AMPUTATIONS DANS LA CONTINT ITÉ DES MEMBRES INFÉRIEURS

On n’ampute point les phalanges des- orteils dans la continuité; tout au plus pourrait-on le tenter sur la phalange du gros orteil, et le procédé serait le même que pour les phalanges des doigts.

1° Amputation îles cinq os'mdtatarsiens.

Méthode a en lambeau. — On peut , à volonté , commencer par une incision transversale sur le dos du pied; puis , plongeant le couteau à sa base au-dessous des os , tailler de dedans en dehors un large lambeau plantaire; ou bien tailler d’abord le lambeau plantaire ; Lisfrauc), et, après l’avoir relevé, pratiquer une incision circulaire qui rase inférieurement la base du lambeau, et qui , sur le dos du pied , passe à 13 millimètres au-devant de sa base; ou bien enfin diviser les téguments par l’incision circulaire. Le reste de l’opération se fait comme pour les os du métacarpe.

En général , on pratique l’incision dorsale de manière à avoir do ce côté un très petit lambeau de téguments; mais en réalité , la plaie est recouverte uniquement par le lambeau plantaire. La méthode elliptique me parait ici préférable, en imitant le procédé qui sera décrit pour la désarticulation tarso-métatarsicnne.

A part la section des téguments, M. Baudens a proposé de combiner la section des quatre derniers os par la scie avec la désarticulation du premier métatarsien.

Lisfranc faisait à l’amputation du métatarse dans la continuité diverses objections tendant à la faire rejeter et remplacer par la désarticulation tarso-métatarsicnne. Si l’on opère près de I articulation , 1" l’inflammation s’y propagera presque infailliblement, 2 la Mie devra agir sur les ligaments inlerosseuv qu on ne pourrait diviser sans intéresser l’articulation. J’avoue que le premier inconvénient me touche peu , et Lisfranc lui-même y a fait moins attention quan il a conseillé d’amputer dans les épiphyses cartilagineuses des jeunes sujets; le second est aussi peu sérieux. Quiconque a vu pratiquer un certain nombre d’amputations a pu s’assurer que t action de la scie

DES AMPUTATIONS. 271

est moius grave qu’on ne le dit , même sur des parties plus sensibles que les ligaments.

Si l'on opère sur la partie moyenne des os, ajoute Lisfranc : 1“ la convexité du pied empêche de les scier tous ensemble, et l’action de la scie leur imprime des ébranlements qui doivent produire des phlegmasies articulaires; 2 "les corps des os sciés demeurant écartés et sans union, seront soumis à la pression de la chaussure qui mettra leur mobilité en jeu, circonstance qui, jointe au peu de surface de ces extrémités, tendra a irriter et à déchirer la cicatrice. On peut répondre que l’ébranlement causé par la scie ne sera pas plus grand dans cette amputation (pie dans toutes les autres; qu'il vaut mieux scier les os isolément qu’ensemble; que les extrémités des os finiront par s arrondir, et adhéreront ensemble à l’aide de la cicatrice; et enlm que la cicatrice, se trouvant en haut, n’a rien à craindre delà piession des os. Je I ai faite avec succès ; et quand on peut conserver une certaine partie des os du métatarse, je la préfère de beaucoup a la désarticulation tarso-métalarsiennc.

A l’occasion de cette amputation , il est peu d’auteurs qui n’aient traite d horrible le procédé de Uotal , qui coupait les os à l’aide d’une espece de guillotine , et le procédé plus ancien , qui se pratiquait avec une sorte de couperet. Quand on agit sur le milieu des os longs, sans doute ces instruments devraient faire éclater les os en esquilles; mais sur les épiphyses et le tissu spongieux en général, on ne saurait nier il infériorité et la barbarie de la section par la scie, et l’on préfère mec raison de nos jours l’emploi de la gouge et du maillet, qui n offrent pas même autant de célérité et de netteté dans la section qu en devait avoir la machine de Uotal. On peut lire d’ailleurs dans ' crime I histoire d’une amputation par ce procédé , qui a été suivie oe la plus rapide guérison.

Amputation clu premier et

du cinquième métalart

n !Jf T S0'!1 cs ,nêmcs(lue pour la désarticulation de res os, .eront décrits plus tard. Seulement on ne dépouille l’os des chairs que jusqu au point ou l’on veut le scier, et on le scie obliquement,

FeraTu"' piC,sA ,,,,S lniSS(T da"S ln Plnie "" cul-de-sac où s’accumu-

3" Amputation du tarse.

■ Dans un cas où l’articulation de Chopart était malade, Major a

ieeni ,le 1 a8,r««»'c pt du calcanéum , et le malade

!e 7,IC"; ;Mills ln m;,n hp 'luit être alors extrêmement pénible ei 'lie amputation me parait entièrement à rejeter.

4“ Amputation de la jambe.

A natomie. — La jambe est formée de deux os , dont le plus gros n’est recouvert que par les téguments en dedans, et dont les masses musculaires diminuent de bas en haut. Mais c’est surtout la nécessité de soutenir le poids du corps sur le genou fléchi après l'amputation , et de tenir le moignon tourné en arrière , qui a fait choisir le lieu d’élection à deux ou trois travers de doigt au-dessous de la tubérosité du tibia; plus bas , le moignon déborderait trop en arrière et serait trop exposé aux chocs extérieurs; plus haut, on détruirait l’attache des fléchisseurs de la jambe, connue sous le nom d c patte d'oie, et l’on dix ïserait le tibia dans sa portion la plus spongieuse et la plus épaisse.

Cependant plusieurs chirurgiens ont essayé, non sans succès, d amputer la jambe beaucoup plus bas , et de faire porter le poids du corps sur le moiguon même , pour conserver aux membres les mouvements du genou ; et Larrey, dans les cas d’urgence, a osé diviser le tibia beaucoup plus haut que le lieu indique. De là trois points principaux où l’opération peu être tentée.

Amputation au lieu d'élection.

Méthode circulaire. Procédé ordinaire. — Le malade doit être couché, le bassin avancé près du bord du lit, les jambes écartées, et chacune d'elles maintenue par un nombre suffisant d aides. L’op'ératcur se place en dedans du membre; mais il y a peu d inconvénients, surtout pour la jambe droite , à se placer en dehors, afin d’embrasser toujours de la main gauche la partie supérieure du membre. 1 “ Il divise circulairement la peau, et la fait retirer par un aide, en coupaut les brides; ou , ce qui vaut mieux, il la disséqué dans l’étendue convenable, et la retourne en forme de manchette 2“ au niveau de la peau relevée, il incise d’un seul coup les muscles jusqu’aux os; 3" il isole les os en portant le couteau alentour 8 de chiffre, place la compresse fendue a trois chefs, 4 ct.cu passe à la section des os, en traçant d'abord la voie de h™ * tibia , en sciant ensuite totalement le péroné , et finissant par le tibia

même. . .... ,

les artères à lier sont, de devant en arrière : 1" la Itbiale an rieure , accolée au nerf et placée au-devant du ligament T la tibiale postérieure; 3“ la péromere, toutes deux disposée arrière entre le soléaire et la couche musculaire Prof°“do. . quefois des rameaux des jumelles, et I nrtere mitriciere *

Assez souvent, a-t-on dit, la tibiale anterieure se retire si loin dao^ les chairs qu’on ne peut la saisir sans diviser les mu (

DES AMPUTATIONS

recouvrent. Ribes attribue ce phénomène à la triple courbure que l’artère subit pour se placer au-devant du ligament interosseux ; M. Gensoul , à la rétraction de l'artère plus forte que celle des muscles, ceux-ci adhérant aux os; M. Sédillot, aux procédés suivis pour la section des chairs interosscuses.

Voici en eiïet comment ou pratique ce temps de l’opération. Le tranchant du couteau, porté d’abord sur la face externe du péroné, la pointe en bas , est ramené en avant , en divisant jusqu’à l’os les chairs de la partie externe, traverse le ligament interosseux, et Cnit par inciser les chairs de la face externe du tibia. On le reporte immédiatement sur le membre, la pointe en haut, sur la face externe du péroné, et on le conduit de la même manière jusqu’au bord interne du tibia. D’autres commencent par l’incision postérieure, sans rien changer du reste au procédé. Enfin Lisfranc se sert d un couteau étroit à deux tranchants, contourne le membre de manière à porter le couteau la pointe en bas, sur la face antérieure du tibia, puis sur l’espace interosseux antérieur qu’il traverse; alors, faisant agir successivement les deux tranchants, il divise les chairs antérieures contre le tibia et contre le péroné, retire le couteau, continue la section sur la face externe du péroné, puis sur la face postérieure de cet os et dans l’espace interosseux postérieur, où il se comporte comme il l’a fait antérieurement. Le 8 de chiffre est ainsi décrit d’un seul coup de couteau.

M. Sédillot prétend qu’en agissant ainsi , l’artère et les chairs sont mâchées par le couteau, et que les intervalles musculaires, impossibles à reconnaître dans ce gâchis , rendent la recherche de l’artère longue et difficile. Il propose en conséquence de ne jamais commencer la section des chairs interosseuses avant d’avoir déterminé le point ou les os doivent être divisés. On fait donc une incision transversale sur le périoste de la face interne du tibia; puis , l’opérateur que nous supposons en dedans du membre , porte le tranchant du couteau, la pointe en bas, à la même hauteur sur le bord externe du péroné, et, ramenant l’instrument à lui , coupe les fibres des muscles long péronier latéral, extenseur commun des orteils jambier antérieur, en même temps que l’artère tibiale antérieure et le ligament interosseux , et traverse même les chairs restées intactes a la partie postérieure. Il suffit de tirer un peu en bas les parties dmsées pour agrandir leur intervalle; et il devient facile d’eneoaer en arrière la pointe de l’instrument dans l’espace vide qui est produit , et d achever de ce côté la section complète des chairs en tournant successivement le tranchant de l’instrument xers le tibia et vers le péroné. La première incision ne diffère pas de celle du mondé ordinaire; c’est dans la seconde que réside toute la différence et bien évidemment cette différence n’est pas grande. Mais d’ail-

ZV eTré, PrTerr,.le rde llP muscTes soif la

cause de la rétraction de I artère. J'ajoute même que cette rétrac-

27 4 médecine OPÉnATOinn.

lion doit, être bien rare et bien exceptionnelle, puisque je ne l'ai jamais vue. Quant à la façon de couper les chairs avec le couteau iuterosseux, elle me parait vicieuse de toutes manières, et je dirai plus loin comment j’y procède,

Quelques opérateurs ont compris l'utilité de dénuder les os plus haut qu’on ne fait d’ordinaire. En effet, en sciant muscles et os au même niveau, il est trop évident que les muscles se rétracteront toujours un peu et laisseront les os faire saillie. M. Velpeau conseille donc, avant d’appliquer la scie, de détacher de chaque os la membrane interosseuse, précaution utile sans doute ; cependant je préfère de beaucoup le procédé de Bell.

D’autres ont pensé que la saillie fréquente des os venait de la forme des os eux-mômes. En conséquence, M. Roux veut qu'on scie le péroné plus haut que le tibia , idée que j’avais appliquée moimeme avant de savoir que j’avais été devancé par cet illustre maître. De même on s’accorde généralement en France à retrancher l’angle antérieur du tibia. Béclard, après l’incision des chairs, portail d'abord un trait de scie oblique à une profondeur suffisante sur la crête du tibia; puis il retirait la scie pour la reporter perpendiculairement sur l'os, et accomplir la section ordinaire. Mais de cette manière on substitue à l'angle antérieur du tibia un angle interne presque aussi défavorable, qui résulte de l’obliquité du trait de scie sur la face interne de l’os. Sanson a heureusement corrigé cet inconvénient, en plaçant obliquement la scie, non sur la crête, mais sur la face interne de l’os.

On a conseillé d’unir la plaie de façon à avoir une cicatrice transversale (Guthrie', antéro-postérieure 1 lu tchinson , et enfin oblique, selon la direction du plus grand diamètre osseux du membre Richorand'. Ce procédé est généralement préféré en France.

Méthode a i n lambeau. — C’est pour la jambe que A erduin avait imaginé son procédé qui a été suffisamment décrit. Hey 1 a modifie en traçant d’abord avec des lignes le point où le lambeau doit finir; puis, à 7 centimètres et demi au-dessus, le lieu où seront divisés les téguments antérieurs; et enfin, à 25 millimètres plus liant, le lieu où le lambeau doit commencer et où les os seront scies, t e qui so réduit ii donner au lambeau 10 centimètres de longueur et à laisser 25 millimètres aux téguments antérieurs.

Lorsqu’on se place en dedans du membre pour tailler le lambeau par ponction, il faut s’assurer avec soin de la position du péroné, et marquer avec les doigts de la main gauche les deux points île I entier et de la sortie du couteau : sans celle précaution, on risque de plonger le couteau entre les deux os. Aussi plusieurs chirurgiens ont pu >cri l de se placer en dehors du membre, et Langenbecl, . rejetant absolument la ponction, veut qu’on taille le lambeau par deux iu< isiuus longitudinales et une trnusver>alP, à la manière de Ua> alou.

DUS AMPUTATIONS. 2“/ 5

Méthode a deux lambeaux. — On compte plusieurs procédés, principalement par la pOdttion ; mais la face interne du tibia mettant obstacle à ce que le couteau parte, pour chaque lambeau, du sommet du même angle, il faudrait préférer le procédé de Ravalou, appliqué à ia jambe parDupuytreu.

Une incision longue de 8 centimètres serait faite en avant, le long du tibia; une autre semblable en arrière; et une section circulaire, réunissant les extrémités des deux premières, achèverait de former deux lambeaux, qu’on disséquerait jusqu’il leur base.

Méthode oblique ou ovalaire. — Sabatier, ayant observé que quand on incise la peau dans l’extension du membre clic remonte beaucoup antérieurement, et ne recouvre qu’imparfailetneut le moignon en ce point, proposait de fléchir la jambe pour faire l’incision des téguments en avant, cl de l’étendre pour achever cette incision en arrière. C’est de cette idée qu’on est parti pour arriver aux procédés suivants.

Procédé de M . Sédillol. — Le couteau, porté obliquement d’avant en arrière et de bas en haut sur le côté externe de la jambe, divise les téguments, puis ton tourne la partie postérieure du membre, pour être ramené sur son cété interne, d’arrière en avant et de haut en bas. Une incision transversale complète eu avant la section de la peau, qui ligure ainsi une plaie ovalaire à angle antérieur tronqué

Procède de .If. Ilaudens. — M. Bandons, dans l’unique but de laisser moins de téguments à l’angle inférieur île la plaie arrive au meme résultat que M. Sédillol par un procédé plus simple, qui consiste a couper en ovale les téguments, en abaissant la partie antérieure de I incision à un travers de doigt au-dessous de la posté-

Une autre raison, qui n’a été indiquée par aucun auteur, plaide aussi en faveur de la méthode ovalaire, lin offri, dans celle-ci le principe est que les téguments doivent être assez longs de tous crttés pour recouvrir la moitié de la surrace du moignon. Or les tégumenls postérieurs, en refoulant les muscles qu’ils recouvrent arri- 'coi au centre de la plaie par un chemin beaucoup plus court que les téguments antérieurs, qui sont forcés de se couder sur l’extrémité du tdua. [,■ but n’est donc pas atteint, et ne peut l’être qu’en don-

érieurs.

liant un peu plus de longueur aux téguments ant

Après de longs essais, j’ai adopté pour la section de. chairs le procédé de M. Bandons; pour la section du tibia, le procédé de Sanson ; pour la section du péroné, l’idée deM. Houx, que je croyais mcn.e avoir eue le premier; je rejette le 8 de chiffre pour la section des muscles mterosseux, et voici comment je procède.

Procédé de l'auteur. - Je me place de préférence en dehors du

membre. Je coupe les téguments avec un couteau ordinaire, c'està-dire à uu seul tranchant, en abaissant la section à un travers de doigt plus en avant qu’en arrière. Je dissèque et relève les téguments à la hauteur de 5 à G centimètres, et je coupe d'uu trait les muscles du mollet jusqu’aux os par une section horizontale. Puis, avec un bistouri ordinaire, je coupe les muscles qui entourent le tibia, je les décolle de l’os, je passe une compresse fendue ordinaire, et je scie le tibia à la manière de Sauson. Reprenant le bistouri, je coupe les muscles autour du péroné, je les décolle jusqu’à 1 centimètre au-dessus du niveau de la section du tibia; j’applique la compresse fendue, et je scie le second os. Le bout du péroné est entièrement caché et recouvert par les muscles ; et nul autre procédé ne donne uu moignon aussi régulier.

Amputation au-dessous du lieu d'élection.

Ou lui a appliqué toutes les méthodes de l’amputation au lieu d’élection. M. Velpeau voudrait qu’on divisât les téguments de manière que la cicatrice se trouvât en arrière plutôt qu’au centre du i moignon. Ceci importe assez peu, attendu que l’extrémité du moignon ne doit nullement porter dans la bottine; mais M. Lenoir a cru remarquer que l’incision circulaire cl même l’incision à deux lambeaux avec dissection des téguments exposait ceux-ci à la gangrène ; et, en outre, que l’amputation en elle-même, quel que fût le procédé employé, se compliquait fréquemment de fusées purulentesdans le tissu cellulaire qui sépare les deux couches des muscles postérieurs de la jambe. En vue de remédier à ces deux périls, il a proposé le procédé suivant.

Procédé de M. Lenoir. — L’opérateur, placé en dedans du membre (position qui rend plus facile la section simultanée des deux os), la main droite armée d’un couteau interosseux étroit et de moyenne grandeur, fait, à 4 centimètres environ au-dessous du lieu où il se propose de scier les os, une incision circulaire qui ne doit pas dépasser en profondeur le plan de l’aponévrose d’enveloppe du membre. Cela fait, il pratique tout de suite, avec la pointe de son instrument, une incision verticale d’environ 4 centimètres, qu’il abaisse sur la première en longeant la face interne du tibia, près de la crête de cet os. Il dissèque les deux angles qui résultent de cette incision, et les • renverse sur leur base, en prenant soin de leur conserver le plus possible d’épaisseur et de ne pas les prolonger au delà du tiers antérieur de la jambe; et eu conséquence il se borne, en arrière et sur les côtés, à diviser les brides celluleuses qui unissent la peau aux ' parties sous-jaceutes. Ou obtient ainsi une sorte de manchette fendue en avant, dont la partie antérieure est seule renversée sur les deux

DES AMPUTATIONS. 277

cêtés dit tibia, ce qui douue à l’incision une forme ovalaire que le couteau devra suivre pour la première section des muscles.

Le chirurgien reporte donc le tranchant du couteau sur le bord externe du tibia, et le faisant agir largement, le ramène à son bord interne en suivant exactement la direction oblique de la manchette des téguments. Un aide retire en haut à la fois la peau et les muscles divisés; l’opérateur coupe transversalement les muscles de la couche profonde, pénètre à l’ordinaire dans l’intervalle interosseux, passe la compresse fendue, et finit en sciant les deux os à la fois et sur le même plan.

Pour le pansement, ou réunit à l’aide d’un point de suture les deux lèvres de l’incision verticale; et pour favoriser le libre écoulement du pus, on maintient la plaie légèrement béante en introduisant jusque dans sou fond une bandelette de linge fin.

Procédé de il/. Soupart. — C’est un procédé elliptique qui consiste à tailler un lambeau aux dépens des téguments de la partie antérieure et externe de la jambe, et à diviser circulairement les téguments du reste du membre. Le lambeau retombe de lui-même sur la plaie qu’il recouvre en totalité.

L’amputation inférieure de la jambe compromet un peu moins la vie des opérés que l’amputation au lieu d’élection ; mais ce qui s’opposera longtemps peut-être à ce qu’elle soit généralement adoptée, c'est la difficulté d’avoir une bottine légère et qui ne blesse pas dans la marche. Celle de M. Martin est jusqu’à présent la meilleure que je connaisse ; cependant je dois dire que quelques amputés, après s'en être servis, en sont revenus à la jambe de bois ordinaire; et j’ai déjà cité une jeune personne qui en fait usage cl qui la trouve plus lourde et plus pénible à porter que la jambe de bois ordinaire, dit que la marche est moins assurée, et enfin m’a déclaré que, sans un motif de vanité bien concevable pour son sexe et son Age, elle préférerait la jambe de bois.

Amputation au-dessus du lieu d'élection.

1 1 océdc de Latiey. — La section des os ne doit pas dépasser la tubérosité du tibia, de peur de priver le ligament rotulien de se» attaches, d’ouvrir la bourse synoviale placée derrière, et même d’entamer l’articulation.

On s’assure donc à l’avance du siège précis de cette tubérosité' elle présente une surface triangulaire dont le sommet inférieur se confond avec la crête du tibia. Le ligament rotulien s’insère à toute cette surface; mais ou peut hardiment l'inciser jusque près de sa base; il suffit qu’il conserve une petite portion de ses attaches

On divise la peau à l’ordinaire, en en conservant le plus possible.

2“ S MÉDECINE OPERATOIRE.

Si la section des os doit se faire très liant, la peau étant relevée, ou fait une incision longitudinale sur le péroné; on dissèque de côté et d’autre les muscles qui s’y attachent; eu le faisant mouvoir, on reconnaît son articulation, qui se compose de surfaces planes et faciles à séparer, et l’on désarticule. L’opération se rapproche alors de l’amputation du bras ou de la cuisse, le tibia demeurant seul; ou incise les chairs et ou scie l'os. A cette hauteur, il n’existe plus d’angle osseux, et la scie doit agir perpendiculairement à l'axe du membre.

Si la dissection de la peau n’a pas mis à nu l’articulation du péroné, on se contente de le scier : l’opération est ici plus aisée qu’au lieu d’élection, l’espace interosseux n’existant plus pour ainsi dire. Un autre avantage, c’est qu’il n’v a il lier que l’artère poplitée, qui ne se divise que plus bas. Enfin, si l’os se trouvait affecté plus haut encore, on pourrait le scier obliquement en liant et en arrière, en conservant en avant l’attache du ligament rotulien.

Il est essentiel cependant de savoir qu’en désarticulant le péroné, on peut ouvrir à l’air l’entrée dans l’articulation du genou même. Sur quarante sujets, M. Lenoir a vu quatre fois une large communication exister cuire les synoviales des deux articulations, et vingt fois la synoviale du genou envoyer jusque sur la tète du péroné un diverticulum qu’il serait bien difficile de ne pas intéresser. On peut ajouter que la désarticulation du péroné enlève leur insertion au ligament externe de l'articulation fémoro-tibiale et au biceps. Mais, . malgré ces inconvénients, l’avantage du procédé de Larrey sur la ; désarticulation du genou est tellement important, qu’il me parait, devoir être dans tous les cas préféré.

t>" Amputation de le r cuisse.

Anatomie. — Le fémur est recouvert de tous cètés par des muscles épais dont la masse va eu décroissant de haut en bas, de manière à donner à la cuisse une forme conique. Ces muscles forment deux couches, l’une superficielle, comprenant le droit antérieur, le couturier, le grêle interne, le demi-tendineux, le demi-membraneux et la longue portion du biceps : aussi tout ce qui a été dit en général sur les diverses incisions des muscles s'applique parfaitement a 1 amputai ion île. la cuisse, que tous les auteurs ont eu en vue en traçant leurs règles générales. , j j

Les muscles superficiels naissant tous du bassin pour aller a la jambe, pinson les divise bas, plus ils se rétractent, et vice ferai. De là il résulte qu'il faut mettre à peu près la même distance entre I incision de la peau et la section de l'os, soit qu ou ampute plus haut ou plus bas, pour conserver au moignon assez de muscles ; dans le premier cas à cause de la largeur de la plaie, dans le second a cause*de la rétraction musculaire. De plus, la partie postérieure du fémur

DES AMPUTATIONS. 279

éuint presque absolument dégarnie de muscles profonds, la rétraction est plus forte que des autres côtés; d’autant plus que la position un peu fléchie de la cuisse, quand on l’ampute, en tendant les muscles postérieurs, favorise encore leur rétraction, et leur laisse, quand ils sont coupés, moins de longueur réelle qu’aux autres. La même chose a lieu, quoique à un moindre degré, pour le côté interne comparé au côté externe, celui-ci u’ofl'rant que des muscles adhérents à I os, et les muscles du côté interne étant encore tendus par l'abduction. Ceci explique pourquoi, après l’amputation circulaire, la cicatrice se porte a peu près constamment en arrière et en dedans.

Cn ampute généralement la tinsse à une distance suflisante du genou et de la jambe pour que la scie attaque l’os dans sa diaphyse; mais j ai proposé aussi de l’amputer dans l’épaisseur de ses condyles, opération qui veut être décrite à part.

Amputation sur les divers points de la diaphyse.

Méthode cincDLAiiiE. Procédé ordinaire. — Le malade couché sur un lit ou sur une table, la cuisse libre jusqu’à sa racine, suffisamment ceartee de I autre et un peu fléchie sur le bassin , le chirurgien, placé en dehors, incise circulairemcnt la peau aussi bas qu’il c.-( possible, la fait retirer par un aide, divise circulairemcnt les muscles superficiels, soit en s’arrêtant à la couche profonde, soit en pénétrant jusqu’à l’os; ceux-ci rétractés, il fait la section des muscles profonds, applique la compresse fendue, et termine en sciantl’os.

H y a plusieurs points à noter ici. Il est à peu près impossible, à moins q„ on ne fasse l’amputation très bas, que le chirurgien se place en dedans du membre pour opérer sur le côté gauche; les Anglais se plan nt (.ans tous les cas a la droite du malade, de manière à opérer par-dessus la cuisse saine. La position n’est guère plus commode qu ( n dehors du membre gauche : on peut opter.

Si I on se borne a faire relever la peau en divisant les brides celulei.ses qm la retiennent, il faut se rappeler qu’au-devant des

Z n-u‘inrrClt ■ afdhè» plUS fürtcm(‘nl à l’aponévrose que part “!l|p,,rs- Mn,s alors 11 arme souvent qu’on ne peut recouvrir en entier a arge surface du moignon; et M. Velpeau conseille à bon droit de disséquer les téguments dans une étendue de ri à G cen ti mètres, en les renversant sur leur face externe. Après cette dis sectu.n eues deux incisions musculaires, l’os risque encore de n’.Hre | Sl ngsfiz llnut- Bromfeild recommandait de séparer avec un bis tour, les muscles de leur attache à la ligne âpre. Il est plus siir en corede détacher les muscles de l’os à la manière de liéll en sorte

eu Lin île! ^ * 11 <"> Il«. di 'nirWon

Pour ce qui concerne la spcliou de l'os, Assalini le taillait en avant, de façon à abattre l’angle antérieur; et plus récemment, M. Lesauvage a proposé, pour enlever cet angle, de donner à la section de l'os une direction oblique en bas et en arrière. Il fant se rappeler aussi que le fémur offre à sa partie postérieure une crête qui, faisant suite à un cylindre assez régulier, éclate facilement sous la scie et demande quelque ménagement.

Quelquefois, après la séparation complète du membre, le grand nerf sciatique fait saillie, en arrière, au delà des muscles rétractés. Quand cette saillie est telle qu’elle pourrait rendre les pansements douloureux, il faut en faire immédiatement la résection.

On trouve à lier : 1° l'artère fémorale placée eu dedans sous le couturier, et avec laquelle il faut se garder de comprendre le nci-r saphène situé à son côté externe et antérieur; 2" les musculaires superficielle et profonde, les perforantes, etc., dont le nombre et la position varient selon la hauteur à laquelle on ampute, et qui se révèlent par le jet du sang.

Quant à la manière de réunir les bords de la plaie, les uns font la réunion transversale, les autres directement d’avant eu arrière; les inconvénients sont égaux des deux parts. Avec une plaie transversale, on a un cul-de-sac inférieur où séjourne le pus; avec une plaie antéro-postérieure, il y a un angle de la plaie qui appuie sur le coussin qui soutieut le moignon , et dans tous les cas la section transversale de l’os laisse en avant un angle aigu qui irrite les chairs. J'applique, pour mon compte, la section oblique de M. Lesauvage, en prenant garde seulement de ne pas laisser un angle trop aigu en arrière. Peut-être enfin la réunion oblique delà plaie mériterait-elle la préférence.

Méthode a un lambeau. — B. Bell pratiquait un lambeau antérieur en plongeant le couteau sous les chairs pour tailler son lambeau de dedans eu dehors. Il n’y a rien à ajouter ici aux procédés généraux.

Méthode a deux lambeaux. — Ycrmale , Bava ton et Langcnbeck n’ont guère décrit leurs procédés (pie comme applicables à l’amputation de la cuisse ; je renverrai donc à la description generale.

Méthode oblique ou ovalauie. — Cette méthode il avait encore été ni pratiquée, ni même conseillée, lorsque, d’après les faits anatomiques exposés plus haut, je la proposai pour remplacer la méthode circulaire. .... . „ „1(t

Les muscles cl même les téguments des côtés interne cl P" rieur de In cuisse étant plus soumis à la rétraction que ceux des au-

DES AMPUTATIONS

très côtés, il est nécessaire, pour avoir une surface égale, de les couper un peu plus bas. L’incision de la peau doit donc figurer un ovale, ou plutôt une ellipse, dont une extrémité réponde à la partie externe et antérieure de la cuisse, et l'autre, descendant il 3 centimètres plus bas, se trouve au côté postérieur et interne. Il faut d’ailleurs disséquer les téguments en avant aussi haut que dans la méthode circulaire; attendu que ce n’est pas une déperdition de substance qu’il s’agit d’opérer de ce côté , mais bien un allongement de la peau de l’autre côté. La double section musculaire se fait daus le même sens; après quoi ou détache les muscles de l’os, et l’on achève comme dans la méthode circulaire. Après la rétraction, j’espérais obtenir réellement une surface égale et circulaire, facile h réunir obliquement, de façon à laisser écouler le pus par l’angle externe et postérieur de la plaie.

J’ai pratiqué cette opération ainsi décrite, et n’ai pas trouvé à la pratique qu’elle eût un avantage positif sur la méthode circulaire. Du reste, celle-ci a l’inconvénient très grave de laisser saillir le bout de l’os; et depuis longues années déjà j’emploie exclusivement pour l’amputation de la cuisse la méthode à un lambeau antérieur, selon le procédé de II. Bell.

Amputation dans l’épaisseur des condyles.

L’amputation dans la diaphysc fémorale ne permet pas au membre de prendre un point d’appui sur le moignon, et il faut que le cuissart porte sur la tubérosité sciatique, en sorte que l’articulation coxo-fémorale est perdue pour le malade, et qu’il ne marche qu’en mouvant le bassin. Je m’étais donc demandé si, dans certains cas où une maladie du genou ne permettrait pas de recourir à la désarticulation fémoro-tibiale, on n’obtiendrait pas un résultat pareil en coupant la cuisse le plus près possible des condyles, et recouvrant les surfaces osseuses par un large lambeau antérieur.

M. Syme a adopté cette idée, mais il préfère un autre procédé.

Procédé de M. Syme. — Après avoir appliqué un tourniquet sur l’artère au point où elle pénètre dans l’espace poplité, il fait une incision semi-lunaire en avant , longeant le bord inférieur de la rotule ; traverse alors d’un côté à l’autre les chairs de la partie postérieure du membre pour tailler un lambeau très long cl assez épais dans les muscles du mollet; après quoi il porte la scie dans les condyles, de manière à enlever toute la surface articulaire malade. Cette opération lui a parfaitement réussi deux fois; et il pense qu elle offre moins de danger que l’amputation de cuisse ordinaire.

Un point important dans ce procédé est de tailler très long le

lambeau postérieur; il faut, selon M. Syme, qu’il comprenne toute la longueur des fibres charnues des muscles gastrocnémiens.

Art. II. — Amputations dans la contiguïté.

§ I. — Des amputations dans la contiguïté en général.

Employées par les anciens , et plus tard par les chirurgiens du xvie siècle, elles étaient tombées dans l’oubli, lorsque les travaux de Morand , Ledran , Hcister, Brasdor, Hoin, au xvm' siècle; de Larrey, Dupuvtren, Lisfranc, M. Velpeau, au xixc, leur on! rendu toute leur popularité.

On emploie , selon les circonstances , toutes les méthodes générales. Dans tous les cas, il suffit d’un couteau de forme variable; les couteaux de Lisfranc sont étroits, pour tourner plus facilement dans les articulations, et ont le dos épais pour assurer leur solidité. L’appareil à ligature et à pansement est le même que pour les autres amputations.

L’operateur a ici spécialement trois objets en vue : 1° de bien reconnaître l’articulation avant de commencer; 2" les chairs divisées, de traverser sans hésitation l'articulation en détruisant tous ses moyens d’attache; 3" de ménager des chairs et des téguments eu quantité suffisante. De là les règles suivantes.

1° Pour reconnaître l'articulation.

1» Le chirurgien doit avoir tellement présente à l'esprit la disposition de l’articulation , qu’il puisse, sans l’avoir sous les yeux, en tracer un dessin exact. De cette manière, il suffit de reconnaître un point de l’articulation pour être sûr des autres; ni le sang, ni les parties molles ne font dévier le couteau. Il faut aussi bien saxoir la direction des ligaments pour les attaquer plus sûrement ; leur longueur, pour les couper entre leurs attaches; leur largeur, pour les ; diviser complètement.

2“ le guide le plus sûr pour trouver l'articulation, ce sont les tubérosités osseuses; c’est d’elles qu’il faut s’occuper d’abord. Poulies trouver, ou peut : 1" placer le membre dans une position qui les fasse saillir davantage; 2" les chercher du rûté nu elles proéminent le plus; 3” éloigner par des pressions ménagées les parties molles , la graisse ou l'œdème qui masquent les saillies osseuses ;

enfin les chercher en parlant <i'un point* connu, par exemple, en longeant avec le doigt la diaphyse d'un os long jusqu a sou extrémité.

3" Le second moyen con-isle dans les plicatures de la peau,

DES AMPUTATIONS

placées tantôt immédiatement sur l'article, et tantôt à quelquo distance.

3” On peut, pour troisième ressource, faire saillir à la vue et surtout au toucher les tendons qui s’insèrent près de l’article. Pour cela, on fait contracter les muscles, ce qui suffit d’ordinaire, et l’on peut rendre leur saillie plus forte en s’opposant avec la main au mouvement du membre que leur contraction tend à exécuter.

5° Si toutes ces données manquent, on peut s’aider des tubérosités voisines, qu elles soient ou non sur la même ligne, pourvu que leur distance et leurs rapports soient bien déterminés d’avance. On objecte que ces rapports, surtout ceux de distance, variant selon les sujets, ne sauraient fournir que des données approximatives : mais évidemment la différence n'ira jamais au delà de quelques millimètres, et il vaut mieux avoir des données aussi approximatives que de n’en avoir aucune.

fi" Que si ces moyens ne suffisent pas encore, de la main droite on saisit le membre; de la gauche on cherche la jointure en lui imprimant de légers mouvements, et l'on tâche de marquer ainsi les deux diamètres de l’article, ou, en d’autres termes, le point de départ et le point d’arrivée du couteau.

7 Enfin , eu supposant que toutes ces données ne puissent conduire a un résultat certain , on incise 1a peau dans la direction présumée la plus comenable, et, après I avoir lait relever, on s’assure par le toucher du siège précis de l’interligne articulaire. Et si le toucher n indique rien , on place le couteau dans l'angle de la plaie le plus rapproché de soi, le talon perpendiculaire à l’horizon , le tranchant perpendiculaire à l'os; on le fait ainsi marcher le long de l'os en raclant et en sciant , sans faire de saut; une fois arrivé sur 1 article, le couteau pressé pénétrera de lui-méme.

2° Pour traverser l'articulation.

/ } f' articulation reconnue , ou du moins présumée, comme il a et,, dit , I index et le pouce doivent rester appliqués sur les deux extrémités du diamètre articulaire, jusqu’à ce que le couteau les remplace. Si cette recherche avait été faite avec la main droite on lui substituerait la main gauche avant de saisir le couteau De la sorte, on marque à l'instrument le point de départ et lé point d arrivée. 1

2 S. on attaque un article par sa face dorsale , on met le membre en demi-fiexion pour tendre les parties et élargir l’interligne articulaire ; sans cette précaution, on tombe souvent dans l'articulation voisine, comme il arrixe au pied et a la main.

3° Il ne faut pas, en général, porter de champ le couteau dans l’article, sans en avoir coupé les principaux moyens d'union; et ceux-ci doivent être di\isés de dehors en dedans.

4° Dans les articulations à engrenages multipliés, commencez par le côté interne ou externe; à mesure que le couteau entrouvrant uu point de l'article y pénètre , gardez-vous de l’y enfoncer ; mais retircz-lc pour le porter plus loin. Ainsi les ligaments ne seront pas mis à l’abri du couteau par les saillies osseuses.

5° Règle importante : une articulation qui offre 1 de surface à l’anatomiste, eu présente au moins 4 a l’opérateur. Ce sont les ligaments qu’il s’agit de couper, et pourvu qu ils le soient entre leurs points d'attache, peu importe que, pendant cette incision, le couteau tombe sur l’interligne articulaire ou seulement a côté.

6° Les ligaments dorsaux et latéraux coupés, d ordinaire on peut engager le couteau à pleine lame entre les surfaces articulaires et passer facilemeut ; mais s’il y a des ligaments interosseux, il faut d’abord les détruire. On porte directement sur eux la pointe du couteau ; à mesure qu’il les divise, 1 articulation s écaile.

7” Pour détruire ces ligaments, il faut connaître les interstices osseux par où on peut le mieux les attaquer. En général , a la main et au pied, les os Irès serrés du côté de la face dorsale laissent entre eux aux faces palmaire et plantaire des intervalles qui logent ces ligaments: portez le couteau sous ces intervalles, en inc man e manche vers vous et lui faisant former un angle a sinus antérieur de 45°; relevez-lc ensuite à angle droit; les hgameuts incisés par -ce mouvement laissent s’écarter l’articulation assez pour que le couteau puisse la traverser.

8° 11 est inutile de luxer, cela tiraille douloureusement; et si d'un côté on écarte beaucoup les surfaces articulaires , de 1 aiRrc applique d’autant plus l'une contre l'autre. Si dans quelques cas difficiles on recourt à ce moyeu, il faut luxer en )as J, * l. .’ ,

soit arrivé à moitié du diamètre dorso-pa maire de ar^ Ct en sens opposé pour traverser le reste. Mais i ' • moienon •

les surfaces par de légères tractions parallèles à 1 axe du -

elles suffiront d’ordinaire. Le talon et la de la lamedoijinU

toujours marcher sur la même ligne. St en so d j^res'

craignait d’échancrer les téguments, on lese oig \ tractions pratiquées avec le pouce, et le doigt ni r-<

3" Pour ménager des lambeaux suffisants.

1° Les procédés varient ici selon souvent dans chaque méthode.

2“ Pour les méthodes circulaire et

les méthodes, et même encore elliptique, il faut ne compter

DES AMPUTATIONS

en général que sur la peau pour recouvrir la surface de la plaie, faire l'incision des téguments à distance suffisante de l’artère, et disséquer et relever la peau comme une manchette. S’il y a des muscles par-dessous, on peut à volonté ou les couper obliquement à la méthode d’AIanson, on les dixiscr perpendiculairement au niveau de l'article.

3° La méthode ovalaire se pratique d’ordinaire en traçant sur la face dorsale une incision eu Y renversé, dont ou réunit les branches h l’autre face, par une incision demi-circulaire. Quand il y a de gros vaisseaux, ou les laisse dans la portion des chairs à diviser la dernière, comme dans les méthodes à lambeaux, afin de pouvoir faire comprimer l’artère entre les doigts d’un aide avant de la diviser au-dessous du point comprimé.

-i“ Dans la plupart des procédés ovalaires, on fait remonter la seconde incision qui complète le V jusqu’il la naissance de la première. 11 en résulte une perle de substance des téguments fâcheuse, ou bien, si le A' se termine au niveau de l’article, une difficulté notable pour faire agir le couteau et désarticuler.

Je pose donc ici comme règle générale , de mettre à nu l'article à détruire par une incision longitudinale qui le dépasse de 12 millimètres au moins en dessus et de 3 centimètres en dessous; les deux branches du Y venant tomber sur la partie inférieure de cette incision, il reste à 1a partie supérieure comme deux petits lambeaux qui n’empèchent pas la réunion immédiate et linéaire, cl qui recouvrent parfaitement les saillies osseuses laissées par la désarticulation.

b" Les méthodes à un ou deux lambeaux s’exécutent de deux manières. Tantôt on fait les lambeaux à l’avance, avant d’attaquer I article; mais plus généralement ou fait d’abord une simple incision, ou le lambeau le moins important, et l’on ne procède au second qu’après la désarticulation opérée.

f>" Le couteau ayant donc parcouru toute l’articulation, lorsque les surfaces osseuses sont larges et inégales, comme au pied et h la main, il faut retirer l’instrument, engager la pointe horizontalement dans l’extrémité de l’article la plus voisine de la main qui opère, frayer la voie a la lame en pressant de droite à gauche, et la placer ainsi sons toute la largeur des os qu'on veut enlever.

7" Pour éviter que le lambeau soit terminé en pointe, il faut que le talon et la pointe rlu couteau marchent de niveau , largement et non à petits coups, parallèlement aux os qu’on maintient dans une position horizontale; quand on a détaché assez de chairs, on tourne le tranchant directement en dehors, et l’on divise la peau nettement et sans biseau.

K" Il est bon, avant de terminer le lambeau, de le rapprocher de la surface qu'il doit recouvrir, pour s’assurer qu’il aune longueur sufhsaüte.

9" S’il reste des tendons qui dépassent la surface saignante du lambeau, on les résèque avec des ciseaux.

tO" Si l’on craint une trop grande rétraction de la peau, il faut, avant de la diviser, attendre que les muscles se soient rétractés après leur propre incision.

1 lu On peut tracer des lambeaux sur des tissus engorgés, lardarés même, pourvu que l’engorgement ne soit pas de nature maligne; l’inflammation suppurative bien dirigée les ramène à l’état normal.

t2" Enfin on peut encore opérer quand il n'v a pas de téguments suffisants pour faire les lambeaux; la cicatrice s’établit sur les surfaces articulaires.

§ II. — Amputations dans les articulations des membres