CHAPITRE III

LIGATURE EN MASSE

Connue des anciens pour l’ablation de diverses tumeurs pédiculées et la section des fistules anales, perfectionnée et variée par Levrct, conseillée par Wrabctz pour l’amputation, envisagée enfin d’une manière plus générale par Mavor de Lausanne), elle consiste à étreindre les parties, soit pour les diviser lentement, soit pour y suspendre la circulation, et procurer la séparation par la gangrène.

La nature du lien a varié; on l’a choisi en soie, en lil de chanvre, ’n ficelle, ou en (il métallique, soit de plomb ou d’argent recuit : contes ces substances peuvent avoir leur utilité; l’essentiel est qu’il 'Oit égal et fort. S’il est de soie ou de chanvre, on le frotte de savon ülin qu il glisse mieux.

I Procèdes d application do la ligature.

Les procédés généraux d’application se rattachent à deux méthoes, la méthode ordinaire et la méthode sous-cutanée, et ne regarlent que des tumeurs soumises à la vue; celles qui siègent dans les

MEDECINE OPERATOIRE.

cavités profondes réclament des moyens spéciaux que nous exposerons plus tard. Les règles générales sont :

1" De choisir nnc ligature suffisamment forte pour les parties qu’elle doit embrasser;

2" De n’embrasser qu’une épaisseur modérée de tissus : Qui trop embrasse mal étreint (Mayor) ;

3” De ne jamais comprendre la peau dans la ligature. Il faut donc l’inciser ou la disséquer d’abord, à moins que le pédicule ne soit très étroit, ou que la peau ne soit ulcérée ou dégénérée. On lie ainsi sans section préalable les tumeurs de la bouche, les fongus, les polypes, etc. Enfin le précepte de respecter la peau est bien mieux observé encore dans le procédé de ligature sous-cutanée.

Méthode ordinaire. Premier procédé. — Lorsqu’on n’a qu une légère épaisseur de tissus à diviser, il suffit de l’entourer d un lien que l’on serre comme on juge convenable. Quand ou lie une tumeur couoïdc à large base, et que le fil glisse vers le sommet, ou le retient h la base, soit avec les doigts, soit en implantant sur la base même les crochets d’uuo pince à érigne, jusqu’à ce que la striction soit assurée (Mayor).

Deuxième procédé. — Quand le pédicule est trop épais, on passe au travers une aiguille armée d’un fil double. On divise les deux portions du fil, et on lie séparément chaque pédicule. Ce procédé paraît avoir été appliqué dès l’époque d’Hippocrate pour les hémor-

rhoïdes. , .

On peut tout aussi bien passer à travers le pédicule des tumeurs une épingle qu’on laisse à demeure, ou deux aiguilles en croix sous lesquelles on serre un lien unique; procédé déjà connu de C.else.

Troisième procédé (Mayor). — Applicable aux tumeurs à base très large, et qu’on veut lier en plusieurs portions. On se sert de grosses aiguilles d’acier non trempé, afin de prendre la courbure convenable et d’être moins sujettes à se casser; leur longueur et leur grosseur proportionnées d’ailleurs au lien et au trajet à parcourir. Elles auront une, pointe solide, et porteront à volonté un trou près de leur tête ou près de leur pointe. Si l’on veut diviser la tumeur en trois portions, on enfile deux aiguilles avec le même fil, et on les dirige par dessous la tumeur, de façon à traverser la base de part en part à intervalles à peu près égaux. Si le chas est a In H te de 1 aiguille, il faut qu’elle ressorte du côté opposé à son entrée. D'aii trou est près de la pointe, il suffit de saisir l’anse de fil et de retirer l'aiguille parla n.êmevoic qu’elle a pénétré, ou même d attendre qi,c la pointe de l’aiguille ait traversé la tumeur pour I enfiler d un lien qu’on retire ensuite avec elle. Un coupe ensuite le (il en trois, et on a trois anses qui embrassent entre elles toute la base de la «meur.

ün arriverait au même but avec une seule aiguille enfilée d un

LIGATURE EN MASSE

seul lion; seulement il faudrait que l’aiguille, apres avoir traversé la tumeur de droite à gauche, par exemple, la traversât de gauche à droite, afin d’avoir toujours trois anses.

S’il était besoin de multiplier les anses, on enfilerait du mémo lien trois, quatre ou cinq aiguilles; le' procédé serait toujours le même.

Ce passage des aiguilles demande quelques précautions. 11 faut aller lentement, guider l’aiguille à sou entrée avec l’indicateur droit, et l’attendre à la sortie avec l’indicateur gauche. Si la base de la tumeur touche à des organes importants, au lieu de passer l’aiguille par-dessous, on lui fait traverser la tumeur même [en l’introduisant toujours par le côté le plus périlleux, et la faisant sortir du côté où l’on a le moins à craindre. Avec ces précautions, les vaisseaux fuient devant la pointe de l’instrument, et sont très rarement blesses. Si toutefois on avait une hémorrhagie, on laisserait l’aiguille dans la plaie, comme un bouchon, et l’on appliquerait par derrière un fort lien avec lequel on étranglerait la portion de la tumeur d’où jaillit le sang.

Méthode sous-cutanée. — Appliquée par Sonnié à la cure des pseudarthrose», par M, Ricord au varicocèle, par MM. Ballard et Rigal à la ligature d’un goitre, nous en renverrons la description aux articles relatifs à ces diverses affections, en remarquant seulement que les procédés survis seraient applicables à tous les autres cas analogues.

2" Procédés de striction.

I. Striction déelsitive. — On fait avec les deux bouts du lien un premier nœud aussi serré qu’il est possible. Un aide l’assujettit avec le doigt pendant qu’on y ajoute un second nœud. Pour peu que le pédicule soit large et résistant, après trois ou quatre jours, la division commencée des tissus relâche le lien; il faut le renouveler deux, irois ou quatre fois. Ou n’applique guère ce procédé qu’à de très petites tumeurs.

II. Striction incessante. —Elle consiste à appliquera la ligature un instrument qui la resserre continuellement, sans qu’il soit besoin d’y toucher. Tentée par Lcvrct, renouvelée par G. Pellelan, elle exige l’emploi de ressorts auxquels on ne peut se fier, ni pour là solidité ni pour la force.

III. Striction progressive. — Elle diffère des précédentes en ce que le chirurgien est le maître de la resserrer ou de la relâcher sans changer de ligature. Elle se fait suivant de nombreux procédés, qui ne varient guère que par la forme des instruments : le garrot, le barillet de Bouchet, les serre-nœuds de toute sorte, etc.

Premier procédé. Ligature végétale ou animale. — On fait un premier nœud assujetti par une rosette, en sorte que l’on peut le resserrer à volonté. L’efl'ort de striction est représenté par la force avec laquelle les mains du chirurgien agissent sur les deux bouts du fil. Les serre-nœuds de Levret, de Desault, etc., se rattachent à ce procédé, et n’ont d’autre usage que de permettre de serrer la ligature à distauce de l’anse, quand celle-ci est placée profondément.

Deuxième procédé. Ligature métallique. — On tord les deux bouts du fil au degrc convenable, sauf à les tordre davantage quelques jours après.

Troisième procédé. Serre-nœud de Grœfe. — Imité du tourniquet de Petit, c’est une tige d’acier percée à son extrémité d’un trou par où passent les deux chefs de l’anse déjà appliquée. A l’autre extrémité est une vis qui, en se mouvant d’un côté ou de l’autre, fait monter ou descendre un écrou mobile auquel sont solidement attachés les bouts de la ligature ; un simple tour de vis suffit donc pour accroître ou diminuer la striction à volonté. L’instrument réunit une grande simplicité à une grande force.

Quatrième procédé. Serre-nœud de Roder ic, modifié par Mayor. — Le serre-nœud de Roderic est composé de petites boules de bois, d’os, de corne ou d’ivoire, de 5 à 6 millimètres de diamètre, traversées par un canal central. On en joint un nombre plus ou moins considérable, et l’on fait passer à travers leur canal les deux bouts du lien, en sorte qu’elles sont enfilées comme un chapelet, et représentent un tube mobile : seulement la première est percée de deux trous, afin que quand la ligature aura coupé les parties étreintes, elle ne laisse pas échapper et défiler les petites boules ; la dernière offre une pareille disposition, afin de pouvoir appuyer le nœud de la ligature sur l’intervalle des deux trous.

Mayor se plaint que ce tube est trop souple, et sujet à se tourner et à se tordre en tous sens, quand on opère une conslricjion très forte. Il n’emploie donc les petites boules que pour la moitié de l’étendue du serre-nœud, et il le complète par un tube métallique. Le bout extérieur de ce tube est garni d’une plaque transversale sur laquelle appuie un petit treuil monté sur une plaque de cuivre et imité du tourniquet de Percy. On attache les deux bouts de la ligature ii ce treuil ; et l'on conçoit qu’en lui faisant exécuter un ou plusieurs tours, on puisse porter la striction aussi loin qu’il est nécessaire. Enfin, Mayor a rendu presque tranchante l’extreimte de la dernière boule, afin qu’elle agisse aussi, pour sa part, sur les tissus qu’on veut étreindre.

Appréciation. — Si l’on ne veut que diviser un lambeau de peau, comme dans certaines fistules, les deux premiers procédés sont suffi-