CHAPITRE XI

DES AMPUTATIONS

On distingue les amputations en deux grandes classes, suivant qu’elles portent sur la continuité des os des membres, ou sur leur contiguïté.

En quelque point qu’on les pratique, trois grandes indications ont domine toute leur histoire. Premièrement, la nécessité de prévenir et d’arrêter l'hémorrhagie: la ligature y a pourvu. Deuxièmemcnl, l’utilité d’avoir assez de chairs et de téguments pour recouvrir le moignon : c’est là l’objet de toutes les méthodes secondaires que nous aurons a décrire, mais enfin l’art possède à cet égard des ressources satisfaisantes. La troisième et la plus difficile serait de mener la nlaie à guérison en évitant tous les accidents qui peuvent survenir et notamment la résorption purulente ; et l’art est encore à la recherche

Art. J"'. — Amputations dans la continuité.

§ I.— Méthodes et pbocédés génkiiaux.

Comme il vient d’être dit, ces méthodes n’ont pour objet que de conserver assez de chairs et surtout de téguments pour recouvrir lî moignon ; elles ne se distinguent donc que par la forme des i fis ons des parties molles, et sous ce point de vue on en compte rim. la méthode circulaire, la méthode à un lambeau, la méthode eMin tique, la méthode à deux lambeaux, et la méthode ovalaire P~ H ne suffit pas pour l’objet qu’on se propose d’avoir juste assez

MEDECINE Ol'ERAÎDIIlE.

de peau pour recbuuir l’os comme sur le cadavre; il faut que cet os scié uc puisse jamais faire saillie; il faut que la réunion s’obtienne sans trop de peine, et qu’enlin le moignon cicatrisé reste suffisamment garni de chairs pour qu’il ne soit pas exposé, au moindre frottement, à s’excorier. Or le problème est bien loin d'ètre aisé à résoudre. L’os, une fois scié, ne perd jamais rien de sa longueur; mais la peau subit déjà une forte rétraction , les muscles une plus forte encore. Bien plus, celte rétraction s’accroît tellement par l'ell'ct des convulsions nerveuses du moignon , ou d’une inflammation violente, ou d’une suppuration prolongée, que souvent dans ces cas, quoiqu’on ait conservé le plus de peau et de muscles possible , il survient une saillie de l’os; taudis que d’autres fois, quoiqu’on ait coupé l’os presque au même niveau que les chairs, le moignon , à l’abri de ces accidents, se recouvre d’une bonne et heureuse cicatrice. Il résulte donc de là d’abord, que le choix du procédé ne suffit pas pour assurer le succès de l’amputation , et que le traitement consécutif a une influence immense.

Il s’est ensuivi naturellement une autre discussion ayant pour objet de décider s’il fallait réunir par première intention ou laisser suppurer la plaie, ou enfin prendre un parti moyeu , et, après quelques jours de suppuration, réunir les bords de la plaie comme par une sorte de seconde intention; On peut dire en général que, pour empêcher la peau de se rétracter, la réunion immédiate est préférable aux autres manières d’agir; mais quand elle échoue, on craint que la rétention du pus ne favorise la résorption purulente ; et le procès n’est pas encore vidé.

On s’est aussi demandé si la conservation des muscles dans les lambeaux qui doivent recouvrir le moignon ne favorisait pas I inflammation, la suppuration, sans procurer aucun avantage, et si Ion n'obtiendrait pas une réunion plus prompte et moins sujette à ces accidents, en ne se servant que de la peau seule, munie de sa couche adipeuse, pour recouvrir complètement le moignon. La chose mérite d’être examinée avec soin ; mais on peut établir d’abord, et pour tous les cas, que la peau étant l’enveloppe la plus extérieure, et devant conséquemment recouvrir un plus grand espace que les couches profondes, il convient de conserver plus de peau que de muscles.

Nous allons maintenant exposer les diverses méthodes, les règles générales, et les accidents qui suivent les amputations.

r Méthode circulaire.

Son nom indique suffisamment qu’on parvient à I os à I aide d une iurision circulaire des parties molles. Daus les xvt et xwi su des, on relevait la peau autant que possible, on appliquait une bain e serrée au-dessus et au-dessous dit lieu de l'incision pour assujettir les chairs, cl l’on coupait l’os au niveau de l’incision des parties

UES AMPUTATIONS. 253

molles; il n’y avait qu'une seule incision pour tout le membre. Au ivm* siècle commencèrent les perfectionnements.

i“ Procédé de Louis. Double incision musculaire. — Louis appliquait d’abord les deux bandes, et divisait d’un seul coup la peau et les muscles ensemble jusqu’à l’os; mais alors il enlevait la bande supérieure pour permettre aux muscles superficiels de sc rétracter; il aidait meme cette rétraction par l’application d’une compresse fendue. Sous cette compresse il incisait les muscles adhérents à Los, et sciait l’os enfin au niveau de cette seconde incision. C’est d'ailleurs a peu près le procédé décrit par Celse, connue Louis en convient lui-méme.

Procédé de J.- L. Pci il . Double incision de la pea u cl des muscles.

Petit commençait l’incision un pouce plus bas que l’endroit où il voulait scier I os, en n intéressant (pie la peau et la graisse jusqu’à 1 aponévrose; puis il faisait tirer en haut les téguments, de sorte que les chairs se trouvaient découvertes d'environ 3 centimètres. Alors il les coupait circulairemcnt au niveau de la peau, les relevait avec la compresse tendue, et sciait 1 os au niveau de la seconde incision.

3 Procédé d .Han sou. Double incision en cône. — Ahuison rejette toute ligature du membre. Il fait la première incision de la peau comme . L-L. Petit; mais pour favoriser la rétraction de la peau, il coupe avec la pointe du couteau les adhérences des téguments à I apouev rose , dans une étendue suffisante pour qu’ils puissent recouvrir la plaie aisément. Alors il divise tous 1rs muscles obliquement jusqu’à l'os, du côté opposé à l’opérateur, le tranchant du couteau en haut et plongé sous les téguments, de manière à atteindre os a lims ou quatre travers de doigt plus haut que dans l’incision perpendiculaire des muscles. Quand la pointe du couteau est ainsi armer sur I os, ou divise le reste des muscles eu faisant tourner le tranchant autour du membre, en suivant le rebord des téguments qu un aide garantit contre l’instrument. Ce n’est pas avec le plein de la lame qu on agit, mais principalement avec la pointe, qui ne quitte jamais la circonférence de l'os. On obtient ainsi un moignon creuse en forme de cône , dont la base répond aux téguments, et le sommet à l’os; enfin on scie celui-ci au point où finit la s’eonde incision.

t" Procédé de II. Bell. Triple incision. — || incise la peau el la dissèque , comme Alauion ; puis il divise les muscles jusqu’à l’os comme .L-L. Petit: mais arrivé là, il les détache de l'os dans la longueur de 25 millimétrés, ce qui s’exécute aisément en insinuant entre eux et Us la pointe du couteau à amputation que l’on fait passer tout .utour du membre. C'est à celle hauteur qu’on scie l'os

de la sèernide Ue 8ecl,fln- ><’ "Iveau «lilT«*r.- .le celui

256 MÉDECINE OPÉlUTOinF. '

Outre l’avantage d’obtenir un cône creux , M. Baudens, qui s’est cru l’auteur de ce procédé, ajoute que, le moignon se trouvant matelassé avec les muscles, on n’aura pas à craindre , apres la cicatrisation, que les rendements nerveux soient comprimés entre les os et la cicatrice; circonstance à laquelle il attribue les douleurs produites chez beaucoup d’amputés par les changements de temps. C’est une assertion à vérifier.

5° Procédé de DesauU. Triple incision des parties molles. — Dcsault faisait l’incision de la peau comme J.-L. Petit; la double incision des muscles comme Louis; puis il sciait l’os au niveau de la dernière.

G" Procédé de Portai. Sections musculaires en diverses positions du membre — Portai crut trouver la cause de la rétraction des muscles dans l’habitude de les diviser tous dans la même position du membre. Il faut bien avouer que, si l’on divise un muscle distendu, la rétraction sera plus forte, outre qu’on laisse dans le moignon une moins grande longueur de ce muscle que s’il avait été relâché lors de l’incision. La section de. la peau étant donc faite, pour inciser les muscles extenseurs , le chirurgien doit mettre le membre dans l’extension, et diviser de même les fléchisseurs dans la flexion, les adducteurs dans l’adduction, etc. Il est digne de remarque que tous les écrivains ont admis le principe comme fondé , et que la plupart ont rejeté le procédé.

Procédé de Valentin. — Valentin, partant du même principe que t-urtal, était arrivé à cette conclusion absurde, qu’il fallait couper chaque Huscle après l’avoir mis au préalable dans sa plus grande extension, arriverait ainsi à un but tout opposé il celui que se proposait l'auto*^ lui-même.

8" Procédé de Hey. Incision oblique des muscles. — C’est encore une modification du procédé de Portai , et qui tend au même but par une voie plus simple. A cuisse, par exemple, l’amputation se ■ faisant d’ordinaire quand le mciMirc est dans une légère flexion sur le bassin , les muscles postérieurs sp rétractent plus cpie les antérieurs. Hey veut donc qu’on les d’tvi?»à 1 2 millimètres seulement au-dessus de l’incision des téguments, tandis qu’on divisera les muscles antérieurs à 18 millimètres.

!)" Procédé de Drunninghausen. Dissection dt la peau. — Brunninghausen pense qu’il vaut mieux recouvrir l’os 'avec la peau qu’avec les muscles qui, au bout de quelque temps, se réduisent à rien; en conséquence, il coupe les muscles perpendiculairement V-'squ’ij l’> s, et scie Los à leur niveau. Mais il a pris soin de conserver ['ir-.la dissection la quantité de peau nécessaire: si, par exemple, la circonférence du [membre est de 2i centimètres, le diamètre est de 8;

niCS AMPUTATIONS.

on doit donc disséquer 4 centimètres des téguments. Pour faciliter cette dissection, on retourne la peau sur elle-même dans toute sa circonférence.

Appréciation. — Tels sont les principaux procédés connus. On voit qu'ils se rattachent la plupart à des principes généraux communs. Ainsi le procédé de Desault résume ceux de Louis et de Petit; Alanson et Bell se sont proposé le même but par des voies différentes; Portai et Hey ont fait valoir une idée qui ne doit pas être perdue; et Brunninghausen , tout en conservant plus de peau, n’a guère fait que renouveler le procédé de Petit , et s’expose encore à voir procmincr l’os au delà des muscles , eu le sciant à leur niveau.

J.-L. Petit a posé le premier principe des amputations : garder le plus de parties molles, et le moins d’os possible. Alanson l’a mieux formulé : creuser le moignon en un cône creux dont le sommet est à l’os. La difficulté de son procédé l’a fait négliger; n’y pouvait-on mieux atteindre? La triple incision de Desault, adoptée généralement en France, ne place pas tout à fait l’os au sommet du cône; car les fibres musculaires coupées à son niveau se rétracteront toujours un peu sur lui. è«ous axons donc proposé d’y joindre l’incision de Bell, ce qui constitue un procédé nouveau par une quadruple incision, savoir : la peau, les muscles superficiels, les muscles profonds, et I os enfin, après l’avoir détaché à la hauteur couvcnablc. Il ne manquerait rien à cette manière d’agir, si l’on dirigeait l’incision des muscles obliquement, selon le procédé de Hey.

Après ces différences capitales dans les procédés, if n’y a plus

guère que de légères nuances dans le manuel opératoire : ainsi Desault divisait la peau en deux temps, divisant chaque fois la moitié de sa circonférence, et faisait de même pour les muscles. D’autres observent bien les deux temps, mais en comprenant dans le premier temps les trois quarts de la circonférence du membre. Larrey accomplit le tour du membre par quatre incisions réunies par leurs extrémités : l’une en dehors, l’autre en dessous, la troisième eu dedans, et la dernière en haut. Enfin Lisfrauc pose le genou en terre contourne le membre avec un couteau, de telle sorte que l’incision commence par le côté interne; et, en se relevant peu à peu , il parvient a compléter en un seul temps l’incision circulaire. Le second procédé nous parait le plus simple et le meilleur.

Les parties molles divisées, on a généralement reconnu l’utilité de la compresse fendue pour les relever. L’incision du périoste est plus sujette a discussion, les uns le raclant de bas en haut, les autres de haut en bas la plupart se bornant à l’inciser avec soin. Enfin, Gu-

iv!s7V?i . 08 Sa"S ir,,lrC Ces l,n'Tnuli°ns, «près avoir seulement di sé es libres musculaires, et la guérison a été aussi prompte : il y

a des lors quelque avantagea Limiter. 1

L’os étant scié, il y a eu aussi des débuts sur la question de savoir

comment on réunirait la plaie, ii part même la question de la première ou de la seconde intention. A. Paré faisait deux points de suture croisés à angles droits. Delpech a ressuscité en France l'usage des sutures ; mais il les applique sur une seule direction, de manière à avoir une plaie linéaire. En général , on se borne aux bandelettes agglutiualives, plus simples, moins douloureuses et plus aisées à enlever, et l'on réunit la plaie dans une direction linéaire.

Mais faut-il (pie la direction de la plaie soit transversale, ou oblique, ou perpendiculaire il l’horizon? Ces questions ne peuvent se résoudre en général, nous y reviendrons pour chaque amputation en particulier.

Enfin, Kirklaud conseille d’emporter un morceau de peau il chaque angle de la plaie, pour empêcher les téguments de se froncer. Larrey incise ces angles pour le même but dans l’étendue de 1 8 millimètres. Cela peut être utile quand la peau est très gonflée , et que ses bords ne pourraient se toucher autrement; mais il ne faut pas en faire une i règle générale.

2° Méthode à un lambeau.

Proposée d’abord uniquement pour la jambe, puis appliquée aux autres membres, elle est souvent la seule méthode praticable sur le champ de bataille, quand tout un côté du membre a été enleva ou désorganisé par le boulet.

Procédé de Verduin, — On saisit de la main gauche toutes les parties molles dont ou veut composer le lambeau ; de l’autre, on traverse les chairs de part en part avec un couteau a double tranchant, en rasant l’os le plus près possible, et l’on taille le lambeau déliant eu bas et de dedans en dehors. Le lambeau relevé, ou divise par une incision demi-circulaire ce qui reste de téguments et de chairs au côté opposé du membre; on isole les chairs de l’os, et on le scie à l’ordinaire.

Garengeot faisait l’incision demi-circulaire avant de tailler le lambeau , ce qui n’offre pas grand avantage, et ne constitue pas réellement un procédé différent.

3° Méthode elliptique.

La méthode elliptique, récemment généralisée par M. Soupart , a pour objet de recouvrir la plaie de. l’amputation avec un lambeau unique, comme la précédente; et lorsque les surfaces osseuses sont partout entourées de chairs, comme dans la continuité des mernbn s aux articulations de la hanche et de l’épaule, les procédés diffèrent a peine dans le résultat. Mais quand les os occupent presque tout le diamètre transversal (lu membre, la méthode è un lambeau divise le»

DES AMPUTATIONS

téguments, et, souvent même, y fait une perte de substance aux deux extrémités de ce diamètre, où l’on a le plus besoin de |es conserver intacts pour éviter la dénudation des os. La méthode elliptique mérite alors vraiment une préférence décidée.

Elle a essentiellement pour objet de diviser obliquement les téguments par deux incisions qui représentent chacune soit un demicercle, soit une portion d’ellipse, et qui se confondent par leurs extrémités sans former d’angles, ou du moins en arrondissant le sommet des angles; de telle sorte qu’une portion suffisante de téguments, découpée en un lambeau semi-circulaire ou semi-elliptique, se rabatte sur la plaie taillée elle-même sur une forme correspondante.

.M. Soupart a cherché à la caractériser par les règles générales suivantes :

1° Ln division des parties molles se fait par des incisions, dont l’ensemble produit une solution de continuité allongée et dirigée obliquement par rapport à l’axe et à la circonférence du membre.

2’ L’obliquité de cette section est telle, que l’une des extrémités de son grand axe se trouve à peu près au niveau du point où doit être faite la section ou la désarticulation des os, et l’autre en un point plus ou moins inférieur à la première, sur le côté opposé du membre.

3" La forme de la solution de continuité est d’ailleurs variable, et de là des modes divers, elliptique, losangiqne, etc.

V Les incisions se font de dehors en dedans, ou des parties superficielles aux parties profondes, et par couches successives, de. manière que la peau dépasse le reste des chairs comme dans la méthode circulaire.

•V La plaie est oblique par rapport à l'axe et à. la circonférence du membre, et les téguments qui en forment le pourtour sont largement continus entre eux.

(■" En résumé, la méthode elliptique ressemble à la méthode circulaire par i exécution, et se rapproche de la méthode à un lambeau par le résultat.

i" Méthode à deux lambeaux.

Imaginée presque en même temps parVermalcct par Rnvaton elle ne compte que peu de procédés, 1

1" Procédé de Venante. — On embrasse avec la main gauche les chairs de toute une moitié du membre, et on les traverse à leur base pour ta. 1er de dedans en dehors un premier lambeau demi-circulaire, ,n ayant som de raser les os le plus près possible. On reporte rn- •mte de I autre côté tout ce qui rcs.e des chairs, et passant le cm! -

teau entre elles et l’os, on taille le second lambeau comme on a fait pour le premier.

2° Procédé de Ravcilon. — On incise les parties molles circulairement jusqu’aux os, à une distance convenable du lieu où l’on veut les scier, et l’on fait descendre deux incisions latérales sur l’incision circulaire, de manière à obtenir par la dissection deux lambeaux quadrilatères d’égale largeur et de suffisante longueur.

3° Procédé de Langenbeclc. — Ou embrasse de la main gauche les chairs de tout un côté du membre, et, avec un long couteau, ou les incise obliquement de bas en haut et de dehors en dedans, de manière à n’arriver à l’os qu’ après avoir formé un lambeau d’une étendue convenable. Le lambeau opposé se fait de même; puis on divise circulairement le périoste, et l’on scie l'os.

Le procédé de Vermale est évidemment le plus prompt et le plus sûr.

Quand on ampute un membre par la méthode à un ou à deux lambeaux, on réunit en général par première intention ; et la pratique d’O’Halloran, qui laissait suppurer quelque temps le lambeau à part avant de le ramener sur la plaie, est justement abandonnée.

S" Méthode oblique ou ovalaire.

Conseillée jusqu’il présent pour quelques amputations particulières, plutôt qu’érigée en méthode générale, elle diffère de la méthode circulaire surtout parce qu’on fait remonter l’incision des téguments plus haut d’un côté que de l’autre. A ce point de vue, elle se rapprocherait de la méthode elliptique; mais celle-ci recouvre, la plaie avec un lambeau unique, et le propre de la méthode ovalaire est de faire marcher les téguments de chaque côté à la rencontre les uns des autres, comme s’il y avait deux lambeaux latéraux. Au reste, c’est surtout par l’étude des procédés spéciaux que la valeur de toutes ces méthodes peut être convenablement appréciée.

0° Règles générales des amputations.

La plupart des règles suivantes s’appliquent h toutes les méthodes, et même aux amputations dans la contiguïté.

V 11 faut que la partie soit à l'avance soigneusement nettoyée et rasée, et qu’on ait préparé aussi à l’avance tout ce qui est necessaire à l’opération. Il faut donc avoir: I" sur un premier plateau, le* couteaux, les bistouris , la compresse fendue, la scie, les pinces a ligatures ou le ténaculum, et des ligatures cirées en nombre su lisant; 2° sur un second plateau, les aiguilles à suture armées de i ,

les bandelettes agglutinntives toutes découpées ou même roulées, la charpie, les compresses, les bandes et une pelote d’épingles; 3U de l’eau froide ou chaude dans une cuvette, avec plusieurs éponges pour en changer à volonté : 4" dans certains cas un tourniquet ou un compresseur, et une ou plusieurs bougies allumées.

2” Le malade, pour les amputations du membre supérieur, est bien mieux assis sur une chaise; toutefois on peut, en cas de besoin, l’opérer couché sur un lit ou sur une table. Cette position est indispensable pour les amputations du membre inférieur.

3° Pour les petites amputations des doigts, des orteils, de la main, du pied, il n’est besoin que d’un aide qui écarte les doigts ou qui maintienne le membre daus la position voulue, et qui relève la peau ou les lambeaux. Le chirurgien se place directement devant la partie à amputer, et la tient lui-même de sa main gauche.

4° Pour les grandes amputations du bras, de l'avant-bras, de la cuisse, de la jambe, il faut au moins deux aides: l’un, placé en haut du membre , qui l’embrasse des deux mains , relève la peau ou les lambeaux , tient la compresse fendue , et soutient le membre en position au moment de scier l’os; l’autre en bas, qui embrasse la partie malade , prend soin de fixer l’os durant sa section, et, après la séparation du membre, aide l’opérateur à faire les ligatures d’artères. Ces deux aides doivent être au courant du manuel opératoire.

Il en faut d’autres pour maintenir le membre opposé, maintenir b- tronc et les autres membres du malade, essuyer la sueur qui lui coule du front, lui donner à boire durant l’opération : ils peuvent être choisis parmi les personnes étrangères à l’art.

Il est à désirer qu’il y ait d’autres aides intelligents, l’un pour présenter tour a tour les instruments, les vases remplis d’eau, les pièces d appareil; l’autre pour tenir la bougie, emploi d’une grande importance quand on ne peut opérer à la lumière naturelle; enfin un autre, le plus habile et le plus important de tous, pour opérer la compression sur l’artère, quand on ne se sert lias du tourniquet.

.’> On entoure en général d’une compresse et d’une bande la partie qui doit être amputée, pour que le pus ou l’odeur qui s’en échappe ne souille ni les mains de l’aide ni l’odorat de l’opérateur.

G" L’opérateur dispose, d’abord tous les aides, assure lui-même la compression avant de la confier à un aide, ou bien place un tour Diquet.

/ Le tourniquet ou le garrot conviennent tout au plus quand on opéré au-dessous de la cuisse ou du bras; pour ces deux parties fis auraient l’inconvénient de mettre obstacle à la rétraction des muscles • mieux vaut les remplacer par un aide. ’

8" L’opérateur se place ensuite, tantôt en dedans, tantôt en dehors dn membre. L’usage a réglé beaucoup de ces positions; une règle plus sûre, à moins qu’on ne soit ambidextre, est de se placer de manière que la main gauche puisse toujours embrasser la partie supérieure du membre.

9" Quelle que soit la méthode qu’on emploie, il faut calculer le diamètre du membre pour avoir une longueur des téguments capable de recouvrir tout ce diamètre, soit avec deux lambeaux, soit avec un lambeau unique. L’étendue des lambeaux devra même être un peu augmentée à raison de la rétractilité de la peau. Ce n'est qu’après avoir bien déterminé la longueur à donner aux lambeaux et le lieu où l'os devra être scié, qu’il faut commencer l'opération.

10° Après la section de la peau, lorsqu'on veut la disséquer, il est plus expéditif d’échanger le couteau contre un bistouri.

Si l’on se borne à faire retirer la peau à mesure qu’on divise ses adhérences, il importe que l’aide chargé de ce soin embrasse du plat des doigts une assez grande surface des téguments, et qu’il les tire en liant par un double mouvement de pression et d’élévation ; autrement on n’obtient pas tout l'effet désiré.

11" Le membre amputé, on l’enveloppe d’un drap ou d’une large compresse, et on le place loin des yeux du malade.

12" Il n’est pas bon que le malade s’épuise en cris et en efforts durant l’opération, mais il est bien plus dangereux qu’il se contraigne. On devra donc l’inviter à se plaindre librement, si l'on s’apercevait d’efforts violents de sa part pour se taire.

1 3" Si, dans la ligature des vaisseaux, on est gêné par une hémorrhagie en nappe suintant de la surface de Los, un procédé très simple pour s'en débarrasser est d’appuyer sur l’os avec une compresse.

14" L’opération faite et les v aisseaux liés, lorsqu’on ne juge pas à propos de couper les ligatures près du nœud, on les rassemble en un faisceau qu’on place h l’angle inférieur de la plaie, et l’on attend en général une demi-heure avant de panser la plaie.

15° Après le pansement, l’opéré doit être disposé dans son lit de sorte que le membre séit demi-lléehi, le moignon élevé, et que la plaie offre au pus une issue à sa partie la plus déclive. Quelques chirurgiens sont même dans l'habitude de, mettre une bandelette de linge ou une tente de charpie, dans l’angle inférieur de la plaie.

1 fi" Ces règles, aussi bien que celles des procédés spéciaux, ne peuvent pas toujours être appliquées dans la chirurgie militaire : le manque d’aides, les lésions des parties, forcent à modifier tous les procédés : c'est ainsi qu'une fois j’ai fait avec un seul aille une amputation de la cuisse. Le garrot est alors d’un secours précieux.

DKS AMPUTATIONS.

7" Des accidents gui suivent les amputations.

Nous uc dirons rien ici des accidents propres à toutes les grandes itérations : la syncope, l'hémorrhagie primitive et consécutive, la pourriture d'Iiilpital, la phlébite, la cystite, etc. ; mais nous insisterons sur trois circonstances spéciales : les spasmes , l'inflammation, et la tonicité du moignon avec saillie de l'os.

1° Spasmes du moignon. — L’une des causes les plus puissantes de la tonicité du moignon. On les combat en mettant le membre dans uno position dcini-fléchie, en le fixant au coussin et au lit, eu comprimant les muscles avec un bandage étendu sur tout le membre, et eu prescrivant l’opium et le camphre à larges doses.

2 Inflammation du moignon. — Elle arrive plus fréquemment après la réunion par première intention. Dès le début, il faut enlever I appareil et même les bandelettes agglulinatives, recourir aux antiphlogistiques ou aux réfrigérants. La farine répandue sur le membre, et fréquemment renouvelée, est, à cet égard, le meilleur topique que nous connaissions. Quand l'inflammation est plus avancée, ou bien elle affecte la forme d'un érysipèle à teinte grisâtre, prompt a passer ii la gangrène : Larrey employait alors avecungraud avantage le cautère actuel appliqué sur les points enflammés avec une certaine force, de manière à simuler des branches de fougère ou les nervures d’une feuille de laurier; ou bien le moignon est pris d un phlegmon érysipélateux ; on ne connaît l ien de plus efficace alors que des taillades profondes et multipliées sur les points les plus enflammés.

•V t 'onicild du moignon. — Elle a lieu à plusieurs degrés : ou bien le moignon est eu pain de sucre, mais la cicatrice est achevée et l'os recouvert, et alors il n’y a rien h faire ; ou bien l’os fait saillie ou dehors et finit par se nécroser.

! Plusieurs moyens ont été recommandés pour éviter cette saillie.

1 1 outeau veut qu’on s’applique surtout à prévenir l'inflammation du j moignon, cause unique, selon lui, de la rétraction des muscles et proscrit tout bandage compressif. Louis recommande un bandage i roulé partant de la partie supérieure du membre, qui comprime les muscles d’une part; et, de plus, fixe dans ses doloircs des compresses longitudinales qui se croisent sur le moignon h la mauiere du bandage des plaies en travers, et ramènent ainsi les légui ments sur l’os.

Fonllioy avait indiqué un procédé sujet à moins d’inconvénients On applique sur la peau de longues bandelettes agglulinatives nui i forment une anse libre au-devant du moignon; dam cette anse mi

passe un lieu qui se réfléchit au pied du lit et porte uu poids qui exerce une traction continuelle sur les parties molles, et les ramène aiusi par degrés au niveau, puis au-devant de l'os fracturé. Le collodion serait ici bien préférable à l’emploi agglutinatif. Mais tous ces procédés sont plus séduisants eu théorie qu'en pratique.

Quand l’os saillant est nécrosé, on a conseillé de favoriser la séparation en attaquant la portion saillante avec le nitrate acide de mercure ou d'autres caustiques (Louis), ou de tenter la résection eu iucisnnt circulairement les parties molles jusqu’à la hauteur nécessaire. Pour scier l'os alors avec facilité et sécurité, Bertrandi a imaginé une petite fourche de bois sur laquelle on appuie l’extrémité saillante. Il serait plus sûr d’y enfoncer un tire-fond, selon le conseil de M. Vidal, ou de saisir simplement le bout de l'os arec de fortes pinces. Enfin, Larrey proscrit tous ces moyens comine inutiles ou dangereux, et s'en remet à la nature du soin de séparer le fragment nécrosé.

Cette pratique est plus sûre que les autres ; mais elle est souv ent . d'une telle lenteur que le malade lui-même réclame d’autres moyens. On ne voit pas ce que peuvent produire les caustiques, à moins • qu’ils n’agissent très près des parties vives de l’os; et la résection se présente comme le procédé le plus expéditif. Les uns la donnent comme une opération peu grave; les autres la déclarent plus dangereuse que l’amputation même. C'est un point de doctrine qui demande à être mieux éclairé.

§ II, Amputations dans la continuité des membres supérieurs.

1" Amputation des phalanges.

La plupart des modernes n’admettent pour les phalanges que l’amputation dans l'article; précepte trop exclusif, et surtout complètement à rejeter dans le cas où la phalange a encore assez de loncueur pour conserver scs mouvements.

On peut appliquer ici la méthode circulaire ou faire un lambeau palmaire. Dans le premier cas, on incise circulairement la peau; on In retire et on la dissèque au besoin jusqu a 6 millimétrés au-dessii du point de l’incision. On scie l'os avec une scie d'horloger très (me, et l’on réunit les téguments de manière à avoir une cicatrice traus-

Pour faire un lambeau palmaire, le procédé est calqué sur relui de la désarticulation des phalanges, que nous décrirons plus tard..

DES AMPUTATIONS

2“ Amputation des os métacarpiens.

Ou peut amputer isolément un des os du métacarpe avec le doigt qu'il supporte, ou amputer les quatre derniers os du métacarpe ensemble.

Dans le premier cas, ou pourrait choisir entre la méthode à lambeaux et la méthode ovalaire, en modifiant très peu les procédés que nous décrirons pour l’amputation de ces os dans la contiguïté. Seulement, l’os étant mis à nu et isolé des chairs jusqu’à l’endroit où on veut le scier, on passe derrière lui une compresse ou une lame" de carton, et on le scie obliquement, de manière que la cicatrice et le moignon fassent le moins de saillie possible. Ainsi ou sciera obliquement en bas et en dehors le cinquième métacarpien; obliquement en bas et en dedans le deuxième; indifféremment en dedans ou en dehors le troisième et le quatrième. Los mêmes motifs n’existent pas pour l’os métacarpien du pouce : aussi devrait-on le scier perpendiculairement a son axe. Dans toutes ces amputations isolées, la méthode ovalaire, par sa simplicité plus grande et la beauté de ses résultats, mérite la préférence.

Pour amputer les quatre derniers métacarpiens à la fois, on peut opter entre la méthode a un lambeau [iris sur la face palmaire, ou la méthodeà deux lambeaux dorsal et palmaire, ou la méthodecirculairc, ou enfin la méthode elliptique. Celle-ci nous semble préférable. On suivrait pour l’incision des téguments les règles que nous indiquerons pour la désarticulation du métacarpe; la peau relevée et disséquée, on diviserait les muscles dans tous les espaces interosseux, et enfin les os, après en avoir détaché les muscles circulairemcnt à une hauteur de quelques millimètres. On scierait chaque os l’un après I autre, perpendiculairement à son axe, en garantissant soigneusement les chairs a I aide d’une compresse fendue.

3" Amputation de iavant-lras.

L’avant-bras est recouvert de muscles dont la plupart dégénèrent on tendons vers sa partie inférieure. Larrey, dans le but d’éviter

1 mrlnmmaiinn dne »n 1., n.. i i?

méulcixk ol'ÉRATolnic.

I>ras gauche, en dehors pour l’avanl-bras droit, et embrasse le membre de la main gauche au-dessus du lieu de. l'incision. Alors : I" il fait à la peau une incision circulaire qui pénètre jusqu’à l'aponévrose. Un aide retire en haut la peau divisée; le chirurgien favorise 1 la rétraction en incisant rapidement les brides celluleuses qui y font obstacle.

2° Il incise également les muscles dans toute la circonférence du membre, avant soin d'agir en sciant, et de n’abandonner un côté du membre que quand il est sur d’avoir touché l'os, afin d’éviter que les chairs s’affaissent et fuient devant l'instrument; à la suite de cette incision, les muscles superficiels se rétractent légèrement.

3° 11 reporte le couteau sur la face dorsale du cubitus, la pointe en bas; incise les muscles non encore divisés et le périoste; arrive avec la pointe sur l’espace interosseux, divise les chairs qui s’y trou- j vent et le ligament interosseux aussi complètement que possible, contourne le radius, revient avec la pointe du couteau dans l’espace interosseux palmaire, et termine cette espèce d’incision en forme de 8 sur le cubitus, au point même où elle a commencé.

4" On place une compresse fendue à trois chefs autour des os, le chef moyen passé dans l’espace interosseux; et l’aide chargé de relever les chairs s’en empare, en croisant en arrière les deux chefs latéraux. I.e chirurgien applique la scie, lui trace sa voie, d’abord sur le radius, puis sur le cubitus, et scie alors à grands traits, de façon cependant que le cubitus, plus solidement articulé avec f humérus, ne soit div isé que le dernier, et serve conséquemment d’appui jusqu’à la lin au radius.

On retire alors la compresse fendue, cl l’on cherche les artères, ordinairement au nombre de quatre. Ce sont, de haut en bas ■ 1” la radiale, située en avant du radius, entre le long supinateur, le radial antérieur et le fléchisseur du pouce; le nerf est assez éloigné pour qu’on n’ait à ce sujet aucune inquiétude; 2" l 'interosscusc antérieure, située à |ieu près sur le milieu de la face palmaire du ligament interosseux ; elle est côtoyée par un blet nerveux qu’il est bon d’éviter;

3" l 'interosseuse postérieure, située en arrière de ce ligament, et aussi à peu près sur la ligne moyenne; mais, passé le milieu de l’avant-bras, elle est divisée en minuscules qui n’exigent plus la ligature; V la cubitale, placée en avant du cubitus, entre le cubital

antérieur et les deux fléchisseurs.

On réunit d’avant en arrière, de façon à nvoir une plaie transversale linéaire, dont les angles recouvrent les os.

En résumé, on fait ainsi les trois incisions de Desault ; mais la plupart des muscles étant adhérents aux os, la double incision musculaire n’équivaut qu’à une incision simple, et l'on est exposé à voir les os faire saillie au delà du moignon. Plusieurs chirurgiens, d'j1 11 ont senti ce danger, ont même proposé d'incis'r à quelques unlli-

DES AMPUTATIONS. 2G7

mètres de hauteur les attaches du ligament interosseux au\ os, pour favoriser la rétraction des muscles ; ressource d'une utilité équivoque. Nous avons adopté deux moyens très simples d’obtenir un moignon bien recouvert. Pour la moitié supérieure de l’avant-bras^ c’est de faire la quadruple incision comme nous l’avons décrite; pour la moitié inférieure, comme il y a Irop peu de chairs et trop de tendons, c'est de disséquer la peau dans une étendue suffisante pour recouvrir largement le moignon, suivant le procédé de. Brunninghausen. Dans ce cas aussi, la difficulté de couper les tendons de dehors en dedans a fait imaginer de glisser à plat le couteau entre les os et les chairs, et, en retournant le tranchant en dehors, de couper transversalement de dehors en dedans toutes les parties molles au niveau des téguments relevés.

Il reste à dire pourquoi l’avant-bras doit être mis en position moyenne : c est afin de diviser les chairs et les os à un niveau à peu près semblable. Si l'on sciait les os en pronation, par exemple, le radius dépasserait le cubitus dans la supination, et vice versa. D’un autre cote, c’est dans la position moyenne que l’avant-bras sera tenu jusqu a la cicatrisation, et il importe, pour ne pas la retarder, que les chairs présentent une surface égale. C’est pour avoir oublié on méconnu ce fait que quelques auteurs ont recommandé de scier les os en parfaite pronation.

Méthode a ix lambeau. Procédé de Graefe. — On taille un lamtieau demi-elliptique à la partie antérieure de l’avant-bras ; les téguments et les muscles de la partie postérieure sont divisés par une incision demi-circulaire. On relève ensuite le lambeau et les tégui meiits ; on isole les os autant que possible, et on les scie h l’ordi-

I.a méthode elliptique donnerait le même résultat manuel opératoire; c’est pourquoi il est inutile de

en allongeant s’y arrêter.

Méthode a deux lambeaux. - On la pratique par le procédé de Vcrmalc; seulement l’avaut-hras doit être mis en position mo en, m et I on taille le lambeau palmaire le premier.

M. A cl peau remarque très bien que par cette méthode les os sont exposes a Hure saillie aux angles de la plaie, où il y a une réel cï‘ lerdi non des téguments. Outhrie, qui la conseille, mais seulement pour la moitié inferieure du membre, avoue qu’en faisant le fini °» «‘«ri risque de blesser les artères r I . b, O le au-dessus du point où elles sont coupées entièrement - ce , ùi a. ut donner lieu a divers accidents ’

Méthode oblique ou ovalaire. Procédé de M. comment l’auteur le décrit lui-même :

Huudens.

Voici

« Premier temps. — Inciser en forme d'ovale le tissu cutané , et le relever à la hauteur d’un pouce et demi ( \ centimètres .

.> Deuxième temps. — Couper les muscles de dedans en dehors, en enfonçant le couteau le tranchant dirigé en haut près de la peau rétractée, et prolonger son action à 12 lignes (27 millimètres nu delà de celle-ci, en lui faisant raser les os; relever brusquement l'instrument vers les parties superficielles , mais au niveau même des téguments.

» Troisième temps. — Écarter les deux lambeaux charnus , faire 8 de chiffre, et scier les os. »

Nous ajouterons à cette description un peu obscure que , d après la comparaison d’autres procédés du même auteur, il parait que 1 incision ovale est tracée de manière à laisser la peau plus longue d un travers de doigt sur le radius que sur le cubitus. M. Bandons sepro- i pose par là de laisser une moindre quantité de peau à 1 angle inférieur de la plaie, et, par suite, un écoulement facile aux humidités qu’elle doit fournir. Cet objet est rempli à la vérité, mais 1 avantage obtenu est trop peu de chose pour l’acheter par la déperdition de peau qui résulte clairement de ce procédé. Le reste appartient au procédé de Bell et au nôtre, et ne touche en rien à la méthode ovalaire.

En résumé, la méthode circulaire me parait ici devoir etre préférée comme méthode générale; les autres ne conviennent que dans des cas purement exceptionnels.

•I" Amputation du bras.

Anatomie. — L’humérus, dans ses quatre cinquièmes inférieurs, est entouré de muscles qui lui adhèrent dans toute sa longueur , le biceps seul fait exception et représente ici les muscles superficiels. Vers l’aisselle, la masse musculaire qui l’entoure provenant principalement des muscles grand pectoral, grand rond et grand dorsal, qui s’insèrent perpendiculairement à l’os, il faut s attendre, quand on les a divisés, à les voir se rétracter vers la poitrine, et laisser A peu près l’os à nu. De là l’idée d’appliquer à cette hauteur la méthode à lambeau unique; de là aussi la préférence donnée par Larrey à la désarticulation sur l’amputation pratiquée au-dessus de ces muscles surtout parce que les muscles sus et sous-épineux, agissant presque seuls sur le moignon , le tiennent dans un état d’élévation et d érection permanente, et causent un tiraillement douloureux des nerfs. Mais ce fait n’est pas constant; et le moignon de 1 épaule, quand on ampute dans la continuité , demeurant plus épais «d plus propre , maintenir les bretelles, ou a généralement rejeté la doctrui Larrey sur ce point.

nus amputations.

Méthode circulaire. Procédé ordinaire. — Le malade assis ou couché, le membre écarté du tronc et relevé presque à angle droit, le chirurgien se place en dehors du membre; toutefois, quand il s’agit du bras gauche, il y a quelque avantage à se mettre en dedans. On incise d’abord les téguments jusqu’à l’aponévrose; la laxilé de leurs attaches leur permet ici de remonter très haut par la seule traction exercée par un aide; une seconde incision coupe les muscles jusqu’à l’os; une troisième incise les fibres les plus profondes; il faut avoir grand soin alors de diviser complètement le nerf radial, logé dans une gouttière au côté postérieur et externe de l’os. On place enfin la compresse fendue, et l’on scie l’os à l’ordinaire.

La seule artère notable est l’artère humérale qu’on trouve en dcdaus , entre le biceps et la portion interne du triceps; les branches qu'elle fournit, et qui ne réclament la ligature que quand on ampute à une certaine hauteur , se révèlent par le jet du sang. On réunit d un côté à l’autre, ou d’arrière en avant; le mieux serait peut-être de laire la réunion oblique, de manière que, l'opéré étant couché, 1 un des angles de la plaie se trouvât à la partie la plus déclive.

Il faut ajouter quelque chose à ce procédé. Le peu de rétraction des muscles rend nécessaire la dissection de la peau , pour peu que le bras ait d épaisseur. Le second temps, ou l'incision des muscles superficiels, peut très bien se borner, comme l’indique S. Cooper, à 1 incision de I aponévrose et du muscle biceps. Enfin , après l’incision des muscles profonds , il y a un avantage signalé à les détacher de 1 os à la hauteur nécessaire, et à faire ainsi la quadruple incision.

Méthode a un lambeau. Procédé de Sabatier. — Pour amputer le bras au niveau de l’aisselle, Sabatier voulait qu’on fit un lambeau carre avec le deltoïde, à l’aide de deux incisions latérales parallèles réunies par une incision transversale. Il détachait le lambeau, incisait circulairement à sa base le reste de l’épaisseur du membre, et sciait 1 os au niveau de celte incision.

<■ est une imitation du lambeau de Lafayc pour la désarticulation scapulo-humérale; il vaudrait mieux le tailler à la manière de Vermale, appliquée à cette désarticulation par Dupuytren.

Les éditeurs de Sabatier indiquent encore pour tous les points du membre la formation d'un lambeau unique, ou postérieur, ou antérieur.

METHODE a DEUX lambeaux. — On peut, à la manière de Vermale, tailler un lambeau postérieur et un autre antérieur ( Klein ) Langenbeck applique ici son procédé général déjà décrit. M. Velpeau *e'r nv" deux lambeaux latéraux. Leur direction est assez

muilTérente , et l’on pourrait aussi bien les (ailler obliquement.

Méthode ovalaire. — Gulhric a appliqué <i l'amputation de l'os au niveau de l’aisselle son procédé ovalaire pour la désarticulation scapulo-humdrale ; seulement le sommet du V, au lieu de toucher l’aeromion , se trouve à un ou deux travers de doigt plus bas.

Dans les cas de nécessité , toutes ces méthodes trouvent leur application: toutefois l’expérience m’a conduit à préférer le lambeau unique antérieur, (pii recouvre l’es en retombant par son propre poids.