I. — DE LA TRÉPANATION OU APPLICATION DU TRÉPAN

Les instruments nécessaires pour cette opération sont: P une ou plusieurs couronnes de trépan, montées sur un arbre à vilebrequin, ce qu'on appelle le trépan français ; ou plus simplement sur une tige surmontée d’un manche transversal, ce qui constitue la tréphine anglaise; 2° un perforatif vissé à rebours au centre de la couronne et qui s'enlève à volonté; 3° un tire-fond, sorte de vis double très forte, d’acier; i° un couteau lenticulaire à lame forte, garni à sa pointé d’une large lentille ; 5“ une rugiuc ; 6" une petite brosse pour balayer la sciure de l’os.

La partie sur laquelle on opère doit reposer sur un plan solide tel qu'une planche garnie d’un coussin, et être maintenue par des aides. On met l'os à découvert, et on le ruginc dans le lieu où la couronne doit être appliquée. Si l'on se sert du trépan, on l'arme de sa couronne et de son pcrloratif; puis, de la main droite, l’opérateur le saisit comme une plume à écrire, porte la pointe du perforatif sur le centre de la pièce osseuse à enlever, embrasse la plaque d'ébène qui surmonte l'arbre du trépan à l’aide du pouce et de l’indicateur de la main gauche réunis en cercle, presse sur cette plaque avec le front ou le menton ; saisit de la main droite le corps de l'arbre du trépan , et fait ainsi tourner la couronne et le perforatif de droite à gauche, en appuyant modérément. Le perforatif creuse son trou d'abord, et bientôt les dents de la couronne viennent à toucher l'os cl tracent aussi leur rainure circulaire. Quand leur voie est assez pro fonde pour empêcher la couronne de s’échapper, on ôte le perfora tif on fait pénétrer à sa place deux ou trois pas de vis du tire fond nom’ s assurer plus tard une prise suffisante; et dès lors on continue l'opération avec la couronne seule, en précipitant le mouvement rie rotation. Il faut avoir soin qu’elle agisse également sur tous les points de sa circonférence; de temps en temps on la retire pour s'en assurer; en meme temps on nettoie ses dents avec la brosse, et I on balaie la sciure qui encombre la rainure circulaire. Quand on se cr u près d avoir traversé l'os, il faut agir avec plus de lenteur rocher cher fréquemment arec le bec d'une plume si l'os ne serait ,as percé en quelque point de a ramure, et, ce cas échéant, essayer débranler arec le tire-fond le disque osseux. Lorsque enfin il se détache oom pleten.ent, on entend un craquement bien distinct; on retire al , le trépan, et quelquefois la pièce d'os sort en même tennis mï » couronne. Sinon, on réapplique le lire-fond, ou bien encore on a fait avec 1 Élé, Moire le, 1er d,H,r»ÏÏ

s. la section est nette, l'opération est alors terminée. Quand il

reste des pointes d’os saillantes, on les emporte avec le couteau lenticulaire.

Quelquefois une seule couronne ne sufüt pas : ou applique alors le trépan à quelque distance ; puis on emporte, à l'aide de la scie eu crête d^i coq, et par deux sections parallèles, le pont osseux qui sépare les deux ouvertures. Quelques chirurgiens préfèrent rapprocher les couronnes, de telle sorte que l’une empiète légèrement sur l’autre, et qu’il ne reste entre elles que des angles osseux faciles à enlever avec le ciseau ou avec des tenailles incisives.

Avec la tréphine, l’opération est un peu plus simple. Ou l’applique d’abord armée du perforatif, et par des mouvements de rotation de droite à gauche et de gauche à droite , accompagnés d’une pression convenable , on fraie à la couronne une voie suffisante. On enlève le perforatif, et l’on continue l’opération jusqu’à la section complète de l’os ; les autres règles sont les mêmes.

On applique le trépan au crâne, au sternum, sur le tibia dans les cas deséquestre; on a aussi trépané l’omoplate, l’os coxal, le maxillaire inférieur, etc. L’opération ne diffère, dans ces cas, que selon la profondeur et la plus ou moins grande densité des os; nous nous bornerons donc à traiter de la trépanation du crâne.

Trépanation des os du crâne. — On peut trépaner sur tous les points du crâne accessibles à l’extérieur: ainsi les sutures, les sinus frontaux, la présence du muscle temporal, ne sont plus un obstacle pour les praticiens modernes. Il faut cependant éviter de toucher au confluent de ces sinus, vis-à-vis la protubérance occipitale, et en général s'écarter autant que possible des points du crâne les plus épais, du trajet des sinus veineux et de l'artère méningée moyenne.

Le malade étant couché , la tête appuyée sur une planche garnie d’un oreiller, et d’ailleurs solidement maintenu par des aides, on fait aux téguments du crâne une incision en V, en T, ou en croix; on dissèque les lambeaux; on les garnit d’un linge très fin, et ou les fait relever par un aide ; puis on rugiuc le périoste et l'on applique le trépan à l’ordinaire. Ici on a prétendu qu il était aisé de reconnaître, à la sciure rouge et imbibée de sang, quand on divisait le diploé, et plus tard à la sciure blanche et sèche, quand on touchait à la table interne. Cette distinction se fait en effet sur le cadavre; mais sur le vivant, le sang qui s'écoule sans cesse du diploé empêche d eu tirer aucun indice. C’est en vain aussi qu'on a donné comme renseignement la marche plus rapide de la scie dans le diploé, et pour juger à quelle distance il est encore de la dure-mère, 1 opérateur n’a d’autre ressource que de mesurer avec un bec de plume la piol'ondeur de la rainure, et surtout d’examiner avec soin si 1 os ne serait pas perforé en quelque poiut plus têt que dans le reste de la

circonférence. . ,

l.e disque osseux étant enlevé, cl les bords de l'ouverture égalises

application DU TRÉPAN. 217

avec le couteau lenticulaire, on poursuit l’opération selon le but qu'on se propose. S’il s’agit de relever des pièces d’os enfoncées on "lisse un élevatoire entre le crâne et la dure-mère, sans diviser cette membrane. S il existe un épanchement au-dessous, on la divise en Ions ou crueialemeut avec beaucoup de prudence, en portant perpendiculairement sur elle la pointe d’un bistouri. Enfin, Dupuytren n'a pas craint, dans un cas urgent, de faire pénétrer le bistouri dans la substance cérébrale même, à plus de 3 centimètres de profondeur Le mode de pansement varie. S’il faut entretenir l’ouverture extérieure, à cause de quelque épanchement, on porte jusqu’au fover une 1res mince bandelette de linge effilé, on recouvre la plaie d’un ingp crible de trous, ainsi qu’une plaie ordinaire, et en se gardant bien de glisser ce linge entre les os et la dure-mère, comme l’indiquent quelques auteurs. De la charpie par-dessus, des compresses et une bande modérément serrée complètent l’appareil.

S’il n’existe aucun épanchement, on réunit les lambeaux par première intention , a l’aide de bandelettes aggiutinatives Quelques auteurs ont été plus loin, eï ils veulent qu’on ferme ouverture du crâne avec une pièce d’os découpée sur la tête d’un chien a I aide d une couronne de trépan un peu plus large que celle dont on s est servi pour le malade; pratique téméraire ctd’uncï? bte fort douteuse, malgré quelques cas de succès qu’on en rapporte a opération a etc faite sur un jeune sujet, il peut arriver que la dure-mère secrète une substance qui finit par s’ossifier et forme? un véritable bouchon. Mais dans le plus grand nombre des cas il reste la une ouverture aux os, par laquelle on peut “entir queîm’iefois les mouvements du cerveau. On conseille, pour prévenir l’action h. froid sur cet organe, ou en empêcher la hernie de recouvrir ï cicatrice d une calotte de cuir ou de carton bouilli Nous avon vu plusieurs individus trépanés s’en passer sans inconvénient.

Certains points du crâne, lorsque la trépanation y est nécessaire demandent une mention spéciale. y csl ncccssaiHL

possible, nous conseillerions de diriger d’abord deux i.w-i ' "CS R.plns '« direction des libres musculaires f a do lîa i ™ °!is s"'vnnt

n»r„„e tatt» de maidirc ft fiî/urcr ’im ’v'i’r *î

au sommet. D’une part la division de ces fibres nMn è \ l'0,"lui; suivrait seruienl moins étendues; et de plus ri,,,.; .• lirntlllT t,ui intéressant plus ou moins l’aponJvrose l

laquelle la plupart de ses fibres se terminent ï r ‘UUSClc s,lr de fibres musculaires eu réalité. ’ dlvlserait nioms

MÉDECINE OI'KIUTUIIIE.

2" Quanti on doit traverser les sinus frontaux, i.a table interne du crâne n’étant plus sur le même plan que la table externe, en faisant l’opération à l’ordinaire, ou déchirerait la dure-mère en nu point , avant d’avoir entamé la seconde table au point opposé. On prend donc, pour agir perpendiculairement sur la seconde table, une couronne plus petite que celle dont on s’est servi pour la première.

3° Lorsqu’on trépane sur la suture sagittale, ou, en général, visà-vis les sinus veineux, on s’expose beaucoup à les intéresser. L’hémorrhagie s’arrête ordinairement d’elle-mêmc , ou cède au moindre tamponnement.

V La lésion de l’artère méningée moyenne est plus grave; aussi on a défendu longtemps de trépaner vers l’angle antérieur et inférieur du pariétal , sous lequel elle se trouve. Si elle donnait lieu à une hémorrhagie, on pourrait la comprimer à l'aide d’un bourdouuct de charpie placé dans le crâne, et retenu par un fil à l’extérieur (Physick), ou avec une plaque de plomb recourbée qui embrasserait les deux faces de l’os ; ou la boucher avec un morceau de cire si elle était renfermée dans un canal osseux complet, ou la toucher avec un stylet chauffé à blanc (Larrey); ou même tenter de la lier, comme Dorsey y a réussi une fois.