévrose profonde; enfin celle-ci ayant été divisée sur la sonde cannelée, on cherche le premier interstice musculaire de la couche profonde à partir du péroné; on l’écarte avec le doigt, et eu relevant en dehors le muscle fléchisseur propre du gros orteil, on trouve I artère dans les rapports déjà indiqués.

Ce procédé est loin d'être sûr, et l'on réussit mieux à l'aide du suivant.

Procédé de V auteur. — On cherche d’abord le bord externe du péroné, point essentiel de ralliement, et, à 3 ou 4 millimètres en arrière, on fait parallèlement à l’os une incision de 7 à 8 centimètres. Sur la plupart des sujets, après l’incision de la peau et de l’aponéxrose, le bord de l'os est facile à reconnaître au doigt et à l’œil; chez d’autres, il est caché par le bord externe du muscle soléaire; et, dans tous les cas, il faut décoller légèrement ce muscle, et le repousser en dedans avec le doigt. Alors seulement on aperçoit nettement le bord' de l'os, qui va servir de point de départ. En dehors il est longé par le long péronier latéral ; en dedans et eu arrière par le fléchisseur propre du gros orteil, qui s’insère à la face postérieure de l’os. Au lieu de rejeter ce muscle en dehors, comme dans le procédé de Lisfranc, on le décolle de ses attaches au péroné pour le rejeter en dedans, et l’on trouve l’artère à son côté interne.

Il faut toutefois être bien averti que re muscle présente îi sa face antérieure ou profonde une aponévrose assez forte qu'il faut diviser pour arriver au vaisseau; j'ai vu des opérateurs fort embarrassés j parce qu’ils s’étaient bornés à diviser les fibres charnues et qu'ils I cherchaient l’artère sur cette aponévrose, tandis qu’elle est imméidinlement au-dessous.

Du reste, je ne connais qu'un seul exemple de ligature de cette : artère sur le vivant. Guthrie fut obligé de la pratiquer pour des héjmorrhagies secondaires chez un soldat frappé d’une halle à Waterloo; après une incision longitudinale de près de sept pouces, il ilui en fallut faire une autre en travers, rabattre les deux lambeaux; encore, à travers le gonflement et l’engorgement des tissus, il eut tant de peine à découvrir l’artère, qu’il fut obligé de comprendre en • masse, dans une ligature passée à l’aide d’une aiguille, et l’artère et nue portion des chairs qui l’entouraient.

5* Ligature de l'artère poplitée.

Etendue depuis le quart inférieur delà cuisse jusqu'au cinquième supérieur de la jambe, elle traverse l’espace poplité, d’abord un peu iniquement de haut en bas et de dedans en dehors, puis presque licrpendiculairement sur la ligne médiane, un peu rapprochée cc- I rendant du côté interne. Supérieurement elle a la veine et le nerf I repli lés a son côté externe; un peu plus bas, ils la croisent en pesant sur sa face postérieure, en sorte que la veine est en deduns wmérirurement. On peut la lier en deux points principaux.

P A sa partie inférieure. Procédé do Lisfranc. — I,c malade

couché sur le ventre, la jambe étendue, ou reconnaît avec le doigt l'intervalle qui sépare les muscles jumeaux; et l’on fait, de haut en bas, en commençant à un centimètre au-dessous de l’articulation du genou, une incision longitudinale de 8 à 10 centimètres, à peu près sur la ligne médiane, uu peu plus en dehors toutefois, parce que le jumeau interne est plus large que l’externe. Ou écarte la veine saphène externe qui se présente souvent sous la peau; ou incise l’aponévrose dans la même étendue ; alors on cherche avec l’indicateur l’interstice de ces deux muscles jumeaux que l’on sépare l’un de l’autre, sans se servir du bistouri; et, faisant fléchir modérément la jambe sur la cuisse et écarter les deux muscles, au fond de cet interstice on trouve le faisceau nervoso-vasculaire; le nerf se montre le premier ; au-dessous de lui est la veine en dedans, et l’artère au côté externe. Ces rapports ne sont pas toujours exactement les mêmes. Ou reporte le nerf avec la veine en dedans, et l’on glisse la sonde cannelée sous l’artère, de dedans en dehors.

En prolongeant plus bas l’écartement des muscles jumeaux, et en incisant l’arcade aponévrotique du soléaire, on arriverait à la division de l’artère, et l’on pourrait lier, près de leur origine, les artères tibiale antérieure, péronière et tibiale postérieure.

Procédé de M. Marchai. — Pour exécuter ce procédé, il faut se rappeler que le triangle inférieur de l’espace poplité, peu ouvert, est limité de chaque côté par les muscles jumeaux, qui recouvrent seuls l’artère avant qu’elle s’engage sous l’arcade du soléaire. Au lieu de séparer les jumeaux pour trouver I artère au-dessous et entre eux, on fait l'incision à la partie interne du jumeau interne, pardessous lequel on va à la recherche du vaisseau.

I e sujet couché sur le dos, la cuisse dans l’abduction, la jambe modérément fléchie et reposant sur sa face externe, le chirurgien, placé en dehors du membre, reconnaît le côté interne de la masse musculaire qui limite en dedans et en bas le triangle supérieur du creux poplité, commence l’incision en ce point, et la continue de haut en bas, de dehors en dedans et d’arrière en avant, dans I étendue de 8 centimètres, jusqu’il 8 à 0 millimètres du bord interne du tibia en longeant le bord interne du jumeau interne. En terminant l’incision, il faut prendre garde d’intéresser toute 1 épaisseur de la peau, pour éviter la veine saphène, qui, dans les cas ordinaires! passe immédiatement derrière la tubérosité ...terne . .. tibia, ma, s quelquefois se dirige davantage vers la partie postérieure de la

jfl L’aponévrose mise h nu doit être divisée dans le même sens, mais un peu plus en arrière que la peau, afin de respecter les in sériions tendineuses de la patte d'oie; on l’incise parallèlement au bord postérieur du tendon du couturier. . .

On dépose alors le bistouri, et l’on introduit le doigt indicateur

DES LIGATURES d’ARTBRES.

de la main droite sous le bord interne du muscle jumeau, entre ce muscle et le poplité; eu fléchissant la jambe sur la cuisse, on fait relâcher les muscles ; on détruit le tissu cellulaire lâche qui se trouve dans l'espace intermusculaire, et l’on arrive sur le paquet vasculonerveux, parfaitement visible au fond de cet espace; le nerf en dedans, la veine venant ensuite, et enfin l’artère; mais par le mouvement de flexion, le nerf se porte en dehors et laisse les vaisseaux à découvert et très accessibles. On sépare la veine de l’artère avec la soude cannelée, et on la porte en dehors; et, passant cette sonde sous l’artère de dehors eu dedans et de bas en haut, le plus parallèlement possible à l’axe du vaisseau, on l’amène à la surface de la plaie et l’on en fait la ligature.

2“ A sa partie supérieure. — On fait une incision de 10 à 11 centimètres, qui, parlant du tiers inférieur de la cuisse au niveau de l’origine de l’artère, et près du bord externe des muscles qui limitent en dedans le creux poplité, vient tomber sur le milieu de l’espace poplité, au niveau de l’articulation. Après la peau et l’aponévrose, on met à nu le bord externe de ces muscles qui est longé profondément par l’artère: celle-ci est d’ordinaire plongée dans une masse de tissu adipeux qu’on déchire avec les doigts et la sonde cannelée; au fond de cette masse on trouve d’abord le nerf, plus superficiel et un peu plus en dehors que les vaisseaux, puis la veine, et en dedans et à une grande profondeur, l’artère, quelquefois recouverte par la veine et difficile à en isoler.

L’artère étant profonde, si l’on n’a soin de se diriger d’après le bord externe des muscles, il est parfois difficile de la trouver. Lisfranc conseille donc de diriger l’incision presque verticalement, depuis la base du triangle poplité, marquée par la saillie des muscles, jusqu’au sommet de ce même triangle. Cette incision croise légèrement le trajet du vaisseau, et défend dose fourvoyer. On serait bien plus sur de le croiser par une incision qui du sommet du triangle poplité viendrait aboutir au bord externe du jumeau interne.

.M. Jobcrt a proposé aussi d’aller à la recherche de l’artère, eu incisant dans la dépression qu’on remarque au-dessus du condylc fémoral interne, la jambe étant à demi fléchie, et eu pénétrant entre le vaste interne et les muscles qui forment le bord interne de l’espace poplité. Au reste, tous ces procédés ne sont guère propres que pour exercer la main sur le cadavre; et sur le vivant on préfère lier la fémorale.

6" Ligature rie l’artère fémorale.

Étendue depuis l’arcade crurale jusqu’au tiers inférieur de la cuisse, elle suit la direction d’une ligne qui, du milieu de cette arrade, descendrait au milieu de la région poplitée en contournant

MÉD8CWE OPÉRATOIRE.

obliquement la cuisse eu dedans. Le couturier la croise très obliquement, de manière qu’en haut il est tout à fait en dehors, tandis qu il la recouvre dans sa partie moyenne, et qu’inférieurement l’artere est à sou côté externe. Ce muscle constitue donc un point de ralliement toujours sûr à l’état normal, pour arriver sur l'artère; et c’est lui qu'il faut chercher d’abord. Mais la direction de l’incision doit varier suivant les lieux où l’on veut lier l’artère.

1" A sa partie inférieure. — La cuisse légèrement fléchie sur le bassin, la jambe sur la cuisse, le membre reposant sur sa face externe, on cherche à reconnaître le bord externe du couturier; ou, si l’on n’y peut parvenir, on fait dans la direction de l’artère une incision de 8 centimètres, qui porte moitié sur le tiers moyen et moitié sur le tiers inférieur de la cuisse. La peau incisée jusqu'à l’aponévrose, on s’assure avec le doigt de la position du couturier; ou incise l’aponévrose à quelques millimètres en dedans du bord externe de ce muscle, on le dissèque dans sa gaine avec le doigt, et on le fait attirer en dedans par un aide. On soulève avec des pinces à disséquer la partie postérieure de cette gaîuc, on l’incise avec précaution, et l’on tombe entre le triceps et le grand adducteur, sur le canal que ce dernier forme à l’artère. Ou reconnaît le vaisseau à ses battements. On incise le canal avec la même précaution, et l’on trouve l’artère avec la veine crurale en dedans et le nerf saphène eu dehors. On passe la sonde cannelée de dehors en dedans : cette manœuvre est assez délicate, les vaisseaux étant unis en ce point par un tissu cellulaire fort serré.

2" A sa partie moyenne. Procède de llunter modifié par Lis franc. — Une incision de 8 centimètres sera faite au tiers moyen de la cuisse, au milieu de l’espace placé outre le droit interne et le couturier ; vers sa partie inférieure, elle sera distante de 4 millimètres du bord interne de ce dernier muscle, et supérieurement de 8 à 9 millimètres. La peau et l’aponévrose étant divisées, ou tombe sur le bord interne du couturier qu’on relève en dehors ; on incise le feuillet postérieur de sa gaine, et l’on trouve l’artère plus facile à isoler, attendu qu’elle n’a point encore pénétré dans le canal fibreux du grand adducteur.

Si le couturier trop porté en dedans rendait difficile la découverte de l’artère, il faudrait agrandir l’incision par sa partie supérieure (S. Cooper).

On risque, par ce procédé, de léser la veine saphène ; M. Roux conseille donc d’inciser le long du bord externe du couturier et de le renverser en dedans, procédé peu sûr à cette hauteur. Desault, pour éviter toute erreur, incisait sur la partie moyenne du couturier, et proposait même do couper ce muscle en travers. Quand l’intervalle des muscles peut être senti, le procédé de Lisfranc est certainement le

DES LIGATURES d’ ARTÈRES.

plus sur; sinon, il est prudent de faire l’incision extérieure à la manière de Desault, puis de relever le couturier en dehors, sans le couper.

3° Au tiers supérieur de la cuisse. Procédé de Scarpa. — L’artère se trouve ici presque à nu dans un triangle dont la base est à l'arcade crurale, le sommet formé par la rencontre du couturier et du | premier adducteur.

Le point le plus favorable à sa ligature est entre 10 et 13 centi- : mètres au-dessous de l’arcade crurale (Hogdson). La fémorale profonde naissant à 4 ou 5 centimètres au plus au-dessous de cette ar-

Icade, le caillot aura assez d’espace pour se former.

On explore donc sa direction avec le doigt, et l'on marque avec soin le lieu où ses battements cessent d’ètre bien évidents, c’est-à- I dire où le couturier passe par-dessus l’artère. On fait, à partir de ce point, une incision de 8 centimètres qui longe le bord interne du i couturier; il faut avoir grand soin de ménager la veine saphène qui se trouve à peu près dans sa direction. On glisse ensuite une sonde cannelée sous l’aponévrose pour l’inciser; l’artère se présente alors • avec la veine en dedans et eu arrière, le nerf au côté externe ; on i déchire ou l'on incise légèrement sa gaine, et attendu que le nerf est ici de peu d’importance eu comparaison de la veine, on passe la sonde cannelée de dedans en dehors.

Hogdson veut qu’on n’incise l’aponévrose que dans l’étendue de 2 centimètres et demi. Scarpa fait l'incision aussi large que celle de. la peau, danj le but d’éviter l’étranglement et la formation d'abcès i sons-aponévrotiques. Samuel Coopcr observe très bien que c’est l’usage du rouleau (pii détermine ces accidents. Il suffit donc d'inciser I aponévrose assez pour qu’elle permette aisément l’isolement de i 1 artère; seulement l’emploi delà sonde cannelée est inutile.

Lisfranc commence l’incision à 13 millimètres au-dessous delà t Partie moyenne de l’arcade crurale, et la continue dans la longueur de 8 centimètres, dans la direction de l’artère même. Mais on ne pourrait pas ainsi lier l’artère au lieu d’élection signalé par Hogdson.

4° Sous l’arcade crurale — L’artère répond , comme il a été dit, au milieu de I espace qui sépare l’épine du pubis de l’épine iliaque supérieure; toutefois chez les femmes, qui ont le. bassin plus évasé, l’artère est un peu plus rapprochée du pubis. On la sent d’ailleurs facilement sous le doigt. Elle se trouve là placée avec la veine dans un canal aponévrotique formé par l’écartement des deux lames du fasciu lata ( canal crural ) ; les nerfs placés plus en dehors ne sont point compris dans ce canal.

f. Comme (’H(' p*t très superficielle, a part les données acquises pour l'incision extérieure, il ne faut point chercher d’autre point de ralliement que ses battements même sur le vivant.

On fait donc dans sa direction une incision de 5 h 6 centimètres a partir de l’arcade crurale. La peau et le tissu cellulaire divisés, on divise à petits coups l’aponévrose, et l’on arrive sur les vaisseaux. La veine plus grosse se présenté d abord; on l’écarte en dedans, et I on passe de dedans en dehors la sonde sous l’artère placée à son côté externe, et, autant que possible, immédiatement au-dessus de 1 origine de l’artère profonde.

7” Ligature de l'artère iliaque externe.

Étendue de la symphyse sacro-iliaque jusqu'à la partie movenne de l’arcade crurale, elle parcourt ce trajet en ligne droite, le long de la saillie formée par le psoas, ayant la veine iliaque à son côté interne et postérieur, un petit nerf entre eux ou même tout à fait sur l’artère, un autre petit tout à fait en dehors. Un tissu cellulaire lâche unit ces vaisseaux entre eux et au péritoine qui les recouvre.

Il y a trois procédés principaux, connus sous les noms d’Abernethy, d’A. Cooper et de Bogros.

Procédé d’Âbcrnethy. — Dans un premier essai, Abcrnethy avait fait 1 incision sur le trajet de l’artère même; la crainte de léser l’artère épigastrique lui fit préférer le procédé que nous allons décrire.

« Une incision de trois pouces, dit-il, fut faite aux téguments du ventre, en commençant juste au-dessus du milieu du ligament do Poupart, conséquemment en dehors de l’artère épigastrique, et en la portant en haut, mais l’inclinant légèrement vers l’ilium. L’aponévrose de l’oblique externe, ainsi mise à nu, fut divisée à son tour dans la direction de l’incision extérieure. La partie inférieure du petit oblique se montra à découvert, et le doigt étant introduit sous le bord inférieur de ce muscle et du transverse, ils furent divisés à l’aide d’un bistouri concave dans l’étendue d’environ un pouce et demi. J’introduisis alors mon doigt par-dessous le sac du péritoine, et le portai en haut le long du muscle psoas, de manière à atteindre l’artère, à un pouce environ au-dessus du ligament de Poupart. » Les battements de l’artère la rendaient facile à reconnaître, mais le doigt ne put passer par-dessous, et il fallut diviser sur les côtés sa gaine aponévrotique. Alors on put glisser le doigt et amener l’artère à la vue; puis un stylet aiguillé passa dessous deux ligatures, qui furent serrées à quelque distance l’une de l’autre, et l’artère fut divisée dans l’intervalle. La plaie fut réunie par un point de suture et des bandelettes agglutinalives.

Procédé d' A. Cooper. — Voici comment lui-même le décrivait dans ses cours. • — « Je commence l’incision un peu au-dessus de l’anneau

DES LIGATUBES d’ABTÈRES. 193

abdominal ( inguinal interne ) , et je la conduis, en forme de croissant, vers le bord du ligament de Poupart, pour remonter ensuite à environ un pouce et demi du bord interne de l’épine iliaque, où elle se termine. Cette incision met à nu l’aponévrose de l'oblique externe; dans un second temps, je divise cette aponévrose et mets à nu le petit oblique et le transverse. Arrivé à ce point, on n’a plus besoin du bistouri. On introduit le doigt par-dessous ces deux derniers muscles pour les écarter du ligament de Poupart ; on tombe ainsi sur le cordon spermatique qu’on peut sentir distinctement; et derrière lui on reconnaît à ses battements l’artère iliaque. » 11 ne s’agit plus que de dégager l’artère, et de passer au-dessous une ligature à l’aide de l’aiguille anévrismale.

M. Roux commence l’incision à 13 millimètres au-dessus de l’épine iliaque, et la termine au niveau de la partie moyenne de l’arcade crurale.

Procédé de Bogros. — On pratique immédiatement au-dessus de l’arcade crurale une incision de 6 à 8 centimètres, dont l’extrémité externe est à la même distance de l’épine iliaque que l’extrémité interne de la symphyse des pubis. La peau et le fascia superficialis étant divisés, les bords de la division écartés par une dissection soignée, on met à découvert, dans toute l’étendue de la plaie, l’aponévrose du grand oblique. On fait h cette aponévrose une petite ouverture à l’angle interne de la plaie; une sonde cannelée est introduite par-dessous, et l’on incise sur la sonde parallèlement au ligament de Poupart. Les bords de cette seconde section écartés, les vaisseaux testiculaires et le crémastcr sont relevés sous la lèvre supérieure de la plaie, et les légères adhérences du crémastcr à l’arcade crurale > sont détruites avec le bout de la sonde. Alors apparaît le fascia Irans- ‘ versalis, percé au milieu d’une ouverture par laquelle le cordon ; s’introduit dans le canal inguinal. On dilate celte ouverture avec le doigt et la sonde; on met à nu l’artère épigastrique placée immédiatement derrière cette lame aponévrotique ; l’opérateur suit cette artère avec le doigt vers son origine, écarte les lames celluleuses et les ganglions lymphatiques qui cachent l’artère iliaque, et met ce i vaisseau à découvert.

Lu ne jugeant que d’après le cadavre, le procédé de. Bogros serait préférable quand l’artère iliaque, n’a besoin que d'ètre liée dans sa partie inférieure; il expose toutefois à la section de l’artère tégumenleuse abdominale qui peut exiger une ligature; le jet du sang viendrait toujours alors de la lèvre inférieure de la plaie, ou d’un de ses angles. Pour arriver à r» centimètres au-dessus de l’arcade crurale, Bogros conseillait de porter à l’angle externe de la plaie un bistouri boutonné, et d’agrandir l’incision en haut et en dehors, de manière li la rendre semi-lunaire; mais cela ne suffirait pas pour tous les ras.

Le procédé d'A. Coopcr ne peut pas non plus faire arriver à un point fort élevé de l’artère; il expose de plus à léser de petites branches de l’artère circonflexe iliaque. Enfin on cherche en vain à découvrir une raison valable pour la forme bizarre de son incision. Celle d’Abernethy n’est pas beaucoup plus heureuse; et toutes ces incisions, plus au moins parallèles au ligament de Poupart, exposent le sujet à des hernies consécutives. J’en connais plusieurs exemples.

J’ai eu à lier deux fois l’artère iliaque externe pour cause d’anévrisme; les deux sujets ont guéri, et plusieurs années après, ils n’offraient encore aucune imminence de hernie. Le procédé que j’ai suivi se rattache au premier procédé d’Abernethy qu’il avait si vite abandonné.

Procédé de l'auteur. — L’artère iliaque n’aboutit pas exactement au milieu de l’espace compris entre la symphyse pubienne et l’épine iliaque; d’après les mesures prises par A. Cooper, elle se trouve à 7 millimètres plus en dehors chez l’homme, et à 9 chez la femme. Le bord interne de l’anneau abdominal , qui est longé par l’artère épigastrique, est plus eu dedans que l’axe de l’artère de 3 millimètres chez l’homme, de 9 millimètres chez la femme; en incisant sur le trajet môme de l’artère, on voit donc qu’on n’aurait déjà rien à risquer. Pour plus de précaution , je rejette l’incision à quelques millimètres en dehors, et je la poursuis dans la direction d une ligne qui monterait à 3 centimètres en dehors de l’ombilic.

La peau et les fascias étant divisés, on aperçoit l’aponévrose du grand oblique, qu’on divise de même. Puis, glissant le doigt pardessous les muscles petit oblique et transverse, on les refoule en haut, et selon le point où l’on veut lier l’artère, on se contente de ce refoulement, ou bien on les divise en les soulevant avec deux doigts et dans la même direction que l’incision extérieure. Le doigt va alors à la recherche de l’artère qu’il essaie de décoller de la veine, soit en l’attaquant par son côté interne, soit en glissant entre les deux vaisseaux par son côté externe. Quelquefois il faut amener ensemble tout le paquet, et avec la sonde cannelée , ou même le bistouri, dégager l’artère des tissus fibreux et des ganglions qui l’enveloppent. On passe ensuite la ligature à l’aide de l’aiguille d’A. Cooper.

Avec ce procédé, on est également éloigné de l’artère épigastrique, de l’artère tégumenteusc, de l’artère circonflexe; en sorlc qu’il n'y a ni perte de sang, ni autre vaisseau à lier que celui qui est le but de l’opération. De plus, si l’artère doit être liée assez bas, on ne fait qu’une incision peu étendue, et s’il faut inopinément remonter plus haut, on n’a qu’à agrandir l’incision dans le même sens. Enfin, comme il a été dit, ce procédé parait assurer contre la hernie consécutive; aussi l’ai-jc définitivement adopté comme méthode générale.

DKS ligatures d'artères.

8U Ligature de l' artère épigastrique.

Procédé de Bogros. — On pratique à 4 millimètres au-dessus de l'arcade crurale nue incision de 5 à 6 centimètres, parallèle à cette arcade, et egalement éloignée de l’épine iliaque et de la symphyse pubienne. La peau et le tissu cellulaire divisés, on glisse sous l’aponévrose du grand oblique une sonde cannelée sur laquelle on l’incise dans la mémo direction. On relève alors le cordon spermatique pour découvrir l’orifice interne du canal inguinal; on dilate cette ouverture avec le doigt ou la sonde; l’artère épigastrique est immédiatement derrière la lame aponévrotique qui constitue le bord interne de l’anneau.

9“ Ligature de l’artère iliaque interne.

Procédé de Stevens. — Stevcns de Santa-Crux lia cette artère en 1812, pour une énorme tumeur anévrismale de la fesse.

Une incision de 12 à 13 centimètres de long fut pratiquée à 13 millimètres en dehors de l’artère épigastrique et parallèlement à cette artère. La peau et les muscles successivement divisés, on détruisit les adhérences naturelles du péritoine avec les muscles iliaque et psoas, et on le rejeta en dedans jusqu’à la bifurcation de l’iliaque primitive. On put alors sentir au fond de la plaie l’artère iliaque interne, et môme la presser entre l’indicateur et le pouce, ce qui fit cesser les battements de la tumeur. L’artère parut d’ailleurs saine et bien isolée; on passa une ligature à 12 millimètres au-dessous de son origine.

Trois semaines après, la malade était guérie.

Anderson a proposé d’appliquer à celte artère le procédé d’A. Cooper pour l iliaque externe ; le premier nous paraît plus facile et aussi avantageux.

10" Ligature de l’artère fessière.

L artère fessière a été liée quatre fois, mais avec des procédés for différents, et le plus souvent l'opérateur était dirigé par une niait accidentelle qui avait lésé ce vaisseau. Voici le procédé que prono sent Lizars et Jlarrison.

Le malade couché sur le ventre, la cuisse étendue et les orteil tournés en dedans, on tire une ligne idéale qui, partant de l’épim iliaque postérieure et supérieure, se termine entre la tubérosit, sciatique et le grand trochanter; c’est vers l’union du tiers supé

rieur de cette ligne avec le tiers moyen que l’artère di

hassm. Alm cependant de ménager les fibres du grand fessier, ni pratique une incision d’environ 8 centimètres qui , commençant ;

3 centimètres environ au-dessous de l’épine iliaque postéro-supérieure, et à 3 centimètres en dehors du sacrum, descend obliquement vers le grand trochanter , en passant sur le point qui vient d’ètre signalé comme indiquant l’émersion de l'artère. La peau et les tissus souscutanés étant divisés, on sépare dans la même direction les fibres du grand fessier ; on divise ou l'on déchire avec les doigts l’aponévrose assez dense qui recouvre la seconde couche musculaire, et l’on tombe sur l’artère située immédiatement au-dessous du rebord supérieur de la grande échancrure sciatique. Comme le tronc est très court , il faut prendre garde de lier en son lieu l une de ses branches.

Sur uu sujet gras et musculeux, l’épaisseur des couches à traverser, la contraction des bords de la plaie, la petitesse de l’artère cachée par l’écoulement sanguin, rendraient l’opération très difficile, et même probablement impraticable.

On a proposé aussi des procédés pour la ligature de l’artère ischiatique et de la honteuse interne; mais Harrisou ue les donne luimême que comme renseignements pour les cas de plaies récentes, où le jet de sang servirait de guide plus sûr encore pour arriver jusque sur l’artère blessée.

11° Ligature de V artère iliaque primitive.

Garviso a été chercher cette artère en traversant le péritoine ; mais bien qu’il ait réussi une fois sur deux opérations, je ne conseillerais à personne de l’imiter.

La méthode sous-péritonéale a été appliquée d'après des procédés différents, par V. Mott eu 1817 , et après lui par Crampton et Salomon.

Procédé de V. Mott. — Il commença son incision juste au-dessus de l’anneau inguinal externe, et la conduisit dans une direction semicirculaire, à un demi-pouce au-dessus du ligament de Poupart , jusqu’un peu au delà de l’épine iliaque antéro-supérieure, en lui donnant une longueur de 5 pouces. Mais cette première incision ne permettant pas d’arriver assez haut, il fallut l'agrandir en haut et en arrière dans une étendue de 3 pouces. L’artère était a une telle distance de la plaie, qu’on ne pouvait la voir, et que, pour achever l’opération , il ne fallut guère moins d’une heure.

Ce procédé est imité de celui d’A. Coopcr pour l’iliaque externe, et doit évidemment être rejeté.

Procédé de Crampton. — L’incision, commencée au niveau de l'extrémité antérieure de la dernière fausse cûlc, fut menée en bas et en avant jusqu’à l’épine iliaque antéro-supérieure, dans une direction curviligne à concavité antérieure. Les muscles furent ensuite sépares

DES LIGATURES DARTÉRES.

avec le bistouri de leurs attaches à la crête iliaque jusqu’à ce que la maiu tout entière put pénétrer par l’incision , et aller décoller le péritoine et chercher l’artère iliaque primitive. On parvint à l’amener sous les yeux et à la séparer de la Yeine et de l'uretère , qui , semblable à un cordon blanc, croisait la direction du vaisseau. L’opération ne dura en tout que vingt-deux minutes; à peine y avait-il eu quelques gouttes de sang versé.

Salomon reproche à ce procédé de décoller le péritoine dans une trop grande étendue, et de rendre la recherche de l’artère trop difficile. Il l’a donc modifié ainsi qu’il suit.

Procédé de Salomon. — Il fit une incision de quatre pouces et demi, commençant à un pouce eu dedans de l’épine iliaque, et remontant parallèlement à l’artère épigastrique, jusqu'à un travers de doigt au-dessous des fausses côtes. Les muscles divisés à leur tour, il décolla le péritoine avec le doigt; mais la profondeur de la plaie ne permit pas de voir l’artère, qu’il fallut isoler à l’aide du toucher seulement.

On peut s’expliquer en partie les difficultés plus ou moins grandes de l’opération par le degré d’ampleur et d’embonpoint de chaque sujet. Il est assez manifeste aussi qu’en rapprochant de l’ombilic l’incision de Crampton, Salomon, contre son désir, devait décoller bien plus largement le péritoine. J’avoue cependant que si j’avais pareille opération à faire, je préférerais à tous ces procédés celui qui m’a servi pour l’iliaque externe, en prolongeant l’incision extérieure aussi haut qu’il en serait besoin.

12° Ligature de l'aorle abdominale.

Procédé d'A. Cooper. — Il fit le long de la ligne blanche une incision de 8 centimètres dont le milieu répondait à l’ombilic, en la dirigeant un peu à gauche en forme d’arc de cercle, pour éviter cette cicatrice. La ligne blanche divisée, il fit au péritoine une petite ouverture, propre seulement à introduire l’indicateur; puis il élargit cette ouverture avec un bistouri boutonné, dans la même étendue que l’incision extérieure. Alors, portant le doigt jusqu’à la colonne vertébrale, en refoulant à droite et à gauche les intestins, il explora les battements de l'aorte, déchira le péritoine avec l’ongle sur le côté gauche du vaisseau, et, par drs mouvements ménagés de latéralité, engagea le doigt entre l’aorte et le rachis, et déchira le périloine du côté droit, de dedans en dehors. Le doigt ainsi placé servit île conducteur à une aiguille courbe et mousse ayant son chas près de la pointe. Dès qu’elle eut dépassé l’artère, on dégagea la ligature et I on enleva 1 aiguille. Il fallut une précaution minutieuse pour éviter de comprendre l’intestin dans la ligature. Celle-ci convenablc-

ment serrée, on laissa les chefs sur l’abdomen du côté gauche de la plaie ; l’épiploon fut porté eu bas, autant que le permit la ligature, pour faciliter la réunion; et la plaie extérieure fut rapprochée par la suture et les bandelettes agglutinatives.

Je ne conseillerais à personne de tenter cette opération; d’autant moins, chose bien importante, que, dans ce cas, comme dans tous les autres où l’on a lié l’aorte, l’autopsie a démontré qu’il aurait été possible de lier l'iliaque primitive.

Art. II. — Plaies des artères.

Nous avons suffisamment traité ailleurs ( Hémostatique generale de la section complète des artères; il nous reste à examiner leur division incomplète à la suite de la saignée ou d’une plaie des parties molles. Or il se présente ici quatre cas : plaies avec hémorrhagie extérieure, anévrismes faux primitifs, anévrismes faux consécutifs, anévrismes variqueux.

1“ Plaies avec hémorrhagie extérieure.

Lorsque l’artère est d’un petit calibre, on peut employer la compression sur la plaie môme avec de la charpie et des compresses imbibées d’une liqueur styptique , ou sur le trajet du vaisseau entre la plaie et le cœur; ou enfin couper complètement l’artère pour favoriser la rétraction des deux bouts et la formation du caillot. Quand l’artère est volumineuse et la plaie étroite, on peut encore espercr la guérison à l’aide de la compression; mais quand le vaisseau est largement ouvert, il faut des moyens plus puissants.

Lambert avait proposé de réunir la plaie artérielle par la suture entortillée, afin de conservera l’artère sa perméabilité; ce procédé, qui n’aboutit qu’à l’oblitération, est unanimement rejeté.

Reste la ligature, (pii demande ici quelques règles spéciales.

1" Quand la plaie des téguments est dans la direction de la plaie artérielle, on agrandit, la première pour mettre le vaisseau à découvert.

T Si le trajet de la plaie est très oblique, on recherche, par l'introduction d'un stylet boulonné , à quelle profondeur elle pénétre dans quelle direction, et à quel point l’artère a été probablement lésée. C’est sur ce point qu'il convient de découvrir le vaisseau, sans s’inquiéter de la plaie extérieure.

3" Jusqu'à ce qu'on soit parvenu à l’artère, il faut établir sur son trajet une compression solide; quand elle est à nu, on fait evoi a compression pour s’assurer do l’endroit lésé, et 1 on introduit un