CHAPITRE X

DES RÉSECTIONS.

Art. 2*r. — Des résections en général.

Nous comprendrons sous ce titre non seulement l’ablation desextrémités articulaires des os, mais aussi la résection des os longs»1 dans leur continuité, et enfin l’extirpation de certains os tout entiers, sans amputation des parties molles.

Établissons d’abord quelques règles générales.

1° Il faut, avaut de commencer l’opération , se représenter nette— mont les désordres anatomiques qui la rendrontfnotablemcnt plus difficile sur le vivant que sur le cadavre: le gonflement des os, quelquefois leur soudure ; l’induration et l’engorgement des parties molles; la difficulté de reconnaître les nerfs et les vaisseaux qu'il faut néanmoins éviter.

2” Outre l’appareil ordinaire, il faut préparer à l’avance des pinces à résection , un ou plusieurs ciseaux , une gouge et un maillet , et des scies de diverses grandeurs cl de diverses formes, pour n'ètro pas pris au dépourvu , si l'on est obligé d’en changer pendant l’opération.

3° II faut qu’un aide désigné exprès soit toujours muni d'eau et d’éponges fines , pour absterger le sang et reconnaître la couleur des os.

A" Dans le tracé des incisions extérieures , il faut chercher ce double but, de s’ouvrir une voie suffisante et commode jusqu’à l'os, et de mettre à nu le moins possible de muscles et de tendons.

Quand on veut enlever un os long en totalité, si une simple incision longitudinale ne suffit pas, j’ai proposé, comme méthode générale , d'ajouter deux petites incisions perpendiculaires à chaque extrémité de la première, afin d'avoir un lambeau quadrilatéral.

5" Il ne faut jamais diviser les troncs nerveux , veineux ou artériels.

6" L’os étant mis a découvert , on examine jusqu’à quelle hauteur

DES RESECTIONS.

il est altéré; on le sonde même avec la gouge ou avec un stylet pointu pour s’assurer de la profondeur de la carie.

7° Avant d'employer la scie, il faut toujours mettre à l’abri les parties molles , à l'aide de compresses , de plaques plus on moins solides, ou même, plus simplement, en passant par derrière le manche d’un bistouri.

S" La première loi est d’emporter complètement tout ce qui est atteint de carie. Toutes les autres sont subordonnées à celle-là.

O" La seconde est de ménager autant que possible les tendons utiles et les attaches musculaires. Pour cela, si la carie s’étend trop loin, on la poursuit avec la gouge jusqu’à la substance saine : il suffit de laisser pour l'attache musculaire la plus mince couche de substance compacte.

10" Quand une surface articulaire est formée de plusieurs os, il faut en général réséquer les os à la même hauteur , de peur qu’après la guérison l’obliquité de la section ne fasse dévier le membre dans un sens ou dans l’autre. Cette, règle est surtout importante pour les articulations du poignet et du cou-de-pied.

1 1" Si la résection s'opère dans la continuité d’un os long, ou même si l’on evtrait l’os tout entier, il faut, autant que la maladie le permet , conserver le périoste. Chez les enfants , il peut fournir la matière d’un os nouveau ; et , chez les adultes, il sert encore de base à un tissu fibreux qui remplace jusqu’à un certain point l’os ancien.

12 L opération laite, on réunit la plaie avec des bandelettes agglutinatives, et, au besoin , par la suture entrecoupée.

1 .j Quand on a opéré sur les membres inférieurs, on rapproche losjis, et l’on met le membre dans l’extension : nour les membres

lion artificielle.

Art. II. — De* résections en particulier.

Nous traiterons successivement des plèlcs des os du membre supérieur , | enfin des os du tronc.

■s résections partielles ou compuis du membre inférieur, et

médecine opératoire.

, § J’ Résections des os de membre supérieur.

I” Résection de l' articulation métacarpo-phalangienne.

On ne résèque point les articulations des phalanges entre elles- ! ankylosé qui suivrait inévitablement l’opération rendrait le doH uni a fait inutile; mais ou peut enlever, selon les cas, ou la tète te os métacarpien , ou l’extrémité de la phalange, ou toutes deu\ a la lois. Si 1 ankylosé se fait, au delà de l’articulation ankylosée il reste encore deux jointures mobiles. 1

On fait partir du milieu de la face dorsale de l’os métacarpien une j incision oblique qui , commençant à 13 millimètres au delà du point ou on v eut porter la scie, vient aboutir à la commissure du doigtune seconde incision, allant à l’autre commissure, circonscrit ainsi un lambeau en V a base inférieure. On dissèque ce lambeau, et on e renverse; on écarte le tendon extenseur; on détache latéralement les muscles interosseux de l’os; puis on ouvre l’articulation Jet on incise les ligaments latéraux et antérieurs avec précaution pour ne pas léser les tendons fléchisseurs ; on luxe alors la phalange en aniere, et, après avoir bien isolé des parties molles toute la portion altérée, on glisse une plaque de bois ou de carton par-dessous et l’on scie; puis ou opère de. la môme façon sur la tête de l’os du métacarpe.

Si I on voulait exciser l’articulation de l’index, du pouce ou du petit doigt , il serait plus facile de tracer le lambeau sur le côté libre * du doigt, et I on pourrait, selon l’état des parties, lui donner une base inférieure ou supérieure. IJe celte manière, on n’aurait pas à écarter si loin le tendon extenseur pour faire de l’espace à la scie.

Robe a réséqué la tète de la première phalange du pouce dans un cas de luxation irréductible: cette circonstance ôte beaucoup aux difficultés de l’opération.

2" Extraction des phalanges.

Cette opération a déjà été pratiquée plusieurs fois pour des phalanges nécrosées. M. Velpeau, par exemple, axait \u la phalangette du pouce conserver ses mouvements après l’extraction faite par fragments de la phalange; et d’autres chirurgiens ont suivi son exemple. On peut même enlever la phalange entière, quand la nécrose n’en a attaqué qu’une partie; il suffit d’une incision sur le côté radial du doigt : on dissèque en conservant autant que possible du périoste, et, s'il s’agit d’une première phalange, on commence par détruire I articulation métacarpienne, plus lâche que l’autre. L’os luxe en dehors et complètement disséqué, le reste est facile.

DLS KLSLCTIOXS.

M. Velpeau a proposé aussi de réséquer la partie moyenne d’une phalange. Je ne sais si le résultat justifierait l’opération; dans tous les cas, elle n'a pas encore été tentée.

3° Extraction du premier os métacarpien.

Proposée par M. Troccon en 1 SIC, exécutée depuis avec succès par M. Roux et Blandin. Nous renverrons, pour les données anatomiques , à l’amputation du pouce.

On fait le long du bord radial de l’os une incision qui dépasse ses deux articulations de 12 millimètres en avant et en arrière; puis on détache avec précaution la peau et le tendon extenseur de sa face dorsale , et successivement de sa face palmaire les muscles de l’éminence thénar. Un aide écarte fortement les lèvres de la plaie; alors le chirurgien porte la pointe du bistouri sur le côté externe de l’articulation carpienne , divise le tendon du long abducteur qui s'attache h l’os du métacarpe , et enfin traverse l’articulation. Il essaie alors de luxer l’os en dehors, et de glisser le bistouri le long de sa face interne , pour en séparer complètement les chairs. Enfin on détruit son articulation avec la phalange, en attaquant successivement le ligament latéral interne, puis l’externe, et enfin l’antérieur.

On peut très bien éxiter l’artère radiale, dont la ligature serait au reste chose facile. On réunit la plaie par première intention; les chairs sont maintenues rapprochées d’avant en arrière à l’aide de charpie ou de compresses graduées, et la paume de la main est assez bien garnie pour que le pouce puisse être maintenu dans sa position naturelle. Après la guérison , le doigt est raccourci et d'abord incapable d’aucun usage : il reprend peu à peu presque tous scs mouvements naturels.

Au cas où la première incision ne suffirait pas , on en ajouterait deux autres à scs extrémités, selon la méthode générale indiquée.

Si l’on voulait réséquer seulement la diaphyse de l’os , après l’incision des parties molles faite comme il a été dit , on passerait sous I os une scie cultcllaire ou la scie à chaîne, ou bien encore ou couperait l’os près de ses épipbyses avec la pince ;i résection.

4° Extraction des autres os du métacarpe.

On enlève assez aisément l’os métacarpien de l’index , moyennant une incision sur son côté externe , et celui du petit doigt à l’aide 'l’une incision sur son côté interne. J’ai pratiqué cette dernière opération; et le petit doigt s’est assez bien maintenu à sa place, sauf quelque tendance à l’adduction.

Il en serait de même pour les deux os métacarpiens du médius et de l’annulaire. On ferait une incision le long de la face dorsale de ces

us , à eu lé du Ipiidoii ex tenseur , ij u il faudrait ménager à tuut prix , et l’on commencerait la désarticulation par l’article de la phalange.'

5" Extirpation des os du carpe.

A. fiooper a extrait axée succès le scaphoïde , dans un cas de luxation de ccl os occasionnée par la pression d'une machine à carder la laine. Il pose en principe que quand, par l’eCTet d’une cause analogue, un ou deux os du carpe sont déplacés, ou peut les enlever; si le dégât est plus grand, l’amputation est nécessaire.

M. Velpeau a été oblige, dans un même cas , d’enlever l'os crochu ax ée les deux métacarpiens. Apres avoir coupé leurs attaches dorsales aux os voisins, il glissa une spatule dans les intervalles articulaires, et, s’en servant comme d’un levier pour écarter les os, il put ainsi introduire un bistouri avec plus de facilité et achever la section des ' ligaments palmaires. La dissection de l’apophyse unciforme , sous laquelle passent l’artère et le nerf cubital , exige un surcroît de précaution pour ne pas les blesser.

G" Résection de l'articulation du poignet.

Procédé de M. Roux. — On pratique le long du bord externe du radius et du bord interne du cubitus, le plus près possible de leur côté antérieur, sans intéresser les vaisseaux et les nerfs qui leur correspondent, deux incisions longitudinales terminées inférieurement au niveau de l’articulation, et deux autres transversales, étendues en arrière depuis la partie inférieure des premières jusque sur le côté du paquet des tendons extenseurs qui recouvrent en partie la face postérieure de l'articulation. On obtient ainsi deux lambeaux en L, qu’on dissèque, eu ménageant axec soin les tendons qui glissent dans les gouttières dorsales des os. On isole ensuite ceux-ci de tous côtés dans une étendue suffisante pour passer par derrière une compresse, une spatule , ou une plaque de. carton. On commence par scier le cubitus ; puis un aide renverse fortement la main en de- J hors, pour aider l'opérateur à séparer le fragment osseux de ses at- , taches avec le radius et le carpe. Enfin l’aide renverse la main en J dedans, et il est facile alors, ou do scier le radius comme, on a fait pour le cubitus, ou de désarticuler d’abord, pour le. luxer et le ré- . séquer ensuite. La plaie qui en résulte est assez large pour que les os du carpe puissent être amenés à sa surface : ou en emporte, selon le besoin , un ou plusieurs , ou même les deux rangées. Il convient d'ajouter qu’on ne s’occupera du lambeau radial qu'après avoir terminé la résection du cubitus.

Procédé de M . Dubled. — Il se contente d'une seule incision longitudinale sur le côté de chaque os, en commençant toujours par le

DES KJ-SECTIONS.

cubitus. Il fait porter l;i main en dehors, détruit l'articulation cubitale, et luxe l’os avant de le réséquer. Puis il passe au radius, qu’il excise de la même manière.

Procédé de M. Velpeau. — M. Velpeau, au contraire, réunit complètement les incisions longitudinales par une incision transversale sur le dos du poignet, de manière à avoir un lambeau quadrilatère à base inférieure, qu’on dissèque et qu’on renverse, sur la main. Les tendons écartés autant que possible, il détache les chairs de la face palmaire des os, passe sous ces derniers une plaque protectrice , et scie les deux os à la fois ; puis on les renverse et on les détache des os du carpe.

Ces trois procédés ont entre eux ce point de contact, qu’on peut très aisément transformer l’un dans l’autre durant l’opération même. Il parait donc rationnel de commencer par les incisions simples de M. Dubled , qui donnent certainement le plus beau résultat ; si I opération est ainsi trop difficile, on y joindra les petites incisions transversales de M. Roux , et ce n’est qu’en cas de difficultés énormes qu on arrivera à réunir par une incision complète les deux petits lambeaux en un seul.

M. Bonnet, de Lyon, a proposé plus récemment un procédé très heureusement raisonné, qui peut se combiner avec tous les autres, et qui rend l’opération beaucoup plus facile. Après la résection du poignet , on ne saurait s’attendre à conserver les mouvements de ses articulations; en conséquence, il n’y a nul intérêt à conserveries tendons qui leur sont spécialement destinés. Ainsi le tendon du grand palmaire et du cubital antérieur en avant, ceux des deux radiaux externes et du cubital postérieur en arrière , peuvent être dnisrs sans inconvénient; ce qui permet au couteau d’entrer à plein tranchant, pour ainsi dire, dans l’articulation par le côté interne comme par l’externe.

On a réséqué I extrémité du cubitus dans quelques cas de fractures du radius si graves que le cubitus était luxé à travers les tégumcnl>. I, opération est alors très facilitée par le déplacement; mais il faut prendre garde de conserver au cubitus la même longueur que la fracture laissera au radius : autrement on s’exposerait à voir la mam s’incliner outre mesure du côté de l’os le. plus court.

7" Extirpation du radius.

Pratiquée axer succès en I82.’i par Butt, de Virginie L' avant-bras mis dans la demi-flexion, on pratique sur le côté externe et antérieur du radius une incision longitudinale qui le met

à découvert. Ou dissèque les téguments qui le couvrent un peu audessous de la partie moyenne ; on écarte les chairs; on passe derrière l’os une sonde cannelée ou le manche d’un scalpel , et on le scie en travers avec la scie ordinaire ou la scie à chaîne.

Il ne reste plus qu’à isoler des chairs chacun des fragments, et à les séparer de leurs articulations , en évitant les artères et les nerfs.

C’est ici surtout que mes deux incisions terminales, telles que M. Roux en conseille une pour le poignet, et M. Moreau une autre pour le coude , seraient d'une évidente utilité.

8" Extirpation du cubitus.

Pratiquée par M. Malagodi pour un ostéosarcome qui occupait l’os presque entier de son extrémité inférieure à un pouce audessous de la hase de l’olécràne. La tumeur comprise dans une incision elliptique , l'opérateur isola le cubitus, le désarticula au poignet en coupant le tendon du cubital externe , le sépara des parties molles jusqu’à la limite supérieure du mal, et passant par-dessous une plaque d’os, le scia avec facilité. La guérison était complète le trente-cinquième jour, et deux mois après, l’opéré se livrait aux travaux des champs aussi bien, est-il dit, d’un bras que de l’autre(I).

M. Malago, dcFerrare, a fait celte extirpation plus complète encore en 1831 , pour carie et nécrose du cubitus. Il désarticula le cubitus d’avec l’humérus et d’avec le carpe; la guérison fut prompte, et moins de quarante jours après, le sujet pouvait plier et étendre l 'avant-bras, serrer les doigts; en un mot, on n’aurait pas dit qu'il avait perdu le cubitus.

fl" Itcsection de l’articulation du coude.

Parle, qui le premier proposa cette résection, se bornait à faire une incision longitudinale au milieu de la face postérieure du bras ; ou, en cas de besoin , à la transformer en incision cruciale. Mais le premier procédé appliqué sur le vivant est celui de Moreau que nous allons décrire.

Procédé de Moreau. — On dispose vis-à-vis d'une croisée très éclairée une table haute de 1 mètre 30 centimètres, recouverte d'un matelas, et le malade est couché sur le ventre, en sorte que le bras se trouxe sur un des bords de la table, et présente a I opérateur la partie postérieure et interne de I articulation. On peut aussi opérer le malade assis ; mais la position est bien moins favorable. Le garrot doit être appliqué à l'avance sur le tiers supérieur du bras , et confié à un aide intelligent.

il) J ou l'iin l îles commis.!. mtiUco-cItinugicalcs, février I8.VÜ.

DES RÉSECTIONS.

Le bras étant à demi fléchi , le chirurgien plonge la pointe d'un bistouri sur la crête du coudylc interne , à S ou 6 centimètres audessus de sa tubérosité, et prolonge l'incision longitudinalement jusqu’à l’articulation; il en fait autant pour l’autre côté ; puis il réunit les deux plaies par une section transversale, qui divise la peau et le triceps brachial immédiatement au-dessus de l’olécrànc. 11 en résulte un lambeau quadrilatère qu’on détache de bas en haut , et qu’on fait maintenir renversé par un aide. Alors, avec la pointe du bistouri dirigée sur l’indicateur gauche , on détache les chairs de la partie antérieure de l’os , vis-à-vis le point où l’on veut porter la scie ; dés qu’il y a jour, on passe sous l’os le manche d’un scalpel, et l'on scie par-dessus. On renverse en arrière le fragment réséqué, et on le détache aisément de l’articulation , qu'on peut attaquer ainsi d’avant en arrière; puis on passe aux os de l’avant-bras.

On prolonge l’incision latérale externe le long du radius, aussi loin qu’il est nécessaire; on sépare la tète de cet os des parties voisines et du cubitus; on passe une compresse par-dessous, et on le résèque , en tâchant de conserver, autant que possible , tout ou partie de l’attache du muscle biceps; puis on découvre le cubitus en prolongeant en bas l’incision interne ; et renversant en bas le lambeau quadrilatère qui en résulte, ou isole la portion à réséquer. On l’écarte des chairs à l’aide d’une compresse ou d’une plaque protectrice , et on la scie en respectant, si l’on peut, l’attache du brachial antérieur.

On relâche alors le tourniquet, on lave la plaie, on lie deux ou trois artérioles qui donnent du sang; puis on rapproche les lambeaux à l’aide de deux sutures pour chaque incision latérale, et de deux autres pour l’incision transversale. Le membre est mis en demiflexion.

Plusieurs points dons ce procédé ont été justement négligés. Il n’est pas besoin d’appliquer à l’avance le garrot ou le tourniquet , et le sujet peut être opéré couché sur le côté. Une précaution plus essentielle a été signalée par Dupuylrcn. Il faut, dès que le premier lambeau est disséqué, inciser avec précaution la gaine qui enveloppe le I nerf cubital derrière la tubérosité interne , dégager ce nerf et le foire porter en dedans et en avant par un aide , durant la section de l’humérus.

D’autres modifications ont été proposées. Ainsi Dupuylrcn sciait l'olécràne pour désarticuler l’humérus avant de le scier; complication inutile. D’autres ont disséqué les deux lambeaux avant de ’ toucher aux os , et ont commencé la résection par les os de l'avantbras. M. Sédillot conseille d’enlever un lambeau elliptique de la peau olécrânicnnc, sans autre incision, ce qui rendrait la résection ! ass,>z difficile. M. Houx , afin de ne pas laisser ballotter les bouts • des os dans la plaie, s’est contenté d’une incision verticale en dehors tombant à angle droit sur une incision transversale. M. Maisonneuve

a retourné ce procédé en faisant l’incision longitudinale en dedans ; puis il est revenu à l’unique incision verticale de Park. Enfin , M. Nélalon a combiné plusieurs de ces éléments, de manière à en tirer un procédé supérieur à beaucoup d’égards.

Procédé de il/. Nclaton. — Il pratique une incision verticale le long du bord externe de l’humérus, aboutissant au niveau du col du radius, et la réunit à ce. niveau avec uue incision transversale. Le lambeau triangulaire qui eu résulte est disséqué et relevé ; l'articulation huméro-radiale ouverte, le radius écarté en dehors, et scié au-dessous de sa tète avec la scie à chaîne ou toute autre scie appropriée. Rieu de plus facile alors que de désarticuler le cubitus; et en pliant l’avant-bras en dedans , on fait sortir des chairs l’extrémité articulaire de cet os que l’on scie à la hauteur voulue. Il est à remarquer que le nerf cubital, en quittant la gouttière de l’humérus, s'écarte en dedans du cubitus , en sorte que celui-ci peut être dégagé des chairs et scié sans qu’on ait même besoin de découvrir le nerf. Dès qu’il ne reste que l’humérus , on le détache des chairs ambiantes avec une égale facilité, et il suffit d’ouvrir sa gouttière pour que le nerf en sorte de lui-même. Ainsi l’opérateur est assuré mieux que par tout autre procédé contre la lésion de ce nerf.

Je pense donc que ce procédé mérite la préférence quand l’étal des parties permettra de l’appliquer. Il ne faut pas cependant attacher une importance excessive à la section du nerf cubital. AI. Roux l’a coupé une fois sur le vivant; pareil accident est arrivé à Al. Syme ; la réunion des deux bouts s’est faite, et la paralysie a disparu.

Je crois devoir ajouter quelques mots sur les résultats donnés par la résection du coude. Pour des cas de carie, Syme n'a compté que 2 morts sur 17 opérés; pour des coups de feu, Essmarck n’a trouvé que 6 morts sur 40. Dans l’un et l’autre cas, la résection du coude est donc de beaucoup préférable à l’amputation du bras.

10" Résection de l' articulation scapulo-huniérale.

Nombre de procédés ont été proposés; ils se rattachent a quatre méthodes ou procédés généraux, savoir : l'incision simple, la formation d’un lambeau, la formation de deux lambeaux, et I excision d’un lambeau.

Le procédé à deux lambeaux est l'un des premiers en date: Moreau pratiquait sur le moignon deux incisions verticales réunies par une transversale, de façon à avoir un lambeau inferieur plus grand et un petit lambeau supérieur. C’est un luxe d incisions parfaitement inutile. Le procédé par excision du lambeau revient à Sabatier; il a été rejeté comme le précédent.

Le procédé à un lambeau a eu plus de faveur, et a reçu de nom-

DES RÉSECTIONS.

brenses modificalions. Les uns ont fait un lambeau supérieur, quadrilatère, LJ Manne ; — triangulaire, V (Sanson et Bégin ) ; —

semi-elliptique, (Morel). Les autres ont préféré un lambeau

externe ou postérieur ; quadrilatère , C (.lient; ; triangulaire à base

supérieure, | ( Smye ); — triangulaire a base inférieure, U-

(Buzairiés). Ou comprend combien il serait facile d’imaginer d’autres formes de lambeaux ; tous les procédés d’amputation dans l’article pourraient être appliqués ici, en se bornant à un lambeau unique, et le lambeau latéral et postérieur, exécuté après le procédé de Lisfrauc, offrirait plus de facilité et de commodité que tous les autres.

Rien de plus simple d'ailleurs que l’opération, une fois le lambeau terminé. On coupe la capsule synoviale, on rase l’autre côté de l’os ; on porte la tète en dehors, et on la scie après avoir garni les chairs avec une compresse. Il importe d’enlever toute la capsule synoviale, dont les lambeaux flottants nuiraient à la réunion.

Si l’omoplate est cariée, on poursuit la carie avec la gouge seule, ou en aidant son action par celle du maillet.

L’incision simple, d’abord employée par Withe,n’a été taillée que dans le sens vertical. Une incision en travers un peu étendue équivaudrait cependant à la formation d'un lambeau. Quant à l'incision verticale, elle semblerait de prime-abord devoir rendre la désarticulation extrêmement difficile, à moins qu’il ne s’agit d’extraire seulement la tète humérale nécrosée et déjà séparée des parties molles, ou réduite en esquilles par un coup de feu. Cependant le procédé de M. Baudcns échappe a presque tous les inconvénients redoutés.

Procédé de M. Baudens. — Il pratique une incision verticale presque au-dessous de l’apophyse coracoïde, fait une petite incision transversale à chacun des bords de la plaie du deltoïde, sans toucher à celle de la peau ; et, par cette espèce de débridemént bilatéral, parvient très facilement sur la capsule, qu’il divise sans rencontrer aucun obstacle.

On peut alléguer contre ce procédé que l’incision est réellement multiple pour les fibres musculaires, et il m’a paru qu’on pouvait encore obtenir un meilleur résultat.

Procédé de l’auteur. — Je fais l’incision verticale plus en dehors que M. Baudcns , vis-à-vis le sommet du triangle coraco-claviculaire, en la faisant remonter jusqu’à ce sommet. l)’un seul coup de bistouri on divise la peau , le deltoïde et la capsule; l’articulation est mise à nu non seulement en avant, mais encore par sa partie supérieure, jusque près de la cavité glénoïde; les bords de la plaie s’écartent d’etu-mémes pour ainsi dire, et laissent la place libre à toutes

23 t MÉDECINE OPÉRATOIRE.

les manœuvres du couteau. Je regarde donc ce procédé, e( par sa simplicité, e( par sa facilité, comme de beaucoup supérieur à tous les autres.

1 1" Résection de la clavicule.

1" Résection de l'extrémité scapulaire. — Pratiquée par M. Velpeau pour une nécrose du tiers externe de l’os. Il fit une incision cruciale dont les deux branches avaient 11 centimètres de longueur, disséqua les lambeaux , divisa les ligaments acromio-claviculaires et quelques faisceaux d'origine du deltoïde et du trapèze; et, à l’aide d’une plaque de bois enfoncée dans l’articulation comme un levier, il parvint à soulever l’os malade et à le détacher des parties saines.

J'ai fait la même opération à l’aide d’une incision parallèle à la clavicule, qui se terminait à l’acromion; et d’une autre plus petite tombant à angle droit sur cette extrémité et circonscrivant un lambeau triangulaire. La scie ordinaire ou la scie à chaîne peuvent également servir; dans tous les cas, l'opération est d’autant plus périlleuse que la scie se rapproche plus du milieu de l’os, et par conséquent des vaisseaux axillaires.

2° Résection de l'extrémité sternale. — Cette opération a été pratiquée en Angleterre par le docteur Davie, dans un cas tout particulier qui augmentait encore les difficultés. Elle pourrait l’être dans des cas de dégénérescence ou de carie de cette extrémité.

Une demoiselle était affectée d’une distorsion de la colonne vertébrale telle , que l’omoplate gauche fut déjetée en dedans et en avant, et que la clavicule , obéissant graduellement à cette impulsion , quitta la cavité du sternum et se porta en arrière sur l’œsophage. La compression exercée par l’os sur ce conduit devint enfin si forte , que la déglutition ne se faisait qu’avec beaucoup de difficulté; et la maigreur croissait de jour en jour , et menaçait la vie de la malade.

Tout étant disposé pour l’opération, M. Davie fit sur l’extrémité de l’os déplacé, et suivant l'axe de la clavicule, une incision de 6 à 7 centimètres de long; divisa les ligaments aussi loin que le bistouri put atteindre; glissa au-dessous de l’os un morceau de semelle de cuir bien battu ; puis, avec la scie versatile de Scultct , divisa I osa 25 millimètres de sa surface articulaire. La section achevée, l’os restait néanmoins encore attaché au sternum par le ligament interarticulaire; il fallut déchirer ce ligament il l’aide du manche du bistouri introduit entre les deux os eu guise de levier; et ainsi le fragment fut enlevé.

La plaie guérit sans accidents, la déglutition fut rétablie. La malade recouvra bientôt son embonpoint, et vécut encore six ans après l'opération.

DES RÉSECTIONS.

3° Extraction complète de Vos. — Pratiquée avec un plein succès par M. Mott (de New-York), dans un cas d’ostéosarcome. La tumeur avait le volume des deux poings réunis, et s’étendait en haut jusque près de l’os hyoïde et de l’angle de la mâchoire.

Le chirurgien commença par une incision en demi-lune à convexité inférieure, étendue d’une articulation à l’autre, au-dessous de la tumeur; il en fit une autre supérieure, étendue de l’aeromion au bord externe de la jugulaire externe, coupa le peaucier et une portion du trapèze, passa une soude cannelée sous l’os, près de i’aeromion, puis une scie à clialue, et fit une première section eu cet endroit. Ne pouvant néanmoins renverser encore la tumeur, il réunit en dedans la première incision avec la seconde, lia la jugulaire externe sur deux points, et en fit la section dans l’intervalle, coupa encore la portion externe du muscle mastoïdien, fut obligé de lier et de dix iser la jugulaire interne, de séparer avec le manche du scalpel la veine sous-clavière et même le canal thoracique des tissus dégénérés; revint en bas diviser le muscle grand pectoral, le ligament costo-claviculaire, le muscle sous-clavier, et termina enfin la désarticulation de l’os près du sternum. Plus de quarante ligatures furent faites. La plaie était à peu près guérie un mois et demi après, et, moyennant une machine appropriée remplaçant la clavicule, l’opéré conservait presque tous les mouvements du bras.

I! me semble que la méthode par trois incisions, circonscrivant un lambeau quadrilatère, serait ici bien préférable, même quand on i devrait retrancher une portion de téguments après.

12" Itéseclion de l'omoplate.

M. Janson a enlevé une grande partie de cet os pour une tumeur i qui l’occupait.

! Il commença par circonscrire la tumeur par deux incisions semielhptiques, en ménageant autant que possible les téguments, dis- ; séqua les lèvres de la plaie, détacha la tumeur et l’os dans lous les ' sens, jusqu’il la fosse sous-scapulaire, coupa les attaches des muscles trapèze, sus et sous-épineux, et reconnaissant que la portion sousépineuse de I os était saine, il sépara d'un trait de scie toute la por- ■ tion altérée, conservant ainsi l'articulation du bras. Il fallut encore une autre incision pour achever de mettre à nu et d’emporter la ! tumeur. La plaie avait IG centimètres de largeur sur 21 de hauteur Le malade conserva les mouvements du bras sur la cavité glénoïde

§ II. — Résections des os du memriie inférieur.

1 " Résection de l'extrémité antérieure du premier os du métatarse.

On n’eulèvc au pied ni les os des phalanges, ni les tètes des os métatarsiens pour les quatre derniers orteils; l’amputation est ici à bon droit préférée. Mais pour le premier, quand la phalange peut être conservée, Blandin pense que le pied garde un point d’appui beaucoup plus solide.

L’opération est calquée d’ailleurs sur l’amputation de cet os. On taille un lambeau en dedans à base postérieure : on dénude l’os au point qu'on veut couper, et on le scie, mais perpendiculairement à son axe, puis on le détache des chairs en procédant d’arrière en avant, et l’on finit par la séparer de la phalange.

On obtiendrait certainement une plaie plus simple à l’aide d’une incision longitudinale, avec deux autres perpendiculaires à chaque extrémité.

On a proposé aussi l’extirpation complète. DéjàMonro avait détruit l’os dans un cas de carie ; je l’ai enlevé presque tout entier, en laissant seulement la calotte articulaire qui soutient le gros orteil ; Barbier, du Val-de-Grâec, l’avait extrait à la suite d’une luxation. Ces opérations ont parfaitement réussi.

2" Extraction et résection des os du tarse.

Comme il est difficile de juger jusqu’où devra s’étendre l’opération, on ne peut tracer de règles précises. Voici comment s’v prit Moreau père, dans un cas de carie assez étendue.

Il y avait vis-à-vis du cuboïde un ulcère de 3 centimètres de diamètre, et un autre entre le troisième et le quatrième os du métatarse, provenant d’une incision faite quelques jours auparavant à l’occasion d’un abcès; la sonde pénétrait dans l'intérieur du cuboïde. L'opérateur fit une incision au côté externe du pied, depuis le tiers postérieur du cinquième métatarsien jusqu’au-dessous de l’apophyse antérieure du calcanéum, en traversant l’ulcère; et l’incision précédemment faite pour l’ouverture de l’abcès se trouvant suffisante, il ne s'agit plus <pie de les réunir par une autre transversale, pour avoir un lambeau quadrilatère qu'on disséqua et qu’on fit maintenir relevé par un aide. Les os altérés furent ainsi mis a nu; il fallut enlever le cuboïde, le troisième cunéiforme, l'extrémité postérieure du quatrième métatarsien, le côté interne.de l’extrémité du cinquième, et enfin la surface articulaire par laquelle le calcanéum s’unit au cuboïde. Le tendon du long péronier fut conservé et resta à nu au fond de la

DES RÉSECTIONS. 237

plaie. On rabaissa ensuite le lambeau, et l’on réunit par deux points de suture.

Le malade était jeune; il guérit parfaitement. Le vide laissé par les os extirpés se remplit d’une substance qui s’ossifia par la suite; le malade, forcé d’abord d’user de béquilles, finit par marcher librement ; le pied avait recouvré sa forme naturelle et jusqu'à tous ses mouvements.

Ces opérations sont peu difficiles; on découvre aisément les os ; l'embarras principal est de les dégager des os voisins. On y parvient en employant concurremment la gouge et le bistouri.

La carie du calcanéum est plus grave. Si l’on enlève sa face inférieure, le poids du corps ne trouve plus où s’appuyer, et le malade est obligé de marcher sur la pointe du pied jusqu’à ce qu’il se soit accoutumé à un haut talon artificiel. Si l’on devait détruire l’attache du tendon d’Achille, l’inconvénient serait encore plus grave; cependant le malade pourrait marcher encore, et cela vaudrait mieux que d'enlever le pied.

Moreau fils a eu à exciser une partie du calcanéum : il creusa toute la lace inférieure de l’os, et conserva l’insertion du tendon d Achille; le malade guérit fort bien, et en fut quitte pour marcher d'abord sur la pointe du pied.

On a enfin pratiqué l'extirpation de l’astragale à [la suite de la i luxation de cet os à travers les téguments : iri l’état des parties peut seul guider le chirurgien.

3" liésection de V articulation tibio-lar sienne.

Procédé de Moreau père. — On commence parla résection du péroné. On pratique donc une incision longitudinale qui, commençant a la partie inferieure et postérieure de la malléole externe, s'étend jusqu’à 8011 10 centimètres au-dessus. I)e l’extrémité infé- 1 rieure de cette incision en part une autre transversale, qui s’étend en avant jusqu'au tendon du muscle péronier antérieur. L’incision ‘ longitudinale pénètre jusqu'au bord postérieur du péroné; la trans- • versa le n’intéresse que la peau. On dissèque le lambeau produit par ces incisions, puis ou dégage le péroné des tendons qui I avoisinent ; et comme l’espace interosseux manque lu où il faut faire la section de cet os, et qu’on ne pourrait pas engager le manche d’un scalpel, ni tout autre corps, pour garantir les parties molles de l’action de la ! srir>on coupe le péroné avec le ciseau et le maillet; après quoi la malléole externe est séparée du tibia et des os du tarse.

1 1 our réséquer le tibia, on fait, de lu même manière, une incision

i longitudinale de 8 à 10 centimètres, qui pénètre jusqu’au bord pos-

térieur de cet os, et une autre transversale, qui s'étend en avant jusqu’au tendon du jambier antérieur. On dissèque cet autre lambeau ; on isole l’os en devant et en arrière, des muscles et des vaisseaux qui l’avoisinent ; on passe sous sa face postérieure le manche d’un scalpel, et l’on introduit sous les chairs antérieures une lame étroite de scie qu’on fixe ensuite à un arbre, et avec laquelle on scie l’os d’avant en arrière. Il ne s’agit plus que de séparer du tarse le fragment réséqué ; pour cela, on renverse le pied en dehors, ce qui facilite également l’ablation de l’astragale quand cet os est carié. On réunit par deux points de suture, appliqués au sommet de chaque lambeau triangulaire. Pendant le traitement consécutif, le pied est maintenu immobile, au moyen d’une semelle fixée a deux attelles appliquées sur les côtés de la jambe.

4“ Extraction du péroné.

Proposée par Desault, exécutée plus tard, dit-on, par un malade sur lui-mème, elle a été pratiquée avec succès par M. Seutin.

Ignorant jusqu’où s’étendait la maladie qu’il présumait être une nécrose, il fit le long de la partie inférieure de 1 os une incision de 8 centimètres, comprenant un ulcère développé sur cette partie. L os mis à nu, il s’aperçut que le mal remontait plus haut, et prolongea successivement l’incision jusqu’à l’extrémité supérieure du péroné: là l’os parut sain. L’extraction à l’instant décidée, il détacha, non sans peine, les chairs qui s’étaient engrenées dans les aspérités de l’os, et, après les avoir suffisamment écartées, il appliqua une couronne de trépan qui sépara la tète saine de la diaphysc altérée. Cela fait, il interposa entre celle-ci et les chairs un ruban étroit qu'il fit glisser jusqu’en bas, en disséquant au fur et à mesure les parties charnues ; arrivé en bas, il sépara avec une scie courbe toute la diaphysc de l’os de la malléole externe ; la gouge aida à compléter la section. Il fallut lier nombre d’artères, entre autres la tibiale postérieure, couper le nerf poplité externe, cl enfin appliquer le cautère sur le tibia qui participait légèrement a la maladie.

Au bout de deux mois la cicatrisation fut complète; on prescrivit quelques mouvements pour éviter l’ankylose, et, après quatre mois, le malade s’appuyait à peu près aussi solidement sur cette jambe que sur l’autre.

J'ai eu occasion en 1838 d’enlever le tiers supérieur du péroné, pour cause de carie, en le désarticulant à sa Jointure supérieuie, ie qui offre peu de difficulté. J’ai répété celle opération plus tard pour une dégénérescence cancéreuse de la tète de cet os. Alors on coupe nécessairement le nerf tibial antérieur qui contourne le col du p roué. Chez mon second malade, que j'ai revu plus d’un an apres l’opération, la paralysie avait beaucoup diminué ; cependant la pointe du pied s'inclinait toujours en bas et en dedans.

DES 11ESECTI0NS.

5° Résection de l'articulation fcmoro-libiale.

Un pratique cette résection dans deux cas très différents, ou bien pour retrancher les extrémités articulaires des os cariés, ou bien pour ramener en ligne droite le tibia iléchi et soudé avec le fémur. De là des indications fort diverses, et des opérations qui ne le sont pas moins.

Dans le cas de carie, il faut avant tout enlever toutes les portions d’os malades; les deux os sont mobiles , et peuvent être attaqués isolément. On a proposé quatre procédés principaux.

Procédé de Parle. — II faisait une incision cruciale dont la branche transversale passait au-dessus de la rotule; mais il avait déjà proposé l'incision transversale simple qui a été adoptée par Symc.

Procédé de Moreau. — 11 applique au genou les mêmes incisions qu’au coude. Ainsi deux incisions latérales , remontant sur la cuisse à une hauteur convenable, sont réunies au-dessous de la rotule par une incision transversale; on dissèque le lambeau, et l’on enlève la rotule. L’articulation est ainsi très aisément ouverte; le fémur luvé en avant, isolé et réséqué. Si le tibia est malade, on prolonge sur la jambe les incisions latérales, on dissèque le lambeau, et rien de plus aisé que d’isoler le tibia en arrière ; il suffit de raser sa face postérieure avec un couteau étroit. On le résèque avec la scie.

Procédé de Sanson et Bégin. — Ils commencent par pénétrer dans l’articulation par une incision transversale au-dessous de la rotule; puis ils passent aux incisions latérales. Le résultat est le même que par le procédé de Moreau.

Procédé de Syme. — La jambe fléchie à angle droit sur la cuisse, l’opérateur fait sous la rotule une incision transversale , légèrement courbe, à convexité inférieure, qui s’étend jusqu’aux ligaments latéraux et ouvre du môme coup l’articulation; une autre incision à convexité supérieure, rejoignant la première à ses deux extrémités, passe par-dessus la rotule et circonscrit cet os dans un lambeau elliptique qu’on enlève. On détruit ensuite les ligaments latéraux, puis les ligaments postérieurs; on détache la peau et les chairs du i fémur d’abord, puis du tibia; on passe une compresse fendue, et l’on i résèque à l’aide de la scie.

C’est assurément le procédé le plus expéditif et le plus simple, et i j’ai dit (pic déjà Park l’avait proposé.

Après l’opération, on met les os en contact pour obtenir leur cou- ? solidation ; on réunit par suture, et le membre est mis dans un appareil à fracture. Moreau père sc contentait de le placer sur nue plaul rhe horizontale convenablement garnie, çt pourvue, sur les côtés, de

montauts également munis de coussins : image de la planclictte hyponarthécique de Sauter.

La résection du genou dans les cas de carie est grave ; sur io opérations connues il n’y a pas moins de 9 morts.

Il en est autrement lorsqu’on a affaire à une ankylosé du genou , et que pour ramener à l’extension la jambe soudée dans une forte llcxion, on enlève une portion d’os en forme de coin , qui permet de briser la faible portion qu’on en laisse en arrière, et de mettre en contact par l’extension de la jambe les surfaces sciées en avant.

Procédé de Bhea Barton. ■ — Il jugea nécessaire de prendre le coin osseux sur le fémur même.

Il fit donc, immédiatement au-dessus de la rotule, un lambeau comprenant toutes les parties molles , dont la base , de deux pouces | et demi de longueur, répondait au côté externe de la cuisse, et le sommet taillé eu pointe à son côté interne. Ce lambeau disséqué et détaché du fémur jusqu’à sa base, il enleva avec une petite scie a lame étroite un morceau en coin du fémur, qui ne laissait intactes que quelques lignes de la substance osseuse en arrière; un léger mouvement de flexion de la jambe suffit pour les fracturer. On plaça le membre sur un double plan incliné, sans chercher d’abord à le redresser; et en agrandissant peu à peu l’angle du plan incliné, on parvint graduellement, dans l’espace de deux mois, à ramener la jambe à une extension complète; et deux autres mois suffirent à la guérison.

Ce procédé laisse subsister la saillie assez difforme causée par la soudure de la rotule: c’est pourquoi Gurdon-Buck préféra opérer la perte de substance sur la rotule même; il voulait également mettre ainsi en contact des surfaces osseuses plus étendues. Il faut, pour bien se rendre compte du procédé, se figurer le genou fléchi à angle droit, la rotule placée ainsi au-dessous des condyles du fémur.

Procédé de Gurdon-Buck. — l ue incision transversale fut faite aux téguments, juste sur la partie moyenne de la rotule; et une verticale partant du milieu de la première fut menée en bas jusqu à la tubérosité du tibia. Les deux lambeaux triangulaires figurés pari ces incisions furent disséqués; le ligament rotulien et les tissus fibreux voisins coupés en travers; et avec une scie ordinaire, on lit une section au tibia, à 9 lignes au-dessous de sa surface articulaire en avant, mais dirigée obliquement en haut de manière à aboutir en arrière ou bord de celte surface articulaire. Une deuxième secliom fut pratiquée en haut, d’abord à travers la partie supérieure de la rotule, puis ii travers les condyles du fémur. Ainsi se trouva docoupé nu véritable coin osseux dont le sommet u allait pas cependant jusqu'à la face postérieure des deux os; et il fallut même rc-

DES RESECTIONS.

porter la scie uu peu plus avant pour pouvoir opérer facilement la fracture du reste par uu mouvement de flexion de la jambe.

L’opérateur chercha alors à étendre immédiatement la jambe sur la cuisse; mais bien que, dans cette vue, il eût divisé cinq jours auparavant, par une section sous-cutanée, les tendons ou biceps, du demi-tendineux, du demi-membraneux et du droit interne, il éprouva une si forte résistance, qu’il fut forcé, pour la vaincre, de détruire les ligaments postérieurs à leurs attaches au tibia , ce qu’il fit en portant la jambe dans une flexion forcée. Cela ne suffit pas encore, et il fallut faire éprouver au fémur une nouvelle perte de substance de plus d’un demi-pouce. Alors l’extension put être obtenue à peu piès complète; les téguments, se trouvant trop biches en avant, fuient réséqués a leur tour, et la plaie réunie par suture. Cette précaution était assez inutile; la cicatrisation exigea près de deux mois, et la consolidation plus longtemps encore; mais finalement le sujet guérit.

Une autre guérison a été obtenue par Platt-Burr, en suivant le procédé de lihca Barton. L’opération en elle-même offre peu de difficultés; à peine si l’on rencontre quelques artérioles à lier; et le plus dillicilc est de ramener le membre à l’extension. Vaut-il mieux y arriver a la longue, comme l’a fait Barton, ou y procéder immédiatement, a I exemple de Buck? A mon axis, il serait périlleux d’établir un précepte absolu à cet égard ; tout dépendra du degré de résistance qu’on rencontrera. Ceci à part, le procédé de résection de iluck me parait préférable à l’autre, sauf peut-être les incisions ni anees, qui pourraient être mieux appropriées que ne l’ont fait les deux chirurgiens américains.

Rhea Barton recommande de ne pas ramener la jambe à l'extension absolue, mais de laisser au genou un léger angle pour permettre ?" P,c? ,lc se1.tourner c» dehors dans la marche, chose difficile quand I ankylosé a heu en droite ligne, .le ne sais jusqu'à quel point celte remarque peut être fondée. 1 1

0" Iléxection de V articulation coxo- fémorale.

Cb. Wbile le premier, en 1770, osa proposer de réséquer l’exlrémité supérieure du fémur; mais le premier essai sur l’homme an-

exenqfl'es.'1 * Anjol,r'r,",i *>" compte déjà seize

Beux fois la résection de la tête du fémur n ai,; r.,n„ . ,

JJJ'1” J? “''y fois P°UI' '»» '■'•acture compliquée dé nécrose la mort suivit dans ces (rois cas. ’ a

Mais sur 13 cas connus de résection de rnifimini;,.,, . si tous les cas d insuccès ont été fidèlement publiés. 8 ’

L’opération n'est guère praticable que quand la tète fémorale a fortement érodé, ou même a quitté entièrement sa cavité; mais alors elle est grandement facilitée par le déplacement même. Le plus ordinairement, comme ou sait, la tôtc s’échappe en arrière, et c’est dans ce cas que toutes les opérations ont été faites jusqu’à présent.

Procédé de Fergusson. — On fait uue incision verticale du grand trochanter à la crête iliaque, coupée par une incision transversale en forme de croix. Le col de l’os ainsi mis à nu peut être divisé avec une scie ordinaire ; et la carie de la cavité cotyloïde est détruite ensuite avec la gouge, les pinces à résection, etc.

Procédé de Smith. — C’est le procédé de Fergusson , hormis que Smith propose de se borner, si la chose est possible, à une incision eu T.

Procédé de il/. Roux. — La tête était luxée en arrière et eu bas, la cuisse fortement fléchie sur le bassin. Après avoir déterminé avec soin les rapports de la tète luxée, il lit entre elle et le grand trochanter, parallèlement au col , une incision qui suivait la direction des fibres du grand fessier, dans une étendue de trois pouces. Le col étant mis à nu , ou essaya de glisser au-dessous une, scie à chaîne, mais celle-ci ne put passer, faute d’une aiguille assez longue , on se servit alors de la scie à deux tranchants de Stromeycr , après quoi il fallut extraire la tête des tissus fibreux qui la retenaient. On crut (pie la cavité cotyloïde était suffisamment saine; l’autopsie montra qu’on s’était trompé.

Appréciation. — Le procédé de M. Roux, par une simple incision, est séduisant par sa simplicité, mais il entraîne trop de difficulté pour le reste de l’opération ; il ne faudrait donc pas hésiter à pratiquer de prime abord une incision en T, et au besoin une incision cruciale. Le chirurgien doit aussi se tenir pour averti que la coûté cotyloïde est presque constamment malade, et que l’opération sera incomplète tant qu’on n’aura lias détruit toutes les ramifications de la carie. A peine s’il s’écoule du sang dans les incisions ; cependant M. Roux a eu à combattre une petite hémorrhagie venant de deux artérioles : le tamponnement en fit justice.

On a proposé de mettre les parties à nu en découpant un lambeau; et telle avait été la première idée de M. Roux. Il y a renonce pour ne pas faire trop de dégât; et de simples incisions paraissent en oflof de tout point préférables.

DF.5 nÉSKCTIONS.

§ III. — Résections des os du tronc.

1° Résection des os du crâne.

On cite des cas où l’on a été obligé de réséquer presque toute la calotte osseuse du crâne; les règles ne sont pas autres que celles de la trépanation, aidée par Faction de la scie.

2“ Résection de l’os maxillaire supérieur, et ablation de cet os

en totalité.

Plusieurs chirurgiens avaient tenté des résections plus ou moins étendues de cet os; mais la maladie seule traçait les règles de l’opération, comme nous le verrons eu traitant des opérations qui se pratiquent sur le sinus maxillaire; et l’idée aussi bien que l’exécution de 1 ablation complète de l’os maxillaire supérieur appartient à M. Gensoul de Lyon.

Anatomie. — En examinant attentivement la face d’un squelette on voit que l’os maxillaire supérieur est fixé aux autres par trois points principaux : 1° par son apophyse montante et ses articulafions avec l’os unguis et l’ethmoïde; 2“ par le rebord orbitaire du malairc jusqu a la fente sphéno-maxillaire ; 3- par l’articulation des maxillaires et des palatins entre eux. Il y a un quatrième point de contact en arrière avec l’apophyse ptérygoïdeet l’os palatin, mais qui cède facilement par le simple abaissement du maxillaire dans I intérieur de la bouche. En attaquant ces divers-points, on n’alTronte aucun vaisseau volumineux : le tronc de la maxillaire interne peut être aisément ménagé, et dans tous les cas lié après l’ablation de I os . d ailleurs , en cas d’hémorrhagie imprévue dans le cours de opération, on aurait la ressource de comprimer l’artère carotide juaiit aux nerfs, un seul tronc important, le maxillaire supérieur, doit cire divisé, mais il est facile d’en faire la section avant de, luxer 1 os et de prévenir ainsi tout tiraillement.

;Gc,IS(ni1'1’ - Le malade assis sur unochaisepeu élevée, la tète légèrement renversée en arrière et appuyée contre h

K ,r J " “f’ "nfi iucisïon vertical’

rdc depuis le grand angle de l’œil jusqu’à b, lèvre supérieure

M I d v.se au niveau de la dent canine: du milieu de celle incision ou plutôt a peu près à la hauteur delà base du nez , il eu trace une

Hir SC, |,rolongC lJ »»llWlres au-devant lu lobule

de oreille , et une troisième qui descend d’environ n i n miiii métrés en dehors de l’angle externe de l’orhi. . • 13 n. Il -

termiuaiion de la sccoüdc. Il m rmilir ,lm, 111 ,1" |J""11 ,l0 1"'» dl.rèqttc a, rc„“ ™ /«Ha',™,.'” ™' 'l'iadrilaliTe,

24 i MÉDECINE OPÉRATOIRE.

L'os étant ainsi découvert, on commence, à l’aide du ciseau et du maillet, la section de l'arcade orbitaire externe près de la suture qui unit l’os malaire à l’apophyse orbitaire externe du frontal, puis on coupe l’apophyse zygomatique de l’os malaire. On attaque ensuite l’attache interne et supérieure : pour cela, on applique un ciseau très large au-dessous de l’angle interne de l'œil , et on lui fait traverser la partie inférieure de l’os unguis et de la face orbitaire de l'ethmoïdc. L’apophyse montante est séparée de la même manière de l’os du nez qui lui correspond : alors on détache avec un bistouri toutes les parties molles qui unissent l’aile du nez à la mâchoire supérieure. On arrache la première dent incisive de l'os qu’on veut enlever, et glissant entre les deux maxillaires un ciseau, non pas directement d’avant en arrière, mais par la bouche et en dédolant, on opère très aisément et très promptement la diduction des deux os. EnGn, pour détruire les adhérences à l’apophyse ptérygoide, et cou- ( per avant tout le nerf maxillaire supérieur, ou porte le ciseau a plat entre les parties molles et le plancher de l’orbite; puis on le fait pénétrer obliquement de haut eu bas et d’avant eu arrière dans ce plancher, assez loin pour que le nerf soit complètement divisé, et que l’instrument trouve un point d’appui pour faire basculer 1 os maxillaire dans la bouche. 11 ne reste plus dès lors qu a diviser, soit avec des ciseaux courbes, soit avec le bistouri , toutes les parties molles qui tiennent encore à l’os , et spécialement les attaches du voile du palais à l’os palatin, de manière à laisser la portion molle de ce voile tendue entre l’apophyse ptérygoide et I autre cote de la bouche.

La cavité résultant de l’opération est formée en dedans par la cloison des fosses nasales; en dehors, par le tissu cellulaire qui se trouve en si grande quantité sous le muscle buccinateur ; en liant, par le muscle abaisscur de l’œil et le tissu adipeux de 1 orbite, en arrière, ou aperçoit l’arrière-gorge par-dessus le voile du palais. Avec le maxillaire on a enlevé partie du malaire, de 1 unguis, de l’ethmoïde , du palatin , et le cornet inférieur. L’opération est assez prompte; dans un cas, elle n’a duré que dix minutes et demie. hile est aussi bien moins grave qu’on ne le croirait; M. Censoul I a faite huit fois sans perdre un seul de ses malades. Il est i are qu on soi obligé de lier une ou au plus deux petites branches artérielles.

On laisse suinter la plaie une demi-heure ou une heure, et on réunit les lambeaux par la suture entortillée.

I e seul accident de l’opération est la chute du sang dans la gorge; c’est pour cela qu’on opère le malade assis et qu’on commence par détacher l’os malaire.

Le lambeau des téguments laisse une, triple cicatrice, encore que quefois n’est-il pas suflisant. .le préfère, comme l’a indiqué M. Velpeau, commencer l’incision à la commissure labiale, et a < i-

DES RÉSECTIONS.

rigeren dehors, puis en haut jusqu’à la fosse temporale. Tout au plus serait-il nécessaire, pour mieux découvrir l’os , d’inciser verticalement la lèvre supérieure jusqu’à l’orifice nasal de ce côté; et les cicatrices seraient encore bien moins désagréables qu'avec les incisions de M. Gensoul.

3“ Résection et ablation complète de l'os maxillaire inférieur.

La résection de l’os maxillaire inférieur, pratiquée pour la première fois par Dupuytren, ue date que de 1812. Depuis, on a été beaucoup plus Ioiu, et Walther a enlevé avec succès cet os dans sa totalité. On conçoit d’ailleurs que les progrès de la maladie doivent apporter une foule de nuances dans la manière de faire l’opération ; nous les rallierons, avec Lisfranc, aux cinq procédés qui suivent.

1. Résection bornée au centre du coups de l’os. Procédé de Dupuylren. — Le malade assis en face du jour, les jambes étendues sur un tabouret, afin qu’il ne puisse prendre de point d’appui sur le sol ; un aide, placé derrière, lui embrasse la tète avec les deux mains, et la tient appliquée contre sa poitrine; il peut aussi, en cas de besoin , comprimer les artères maxillaires externes sur la base de la mâchoire. Cet aide se lient debout , à demi fendu, pour que la station soit plus solide.

Le chirurgien, placé au-devant du malade et à droite, saisit avec la main gauche la partie droite de la lèvre inférieure, tandis qu’un aide en saisit la partie gauche pour la tendre et l’éloigner de la supérieure. A l’aide d’un bistouri coin exe, il divise de haut en bas, sur la ligne médiane, toute l’épaisseur de celle lèvre, d’abord jusqu’à la hase de la mâchoire; puis, après s’ètre assuré avec l’indicateur gauche de la saillie de l’os hyoïde, il prolonge jusque-là son incision, qui ne doit plus diviser que, la peau et le tissu cellulaire. De là résultent deux lambeaux que l’on dissèque de chaque côté jusqu’aux limites du mal, en rasant l’os pour éviter les artères labiales. Ces lambeaux sont renversés en dehors et confiés à des aides; on incise le périoste sur l’os, dans les points oii la scie doit porter, et ce n’est qu’nprès avoir bien reconnu les limites de la résection, qu’on arrache de chaque côté la dent correspondante pour faciliter l’action de la scie. A ce moment, l’opérateur armé d’une scie à main très fine, ou d’une scie en crête de coq, passe derrière le sujet : dans cette position la section de l’os est plus facile, tandis que si l’on demeure en axant, l’extrémité de la scie entre dans la bouche, et heurte contre la voûte palatine, ce qui double la difficulté de l’opération. On garantit d’ailleurs le nez et la lèvre supérieure avec une lame de plomb, une feuille de carton on une compresse épaisse. La portion d’os malade étant sciée, le chirurgien se reporte en avant, la saisit de la niaiu gauche, plonge un bistouri droit de bas en haut derrière l’os,

et incise les chairs qui s’y rattachent en rasant l’os de gauche à droite; tandis qu'un aide écarte la langue, soit avec une spatule, soit avec le pavillon d’une sonde cannelée. L’opération est faite; on lie les vaisseaux ; on rapproche les os et les lambeaux de peau, qu’on réunit par suture, en laissant toutefois à l’angle inférieur un espace suffisant pour y placer une petite mèche de charpie, et favoriser an besoin l’écoulement de la suppuration.

Quand l’étendue de la résection osseuse oblige à retrancher une partie de la peau, on circonscrit le lambeau à enlever entre deux incisions qui figurent un Y, de manière à rapprocher toujours les bords sur la ligue médiane.

Si l’incision longitudinale ne suffisait pas à raison de l’étendue du mal, on la ferait cruciale, en longeant la base de l’os maxillaire.

Quand on n’enlève qu’une petite largeur de l’os, on peut le scier perpendiculairement; mais quand l’ablation est très étendue, pour rapprocher les fragments, il est bon que la section soit plus ou moins oblique selon l’épaisseur. Alors on commence par tracer la voie par quatre ou cinq petits coups de scie perpendiculaires ; puis on incline la scie de manière à avoir l’obliquité désirée. Dans tous les cas, ou obtient un point d’appui fort solide en appliquant la mâchoire inférieure contre l’autre, au moins dans le premier temps de la section.

Les artères sous-mentales, labiales, linguales, donnent en général peu de sang; on applique dessus les doigts d’un aide, ou on les lie A mesure qu’on les coupe. Mais quelquefois, développées par la maladie, leur section amène une hémorrhagie trop abondante; on y oppose le cautère actuel, qu’il faut prendre garde de faire agir sur l’os. Si l’artère dentaire donnait, on la boucherait avec un petit bouchon de cire molle.

Un des accidents les plus graves qui puissent arriver est la rétraction de la langue en arrière, après la division de ses attaches à l’os maxillaire; elle se renverse alors dans le pharynx, abaisse l’épiglotte sur le larynx; de là une suffocation imminente. Nous avons vu un cas de ce genre où il fallut ramener la langue en avant avec une érigne. M. Lallemand fut même obligé, pour sauver un de ses opérés, de pratiquer la laryngotomie. De là le procédé suivant.

Procédé de Delpech. — Avant de scier l’os, il plonge un bistouri en arrière, et fait passer par cette incision un gorgeret de bois qui garantit les chairs; un autre gorgeret protège la langue et la lèvre supérieure. La sectign do l’os pratiquée, il fait saisir la langue à sa pointe avec une érigne double confiée a un aide; alors seulement il divise ses attaches. Puis, en pratiquant la suture, il a soin de faire passer une anse de fil à travers le frein de la langue, ou même à travers les muscles sus-hyoïdiens; cette anse de fil embrasse également les lambeaux cutanés si l’on fait la suture entrecoupée, ou elle s’attache à l’une des épingles, si l’on préfère l’entortillée. Dans un cas,

DES RÉSECTIONS.

Delpech traversa la pointe de la langue avec un fil d’or qu'il fixa aux dents voisines; peu à peu le fil coupa la portion du tissu lingual embrassée, mais l'adhésion était déjà suffisante.

Enfin, c'est encore à Delpech qu'est dû ce précepte important de respecter l’une des tables de l'os, quand elle est saine, et de borner la résection à l’autre table, en se servant, au besoin, de la rugine, de la gouge ou de la scie. La table osseuse conservée, si mince qu’elle soit, offre aux chairs un point d’appui solide, et conserve au moins à la mâchoire inférieure toute l’étendue possible. M.Roux de Saint- Maximin a montré aussi tout l’avantage qui existe à n’enlever que moitié de la hauteur de 1 os, quand l’autre moitié est encore saine. On conçoit aisément les nuances que ces indications apportent au manuel opératoire.

Appréciation. — La rétraction de la langue étant toujours probable, quoique non constante, il sera toujours rationnel de suivre à cet égard le procédé de Delpech. Quant à l’incision postérieure axant la section de 1 os, Lisfrauc remarque très bien que les tissus adjacents a 1 os participant d’ordinaire à la maladie, peu importe qu i Is soient touchés par la scie, puisqu’il faudra les emporter; et d ailleurs, en sciant avec précaution, on risque peu île les déchirer Ajoutons que cette déchirure est bien moins redoutable qu'on ne l'a i cru, et que celle du nerf dentaire inférieur, qui est inévitable n'a- : mené cependant pas d'accidents. En ce point, le procédé de Dupuyren est plus simple et nous parait préférable. A plus forte raison aut-.l rejeter un autre procédé que rien ne justifie, et qui consiste à diviser complètement les attaches de la langue, avant la section ne i os.

On préfère, en général, la suture entortillée; toutefois la suture n recoupée a très bien réussi à Delpech. On pourrait aussi , sans

r ’ 'T Hn U mitre les ,leux fragmcnts, en liant avec un fil besoim correspondantes; mais, en général, il n'en est pas

Voiià pour ce qui regarde les procédés essentiels, ceux qui enseignent a retrancher toute la portion d’os malade, et à ménager le Plus possible les portions saines. Mais on a cherché aussi à accomplir la résection avec moins de dommage pour les parties molles A.ns, M. Oe.i soûl reproche aux procédés ordinaires l’inconvénient placer la cicatrice sur la ligue moyenne; et quand les os ne soutiennent plus la peau du menton, il en résulte une ligne de tissu 'ceux modulaire étendue directement de la lèvre à l'os hvo'ule ■r lc"" ? rétracter toujours, à attirer la lèvre en bis eïà aïat ^ ^menton de formai, on nouvelle. En conséquence, M. Gcnsou 11 sssen ,D ,n,n5,ün, dp/elle sorte 'lue la réunion et la cicatrice s«

î. 5Æ EiÊS? "" » i-.bn

Je ne sais quelle serait la valeur réelle de celle précaution, dont on lient, néanmoins user sans inconvénient ; mais, avec le procédé de M. Gensoul, il n’en reste pas moins une cicatrice fort désagréable il la lèvre et au bas de la figure. Déjà M. Roux a songé à é\iter, au moins en partie, cette difformité; et dans un cas qui ne lui permettait pas de faire davantage, le mal s’étendant des incisives droites au voisinage de. la dernière molaire gauche, il réussit à laisser intact le bord libre de la lèvre par uuc incision courbe, qui, partant de la fossette sus-mentonnière, descendit vers la région hyoïde pour remonter au-dessous de l’éminence malaire gauche, et circonscrivit ainsi un lambeau qui devait être relevé de bas en liant. M. Velpeau donne ce procédé comme pouvant être appliqué aux lésions du centre de la mâchoire; mais en l’essayant sur le cadavre, on s'assure bien \itc que pour mettre à nu le mal et appliquer commodément la scie, il faudrait faire remonter assez haut sur la figure les deux cornes de l’incision, et remplacer une difformité par une autre tout aussi désagréable. J’ai proposé un procédé qui échappe a toutes ces objections.

Procédé de raideur.— U consiste à détacher la lèvre inférieure de haut en bas, en incisant au fond de la gouttière qui la sépare des gencives, et rasant l’os jusqu’au menton et à quelques lignes audessous, dans une étendue égale à la longueur de la lèvre ellc-méine. Cette dissection faite, on rabat le lambeau par-dessous le menton, où il est retenu par la saillie du menton même; on a I os sous les veux, et l’on peut procéder à sa section, soit avec la scie ordinaire, ou, ce qui me parait plus facile, avec la scie à chaîne passée en arrière de l’os. En ramenant alors le lambeau à sa place, on li a besoin d'appareil d'aucune espèce ; et la difformité est mieux masquée que par aucun des procédés connus.

.M. Heyfeklcr a appliqué ce procédé sur le vivant avec un sucres très remarquable; dix-huit jours suffirent pour compléter la gui rison. Je l'ai pareillement appliqué depuis pour un cancer de los; et} le résultat était des plus satisfaisants, lorsque la récidive du cancer désespéra le malade au point de le conduire au suicide.

On conçoit que l'on peut agir de même dans les cas ou I on ne voudrait réséquer que la face antérieure ou le bord inférieur de I os. Si le pus s’accumulait derrière le lambeau, tout au plus deviendraitil nécessaire de lui donner issue par une petite incision au-dessous du menton; mais les résultats obtenus parle procédé de ché.loplast. de M. Roux de ltrignolles permettent de présumer que fréquemment il n’y aura nul besoin de recourir à cette incision.

Lorsque la résection porte sur une certaine étendue du corps de l’os maxillaire, le rapprochement des deux portions latérales a que quefois pour effet de rétrécir excessivement le plancher bucca , .le refouler la langue eu arrière; cause imminente il asphyxie, a laquelle

DES RÉSECTIONS.

les opérateurs u’ont échappé qu’eu fixant la langue aux parties molles extérieures par un point de suture spécial. Mon excellent ami, M. Rigal.de Gaillac, à qui je communiquais mon procédé, demanda s il ne serait pas possible de tenir écartées les deux portions de l'os par un corps étranger intermédiaire , comme une plaque ou un coin de plomb ou d’ivoire, afin de conserver à la bouche son ampleur primitive, d’abord pour le moins dans les premiers jours qui suivront l’opération ; et plus tard peut-être d’une façon définitive, en permettant à un tissu fibreux de formation nouvelle de combler le vide produit par la résection? Cette idée est assurément fort ingénieuse, et vaut la peine d’être mise à exécution. Le corps étranger, eu supposant qu’ou n’en retirAl pas tout le succès possible, ne présenterait dans aucun cas de notable inconvénient.

II. Résection de toute la portion horizontale. Premier procédé: un lambeau supérieur. — On promène le long de la base de l’os maxillaire une incision qui dépasse de 3 à 4 millimètres les angles de cet os; on dissèque de bas en haut un large lambeau qu’on renverse sur la face; ou scie l’os de chaque côté au delà des limites du mal , puis ou le sépare des chairs qui s’v insèrent en arrière , suivant les principes indiqués plus haut.

Si le mal s’étendait assez haut sur les branches, on pratiquerait , le long de leur bord postérieur , deux incisions qui tomberaient sur les extrémités de la première.

Deuxième procédé: deux lambeaux latéraux. — L’incision horizontale faite, on la convertit en T par une incision verticale divisant toute la lèvre inférieure sur la ligne médiane, cl, l’on dissèque deux lambeaux latéraux. Ce procédé est plus facile que le premier.

III. Résection de i,a moitié de la portion horizontale. Premier procédé : un lambeau inférieur ( J. Cloquet ). — On pratique avec le bistouri ou les ciseaux de Dubois une incision horizontale qui, partant de la commissure labiale, vient finir à 3 ou 4 millimètres au delà de la branche de la mâchoire. A celte première incision s’en rattachent deux autres verticales, l’une descendant du bord libre de la lèvre à la base de l’os maxillaire; l’autre parallèle, descendant derrière la branche de l’os, jusqu’à quelques millimètres au-dessous de l'angle. Ou dissèque le lambeau de haut en lias, on sépare les chairs delà face interne avant d’opérer la section de l’os, cl l’on pratique cette section avec la scie à phalange, la scie en crête de. coq, ou la scie à chaîne.

Deuxième procédé: deux lambeaux ( V. Moll ). — Le chirurgien conduit une première incision courbe à convexité inférieure et postérieure, depuis le devant de l'oreille au niveau du condylc jusque près du menton, au-dessous de la commissure labiale. On dissèque le

lambeau supérieur qu'on renverse sur la face. Une seconde incision , descendant de l’extrémité supérieure de la première à l'angle de la mâchoire, permet de disséquer un lambeau inférieur. On scie l'os d’abord eu avant, puis en arrière, aussi haut qu’il est nécessaire, cl l’on enlève tout ce qui est malade. Quand ou va à une certaine hauteur, M. Mott prescrit de diviser le nerf maxillaire inférieur avant d’exercer aucune traction sur la pièce d’os séparée, et de se rappeler le voisinage du nerf lingual pour éviter de le léser.

Avant son opération, le chirurgien américain avait cru devoir lier l’artère carotide.

Troisième procédé: un lambeau supérieur externe (Lisfranc). — On fait d’abord une incision verticale qui, du bord libre de la lèvre, descend sous le menton , puis une incision horizontale qui s’étend de la première, en suivant la base de l’os, jusqu’il l millimètres au delà de son angle. Ou dissèque le lambeau de bas en haut sur la i tumeur, et on le renverse sur la face. Ou scie une branche de l'os avec la scie en crête de coq ; ou fait la seconde section près du menton avec une scie fine ordinaire, et, la tumeur enlevée, on réapplique le lambeau qu’on réunit par la suture.

Ce procédé est plus simple que les deux autres , n'expose pas à descollections de pus à la base du lambeau, et enfin ne laisse qu’une j légère cicatrice à la figure.

Quatrième procédé: un lambeau supérieur interne. — J'avais proposé, si le niai s’étendait beaucoup en arrière et moins en avant, une incision semi-lunaire, suivant la branche et la base de l’os, de l'oreille au menton, afin d’avoir un lambeau supérieur et interne unique, et nulle cicatrice à la figure après la guérison. M. Velpeau i a mis ce procédé en usage avec un complet succès.

Dans toutes ces dissections, il ne faut comprendre avec la peau que. les muscles cutanés. Le masséter doit être enlevé à la même hauteur que l'os. On rencontre l’artère maxillaire externe, mais il est facile de la lier avant de la diviser.

IV. Résection dans i.’autici.k d’une moitié de i.’os maxillaire. — Tentée avec plus ou moins de bonheur, dans la plupart des cas les chirurgiens ont cru devoir lier préalablement le. tronc carotidien. On a à diviser les artères maxillaires externe et interne, dentaire, faciale transverse, massétérine, temporale, etc.; et l’on risque de toucher la carotide externe. Cependant divers chirurgiens ont accompli 1 opération sans ligature, et elle ne me parait nullement nécessaire.

Procédé opératoire. — Sur une incision horizontale qui longe la base de la mâchoire, on fait tomber une incision verticale qui divise la lèvre inférieure, et une autre qui s’étend jusqu’à I arcade zygomatique, et passe derrière la branche de l'os. Ou dissèque et I on re-

DES RÉSECTIONS. 251

lève le lambeau quadrilatère circonscrit par ces incisions, et l’on commence par scier l’os en avant. Alors on détache avec un bistouri boutonné toutes les chairs de la face interne de cette moitié de l’os; on glisse derrière l’apophyse corouoïdc un bistouri boulonné à tranchant concave avec lequel on coupe de dedans en dehors le tendon du temporal, et il ne reste à détacher que le condyle. On divise d’abord le ligament externe de l’articulation, et, tandis qu’on fait exécuter à l'os des mouvements de torsion pour tendre tour à tour tous les points de la capsule , on la divise avec des ciseaux ; le condyle détaché et luxé en dehors, il est facile de porter derrière lui un bistouri boulonné pour couper enfin le ptérygoïdicn externe.

L’opération est longue et difficile, il faut donc lier au fur et à mesure toutes les artères qu’on divise; et, si la ligature du tronc carotidien a été omise, faire repousser par les doigts d’un aide la carotide externe qui vient s’offrir au bistouri.

Du reste, après cette amputation comme après la précédente, la déviation delà moitié d’os restée en place vers le côté opposé 'est presque inévitable.

\ • Am,ation complète de.l'os. — Tentée une fois par Walther de Bonn , et couronnée de succès.

Procédé opératoire. — Sur une incision horizontale à la base, de la mâchoire, on fait tomber de chaque arcade zygomatique une incision perpendiculaire; ou dissèque et Ton renverse sur la face l’immense lambeau qui en résulte, et l’on poursuit l’opération d’un côté d’abord, puis de l’autre, en suivant la marche que nous venons de décrire.

Il est évident qu’on aurait bien plus de facilité si l’on sciait d’abord ! os dans sa partie moyenne , ce qui réduirait l’opération à deux amputations de chaque côté dans l’article. 11 ne serait nullement besoin pour cela d inciser sur la ligne moyenne le lambeau cutané.

4" Résection des côtes.

Opération indiquée par les anciens, pratiquée par Aymar de Grenoble , dès le xvn» siècle, et répétée de nos jours par divers chirurgiens.

On met les portions d’os altérées à nu, soit à l’aide d’une incision droite ou courbe , soit par une incision cruciale, ou bien enfin en taillant un lambeau quadrilatère. On divise ensuite au-dessus et au dessous de la côte les muscles intercostaux qui s’y attachent, soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors, en glissant par-dessous une sonde cannelée. La côte est ensuite détachée de la plèvre avec le manche d un scalpel , et on la résèque avec une scie en crête de con ou en glissant par derrière la scie articulée. *'

Ordinairement la plèvre est épaissie eu dessous, et, de plus, adhérente au feuillet pulmonaire, en sorte tpie l'introduction de l’air est peu à craindre; cependant quelquefois elle est à peu près saine, ou bien même son épaississement est d’une telle nature que l’excision eu devient nécessaire. On se sert pour cela de ciseaux courbes sur leur tranchant; l’air qui s’introduit brusquement dans la cavité thoracique cause des phénomènes de suffocation imminente; on se hâte, pour les faire cesser, ou de rabattre le lambeau sur la plaie, ou de la recouvrir complètement avec une large compresse enduite de cérat, eu suivant d'ailleurs les règles établies à ce sujet pour l’opération de l’empyème.

Richerand indiquait encore , connue fort à craindre, une hémorrhagie foudroyante par l’artère intercostale au moment de sa division : cette artère est d’un très mince calibre à partir du tiers postérieur de la côte, et cette crainte est à peu près sans fondement.

5" Résection du sternum.

Galien dit avoir enlevé une grande partie du sternum : plusieurs opérations du même genre ont été tentées avec succès par les modernes. On se sert ordinairement du trépan et du couteau circulaire; si cela ne suffit point , la scie en crête de coq , la gouge et le maillet, la scie articulée même pour diviser les cartilages costaux , aideront à terminer l’opération.

J’ai eu à détruire une carie occupant, la moitié de l’épaisseur du sternum; une gouge à tranchant arrondi suffit pour la détruire.

6° Résection des apophyses épineuses des vertèbres «

Cette opération a été faite en 1829 par le docteur Alban Smith, du Kentucky. A la suite d’une chute de cheval, un jeune homme avait eu l’apophyse épineuse d’une vertèbre lombaire déjetée à droite, à 6 millimètres environ de sa place naturelle. On crut à une luxation; toutefois le malade vécut , et, deux ans après, étant affecté d’une paralysie des membres inférieurs, et prêt à tout souffrir pour être guéri, le docteur Dudley lui fit une incision jusqu’à l’os, et conclut de l’examen des parties qu’il y avait eu fracture de l’une des lames de la vertèbre, qui depuis avait comprimé la moelle épinière. M. Smith se décida alors à l’opération.

Une incision de 12 à 15 centimètres fut faite le long des saillies épineuses des vertèbres, et à chacune de ses extrémités on en fit une autre transversale et longue de 8 centimètres, comprenant toutes les parties molles jusqu’aux os. On détacha les muscles de dedans en dehors, dans les deux gouttières vertébrales, jusqu’au tubercule raboteux des apophyses transverses, et l’on mit à nu le cal difforme tel que l'avait indiqué le docteur Dudley. Quatre vertèbres avaient

DES AMPUTATIONS. 253

eu part à la fracture; on se servit de la petite scie de Hey pour faire des deux côtés la section des lames vertébrales , près de la base des apophyses trausverses, de manière à enlever les apophyses épineuses, puis on réunit les lambeaux. Le malade, quelque temps après, semblait eu voie de guérison : la paralysie avait diminué.

7° Résection des os du bassin.

On a enlevé, dans des cas de carie ou d’ostéosarcome, des portions plus ou moins étendues de la crête iliaque, de la branche ascendante de l'ischion , et le coccyx en totalité. Mais on ne peut ici se diriger que d'après l’étendue du mal , et suivre les règles générales indiquées pour le traitement de la carie.