SUPÉRIEURS

1” Amputation des deux dernières phalanges des doigts.

Anatomie. — Les articulations de ces phalanges sont maintenues assez lâchement par le ligament antérieur, et en arrière par le tendon extenseur, mais d’une façon beaucoup plus serrée par les ligaments latéraux. C’est donc ceux-ci qu’il faut détruire pour ouvrir largement l’articulation. La direction de l’interligne articulaire est à peu près transversale; il se trouve au niveau du pli cutané de la fare palmaire pour l’articulation de la première avec la seconde phalange, et â un millimètre au-dessous de ce pli pour l’articulation de la seconde avec la troisième.

Méthode circulaire. — C’est le procédé le plus ancien. Le doigt étant mis en extension, on fait une incision circulaire à trois ou quatre lignes au-dessous de l’interligne articulaire, reconnu par la position des plis cutanés palmaires. On relève la peau, ou la dissèque au besoin; puis on attaque 1 articulation en avant ou en arrieie, comme dans les procédés suivants.

M étiiodes a lamreaux. — Garaugcol taillait deux lambeaux d égale longueur, l'un dorsal, l’autre palmaire, en divisant I incision ci i eu— laire par deux incisions longitudinales; d’autres ont fait ces deux lambeaux semi-lunaires. Lcdran pratiquait des lambeaux latéraux , etc. La méthode à un lambeau, appliquée a ces articulations par Lisfrnnc, nous parait réunir plus de facilité et autant d avantages.

Premier procédé de Lisfranc. — On attaque I articulation par sa face dorsale. Si l’on veut emporter la dernière phalange, on met la main en pronation; un aide écarte les doigts sains, en mémo tenipi

DES AMPUTATIONS

qu'il relève la |ieau du doigt malade et le maintient eu position. L’opérateur saisit la phalange avec le pouce et l’indicateur de la main gauche placés en travers sur sa lace palmaire et sa face dorsale , et la fléchit à angle de to”. Ou a alors trois dounées pour reconnaître l'interligne articulaire: I" Il y a à la face dorsale une ride assez inarquée de la peau; l'interligne se trouve à un millimètre au-dessous: 2" si elle manque, assurez-vous de la saillie dorsale formée par la flexion, et incisez un millimètre au-dessous encore; 3" enfin cherchez de chaque côté la terminaison du pli de la face palmaire; c’est également à un millimètre au-dessous que v ous trouverez l’articulation.

Ou prend donc un bistouri droit en troisième position, et, appliquant son talon perpendiculairement à la peau sur l’extrémité reconnue de l’interligne articulaire, on taille de gauche à droite un très petit lambeau demi-circulaire qui finit à l’autre extrémité; du même coup on doit avoir divisé la capsule articulaire, sinon il faut i i chercher en se servant d-s données indiquées; puis, sans essayer d'entrer dans l'articulation, on va à la recherche des ligaments latéraux.

"our le ligament situé à la gauche du chirurgien, on porte le bistouri de ce côté, perpendiculairement à l’axe de la dernière phalange, en sorte que le manche s >it plus près de l’opérateur que la lame, et le tranchant légèrement tourné aussi vers l'opérateur. De cette manière ! incision est parfaitement accommodée à la disposition des surfaces articulaires, et le ligament est tranché du premier coup.

On ramène le bistouri de l’autre côté, et l’on attaque le second ligament latéral dans la même direction; seulement alors le manche du bistouri est tourné en bas, et plus éloigné de l’opérateur que la lame.

Quand le chirurgien est bien exercé, ces trois temps se confondent en un seul ; et, du même coup, on divise la peau, le ligament latéral gauche, le ligament dorsal et le ligament latéral droit.

De quelque façon qu’on soit arrivé à ce point, l’articulation se trouvant largement ouverte, on saisit alors la phalange par ses côtés, et on la ramène peu à peu dans l’extension; tandis que le bistouri’ entrant dans l’articulation par le talon, divise le ligament palmaire’ contourne la tète de la phalange, glisse parallèlement par-dessous! et, du même coup, taille un inmhcnu demi-circulaire assez grand pour couvrir toute la solution de continuité.

Si l’on veut enlever les deux dernières phalanges, le procédé est I.' même; seulement l'incision dorsale doit aboutir de chaque côté an niveau même de la terminaison du pli cutané palmaire.

Ce procédé permet assez souvent aux opérateurs peu exercés de » egarer. Il est un autre inconvénient auquel une main malhabile est exposée, c’est de diviser et de taillader la base du lambeau pal-

maire, eu attaquant les ligaments latéraux. Un peu il habitude suffit pour acquérir toute, la précision nécessaire à cet égard.

Deuxième procédé de Lis franc. — On attaque 1 articulation par sa face palmaire. La main étant donc portée dans une forte supination, tous les doigts maintenus fléchis, à l’exception de relui qu’on va amputer, le chirurgien saisit la phalange par ses faces dorsale et palmaire avec le pouce et l’indicateur de la main gauche, en renversant fortement cette main en dedans, de manière que l’axe de ses doigts soit parallèle à l’axe du doigt de l’opéré, précaution indispensable pour ne pas se blesser. De plus, l’indicateur doit avancer a quelques millimétrés au delà de l’articulation à détruire ; le pouce au contraire reste assez loin eu deçà, pour laisser au bistouri toute

la liberté de tailler le lambeau. .

Les choses ainsi disposées, on saisit un instrument droit, a pointe bien aiguë, en troisième position ; la lame tournée a plat , le tranchant du côté de l’opérateur; on en applique la pointe a 1 millimétré en avant du pli cutané palmaire , si l’on ampute la troisième phalange, et à la base même de ce pli, si c’est la deuxième; ou I enfonce ainsi directement de l’autre côté du doigt, en rasant les faces latérale et antérieure de l’os, et soulevant autant de tissus qu .1 est possible. Pour cela, il est recommandé, quand on pointe le bistouri , de tenir le manche un peu moins relevé que la pointe ; a mcsuic qu’il avance, on lui rend la position horizontale; et quand la pointe est près de sortir, on élève à son tour le manche un peu plus .pic

10 On 'fait pénétrer alors l’instrument jusqu’au talon, et, le retirant , on longe la face antérieure de l’os dans l’étendue de 1 - millimétrés, puis on relève le tranchant pour achever de découper un lambeau semi-lunaire. On reporte ensuite le tranchant perpendiculairement i la base du lambeau pour diviser le ligament antérieur , a peine es il besoin dans ce procédé, d’attaquer séparément les ligaments. ,a aï d’ordinaire. !m seul coup les divise à la fois , cl permet au bistouri de traverser tout l’article. On termine en coupant les tissus. dc |a face dorsale , sans faire de lambeau postérieur.

Pratiqué sur des tissus sains, ce procédé fait un lambeau plus ré-

de bandelettes agglutinatives.

doigts.

DES AMPUTATIONS. 289

Après l'ablation de la dernière phalange, le tendon du fléchisseur profond demeure inséré à la seconde, et assure la flexion • mais la seconde enlevée , on a craint que , les tendons fléchisseurs manquant d insertion, la flexion fut impossible. Lisfranc avait donc conseillé de pratiquer sur la face palmaire de la première phalange une ou deux incisions longitudinales pénétrant jusqu’à l’os, pour déterminer une inflammation qui fit adhérer les tendons fléchisseurs à la phalange , et d’attendre pour amputer que la cicatrice de cette première opération fut achevée. On a répondu qu’il y avait une bride fibreuse naturelle qui fixait l’un des tendons fléchisseurs à la première phalange ; mais surtout , et Lisfranc s’en est assuré dans des cas analogues, les tendons fléchisseurs et autres sont toujours fixés , après la guérison , soit a la cicatrice , soit à l’os lui-même , et tous les mouvements sont conservés. Rien ne justifie donc ces incisions préliminaires auxquelles Lisfranc lui-même avait renoncé.

2 Amputation d'un des quatre derniers doigts.

J wtomie. - Les articulations métacarpo-phalangiennes sont des enarthroses maintenues par des ligaments lâches. Il importe de se rappeler que la tête articulaire appartient à l’os du métacarpe et que, dans la flexion du doigt, c’est elle seule qui fait saillie, la p’haange roulant sur sa face antérieure. Dans l’état sain , l’arUcle se

trouve aussi communément à 24 ou 27 millimètres au-dessus de la commissure digitale. utssus ue ta

Une donnée qui m’est propre et qu’on peut employer avec succès quand les part'es moMes sont peu altérées , consiste à mettre le doigt dans 1 extension et a le tirer en avant , tandis qu’on retient le mé tacarpe en arrière. Les surfaces articulaires s’écartent alors de <> à 3 millimètres et une dépression sensible à la vue et surtout au toucher sur la face dorsale indique cet écartement.

On applique a cette opération la méthode à deux lambeaux la méthode ovalaire et la méthode circulaire. * , la

Méthode a DEUX lambeaux. Procédé de Lisfranc. — La main étant mise en pronation, les doigts voisins écartés par un aide, l'opérateur . a sit la première phalange par scs faces dorsale et palmaire , et lui L^ t exécuter les mouvements nécessaires pour que l’indicateur de la ma n droite, suivant les données établies, puisse sentir cl recon naître I articulation. Ces préliminaires accomplis: 1" On lléchii la phalange à angle de 45”, on tend la peau par en bas 1,1; “ ,

est retirée en haut par un aide , et l’on Sorte le bis ta» M C"° troisième position à G millimètres au delà de l'IrticulaUon sü T tête de l’os du métacarpe. On fait ainsi , à plein tranchan ,^ in s'on qu. , panant de l’union des deux tiers internes de l’article ivèc

son tiers externe , si l’on opère sur la main gauche , et vice versû, pour la main droite , et divisant autant que possible le tendon extenseur, descend du côté droit avec une obliquité telle , qu'elle tombe sur la face latérale du doigt au niveau de la commissure digitale. On ramène alors presque subitement le tranchant à la perpendiculaire pour tailler transversalement l’extrémité du lambeau; et, quand l’incision est arrivée à la commissure digitale même , on abaisse la main en portant le manche de l’instrument vers le poignet du malade , pour faire à la face palmaire la même incision oblique qu’à la face dorsale.

2° On détache cc premier lambeau de la phalange ; puis , agissant en sciant sur l’os sans trop appuyer , on file vers I articulation , jusqu’à cc qu’on rencontre un obstacle ; cet obstacle est la tete de la phalange. En continuant à scier , et en ayant soin de tenir le tranchant bien perpendiculaire , on tombe à coup sûr dans 1 articulation , et on la traverse d’un côté à l’autre.

3° Enfin, luxant le doigt légèrement , et écartant devant le bistouri les téguments encore intacts , on engage la lame entre eux et l’os , et l’on taille un second lambeau qui finit , comme le premier , à la commissure digitale.

Quand on pratique cette opération sur l’indicateur ou le petit doigt , il faut avoir soin de donner plus d’étendue au lambeau externe du premier et au lambeau interne du second ; il est prudent alors de mesurer l’étendue que chacun d’eux doit avoir , en le rapprochant avant sa division de la surface articulait e.

Il est rare qu’on soit obligé de lier les artères collatérales ; on réunit par première intention , en rapprochant les doigts voisins.

Méthode ovalaire. — Toutes choses étant disposées comme pour la méthode précédente : 1° L’opérateur commence , à G millimètres au delà de l’articulation , une incision oblique qui vient aboutir en droite ligne à la commissure digitale ; puis il relève le doigt dans l’extension, et continue son incision sur la face palmaire, en suivant exactement la rainure cutanée qui sépare le doigt de la main. Arm e à la commissure digitale opposée , il fléchit le doigt de nouveau i , reprend son incision pour lui faire rejoindre son autre extrémité à 4 millimètres au-dessous du point où elle a commencé.

2° Il fait alors écarter fortement les doigts , dissèque légèrement les lèvres de la plaie , ouvre l’articulation par la race dorsalc diviso ensuite l’un après l’autre les ligaments latéraux, et termine en déta chant le doigt à sa partie antérieure.

On a conseillé de faire l’opération en trois temps : I" faire une incision oblique d’un côté et une incision oblique de I autre, mi V renversé ; 2" détruire l'articulation d arrière en a\ ant , 3

1)ES AMPUTATIONS. 29 1

par diviser la peau en avant , vis-à-vis la rainure cutanée , et terminer seulement alors l’incision ovalaire.

Dans le premier temps , quelques uns ont voulu que le bistouri changeât de main pour chaque incision oblique ; c’est compliquer la difficulté , et l’on peut très bien les faire toutes deux avec la main droite.

Le résultat de cette méthode est une cicatrice linéaire qui n’empiète nullement sur la paume de la main. La seule chose à craindre est de n'avoir pas assez de peau pour recouvrir la tète de l’os ; cela arrhe quand on a fait remonter trop haut le sommet du Y , et qu’on a trop écarté ses branches. On y obvie sûrement de cette manière , savoir : en fléchissant le doigt le plus possible, commençant l'incision oblique un peu plus à gauche que la ligne médiane , et en faisant tomber 1 autre sur elle à 4 ou 6 millimètres au-dessous de son commencement.

Méthode circulaire. Procédé de M. Cornuau. — La main étaut mise en supination , les doigts sains écartés , l’opérateur porte le talon il un bistouri sur la rainure de la face palmaire , et coupe circulairement les téguments à ce niveau. Un aide les relève ; d’un second coup on divise jusqu’à l’os toutes les parties molles ; enfin on attaque l’articulation par le ligament antérieur; on luxe la tète de la phalange, et l’on termine en divisant les ligaments latéraux.

Ce procédé est plus difficile que le procédé ovalaire , qui l’égale encore par la beauté des résultats.

3° 'I mputation des quatre derniers doigts ensemble.

né^TeÏTr^,7(N°US ÜVOnS v"’ h rurüclc précédent, à quelles dontètes Æi l-'°“ î,CUVCnt s(î reconnaître ; il suffira d’ajouter que nei, nïèsnn rnA ‘ " 8eC0,ld ut du (iu«trièmc métacarpien sont à es , "• Tcau; CellR du lr(’isième, qui soutient le média, .

es ch passe de près d un millimètre , celle du cinquième, destinée au petit doigt, est au contraire plus en arrière d’un millimètre.

Méthode a in lambeau. Procédé de Lisfranc. — En supposant qu on opère sur la main droite, on la met en pronation ; l'opérateur embrasse es quatre doigts dans la paume de sa main gauche le pouce appliqué sur I articulation du petit doigt, l’indicateur sur celle •lu doigt du même nom. Alors: 1“ Il pratique avec un couteau étroit une, incision demi-circulaire a convexité inférieure, qui partant du

î^s doigtsr,redéJaclcn/l,| "";'acarpien , longe les points où

es doigts se d( tachent de la main , et finit au côté externe de la tête

lu deuxième métacarpien. Un aide relire |„ peau, ou, a b soi

I opérateur la dissèque légèrement. ' nesom,

2° On promène la pointe du couteau sur les quatre articles pour détruire les ligaments dorsaux; puis on attaque tour à tour les ligaments latéraux de chaque articulation, et enün les ligaments palmaires.

3" Enfin , on glisse le couteau sous la face inférieure des phalanges et l’on taille le lambeau palmaire, d’abord du côté du petit doigt, en suivant exactement la rainure de la face palmaire; on relève ainsi successivement chaque doigt pour suivre la marche du couteau, un aide soutenant les doigts à mesure qu’ils sont détachés et que le chirurgien fait fuir sa main vers le côté radial.

Le procédé est le même pour la main gauche, le couteau marchant seulement en sens contraire, c’est-à-dire de l’indicateur au petit doigt.

Quand on a la main exercée , du même coup qui entr’ouvre l’article on détruit les ligaments latéraux; le second temps est ainsi très abrégé. L’opération terminée, on lie les artères, s’il y a lieu; on réunit la plaie avec des bandelettes agglutinatives, et l’on met le bras en écharpe, la main en position moyenne, et une petite mèche insérée dans l'angle cubital ou inférieur de la plaie.

Ce procédé servirait aussi bien à l’amputation de deux ou trois doigts; seulement il faudrait faire écarter les doigts sains par un aide, agir surtout de la pointe du bistouri pour former le lambeau dorsal , et commencer et finir l’incision au niveau des articulations qu’on veut ouvrir. On faciliterait encore l’opération en mettant la main en supination, eu incisant d’abord à la face palmaire, suivant la rainure directrice; puis on retournerait la main eu pronation pour tailler le lambeau dorsal , et il ne resterait qu'à détruire les articulations mêmes.

Avant l’âge de quinze à vingt ans , l’ossification des têtes des os métacarpiens est ordinairement incomplète, et elles se laissent aisément diviser par le couteau. On pourrait donc, au lieu de suivre l’interligne articulaire, couper dans les cartilages d’ossification à 5 ou 6 millimètres plus en arrière, et gagner autant en étendue sur chaque lambeau.

Méthode circulaire. Procédé de M. Cornuau. — L’opération est divisée en trois temps : I" La main étant placée en supination, l’opérateur saisit les quatre doigts avec sa main gauche, et fait sur la rainure digito-palmairc une incision demi-circulaire qui intéresse successivement la peau, les vaisseaux, les nerfs et les tendons fléchisseurs jusqu'à l’articulation.

2° La main est retournée en pronation; l’opérateur complète I incision circulaire à la face dorsale, au niveau de la commissure de*

DES AMPUTATIONS. 293

doigts; divise toutes les parties molles, et pénètre dans les articulations.

3° On luxe les têtes des phalanges, et l’on termine en coupant les ligaments latéraux et le ligament antérieur.

Méthode elliptique. Procédé de M. Soupart. — La main tournée en pronation, le chirurgien fait avec le bistouri ordinaire une incision dorsale à convexité supérieure, dont la partie moyenne monte jusqu au niveau des articulations à ouvrir, et dont les extrémités aboutissent au pli digito-palmairc.

La main retournée en supination , il fait une incision palmaire qui suit exactement le pli digito-palmaire en se rattachant aux extrémités de l’autre. On dissèque le lambeau, on divise les tendons fléchisseurs , enfin , remettant la main en position moyenne, on divise les tendons extenseurs, et l'on désarticule en faisant pénétrer le bisouri a plein tranchant par le côté radial, pour terminer par le côté

CUDlttlI .

Appréciation. — La méthode à lambeaux risque de laisser à nu les tetes des deuxieme et cinquième métacarpiens; la méthode cir-

nrmédVdpSMP^Ut’étrf U“ pCU tr0p fle peau a la facc dorsale; et le prou de de M. Soupart semble répondre assez bien à toutes les indi-

4° Amputation du pouce.

/hia/oime — La face palmaire du pouce présente, au voisinage de son articuiation métacarpienne, deux plis cutanés très prononcés; le P’ nuir /é,P°nd ° pCU pr,;s a ''interligne articulaire; l’inférieur Douce n’c0st8nldfl12 V5 m'llimètres. La tète du métacarpien du ïuadriîatfre ei nrT ? com,ncccllc des autres doigts, mais elle est intérieur v’s-. ,se,lte imc sailllc très forte à son angle externe et

Æ«ta a?^Se,“^ieUr8 S°nt aUSsi acco,és (|e"x petits os stsamoidcs, cju on peut ou laisser ou emporter avec la phalange et nui ne laissent pas de gêner la marche du couteau. ' 8 ’ 1

fan» ««ni1 aPpl“iUef 3 Cfittn amputation diverses méthodes; mais il faut prendre garde de ne pas laisser au côté palmaire une cicatrice

cause 'sandres JT* contrfi les objets .|ue le malade veut saisir, lui cause sans cesse de vives douleurs, et lui inspire peu de reconnais-

fait avec^lV^istooK ' ~ ^ ma.'n p,ac?c cn Position moyenne, un i ne incision dorsale à convexité supérieure, dont

la partie moyenne passe à 2 ou 3 millimètres au-dessous de l'interligne articulaire, et les extrémités aboutissent latéralement au pli palmaire inférieur. Le pouce étant alors fortement relevé, on fait à la face palmaire une deuxième incision à convexité inférieure, qui , rejoignant sur les côtés les extrémités de la première, descend par sa partie moyenne à mi-chemin du pli palmaire inférieur et de l'autre pli qui accuse l’articulation phalango-phalangettienne. Le lambeau disséqué et la peau attirée en haut par un aide, on ouvre l’articulation par sa face dorsale, on divise la capsule sur les côtés; arrivé aux os sésamoïdes , pour les détacher rapidement, il faut , le pouce étant tenu horizontalement et sa face dorsale tournée eu haut , porter la pointe du bistouri entre eux et la surface articulaire, en la dirigeant en bas et en avant de manière à former avec l’os métacarpien un angle d’environ 45°. Enfin ou divise les tendons et les muscles du côté palmaire.

5" Désarticulai ion de Vus métacarpien du pouce.

Anatomie. — L’os métacarpien du pouce, largement recouvert de chairs à sa face palmaire, est presque à uu sous la peau à sa face dorsale. Il s’articule par une sorte de ginglyme arlhrodial à ligaments lèches, avec le trapèze, dont la surface articulaire est légèrement concave de dedans en dehors. En dehors, on peut faire saillir aisément la tète du métacarpien en le rapprochant de l’indicateur; en dedans, l’articulation est séparée de celle de l'indicateur par une saillie osseuse de 2 millimètres de largeur appartenant au trapèze. Enfin la direction de l’articulation est oblique, suivant une ligne qui de son côté externe se porterait il la racine du petit doigt.

Méthode a un lambeau. Procédé ordinaire. — Si l’on veut désarticuler le pouce gauche, la main est placée en supination; un aide écarte les quatre derniers doigts, et l'opérateur porte dans l'abduction le pouce malade. Alors: I" Il applique le talon du bistouri tenu perpendiculairement, la pointe en haut, sur le milieu de la commissure, et incise hardiment à plein tranchant, en se rapprochant du premier métacarpien , jusqu’à ce que la lame soit arrêtée par l'os trapèze,

2" Alors il incline le tranchant vers l'articulation dans la direction indiquée, et y pénètre à pleine lame, en luxant légèrement l'os vers son côté cubital, et écartant les parties molles de l'émiucncc thénar qui se trouveut devant le bistouri.

3" L’article ainsi traversé, on ramène le tranchant contre soi; on rase ainsi le bord radial de l’os métacarpien , et I on taille un lambeau externe qui doit comprendre le plus de chairs qu il est possible, et se terminer à quelques millimètres plus bas que 1 articulation métacarpo-phalangienne.

DUS AMPUTATIONS

Si l’ou veut donner plus de largeur et d’épaisseur au lambeau, il suffit, pendant la première incision, d’incliner un peu le manche du bistouri vers le côté cubital de la main.

Quand on arrive sur le trapèze, quelquefois le bistouri s’engage dans une articulation dont il ne peut sortir : c’est qu’on a incisé trop près du deuxième métacarpien; en rapportant l’incision à 2 millimètres en dehors, on retrouve l’article désiré.

Une main peu exercée est fort exposée, en traversant l’article à pleine lame, à diviser et à écliaucrer la base du lambeau. On conseille, pour éviter cet inconvénient, de retirer le bistouri après la première incision, de prolonger de 10 à 12 millimètres l’incision de la peau vers le poignet, sur la face dorsale et sur la face palmaire, et de diviser l’article avec la pointe plutôt qu’avec le tranchant du bistouri.

Quelques uns ont voulu renverser les temps de l’opération, tailler d’abord le lambeau externe en traversant les parties molles à sa base, d’un coup de pointe, et divisant l’article de dehors en dedans : modification malheureuse qui expose à pénétrer entre les deux rangées du carpe. On pourrait tout au plus y recourir pour amputer le pouce du côté droit: alors, en effet, pour le procédé ordinaire, il faut placer la main en supination, à moins qu’on ne soit ambidextre; et l’opération est moins facile , parce que l’on suit moins bien la marche du bistouri à travers une grande épaisseur de chairs. Dans tous les cas, il faut se rappeler la direction de l’articulation, et, si l’on craint do se perdre, la chercher d’avant en arrière, en sciant avec le bistouri le long de l’os métacarpien.

L’opération terminée, on n'a que l’artère radiale à lier, vers l’extrémité supérieure du second métacarpien. Encore on peut éviter de la blesser en rasant exactement avec le bistouri l’extrémité du premier os du métacarpe, et s’éloignant avec soin du second. Alors il n y a de lésées que de petites branches de l’artère dorsale du pouce qui, le plus souvent, n ont pas besoin de ligature. On réunit avec les bandelettes agglutinatives.

Procddé de l\f. Velpeau. — On pratique h la face dorsale une incision qui s’étend de I apophyse styloïde du radius h la commissure du pouce et de l’index, en divisant la peau, le. tendon du Ion- extenseur et une partie du premier muscle inlerosseux el qui met l’articulation fi découvert. Un aide écarte les lèvres de celle inci s.on ; ''opérateur divise la capsule articulaire, luxe l’os métacarpien et I enlève, en conservant autant de chairs qu’il en faut pour ferrn.jr immédiatement la plaie. C’est une sorte de lambeau à base

Mùthodf. ovAî.Ainr., Procédé do M. Scoulctlcn. - Si l’on a alTairc à

la main gauche, la main étant d'abord mise en supination, on pratique une incision longitudinale qui, commençant à 2 millimètres au-dessus de l’articulation du trapèze, vient aboutira la commissure digitale, au côté interne de la première phalange du pouce, et divise toutes les parties molles jusqu’à l'os. Puis ou retourne la main en pronation, et, reprenant la première incision, on la ramène sur la face dorsale , en suivant exactement la direction de la rainure supérieure de la face palmaire, jusqu’au point où elle a commencé, de manière à former par la réunion de ses branches un angle d’environ 30°. On divise ensuite les muscles adhérents à l’os, savoir, dans toute l’étendue de l’os pour sa face dorsale , mais dans la moitié supérieure seulement à sa face palmaire. On attaque alors l’articulation par sa face dorsale : quand on l’a complètement traversée, on luxe l’os métacarpien eu dehors, et , rasaut avec le bistouri sa face interne, on achève de le détacher des chairs.

Pour le pouce du côté droit, la première incision doit être faite sur le côté radial.

Procédé de l’auteur. — Le procédé qu’on vient de lire ne met pas suffisamment à nu l’article pour le détruire promptement et facilement; et quand l’opération est faite, la perte de substance du sommet du V laisse saillir à travers la plaie l’os trapèze. Je commence par une incision verticale qui remonte à 12 millimètres au-dessus de l’article et descend à 3 centimètres au-dessous ; l’incision ovalaire vient tomber sur le tiers inférieur de celle-ci.

Appréciation. — Le plus facile de ces procédés est sans contredit le procédé ordinaire ; mais la méthode ovalaire donne de bien plus beaux résultats, et doit être préférée comme méthode générale. Le procédé de M. Velpeau , plus difficile que les procédés ovalaires, puisqu’il n’y a qu’une incision, ne saurait donner de résultat meilleur, et ne convient que dans des cas exeptionnels.

6" Désarticulation de l’os métacarpien du petit doigt.

Anatomie. — Cette articulation est une simple arthrodie , continue d'ailleurs avec l’articulation du quatrième os métacarpien avec le carpe, et des deux derniers métacarpiens entre eux. Il en résulte qu’elle n’a de ligaments propres qu’en devant, en arrière et en dedans. En dehors, le ligament interosseux appartient a la jonction des deux métacarpiens, et il est détruit par la simple introduction du t bistouri entre ces deux os.

La surface de l’os crochu qui reçoit le cinquième métacarpien est. concave d’arrière en avant , et aussi un peu de dedans en < < ,nrs' *' ne peut donc traverser l'article à pleine lame; mais on y pon< r très bien à moitié de dedans en dehors, en suivant la direction

DES AMPUTATIONS

d'une ligue qui aboutirait à la partie moyeuue du second os du métacarpe.

Méthode a lambeau. Procédé de Lisfranc. ■ — La main étant mise en pronation, on commence par s’assurer de la position de l’article; il suffit pour cela de remonter le long du bord iuterue de l’os métacarpien avec le doigt indicateur, jusqu’à ce qu’on rencontre une éminence qui se prolonge en saillie à la face palmaire : c’est l’apophyse unciforme de l’os crochu ; immédiatement au-dessous on trouve l’article. On peut sentir aussi l’interligne articulaire à la face dorsale, et l’on achève de s’en assurer en faisant exécuter à l’os quelques mouvements.

Alors : 1° L’opérateur, saisissant et écartant, avec la maiu gauche le plus de chairs qu’il est possible, enfonce perpendiculairement, de la face dorsale à la face palmaire, un bistouri bien aigu à travers la peau et les muscles, vis-à-vis le côté interne de l’articulation, rase 1 os de haut en bas avec le tranchant du bistouri, et taille ainsi un lambeau semi-elliptique qu’il termine un peu au delà de la tête de la phalange.

2" La aide relève ce lambeau; le chirurgien dissèque la peau de la face dorsale de l’os, sans y comprendre le tendon extenseur; puis, saisissant à la fois cette peau et les chairs de l’éminence hypothénar, et les ramenant en dehors, il enfonce son bistouri toujours d’arrière en avant et un peu de dehors en dedans, de manière à raser la face externe de l’os sans intéresser les téguments d’aucun côté, et incise à |ib in tranchant, de haut en bas, tout ce qu’il rencontre jusqu’à la commissure digitale.

Il porte ensuite le tranchant de la lame. /Il 1 r.Af.if înforno An

blement former le lambeau interne.

Méthode ovalaihe. Procédé de M. Scouteltcn. — Si I

le membre Hanche in main atnni .

— Si l’on opère sur urnéo en pronntion , ulation une incision

de la première pha-

lange, jusqu’à l'extrémité interne de la rainure digito-palmaire, et contourne la base du doigt en suivant exactement cette rainure. Abandonnant cette première incision , l'opérateur saisit le petit doigt, porte la lame du bistouri entre lui et le doigt annulaire, achève de contourner la base du doigt, remonte sur la face dorsale du métacarpe, et vient rejoindre à angle très aigu le commencement de la première incision; puis il isole l’os des chairs, et détruit les ligaments articulaires avec le tranchant ou la pointe du bistouri, de la façon qui a été indiquée.

Pour la main droite, ou fait l’excision externe la première : c’est tout ce qui est changé au manuel opératoire.

Ce procédé mérite les mêmes reproches que celui de la désarticulation du pouce; je l’ai modifié de la même manière.

L’opération est moins facile par cette méthode que par la première; mais le résultat en est un peu plus avantageux, en ce qu’on n’a qu’une cicatrice linéaire.

7° Désarticulation carpo-mélacarpienne du doigt indicateur, du médius et de l'annulaire.

Ces opérations se font rarement pour n’enlever qu’un seul doigt;

11 conviendrait dans ce cas d’étudier spécialement sur le squelette la direction de l'articulation à détruire. Les moyens d’union sont toujours les ligaments dorsaux et palmaires, et de chaque côté les ligaments interosseux qui tiennent unis les os métacarpiens.

On a proposé d’inciser à plein tranchant l’espace interosseux d'un côté de l’os, depuis la commissure digitale, de prolonger de

12 millimètres en avant et en arrière la plaie des téguments, de détruire les ligaments, et, quand l’os serait désarticulé, de ramener le bistouri en rasant l’autre côté de l’os jusqu’à l'autre, commissure digitale. Le métacarpe serait ainsi divisé dans toute sa longueur et son épaisseur à la fois, par une perte de substance en forme de V .

•le préfère de beaucoup la méthode ovalaire, appliquée ici par Langenbeck. line incision (pii part de quelques millimètres au delà de l’articulation, en arrière, vient tomber obliquement, en suivant la face dorsale de la main , sur l’une des commissures du doigt malade, contourne la base de ce doigt en suivant exactement la rainure palmaire, divise l'autre commissure, et revient aboutir au point d'où elle est partie. Il reste à diviser les ligaments dorsaux avec la pointe du bistouri, les ligaments interosseux de la manière qui a été décrite, et les ligaments palmaires en entr’ouvrant et en luxant l'articulation. Il n'y a ainsi qu’une plaie linéaire à la face dorsale.

Ce procédé doit encore être modifié comme ceux des désarticulations du pouce et du petit doigt.

DES AMPUTATIONS

8” Désarticulation carpo-métacarpienne des quatre derniers doigts ensemble.

Anatomie. — Nous avons dit que ces articulations n’avaient que des ligaments dorsaux et plantaires, à l’exception du ligament interne du cinquième métacarpien et du ligament externe du second. La seule chose importante est donc de savoir distinguer les cAtés interne et externe de l’article, et la direction des surfaces articulaires.

Or nous avons dit comment on trouvait l’articulation du petit doigt. Pour avoir celle de l’index, il suffit de chercher à la face dorsale le point où les deux premiers métacarpiens se rapprochent : la direction générale de l’articulation est à peu près transversale. Le deuxième métacarpien s'articule à la fois avec le trapèze, le trapézoïde et le grand os ; l’interligne figure un zigzag composé d’un angle droit saillant en haut, d’un angle droit saillant en bas, et d’un second angle droit saillant en haut. Le troisième métacarpien s’articule transversalement avec le grand os, le quatrième presque transversalement avec l’os crochu; enfin l’articulation du cinquième est un peu oblique en haut suivant la ligne déjà indiquée. Les synoviales des deux premières articulations communiquent avec celle du carpe, ce qui fait craindre que l’inflammation uc s’y étende après l’opération.

Procédé opératoire. — La main est tournée en pronation; le chirurgien l’embrasse de sa main gauche, appuyant avec le pouce et l’index sur les deux côtés de l’article. On fait à la face dorsale un lambeau semi-lunaire, aboutissant à ces deux côtés. Une autre incision à plein tranchant divise dans toute sa longueur l’espace qui est entre l’indicateur et le pouce, et aboutit au côté externe de la première. Avec la pointe du bistouri on divise alors tous les ligaments dorsaux , en suivant une direction transversale, sauf le zigzag du deuxième métacarpien, et en se rappelant cette règle générale, de ne pas chercher à pénétrer dans l’articulation. Tous ces ligaments divisés, et avec eux les ligaments interne et externe, on abaisse le métacarpe pour luxer les os; on achève de couper les brides fibreuses qui retiennent l’article, puis les ligaments palmaires, et enfin, glissant le couteau sous la face palmaire des os, on taille un lambeau d’étendue convenable.

On aurait à la fois une opération plus simple cl un résultat plus avantageux , en divisant les téguments par une incision circulaire qui, du bord interne du métacarpe, viendrait se rendre à la commissure de l’index et du pouce.

Il serait facile d’enlever en même temps le pouce, ou nu contraire de ménager l’indicateur ( A. Cooper ) , ou le petit doigt ( Larrey ) , en aDPliquant les règles indiquées.

Ces doigts, même isolés, sont d’une ressource singulièrement précieuse pour l’opéré.

9° Amputation dans l'articulation radio-carpienne.

Anatomie. — Le scaphoïde, le semi-lunaire, le pyramidal, forment une éminence convexe en tout sens, mais surtout dans le sens de sa largeur, et presque entièrement reçue dans la concavité du radius; le cubitus ne participant à cette articulation que par l’intermédiaire d'un übro-cartilage et dans une étendue de 9 millimètres. Il est facile de trouver les apophyses slyloïdes de ces deux os, au-dessous desquelles commence l’article; mais il est moins aisé de juger de sa direction. Si l’on met la main dans l’extension directe et qu’on lui fasse exécuter des mouvements de flexion en avant, ces mouvements se passeront dans l’article médio-carpicn, et c est la que tombeia le couteau.

Voici quelques données pour éviter cette erreur.

t" 11 faut fléchir fortement la main en arrière; le sommet de l’angle qu’elle forme avec l’avant-bras indiquera l’article radio-

carpien. <

2° On peut encore sentir en avaut la saillie transversale du ladius; l’article est à 2 millimètres au-dessous, à 12 millimétrés environ au-dessus du pli cutané qui sépare la paume de la main de l’avant-bras.

3° Quand on a bien déterminé le sommet des apophyses styloides, si l’on lire entre elles une ligne transversale, le milieu de l’article sera à 5 millimètres au-dessus de celte ligne fictive.

t» Fnfin l’apophyse styloïde du radius étant seule reconnue, on saura que l’apophyse styloïde du cubitus descend \ 4 ^ moins bas, et le milieu de l’articulation se trouve à 8 ou 9 millimètres plus haut qu’elle.

On peut employer ici trois méthodes.

Méthode circulaire. Procédé de l auteur. On aide î étirant foi lement la peau eu arrière, on fait une incision circulaire qui rase la mcinc des éminences thénar et hypothénar, et ne comprend que les téguments Ou dissèque et l’on relève la peau; au niveau de aiti i- ,S on fai une seconde section qui divise les tendons ; et 1 on — ISîo 'Z' i article «oit .l avant Cl. arrière, «oit .1 arnère en avant, ou d’un côté à l’autre iï volonté.

M. Velpeau conseille de porter la main dans la ncxion cn nvant pour inciser la peau en arrière, dans la flexion en arne e -m

cirer la peau en avant, etc. main,! a

ments, h la vérité; mais aussi elles font qu on

DES AMPUTATIONS

cause de la rétraction qui est plus forte, et de la tension même de la peau qui ne permet pas à l’aide de la retirer suffisamment en haut. Il semble donc qu’on devrait suivre des préceptes tout contraires; mais ceux-là mêmes seront inutiles si l’on suit la ligne que j’ai tracée; et enfin, si l’aide a suffisamment retiré la peau eu arrière, l’incision laissera en avant le pisiforme, qui, sans cela, embarrasse souvent l’opérateur.

Méthode a deux lambeaux. Procédé ancien. — La main en pronation, on commence par faire un lambeau dorsal à l’aide d’une incision semi-lunaire. On dissèque et l’on fait relever ce lambeau; on pénètre dans l’articulation en divisant successivement les ligaments dorsaux et latéraux ; on luxe; on coupe les ligaments palmaires, et, glissant le couteau à plat sous les os du carpe, on taille un lambeau antérieur d’étendue convenable, en ayant soin de relever la lame du côté du pisiforme pour ne pas le comprendre dans le lambeau.

Procédé de Lisfranc. — La main tenue en pronation, l’opérateur, armé d’un couteau étroit à double tranchant, en plonge la pointe à plat dans les parties molles, et lui fait traverser tout l’espace compris en avant entre l’apophyse styloïde du cubitus et celle du radius, ensuite il taille son lambeau antérieur.

Il met alors la main en pronation forcée, et taille un lambeau dorsal semi-lunaire, qu’il dissèque et fait relever par un aide.

Enfin il remet la main en pronation moyenne; et, pénétrant à plein tranchant sous l’apophyse styloïde du radius, d’un seul coup de couteau dirigé en demi-cercle, selon la direction de l’articulation, il coupe tous les ligaments et sépare le poignet de l’avant-bras.

Le procédé est plus brillant, mais il expose davantage à avoir un lambeau trop court.

Méthode elliptique. Procédé à lambeau dorsal. — La main placée en supination, on pratique à la face palmaire une incision courbe à concavité supérieure, dont les extrémités aboutissent à 6 ou 7 millimètres au-dessous des apophyses styloïdes, et le centre remonte à 7 ou 8 millimètres au-dessous de l'articulation radio-carpienne.

Retournant alors la main en pronation, on reprend l’incision à l’une de ses extrémités, on la continue sur le dos de la main en lui faisant décrire une courbe à concavité supérieure, dont le centre descend jusqu’au milieu du métacarpe, d’où elle remonte pour rejoindre l’autre extrémité de l’incision palmaire.

Le lambeau ainsi décrit est disséqué et relevé; on divise les tendons par une incision circulaire à quelques millimètres plus bas que l’articulation, et l’on détruit celle-ci en y pénétrant à plein tranchant par le côté radial.

Ce procédé a déjà été appliqué deux fois sur le vivant, et dans les deux cas la réunion a été obtenue d’une manière immédiate.

Procédé à lambeau palmaire. — La main en pronation, on fait a la face dorsale une incision courbe à concavité supérieure, dont les extrémités descendent à Sou 6 millimètres au-dessous des apophyses styloïdes, et la partie moyenne remonte à 3 ou i millimètres plus haut que ces apophyses.

La main remise en supination, on fait à la face palmaire une incision concave en haut, qui se confond par ses extrémités avec la précédente, et qui descend à sa partie moyenne à 8 ou 10 millimètres du milieu de la rainure cutanée qui sépare- le poignet de la paume de la main. Le lambeau est ensuite disséqué; puis les tendons coupés et l’articulation détruite comme dans le procédé piccédent.

Appréciation. — La méthode à deux lambeaux offre ici cet inconvénient capital de détruire précisément les téguments aux points ou l’on en a le plus besoin, savoir, vis-à-vis les apophyses styloïdes. Le procédé de M. Soupart, à lambeau palmaire, ne me sourit pas, à cause de la nécessité de tenir le lambeau relevé contre son piopie poids; le procédé à lambeau dorsal est plus séduisant, et doit suitout hâter la réunion en s’appliquant de lui-même sur toute 1 étendue de la plaie. Mais peut-être est-il à craindre que la cicatrice, placée juste à l’endroit où le moignon appuiera pour la plupart de ses mouvements, supporte mal cette pression ; et jusqu a ce que l’expérience ait jugé à cet égard, la méthode circulaire me parait encore mériter la préférence.

10° Amputation dans V articulation du coude.

Anatomie. — U n’est pas aussi facile qu’on le croirait au premier abord de reconnaître les deux côtés île cette articulation. Les deux saillies formées par l’épicondyle et l'épitrocdilée, qn on seul l «1 abord sous la peau, se trouvent à très peu près sur le même plan bon zontal l’axe de l’humérus formant la perpendiculaire; mais I interligne articulaire n’a pas la même direction à beaucoup près. Sur un adulte bien constitué, je trouve que le bord interne de “ 1^ J ; méralc est à 18 millimètres au-dessous du point le plus inférieur de l’épitrochlée; tandis que le bord externe de. la jointure rad.ohuméralc n’est éloigné que «le 7 millimètres du Pom ^plus mférieur de l’épicondyle. 11 résulte de là deux choses . premièrement, l’interligne articulaire est fortement oblique de dehors eu < '.ns et de haut en bas; deuxièmement, qu’il se trouve beaucoup au-dessous des tubérosités humérales. . Si donc

beau antérieur, on fait remonter sa base jusq •

DES AMPUTATIONS

tubérosités, presque toujours il sera trop court pour recouvrir l’os, qui fera une forte saillie, surtout en dedans et en bas : c’est ce qui est arrivé plusieurs fois à Dupuytren, qui enfonçait le couteau transversalement au côté iuterne et antérieur de l’épitrochlée pour aller sortir sur le bord antérieur de l’épicondyle. J'ai donc posé comme une règle essentielle de plonger le couteau obliquement à 25 millimètres, terme moyen, au-dessous de la saillie moyenne de l’épitrochlée, pour le faire ressortir à 12 millimètres environ au-dessous de la saillie de l’épicondyle. Ou verra que M. Souparl ne fait même remonter les incisions latérales qu’à 2 centimètres au plus de l'épicondyle et à 3 centimètres de l’épitrochlée. Mais le côté externe de l’interligne articulaire est plus facile à reconnaître encore par la proéminence de la tète radiale, laissant entre elle et le condyle huméral un léger angle rentrant sensible à l’extérieur.

Du reste, l’articulation du radius avec l’humérus, en dehors, est à très peu près transversale et sans aspérités; celle du cubitus, au contraire, fort inégale, et descendant obliquement en dedans, comme il a été dit, offre en avant la saillie anguleuse du bec coronoïde, eu dedans une autre saillie osseuse appartenant également au cubitus, en arrière l'apophyse olécrûne. D’où il résulte qu’on peut entrer à pleine lame dans l’articulation par le côté externe, taudis que par l’autre cela est complètement impossible.

Méthode a un lambeau. — 1" L’avant-bras étant au tiers fléchi, et d’ailleurs en supination complète, l’opérateur, placé en dedans, marque avec la main gauche les côtés de l’articulation, en même temps qu’il soulève le plus de chairs qu’il peut à la face antérieure. Alors, armé d’un couteau à deux tranchants, il l’enfonce transversalement au eôté interne de l’articulation en suivant les indications que nous avons établies, pour aller sortir au côté externe; et, dirigeant le tranchant en bas en rasant la face antérieure des os, il taille un lambeau antérieur d’environ 8 centimètres, qu’il fait aussitôt relever par un aide.

2" Il revient à la base du lambeau, et divise par une incision transversale qui comprend la demi-circonférence du membre tout ce qui reste de téguments à la partie postérieure.

3” Alors il pénètre à pleine lame dans l’article, entre le radius et l’humérus; arrivé au cubitus, il retire le couteau, divise tous les ligaments huméro-cubitaux avec la pointe, luxe l’articulation, de manière à y faire passer une scie, et scie d’avant en arrière l’apophyse olécràne qui reste fixée au tendon du triceps.

Quand on a quelque habitude, en même temps qu'on fait l'incision des téguments en arrière, on entre à pleine lame entre le radins et l’humérus.

On préfère généralement enlever l’olécrâne; en conséquence, l’ar-

ticulatiou étaut luxée, on porte la pointe du couteau eu arrière pour diviser les ligaments latéraux de cette apophyse ; elle ne tient plus alors que par le tendon du triceps qu’on finit par couper en travers. Dupuytren suivait ces deux procédés indifféremment.

Méthode circulaire. Procédé de M. Cornuau. — L’opérateur se place en dehors du membre, et fait une incision circulaire bornée aux téguments à trois travers de doigt de l’articulation. La peau est relevée par un aide; une seconde incision coupe les muscles jusqu’aux os : c’est là le premier temps; 2° on porte le couteau à la partie antérieure de l’articulation, et l’on coupe successivement les tendons des muscles biceps et brachial antérieur, les ligaments antérieur et latéraux; 3° enfin on luxe l’articulation par un mouvement de trac- j tion en bas de l'avant-bras; et le couteau, glissant à la partie postérieure de l’olécrâne, achève promptement la désarticulation en coupant le tendon du triceps.

M. Velpeau, après avoir divisé la peau, la dissèque jusqu au niveau de l’article: là seulement il divise les muscles, tout en procédant à la désarticulation. Cette modification a ce double avantage de n’avoir qu’un lambeau peu épais et sans muscles, ce qui favorise la réunion immédiate, et de n’avoir à lier que 1 artere humérale, tandis qu’avec le lambeau musculaire on divise l’artère après sa bifurcation. Elle a été adoptée par M. Soupart pour sa méthode elliptique.

Méthode elliptique. Procédé à lambeau postérieur. — On peut se servir à volonté d’un couteau ou d’un simple bistouri. Nous décrirons l’opération comme s’il s’agissait du membre droit.

Le chirurgien, placé en face du malade, du côté où il doit opérer, saisit l’avant-bras de la main gauche, à mi-chemin entre l’extension et la flexion , tandis qu’un aide, placé en dehors du membre, tient le bras un peu écarté du tronc. On commence la division des téguments à 2 centimètres environ au-dessous de l’épicondyle; on a dirige en avant et en haut vers le milieu du pli du coude, pour revenir de ce point en dedans et en bas à 3 centimètres et demi en viron au-dessous de l’épitrochlée, de manière à former une incision

semi-lunaire à convexité supérieure.

L’aide s’empare alors de l’avant-bras et le maintient dans une forte flexion, afin de présenter sa face postérieure à opérate . Celui-ci réunit les extrémités de sa première incision par une incision

dorsale à convexité inférieure, qui descend par sa parue moyenne à

\ ou 5 centimètres au-dessous du sommet de 1 olécr; ne. n < ensuite la peau en arrière avec toute la couche ccllulo-ai ipeus • jaccntc, jusqu’au sommet de l’olécrânc si 1 on >eut en < > apophyse, sinon jusqu’au niveau où l’on a dessein de la sci

DES AMPUTATIONS

Enfin , l’opérateur, reprenant l’avant-bras, incise transversalement les muscles de la face antérieure un peu au-dessous de 1 interligne articulaire, en ayant soin de couper en même temps le nerf cubital un peu plus haut; il ouvre ensuite 1 articulation par sou côté externe, et termine par la section du tendon du triceps.

Procédé à lambeau antérieur. — L’aide et l’opérateur placés de même, celui-ci commence par une incision semi-lunaire postérieure dont le sommet remonte à G ou 8 millimètres au-dessous du sommet de l'olécrâne, et dont les extrémités descendent à 3 centimètres audessous de l’épitrochlée, 2 centimètres et demi au-dessous de 1 épicondyle. Il la complète par une incision antérieure à convexité tournée en bas, et descendant à 4 centimètres environ au-dessous du pli du coude. Le lambeau de téguments disséqué, on divise les muscles et les téguments comme dans le procédé précédent.

Application. — Presque toujours la minceur des téguments de la face postérieure de l’avant-bras a décidé les chirurgiens à faire un lambeau antérieur, en y comprenant même les muscles; et c’est ainsi que j’ai encore récemment pratiqué celte amputation. Je ne sais si plus tard la cicatrice placée en arrière ne gênerait pas le malade, lorsqu’il voudrait prendre un point d’appui sur le coude; et s’il n’y aurait pas là un motif de préférer le lambeau postérieur.

Mais dans la formation du lambeau antérieur, on risque fort de laissera nu les saillies de l’épitrochlée et de l’épicondyle; et, môme en prenant les précautions que j’ai indiquées plus haut, il y a ici une cause spéciale rie rétraction pour les téguments que M. Soupart a signalée : c’est l’insertion à l’aponévrose de l’avant-bras d’une languette du tendon du biceps, qui fait (pic ce muscle, en se rétractant, entraîne avec lui cette aponévrose et toutes les parties auxquelles elle adhère. M. Soupart propose donc de diviser cette insertion aponévrotique du biceps avec des ciseaux après la désarticulation. Cela est facile quand on ne garde pas ces muscles dans le lambeau ; autrement il y aurait peut-être quelque difficulté, et l’on évitera sûrement tout inconvénient résultant de cette rétraction, en donnant au lambeau antérieur une longueur un peu plus grande que ne le conseille M. Soupart. Mais peut-être la section elliptique des téguments, comme il l’a décrite, l’emporte sur la méthode à lambeau et sur la méthode circulaire; il serait facile d’ailleurs de laisser les muscles dans le lambeau si on le jugeait nécessaire. Au reste, la conservation ou l’excision des muscles dans les lambeaux est un point sur lequel les chirurgiens sont encore loin d’être d’accord.

1 1° Amputation dans l'articulation scapulo-humérale.

Anatomie. — La surface articulaire de l’humérus représente à peu près une demi-sphère dont la cavité glénoïde reçoit à peine le tiers; le reste est contenu par la capsule articulaire, extrêmement lâche. Les surfaces osseuses sont maintenues en contact principalement par les muscles deltoïde, sus et sous-épineux, petit rond et sous-scapulaire, et en outre par un tissu lamelleux et fibreux qui attache la tète de l'humérus à l’acromion. Au-dessus de 1 articulation proprement dite s’étend une voûte ostéo-fibreuse, formée par 1 acroroion, l’apophyse coracoïde et le ligament qui les unit, qui s élève à 7 millimètres au-dessus de la tète de l’humérus, fait au-devant de la cavité glénoïde une saillie de 3 centimètres, et descend sur les cotés, un peu plus en arrière qu’en avant, de manière a avoir environ

27 millimètres de hauteur. ,

11 suit de ces considérations que la saillie de cette voûte lait le principal obstacle h la désarticulation ; que le second obstacle vient des muscles et du tissu fibreux qui retiennent au-dessous la Lie

humérale. „ ,

Les procédés ont été ici multipliés outre mesure. îvous donnerons dans chaque méthode ceux qui ont obtenu le plus de suffrages.

Métuode a un lambeau. Procédé de Dupuytrcn. — Le bras étant écarté du tronc, on saisit de la main gauche toute la longueur et toute l’épaisseur du deltoïde; de l’autre main, armée i un cou eau à double tranchant, on traverse le muscle à sa base, immédiatement au-dessous de l’acromion, et en rasant la face externe de- humérus, on taille un lambeau externe et supérieur d une étendue^ convenable. On le fait relever par un aide; et rapprochant e bras du tronc, on amène en dehors les tendons qui se fixent a la tête humérale. On les coupe, en commençant par ceux de la partie postérieur , plus aisés h diviser à cause de l’intervalle plus grand entre s i ac mion et la tète humérale qu’entre celle-ci et l’apophyse coracoïde et en terminant par les tendons antérieurs A une main «ercée il suffit d’une incision en demi-cercle pratiquée sur e co! «"atomtq o de l’humérus, avec le tranchant bien perpendiculaire ^ ment appuyé. Le tissu fibreux qui l’unit à l’acromion est égalent divisé; alors l’opérateur, embrassant le bras de la ,e^

la tête’ de l’os en dehors, fait passer le couteau en tatous, et dé, tache les chairs qui le recouvrent, et dans lesq < , - .

vaisseaux se trouvent compris. A ce moment, 1 aide qu rcl Jve

le lambeau externe pince ces chairs entre c . dôiKts places

appuyé sur leur surface saignante, et lesqua u • l'opérateur,

sous l’aisselle, de manière il comprimer ar t « dc j-al.

assuré contre l’hémorrhagie, achève dc les diviser au

DES AMPUTATIONS. 307

tache inférieure des muscles grand pectoral et grand dorsal à l’humérus.

On rabat le lambeau sur la plaie, et l'on réunit par première intention. On arrive ainsi au même résultat qu’obtenaient Ravaton et Lafayc par un procédé plus compliqué ; on peut même, en dirigeant le tranchant du couteau en dedans, ouvrir du premier coup la capsule articulaire.

Méthode a deux lambeaux. Procédé de Lisfranc. — Ajoutez aux données anatomiques déjà établies, qu’il y a entre l’acromion et l'apophyse coracoïde un espace triangulaire borné en arrière par la clavicule, et où la voûte de l’articulation est simplement fibreuse.

Si donc ou veut amputer le bras gauche, on le relève en dehors, presque à angle droit; le chirurgien se place derrière le malade et embrasse le moignon de l’épaule avec la main gauche; savoir, le pouce appliqué sur la face postérieure de l'humérus, les doigts indicateur et médius placés sur le triangle indiqué. Alors : 1" L’opérateur, armé d'un couteau à deux tranchants et long de 22 centimètres, le plonge parallèlement à l’humérus, au côté externe du bord postérieur de l’aisselle, au-devant des tendons des muscles grand dorsal et grand rond ; la laine étant disposée de manière que son plat forme avec l’axe de l'épaule un angle de 35”, et que le tranchant supérieur soit un peu porté en avant. Le couteau longe la face postérieure et externe de l’humérus, et arrive sous l’acromion; là on lui fait exécuter un mouvement de bascule tel que la pointe s'abaisse, et que le manche se relève et s’écarte du bras de 6 à 8 centimètres, jusqu’à ce qu’il forme avec l’axe de l’articulation un angle de 30 à 35". Alors le chirurgien presse directement sur la pointe, qui, traversant l'article, va sortir au-devant de la clavicule, au côté interne de l’acromion, dans le triangle indiqué. Puis, taudis que le manche reste a peu près immobile, on fait marcher le bout de la lame de dedans en dehors et un peu de bas en haut, en contournant la tète de l’os; une fois dégagé d’entre elle et l'acromion, le couteau descend à pleine lame sur le côté externe du bras, et taille un lambeau postérieur d environ 8 centimètres, qu’un aide s’empresse de relever.

2" L'opérateur, tenant la main basse, et incisant du talon à la pointe du couteau, le glisse d’arrière en avant nu côté interne de la tète humérale, abaisse le manche jusqu’à ce qu'il devienne perpendiculaire à l’horizon, longe le côté interne de l'os, fait comprimer l'artère par un aide, et achève le lambin antérieur.

Quand on ampute le bras droit, ou peut exécuter le premier temps de deux manières, en se servant toujours de la main droite : ou bien on enfonce le couteau dans le triangle indiqué, pour faire sortir la pointe en avant du bord postérieur de l’aisselle; ou bien l’opérateur se place d abord derrière le malade pour faire le premier

lambeau, puis il se reporte rapidement sur le côté pour terminer le

lambeau anterieur.

Rien de si rapide que cette opération. Dans le premier temps, on divise à la fois les tendons des muscles grand dorsal, grand et petit ronds, sus et sous-épineux, etc. ; une portion du deltoïde, la moitié de la capsule articulaire, le tissu fibreux sous-acromien, en un mot, presque toutes les attaches de l’humérus : aussi la tète humérale s’éloigne-t-elle à l'instant de la cavité glénoïde; et le second temps des autres procédés, qui consiste à détruire l’article, est ici confondu avec le premier. Aucun autre procédé à deux lambeaux n offre de tels avantages.

Quand le sujet n'a pas quinze ans, le sommet de l’acromion étant cartilagineux, Lisfrauc propose un procédé particulier, également à deux lambeaux, et dans lequel le couteau emporterait l’extrémité de ce cartilage. Nous croyons que, dès qu’on aura choisi la méthode à deux lambeaux, le premier ci-dessus décrit méritera toujours la préférence sur tout autre, et qu’il y a moins d’avantage que d'inconvénient à enlever une portion de l’acromiou, ce qui diminuerait encore la saillie de l’épaule de ce côté et ajouterait à la difformité.

Méthode ovalaire. Procédé de Larrey. — Il commence par une incision qui, partant du bord de l’acromiou, et descendant à 3 centimètres au-dessous du niveau du col de l’humérus, outre les téguments, divise le deltoïde jusqu’à l’os en deux portions égales. Un aide retire la peau du bras vers l’épaule ; l’opérateur fait ensuite deux incisions obliques qui partent de la première à 3 centimètres au-dessous de l’acromion ; l’une aboutissant au bord antérieur de l’aisselle, la seconde au bord postérieur, et toutes deux prolongées de manière que les tendons du grand pectoral et du grand dorsal soient coupés très près de leur insertion humérale. Ou divise les adhérences celluleuses qui retiennent ces deux lambeaux a l’os et on les fait relever par un aide, qui applique en meme temps l’extrémité de deux doigts sur l’artère circonflexe interne et sur 1 externe, pour obvier à toute hémorrhagie. L’article est misa nu , un coup de couteau porté sur la demi-circonférence supérieure de la tète humérale divise la capsule et les tendons ; on luxe cette tète en dehors • on passe le couteau eu dedans de l’humérus, qu ou isole des chairs; et l’aide comprimant l’artère axillaire de la manière qui ai été décrite, on termine l’opération en coupant transversalement la peau et les chairs restantes, au niveau des extrémités. inférieures des

deux incisions obliques. , s. Vrai

Les artères liées, on rapproche les chairs; alors il n y a ‘ • s» ’ dire, de lambeaux; il ne reste qu'une seule plaie rccli K après toutes les amputations ovalaires.

DES AMPUTATIONS

Larrey commence par l’incision oblique antérieure, parce que l'artère circonflexe de ce côté est moins volumineuse que l’autre; il laisse d’ailleurs ceci au choix de l’opérateur.

Le chirurgien étant obligé d’ètre en dehors du membre, il est difficile de faire les deux incisions obliques avec la main droite. Larrey change le couteau de main; mais il indique lui-même qu’on peut faire ces incisions de dedans en dehors, en traversant les chairs avec la pointe du bistouri, et se servant ainsi toujours de la main droite. On pourrait d’ailleurs encore faire l’incision du côté gauche de bas en haut, et celle du côté droit de haut en bas.

Ce procédé semble un peu long dans la description; il est rapide sur le cadavre. Nul autre, dans cette méthode, ne donne d’aussi bons résultats, et il est bien préférable aux incisions ovalaires de Guthrie, de Dupuytren, etc. , qui portent le sommet du V immédiatement sous l’acromion; il est à craindre alors, comme je l’ai vu arriver plus d’une fois, que les muscles et la peau des deux côtés de la plaie, se rétractant outre mesure, laissent exposée à l’air la cavité glénoïdc, ce qui retarde beaucoup la cicatrisation.

Méthode circulaire. — Le procédé deLedran , mal compris par la plupart des auteurs, donnait le résultat d’une amputation circulaire. Garengcot indiqua l’incision tout autour du membre; Alanson la proposa de nouveau; et plus récemment Graefe en Allemagne, Sanson et M. Cornuau en France, ont rappelé l’attention sur cette méthode, qu’ils croyaient nouvelle. Le procédé d’Alanson étant le plus complet et comprenant à peu près tous les autres, c’est celui-là que nous décrirons.

Procédé d’ Alanson. — On pratique, à quatre travers de doigt au-dessous de l’acromion, une incision circulaire qui n’intéresse que les téguments. Un aide retire la peau; on divise alors obliquement de bas en haut le deltoïde, de manière à parvenir à l’articulation, et d’un autre coup de couteau on coupe le tendon du biceps et la partie supérieure de la capsule; on luxe la tête de l’humérus, on passe le couteau en dedans de l’os qu’on détache des chairs; et, faisant comprimer l’artère par un aide, on divise les chairs restantes au niveau de celles du côté opposé.

Alanson ne connaissait pas cette manière de comprimer l’artère* il remplaça les doigts de l’aide par une ligature en masse, qu’il ôta après avoir placé une ligature ordinaire; il réunit la plaie en travers; le malade guérit très bien. Mais l’opérateur ne cache pas la difficulté qu’il éprouva à désarticuler la tête humérale; il conseille même, pour surmonter cette difficulté, de faire une incision qui remonterait directement jusqu’à l’acromion , ce qui rapprocherait son procédé de celui de Larrey.

Sanson faisait son incision à un travers de doigt de l’acromion,

et réunissait la plaie d’avant en arrière; c’est eu résultat le procédé de Larrey sans l’incision supérieure, mais avec plus de dilticultes dans l’exécution.

Appréciation.— En résumé, le procédé de Lisfranc est le plus facile, le plus rapide, le plus brillant; les procédés d Alanson et de Sansou donnent le plus beau résultat, mais aux dépens de la lac lité de l’opération ; le procédé de Larrey réunit autant Possib e les deux avantages, et mérite en général a préférence Quant a la méthode à un lambeau, elle doit être réservée pour escasd exception, où il ne reste de peau que d’un côté; on peut meme aU besoin, prendre alors sou lambeau en avant, en bas ou eu arriéré, c’est la nécessité qui fait loi.

§ III, — Amputations dans la contiguïté des membres inférieurs.

1 "Amputation des phalanges d'orteils.

La phalangette du gros orteil s’enlève comme la phalangette du pouce ; l’articulation est la même, à part la largeur des surfaces^^ elle a les mêmes rapports avec le pli de la peau qui sc

Pl OnTeut de même désarticuler les phalanges def a^rJ ^e‘ls; en suivant à peu près les mêmes règles que pour les phalanges

doigts.

2" Amputation d’un seul orteil.

L,s articulations dos orteils avec le, os d„ ii-itm e nue celles des doigts avec les métacarpiens , notons sculeme qu’il y a d’ordinaire trois os sésamoïdes pour le gros ortei , eux î

férieurs et un interne ; et „«cl«iueroi, cm autre pour le second, et un

Te 'y^lûntTailiettrs tes me-, nés la main, et la mCtltode

„,.l“,e “Cortc surtout ici. Latnpnlation du pretmer ortetl a seule

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DES AMPUTATIONS

métatarse, n’a jamais vu ce renversement du pied. Ou voit donc qu'il y a des raisons pour et contre; mais la raison décisive est que la désarticulation est moins grave que la section du métatarsien , et doit être conséquemment préférée.

3° Amputation des cinq orteils ensemble.

Anatomie. — La nature de ces articulations, ainsi que leurs os sésamoïdes, a été indiquée à l’article précédent. Il est seulement, nécessaire d’ajouter que le second os métatarsien dépasse de près de I millimètre le premier, qui est situé à peu près sur le môme plan que le troisième. Le quatrième est à 1 millimètre en arrière de celuici ; le cinquième est plus reculé encore; en sorte qu’une ligne transversale, partant de son articulation, tomberait sur l’origine de la partie articulaire du premier. Il y a quelques variétés : quelquefois les deuxième et troisième de ces os sont plus longs, ce qu’on reconnaît au prolongement de la face dorsale du pied sur les orteils correspondants plus loin qu’à l’ordinaire ; quelquefois le quatrième os est à 2 ou 4 millimètres plus en arrière.

Méthode a lambeaux. Procédé de Lisfranc. — C’est le même que nous avons décrit pour l’amputation des doigts. Si donc on opère sur le pied gauche, le pied bien tendu par un aide, l’opérateur embrassant les orteils de sa main gauche, le pouce appliqué sur la face interne de l’articulation du gros orteil , l’indicateur sur l’extrémité antérieure du cinquième métatarsien : 1" La main droite armée d’un couteau étroit pratique une incision demi-circulaire, qui, partant du côté interne de la tète du premier métatarsien , longe les points où les orteils se détachent du pied , et aboutit au cûté externe du cinquième os du métatarse. On dissèque le lambeau.

2" On promène de dedans en dehors la pointe du couteau sur les articles qu’on ne fait qu’enlr’ouvrir; puis on revient couper successivement les ligaments latéraux.

3” On glisse le. couteau sur la face inférieure des phalanges du gros et du petit orteil, et successivement sous toutes les phalanges à la fois; on fait relever la plante du pied eu dedans, de manière à l’avoir sons les yeux ; la main gauche embrassant les orteils et les relevant vers le dos du pied , sans bouger le talon du couteau , on fait marcher sa pointe et son tranchant de dedans en dehors, suivant la rainure qui termine en avant la face plantaire; l’aide soutient les orteils à mesure qu’ils sont détachés et que le chirurgien fait fuir sa main vers le cêté externe de leur articulation.

S’il s’agit du pied droit , on commence l’opération par le côté externe, et l’on suit en ce sens les préceptes indiqués. Les artères liées.

la plaie réunie, on place la jambe demi-fléchie sur son côté externe; ainsi le pus s’écoulera très facilement.

Pour les méthodes circulaire et elliptique, les règles du procédé opératoire sont absolument les mêmes qu’à la main.

Ces procédés peuvent aussi servir à l’ablation de deux ou de trois orteils, en suivant les précautions indiquées pour l’amputation des doigts.

D’ailleurs les tètes des os métatarsiens ne s’ossifient pas avant celles des os du métacarpe; on peut tirer profit de cette remarque au pied comme à la main.

4° Amputation du premier os du métatarse.

Anatomie. — Cet os, extrêmement renfle a ses deux extrémités,

offre à son extrémité postérieure une surface articulaire très étendi

de haut en bas, légèrement concave, et articulée uniquement avec le grand cunéiforme. Cette articulation est maintenue par quatre ligaments un interne, un dorsal, un plantaire, et un interosseux entre les deux métatarsiens. Quant aux données pour la découvrir, noix renverrons à l’article de l’amputation complote du métatarse.

eu dehors jusqu’il U c»mniissuic des orteils, et contourne la base de. la première phalange en suivant la rainure de la face plantaire. 11 retire alors le bistouri pour

l’article, divise le ligament interne, lrnnciinn, un peu oblique de ment perpendiculaire à 1 horizon, et * suivrP |n direction de dedans et dehors et d’arrière en avant, p ()u lignnleni su-

l’interlignc articulaire. Il passe ensuite à . • , bistouri,

périeur; aussitôt après, il dirige en haut le tram un.

DES AMPUTATIONS

et enfonce obliquement la pointe sous un angle de 43°, dans l'espace interosseux formé par la face externe du premier cunéiforme et la face interne de l’extrémité du second métatarsien : quand la pointe a pénétré jusqu’à la couche plantaire, on relève la lame à angle droit, et par l’effet de ce mouvement, le ligament interosseux se trouve divisé. Il ne reste plus que quelques fibres ligamenteuses et musculaires aisées à détacher, pour compléter la désarticulation.

Pour le pied gauche, on indique l’articulation avec le pouce de la main gauche, les autres doigts embrassant le pied par son bord externe. La première incision est faite à la partie interne.

Méthode a un lambeau. Procédé de Lis franc. — Le pied étant placé sur une table et fixé par un aide, l’opérateur saisit les téguments et les muscles du côté interne de l’os avec le pouce et les premiers doigts de la main gauche, et les porte en dedans autant qu’il est possible, pour avoir un lambeau d’une épaisseur convenable. Alors il plonge de haut en bas la pointe d’un bistouri tenu en troisième position entre le côté interne de l’os et les parties molles, à 4 millimètres en arrière de l’article, taille un lambeau le long de cet os, et le termine un peu au delà de l’articulation métatarso-phalangienne. De la base de ce lambeau qu’un aide relève, on fait partir une autre incision qui croise l’os un peu obliquement en dedans par sa face supérieure, et qui vient aboutir au côté interne et supérieur de l’articulation métatarso-phalangienne. Puis on porte le tranchant du bistouri entre les deux métatarsiens, le plus près possible de leur extrémité postérieure, pour sortir obliquement au côté externe et plantaire , sans toucher la peau en aucun point; et l’on coupe directement jusqu’à la commissure des orteils tout ce que le bistouri rencontre. Il reste à désarticuler l’os, ce qui ne se fait pas autrement que dans le procédé précédent.

Au lieu de faire une seconde incision après la confection du lambeau, on peut disséquer la peau depuis la base du lambeau jusqu’à l’articulation métatarso-phalangienne, et la faire porter en dehors par un aide; l’essentiel est de pouvoir introduire le bistouri entre les deux métatarsiens, sans mâcher ni couper les téguments.

5" Amputation des quatre derniers métatarsiens en particulier.

On peut amputer le cinquième métatarsien par les deux méthodes, et en suivant les règles indiquées pour le premier.

Pour chacun des autres, on peut très bien employer le procédé ovalaire, en suivant une marche analogue; pour la désarticulation, on commence par inciser les ligaments dorsaux , puis on attaque à droite et à gauche les ligaments interosseux.

6° Amputation de deux métatarsiens.

Procédé de Béclard. — Pour amputer les (leux premiers métatarsiens, on fait partir du premier espace interosseux, a 12 millimétrés en avant de l’articulation, une incision qui se dirige obliquement jusqu’à la commissure du deuxième et du troisième orteil , passe sous la rainure du second et du premier, et revient obliquement rejoindre son point de départ. C’est une véritable incision ovalaire.

Puis, du sommet de l’angle de cette incision , on en fait part deux autres de 30 à 34 millimètres de longueur \ en dedans et en arrière, et formant avec le diamètre transversal du pL un angle de 30"; Vautre inclinée en dehors et en arriéré, pour

faire avec le même diamètre un angle de 45 . . ,

On dissèque les téguments de chaque côté, et 1 on isole les os à l’ordinaire; puis, pour arriver sur les articulations, on d.jeque

le lambeau postérieur circonscrit par les deux dermere, incisions

on désarticule suivant les règles déjà indiquées, et en «battent e lambeau, on réunit la plaie presque comme une plaie simple

Le même procédé serait applicable à la (lésartifailat'on ^ quatrième et cinquième métatarsiens, et Oserait facile de le modifier

suivant l’état des chairs et les progrès de la maladie On peut enlever le cuboïde avec chent, et laisser les autres, M. Kej , en Angititi , avec succès les quatre derniers orteils, le cubo.de et les deux runé,

formes externes.

7° Amputation du métatarse en totalité.

Propre «. -«0. pratiquée par Perr, en par MM. Hey, Villermé, et enl.n par L.sfranc, dont pi resté à peu près seul dans la science.

iH-assssss

tubérosité qu’il rencontre est située mmédiateraent au,^ Janï

enfoncement qui répond a 1 nrl,c,''“J10 ’ / J lc lcndon du court l’abduction, on pourrait encore voir ou se. péronier latéral qui .attache à la tnbéro.rté nol.qnée.

Cinq indications servent à trouver le côté interne : les voici d’après l’ordre de leur importance.

1° Eu faisant partir de la tubérosité du cinquième métatarsien une ligne transversale qui aboutit au bord interne du pied, l’article est à 2 centimètres en avant de cette ligne.

2° En longeant avec l'indicateur, d’avant en arrière, le côté interne et inférieur du premier métatarsien, on sent d’abord une tubérosité, puis un enfoncement, et enfiu une seconde saillie : l’article est entre ces deux éminences.

3° En suivant avec le doigt le bord iuterne du pied, d’arrière en avant, on trouve, à 3 centimètres eu avant de la malléole, la saillie du scaphoïde : l’article est à 3 centimètres en avant.

4“ Si l’on fait fléchir le pied sur la jambe, on peut suivre le tendon du jambier antérieur qui s’attache à la fois au grand cunéiforme et au premier métatarsien.

5° Enfin, le point du cou-de-pied qui est le plus saillant au-devant du scaphoïde étant reconnu, l’article est de 6 millimètres plus rapproché des orteils.

Ces règles sont généralement sûres; toutefois, dans quelques cas, la tubérosité du cinquième métatarsien se prolonge extrêmement en arrière, et même s’articule avec le côté externe du cuboïde; il suffit d’en être prévenu pour ne point s’y laisser tromper.

La direction des surfaces articulaires est aussi importante à connaître.

1 Le côté externe de 1 article, quant a l’union du cinquième métatarsien avec le cuboïde, suit une double obliquité : d’abord dans la direction d'une ligne qui de ce point viendrait se rendre sur la face interne de la première articulation du gros orteil ; puis dans le sens d une autre ligne qui du même point irait aboutir à la partie moyenne du premier os du métatarse.

2 L articulation du quatrième métatarsien se trouve dans la direction dune ligne courbe de 3 centimètres de longueur, commencée en dehors suivant les deux inflexions précitées, tournée en dedans à 9 millimètres au-devant de son extrémité externe.

3" L’articulation du troisième métatarsien déborde ordinairement d un millimètre en avant l’articulation précédente; elle esta non près transversale. 1

4 Le deuxième métatarsien, plus prolongé en arrière, est loué dans une espèce de mortaise formée par les trois cunéiformes dont la paroi interne, profonde de 9 millimètres, oblique en arrière’ et en dehors, forme avec l’axe du pied un angle de 5 à fl"; |„ paroi exerne, profonde de t millimètres, oblique en arrière et en dedans fait avec cet axe un angle de 7 à 8-; la paroi postérieure, large dè

12 à 15 millimètres, est à peu près plane et transversale. Ces données sont peu sujettes à varier.

5“ L’articulation du premier métatarsien dépasse de 7 millimètres eu avant l’articulation du troisième; elle est oblique dans le sens d'une ligne qui de son côté interne irait se rendre sur la partie moyenne du cinquième os du métatarse.

Reste à étudier les ligaments.

A la face dorsale, il n’y a qu’un ligament pour chaque os métatarsien, à part le second, qui est retenu par trois ligaments dans sa mortaise. Les ligaments plantaires sont peu importants à connaître; il n’en est pas de même des ligaments interosseux.

Ceux-ci sont au nombre de trois. Le premier ou l’interne est le plus fort et a été justement nommé la clef de V articulation. Il part du côté externe du premier cunéiforme et du côté interne du deuxième, pour s’insérer sur les faces correspondantes des premier et deuxieme métatarsiens. Le second, ou moyen, s’attache sur la face externe du deuxième cunéiforme et sur la face interne du troisième; il va sur le côté externe du deuxième métatarsien et sur le côté interne du troisième Enfin, le dernier s’implante, d’une part, sur la surface externe ‘du troisième cunéiforme et sur la face interne du cubo.de, et, d’autre part, sur le côté externe du troisième et le côté interne du quatrième os du métatarse.

D’après cette disposition, on voit que les parois latérales de la mortaise ne sont immédiatement appliquées sur le second os métatarsien que du côté de la face dorsale; a la face plantaire existent des intervalles qui logent les ligaments mterosseux et permettent a la pointe du couteau de pénétrer.

Telle est l’articulation dans l’état normal. On peut trouver quelques articulations soudées; assez souvent aussi on rencontre vers le point de jonction du grand cunéiforme et des deux premiers me atarsiens une petite exostose, chez les individus qui ont porte des bottes étroites : le couteau suffit presque toujours a surmonter ces

obstacles.

Procédé opératoire ( Li.tamc). -On » *****

DES AMPUTATIONS

côté interne de l’articulation. Il pratique alors sur la face dorsale du pied, de dehors en dedans, une incision semi-lunaire, étendue à toute l’épaisseur des parties molles, et située à J 2 millimètres audevant de l’article. On fait retirer la peau par l’aide; si les tissus ne se rétractent pas, on les dissèque; puis on attaque l’articulation, sans déplacer les doigts de la main gauche, qui servent de guide.

L’opérateur pose donc la pointe du couteau sur le côté externe de l’article; et portant le tranchant dans les directions indiquées plus haut, il entre dans l’articulation et la parcourt jusqu’au troisième métatarsien. Arrivé là , il porte le couteau à 1 millimètre en avant, incise à peu près transversalement, et arrivé ainsi au second métatarsien. Il faut ici surtout se rappeler cette règle générale, de ne point engager le couteau dans l’article, mais d’agir avec la pointe, et de se borner à diviser les ligaments.

Quand l’instrument est parvenu au second os métatarsien , il quitte ce côté de l’articulation pour attaquer le côté interne. L’indicateur gauche indique sa position.

On peut aussi appliquer la donnée suivante : l’instrument étant tenu perpendiculaire à l’horizon, le tranchant de la lame, regardant vers le tarse, rase la face interne du premier métatarsien ; et dès qu’on le sent arrêté par la tête de l’os en arrière, on le rend perpendiculaire à l’axe du pied, et l’on continue en sciant à le faire marcher vers l’article; le défaut de résistance indique qu’il est arrivé.

Le couteau y pénètre donc en suivant la direction indiquée d’une ligne qui irait tomber au milieu du cinquième métatarsien ; ajoutez que le manche du couteau doit être un peu plus en arrière que la lame. Toutes ces données semblent difficiles à retenir; mais elles sont essentielles, et au fond très aisées à appliquer sur le cadavre.

Reste à détruire la mortaise. L’opérateur plante la pointe du couteau entre le premier cunéiforme et le second métatarsien , de telle sorte que le tranchant de l’instrument tourné vers la jambe soit incliné sur les orteils à angle de 45”. Lorsque l’instrument est engagé à une profondeur égale à celle de l’articulation, on le relève à angle droit, et on lui fait parcourir tout le côté internede la mortaise, sans oublier sa légère obliquité en dedans; on évite ainsi de pénétrer dans l’articulation du premier et du second cunéiforme, et l’on divise complètement le ligament interosseux interne. Alors on relire l’instrument, et l’on porte sa pointe transversalement sur le ligament dorsal de la partie postérieure de la mortaise, puis d'arrière en avant sur le ligament dorsal de son côté externe: toute la face dorsale de l’articulation est alors ouverte; on appuie légèrement sur le bout du pied avec la main gauche pour écarter les surfaces articulaires; et avec la pointe du couteau on attaque de haut en bas et successivement le ligament interosseux externe et enfin le moyen.

Pour terminer l’opération , le chirurgien met le pied dans une position parfaitement horizontale; puis il promène largement la pointe

du couteau sur les ligaments plantaires ; ceux-ci divisés, il détache les tissus qui adhèrent à l’extrémité postérieure du métatarse, évite les tubérosités du premier et du cinquième métatarsien; et, glissant l’instrument sous la rangée de ces os, il rase leur face inférieure, avec la précaution de relever légèrement le talon du couteau pour suivre plus exactement la concavité du métatarse. On taille ainsi un lambeau proportionné à l’étendue de la plaie à recouvrir, en donnant 5 centimètres et demi de longueur à son bord interne et 3 centimètres à l’externe. Son extrémité antérieure sera à peu près demi-circulaire, et d’ailleurs taillée en biseau , de manière à conserver plus de peau que de muscles. Si de gros tendons se trouvaient à nu sur ce lambeau, il faudrait les emporter avec des ciseaux.

C’est ce lambeau qui doit recouvrir toute la plaie ; le petit lambeau supérieur n’a pour objet que d'éviter la dénudation de la face supérieure des os. On ne doit faire de lambeau supérieur que quand il n’y a pas assez de tissus pour que l’autre soit complet; mais alors la cicatrice sera placée en avant et sujette à heurter contre les aspérités du terrain.

Pour le pied gauche, on commence l’incision dorsale sur le côté interne du pied ; on commence d’ailleurs la désarticulation par le côté externe de l’article, comme à l’ordinaire.

Si le premier cunéiforme faisait une telle saillie que le lambeau ne fût pas suffisant pour le recouvrir, ou qu il restât un cul-de-sac trop considérable à son côté interne, on pourrait le réséquer suivant le procédé de Hey, adopté en France par Béclard. M. Baudeus, au contraire, a proposé de conserver 1 os cunéiforme, et de scier à sou niveau les os métatarsiens.

Chez les jeunes sujets, jusqu'à l’Age de quatorze à quinze ans, les extrémités articulaires des os métatarsiens sont cartilagineuses; on pourrait donc amputer à une ligne ou deux au-devant de l’articulation , sans avoir besoin de recourir à la scie.

Les artères tordues ou liées, on rapproche les lambeaux à l'aide de bandelettes agglutinatives ; la jambe demi-fléchic demeure couchée sur son côté externe ; par là , l’extrémité externe de la plaie se trouve à la partie la plus déclive, et le pus a une issue facile.

T M. Soupart applique ici la méthode elliptique, soit en faisant un lambeau dorsal , soit en faisant un lambeau plantaire,

M. Bandons préfère tailler un lambeau unique à la face dorsale du pied , afin que le propre poids de ce lambeau suffise à l’appliquer sur les os dénudés. Il y a là quelque avantage, niais qui est plus que compensé, à mon sens, par l’inconvénient de laisser la cicatrice en bas et en avant.

DES AMPUTATIONS. 319

La méthode elliptique aurait ici un avantage réel , celui de tenir recouvertes les extrémités latérales des os du tarse; mais cet avantage est acheté par plus de lenteur et de difficulté dans le procédé opératoire. Je veux toutefois avertir le chirurgien qu'il ait à tailler carrément le lambeau dorsal , pour recouvrir plus sûrement les surfaces osseuses, et à le détacher par deux incisions latérales portées directement en arrière pour ne pas gêner la marche du couteau dans la désarticulation.

û Amputation dans l articulation médio-tavsicnnc .

Pratiquée pour la première fois par Chopart , dont elle a retenu le nom , nous la décrirons telle qu’elle a été perfectionnée par les chirurgiens modernes.

Anatomie chirurgicale. — Cette articulation, formée par l’astragale et le calcanéum en arrière, par le scaphoïde et le cuboïde en axant , est tellement disposée en général que, si l’on met le pied dans 1 extension , on trouvera son côté externe à 30 ou 34 millimètres audevant de I extrémité du péroné, son côté interne à 22 ou 2S millimétrés au-devant de la malléole tibiale, sa partie moyenne à 3 centimètres environ de l’articulation tibio-tarsienne.

Voici d’ailleurs des données plus précises encore.

Pour trouver son côté interne, on suit avec le doigt le bord interne du pied; è partir de la malléole, la première tubérosité qu’on rencontre est le scaphoïde; l’articulation est immédiatement derrière 1 nicherand. )

de hm-lnéni6 ,cxtcrne- cn lonScant lc t'ord externe du pied à partir |,rcmièru ^bérosité qu’on rencontre appartient au i .miurn articulation est au-devant. On peut aussi reconnaître la

XJÏ'Z ÎVo nr0S^'; 'lu cint|uième métatarsien ; l’articulation désirée esté 12 millimètres en arrière. ( Lisfranc.)

Pour sa partie moyenne et supérieure, on étend le pied et ou |c met dans I abduction ; si , alors , appliquant lc doigt à l’union du tiers externe avec le tiers moyen de l’espace intermalléolaire, on suit dictemen la ace dorsale du pied , la première éminence qu’on ïrouve est la tete de I astragale , qui fait partie de l’articulation même lr “Puïtren ). D ailleurs, au côté externe de cette saillie est un enfoncement aisé è sentir par la pression , qui est borné en avant mr le cuboïde, cn dedans par le scaphoïde. 'aut 1 ar

Quant h la direction des surfaces ortieulnima ■ • , .

voir qu elle change selon que le pied est fléchi ou tcndlil^Quand îè

MEDECINE OPERATOIRE.

pied est fléchi , l’astragale et le calcanéum sont à peu près sur la même ligne; quand il est tendu, le calcanéum déborde l’astragale en avant au moins de 7 millimètres.

2° Le scaphoïde se prolonge tellement vers la malléole interne que, pour pénétrer entre lui et l’astragale, il faut que le manche du couteau soit porté vers les orteils, de manière à former avec l’axe du pied un angle de 45°, et qu’il suive ainsi la direction d’une ligne qui , de la face interne et postérieure du scaphoïde, viendrait se rendre à l'union du tiers postérieur avec le tiers moyen du cinquième os du métatarse.

3° Dans sou tiers moyen, l’articulation s’incline très légèrement en arrière vers la malléole externe, puis elle ondule un peu en avant, et enfin encore un peu en arrière ; eu sorte que, pour pénétrer par j le côté externe, le tranchant du couteau devrait être légèrement oblique en avant.

Les ligaments dorsaux ou plantaires sont peu serrés, et n’offrent pas d’intérêt. Mais il importe de bicu connaître le ligament interosseux , véritable clef de l’articulation , attaché d'une part au calcanéum et à l’astragale, d’autre part au scaphoïde et au cuboïde. Il correspond à l’enfoncement signalé au côté interne et inférieur de la tète de l’astragale, et c’est là qu’il faut l’attaquer.

Procédé ordinaire. — Nous supposons qu’on agit sur le pied droit. On reconnaît d’abord les trois points capitaux de l’articulation; puis, tenant le pied comme pour l’amputation précédente, on place le pouce gauche sur le côté externe de l’articulation, et 1 indicateur ou le médius sur la tubérosité du scaphoïde. On pratique entre ces deux points une incision semi-lunaire, dont la partie moyenne dépassé l’article de 12 millimètres; puis, glissant le talon du couteau sur l’ongle du pouce gauche demeuré en place, le manche de instrument ayant l’inclinaison indiquée plus haut, on ouvre articulation selon la direction également indiquée. Des que 1 article est entr ouvert , on porte le couteau au-devant de la tête de 1 astragale, on incise les ligaments dorsaux sans pénétrer entre les surfaces osseuses- et enfin, reportant au bord externe du pied le tranchant de l’instrument , le talon de la lame incliné vers les orteils a angle de O.r, on achève d’ouvrir le côté externe de 1 articulation signale par

10 Î2 les ligaments dorsaux étant ainsi divisés, on enfonce -ÏJ pointe: de l’instrument sous le côté externe et antérieur de la têtt s de 1 as tragale, le tranchant dirigé en avant, cl Ion c' osseux dans la direction de la surface art.cu'a.re du cal anéum. f ^ L’article est alors largement ouvert. On porte le c ' ligaments plantaires, puis on le promène sous lu os eu les rasant •

pour découper un lambeau convenable, en évitan

DES AMPUTATIONS

du scaphoïde et du cuboïde, et plus loin, du premier et du cinquième métatarsien. Le pied, durant ce temps, est maintenu horizontal, et l'on relève un peu le manche du couteau, pour suivreplus exactement la concavité du tarse et du métatarse.

Quand le pied est très tuméfié, il est difficile de reconnaître à l'avance les saillies osseuses ; on est surtout sujet à tomber dans l’articulation scaphoïdo-cunéeune. La présence des trois facettes articulaires avertit de l’erreur; il faut reporter l’incision à 12 millimètres en arrière.

Chez les vieillards, le ligament interosseux se trouve assez fréquemment ossifié : d’ordinaire le couteau suffit pour le rompre; sinon il faut avoir recours à la scie.

Chez les jeunes enfants, au contraire, jusqu’à douze ou quinze ans et même plus tard, les os de la rangée antérieure du tarse et les extrémités du calcanéum et de l’astragale sont cartilagineuses; on pourrait donc les couper avec le couteau, et même dans ce cas aussi loin de l’articulation que la maladie le permettrait.

Le pansement est le même qu’après l’amputation précédente.

M. Baudens a proposé, comme pour l’amputation tarso-métalarsienne, de faire un seul lambeau dorsal ; mais l’inconvénient d’une cicatrice inférieure se présente ici avec encore plus de gravité. Il y aurait peut-être quelque avantage à adopter le procédé suivant.

Procédé de M. ScdiUot. — Le malade couché ou assis, la jambe fléchie sur la Cuisse, le chirurgien reconnaît l’articulation ; après quoi il embrasse de la main gauche le pied à sa face dorsale, et en place le talon sur le bord d’une table, afin d’avoir un point d’appui suffisant pour tendre les ligaments et écarter les surfaces articulaires après les ligaments divisés.

Alors, s il s agit du pied droit, de la main droite armée d’un petit couteau à amputation, on pratique une incision transversale qui, commençant à quelques millimètres en avant de l’articulation calcanéo-cuboïdiennc, vient se terminer sur le milieu de la face dorsale du pied, et en dehors par conséquent du tendon du muscle jambier antérieur. De ce point on fait partir une deuxième incision oblique d’arrière en avant et de dehors en dedans, qui contourne le côté interne du pied à deux travers de doigt en arrière de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, et que l’on ramène d’avant en arrière, de dedans en dehors et de haut en bas, sur la face plantaire du pied, au point de départ de la première incision à laquelle on la réunit. On a soin de diviser obliquement en biseau, de bas en haut et d avant en arrière, les téguments plantaires externes, do manière

. elwégagc[ T plus |,ossiblc du tissu ccllulo-graisscux dont ils sont doublés, et a favoriser ainsi la réunion immédiate.

322 MÉDECINE OPÈKATOIRE,

On dissèque le lambeau interne jusqu’au tubercule du scaphoïde sur lequel on se guide pour ouvrir l’articulation ; puis on coupe le ligament interosseux, et, glissant le couteau entre les surfaces osseuses, on termine l’opération en divisant les chairs profondes au niveau de l’incision plantaire.

Pour le pied gauche, on pourrait, après la première incision, attaquer l’article par son côté externe, et"- désarticuler avant de tailler l’espèce de lambeau interne qui fait le caractère essentiel de ce procédé; mais M. Sédillot préfère achever toutes les incisions avant de commencer la désarticulation proprement dite.

Appréciation des deux amputations tarsiennes. — Il est avant tout évident qu’il n’y a nulle comparaison à établir quand la maladie ne permet pas l'amputation tarso-métartasienne. Mais quand elle est possible, Blandin lui préférait encore l’amputation de Cbopart, par ce double motif que la plaie de l’amputation tarso- métatarsienne est plus étendue, et qu’elle communique avec la synoviale de l’articulation scaphoïdo-cunéeune. Il est certain au contraire que l’étendue de la plaie, et surtout celle du lambeau, sont plus grandes dans l’amputation de Chopart ; quant aux inflammations que la communication des synoviales laisse à craindre, c’estune circonstance à peu près insignifiante. D’ailleurs les avantages de la première opération sont palpables : le tarse tout entier est conservé, le levier antérieur du pied demeure plus grand que le postérieur, et le membre porte ainsi à la fois sur le cuboïde et sur le talon, sans perdre rien de sa longueur ; tandis que dans 1 amputation de Cbopart, le talon, toujours renversé eu arrière, n’appuie jamais sur le sol, et le poids du membre porte presque exclusivement sur l’angle inférieur et externe, ou même sur la face antérieure du calcanéum. De la un notable raccourcissement, et une marche difficile et pénible. Pour éviter une partie de ces inconvénients, je m’étais fait une règle de retrancher, dans cette opération, l’angle antérieur et externe du calcanéum ; mais la gène de la marche est telle, que j inclinerais volontiers à rejeter cette amputation de la pratique. Aussi, toutes les fois qu’on peut conserver un os ou deux de plus en avaut, il n y a pas à hésiter, dût-on allonger pour cela le manuel opératoire. Ainsi M. Jobcrt a laissé sur un sujet le scaphoïde et le cuboïde ; tout récemment j’ai laissé le scaphoïde seul ; et quand on ne peut garder que l’astragale et le calcauéum, il vaudrait mieux, a mon avis, recourir à l’amputation sous-astragalienuc.

9° Amputation sous-aslragaliennc.

L’amputation au-dessous de l’astragale, en enlevant le calcanéum donne un moignon d’une beauté remarquable. .1 ai déjà d cette opération deux fois avec succès. Depuis lors, elle a t c

sur le vivant par M. Nélaton, M. Maisonneuve et d’autres • et je ne sache pas qu’elle ait été jusqu’à présent suivie de mort.

Anatomie. — L'astragale est uni au reste du pied par deux articulations; l’une en arrière et en dehors, par laquelle il joue sur le calcanéum ; l’autre, en avant et en dedans, qui lui est commune avec le calcanéum et le scaphoïde. L’articulation postérieure est une arlhrodie assez lâche, constituée parla grande facette du calcanéum convexe d’arrière en avant et un peu de dedans en dehors; elle sè trouve sur une ligne telle que le couteau, en rasant la face supérieure du calcanéum eu arrière, se trouve à 2 ou 3 millimètres audessous; en avant, elle se termine à peu près sur le même niveau que le bord inférieur de la petite apophyse du calcanéum. Elle n’a guère qu'un seul ligament propre, situé au côté interne, et doublé par la gaine fibreuse du long fléchisseur des orteils, qui passe juste au-dessous de l iuterligne articulaire. Avec ces divers points de repère, on est sûr de trouver cette articulation, lors même que sa mobilité ne suffirait pas à la révéler.

L’autre articulation, pour ce qui concerne la tête de l’astragale et du scaphoïde, a été suffisamment décrite à l’occasion de l’amputation médio-tarsienne. Pour la petite portion qui revient au calcanéum elle est tellement en dedans par rapport à l’articulation postérieure' qu’on pourrait presque les séparer en tendant un fil du talou aux orteils dans l’axe môme du pied. Elle est constituée par la petite apophyse du calcanéum, offrant une surface oblougue, descendant obliquement d’arrière en avant et un peu de dedans en dehors • d’ailleurs presque plane, ce qui est ici d’une grande importarice. Quelquefois il s’y joint une autre facette taillée en dehors et en avant sur le corps même du calcanéum ; mais cela ne change rien aux rapports essentiels qui nous restent à établir.

La facette normale, celle qui occupe la petite apophyse calcanéenne, est séparée de la grande racette postérieure par une gouttière obliquement dirigée en avant et en dehors, et occupée par un ligament très rort et très serré qui mérite à tous égards le nom de ligament interosseux , et qui est, à proprement parler, la clef de I articulation. En effet, tous les autres sont extérieurs et faciles ï diviser : seul, il est caché profondément entre les os, presmie mi rentre de l’épaisseur du pied, et il suffit seul à retenir les os en place même après la section de tous les autres. On l’attaque difficilement en dehors ou en dedans; mais en procédant d’avant en arrière le couteau, introduit à plat entre les facettes planes de la petite articulation antérieure, remonte sans obstacle jusqu’en arrière de

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On pourrait tailler un lambeau en avant

de la peau, lu dos du pied ou de In " 1^^,°

l’amputation libio-tarsienne; cependant j’ai adopté d’une manière générale le procédé suivant.

Procédé de l’auteur. — Le malade couché sur le dos, un aide relevant la peau de la jambe, un autre comprimant l'artère au pli de l’aine, le chirurgien, embrassant le pied de la main gauche, porte horizontalement le tranchant du couteau sur le tendon d’Achille, et divise d’un seul coup la peau, le tendon et la graisse jusqu aux os, en rasant le plus près possible la face supérieure du calcanéum, et en appuyant le tranchant un peu plus en dehors qu’eu dedans. 11 continue cette première incision en dehors du pied, passant à un centimètre au-dessous de la malléole péronière, et remontant presque aussitôt sur le dos du pied, de manière à se tenir a 3 centimètres environ en avant de l’articulation médio-tarsienne. Il poursuit en divisant eu travers à ce niveau les téguments du dos du pied, contourne le bord interne, et arrive, sans changer de direction, jusqu’à la moitié ou aux deux tiers de la largeur de la plante du pied. Reportant alors le couteau à l’extrémité interne de l’incision postérieure en arrière de la malléole interne, il le fait descendre obliquement vers la plante du pied, sous un angle d’environ 45% et rejoint l’autre incision en découpant ainsi un lambeau interne de 8 a 10 centimètres de largeur à sa base, de 4 à G près de son sommet, leauel doit se terminer en s’arrondissant. 11 faut aller détacher le lambeau, d’abord à la plante du pied, en y comprenant toute 1 épaisse des chairs, et ne laissant sur les os que les tendons les plus profonds; puis sur le côté et sur le dos du pied, jusqu’au niveau des

^ L?lambeSau alorsTelêvé par l’aide qui tient la jambe, le chirurgien s’assure avec l’index et le pouce gauches des limites latérales de 'articulation de Chopart, ouvre largement l’articulation scapho.doastragalienne, en contournant la tète de l’astragale de manière a diviser du même coup le ligament calcanéo-astragalien externe et en dedans h, synoviale de la petite facette du calcanéum. 11 devra même enrorc, avant de passer outre, chercher a diviser le ligament interne ët°l a synoviale postérieure, en s’aidant des points de repère établis plus haut; et enfin, couper net les tendons qui sont apph qués sur la face interne du calcanéum, celui du fléchisseur commun des orteils, du fléchisseur propre du gros orteil, et au besoin

iisisE issHSës

DES AMPLIATIONS. 325

Les artères liées, ou rabat le lambeau, qui est taillé de telle sorte que sa base recouvre eu plein la tète de l’astragale et la malléole interne; sa plus grande épaisseur répond à la facette postérieure de • astragale, dont il comble ainsi lu concavité; son sommet rejoint les tégumeuts extérieurs au-dessous de la malléole externe; et, eu définitive, lorsqu'il est dûment appliqué, la ligue de réunion décrit un demi-cercle dont l'extrémité antérieure se trouve au-dessous et un peu eu dehors de la tète de l’astragale, et l’autre extrémité tout a fait eu arrière de la malléole interne.

Al. A crneuil a proposé récemment un autre procédé, queM Nélalon a déjà appliqué sur le vivant. Le lambeau est pris sur le talon, connue j en avais indiqué la possibilité : mais le caractère essentiel du procédé est d’attaquer la jointure par le côté externe.

Procédé de M. Verneuil. — La jambe placée dans la rotation eu dedans, l’opérateur saisit fortement le pied avec la main gauche tenue en supination, et le porte dans l’extension et l’adduction de manière a avoir sous les yeux son bord externe.

La main droite, armée d’un petit couteau à lame forte et étroite en porte la pointe sur le tubercule externe du calcanéum, pratiqué a partir de ce point une incision autéro-postérieurc qui passe à 2 ou

centimètres de la malléole péronière, au niveau de la tubérosité du calcanéum, puis à 2 centimètres en arrière et eu dedans de la tubérosité postérieure du cinquième métatarsien, arrive sur le dos du pied, décrit, pour gagner le bord interne du pied, une courbe a convexité an tencurc assez prononcée, tournée en avant de la saillie , a u’tc astragalicnue, cl aboutit enfin au niveau de la partie moyenne du premier cunéiforme, en coupant les téguments du bfld interne du pied a peu près verticalement sur la face interne de cet os La jambe est alors portée dans la rotation en dehors; la main gauche tournée en promu ion, saisil.de nouveau le pied, et l’élève jusqu’à ré «lue la face plantain- soit accessible au chirurgien. Le couteau divise ■ lors les parties molles de la plante du pied d'avant en arrière et de dedans en dehors, en allant rejoindre le point de départ de la „remicre incision, suivant le trajet d’une ligne qui, de la face interne du premier cunéiforme, irait aboutir à la tubérosité externe du cil canéum . L’excavation de la plante du pied à sa partie interne l'ail «lue, si I incision est directement étendue entre les deux points une nous venons d'indiquer, elle présente une légère concavité qui reoarde en dehors, et se moule ainsi très bien sur la convexité de I incision dorsale*. ^

La peau ainsi divisée, on coupe au même nivruu les tendons de» péroniers, puis le ligament latéral externe; on glisse la ointe d^ Couteau entre les t.-gumeuts conservés et la faco cxlei'nî du colca > ■um, de manière a atteindre le tendon d’Achille, que I on coupe à * tour, avec la pointe, au niveau du bord supérieur du calranéim ;

326 MÉDECINE OPÉnATOIIIE.

le doigt, porté dans la plaie, reconnaît la fosse profonde qui sépare le calcanéum de l’astragale; ou ouvre l’articulation aslragalo-scaphoïdienne, eu ayant bien soin de ménager les ligaments calcanéocuboïdiens, afin que le calcanéum demeure adhérent à toute la partie antérieure du pied ; puis, dirigeant le couteau de dehors en dedans, d’avant eu arrière, et presque transversalement, on divise avec la pointe tout le ligament interosseuv. Il y a des sujets chez lesquels la section de ce ligament est assez facile; chez d’autres on en vient à bout eu luxant Hé pied sur l’astragale, et eu joignant l’iucision à la déchirure ; et c’est pourquoi il est important de conserver les attaches du calcanéum à l’avant-picd. L’articulation ainsi ouverte par son côté externe, reste à diviser les ligaments iuternes et à disséquer le lambeau. Ou imprime au pied un mouvement de rotation qui luvc l'article; ou divise ligaments cl tendons avec précaution, eu rasant très exactement les os avec le tranchant du couteau, surtout au niveau de la petite apophyse du calcanéum, où se trouvent les vaisseaux et les nerfs tibiaux, qu’il importe de ménager. Le reste de la dissection n’offre pas de difficultés.

Ce procédé est plus difficile que l’autre; en revanche il offre un résultat peut-être plus avantageux. M. Vcrneuil a eu à disséquer un moignon provenant d’un sujet opéré par mon procédé, où les nt rfs tibiaux postérieurs paraissaient rouges et enflammés, probablement par suite de leur pression entre les os et le sol. Je n'ai rien vu chez mes opérés qui fût de nature à indiquer une affection de ce genre; toutefois c’est un point qui demande à être sérieusement considéré.

10° Amputation dans l' articulation tibio-larsiennc.

Naguère encore généralement rejetée, plusieurs chirurgiens, Lisfranc, M. Velpeau, et même avant eux le prudent Sabatier, n’en parlaient cependant pas sans témoigner quelque regret de l'oubli dans •

lequel elle était laissée. ... , . . . ....

M. Velpeau proposait de faire deux incisions en deint-lunc, a .m ou 3i millimètres en avant et en arrière de l’article, se réunissant pour former une autre demi-lune de chaque côté, à 3 centimètresenviron au-dessous des malléoles. La peau retirée, on aurait procède a la division des autres parties molles et à la désarticulation ; puis on aurait réuni la plaie d'avant en arrière.

Lisfranc disait dans ses cours qu’il avait pu examiner un homme amputé dans cette articulation qui avait conservé la flexion de lajain >e, et qui pouvait sans inconvénient faire quatre ou cinq lieues parjour. lin conséquence, moi-même J’avais recherché m, procédé propre a cette opération, en taillant un lambeau plantaire; M. "

pratiquée sur le vivant en pratiquant un lambeau dorsal ; P M. 9ymc a montré tout le parti qu'on pouvait tirer du lambeau plantaire, suivant le procédé que j avais indiqué.

Procédé à lambeau plantaire . — Je disais dans la première édition de ce livre : « Le moignon devant reposer sur un pied artificiel, il importe que la cicatrice ne soit pas au centre. Nous ferions donc un très court lambeau en avant, par une incision demi-circulaire aboutissant au bord postérieur de chaque malléole. Puis l’articulation serait attaquée par le côté interne, dont la malléole descend moins île quatre lignes que l'autre: et la désarticulation achevée, on taillerait le lambeau aux dépens de la peau «lu talon, plus propre que toute autre, après la guérison, à soutenir le poids du corps. Et si les malléoles faisaient tropobstacle à la réunion, nous ne verrions aucun inconvénient à les retrancher, et à obtenir ainsi le moignon le mieux conformé et le mieux revêtu de tous ceux qui résultent d'amputations faites à la jambe et à la cuisse. »

AI. Syme s'est à peine écarté de ce procédé.

Il fait d'abord sur le dos du pied une incision courbe à convexité antérieure, arrivant par sa partie moyenne jusqu’au milieu de l'espace compris entre la tète du cinquième métatarsien et la malléole externe, et reculant par ses extrémités jusque vis-à-vis la pointe des deux malléoles. Une incision semblable est ensuite pratiquée à la plante du pied, avec les mêmes limites en avant et en arrière. On dissèque les deux lambeaux jusque vis-à-vis la jointure à désarticuler ; la dissection du lambeau postérieur exige quelque précaution pour ne pas trop l’amincir; il faut aussi prendre garde de couper l’artère tibiale postérieure avant sa division en branches plantaires. Dans deux cas où cela lui est arrivé, M. Syme a eu à regretter une gangrène partielle du lambeau. L'articulation, mise à nu de toute part, est détruite sans la moindre difficulté; on résèque les deux malléoles à l'aide de tenailles incisives; si les surfaces articulaires étaient cariées, on en emporterait avec la scie l’épaisseur nécessaire. Enfin on réunit la plaie par suture.

Quand la carie est complète, le moignon représente un rendement un peu conique ayant son sommet directement en bas, et constitué par la peau épaisse du talon. La cicatrice est linéaire, transversale, et regarde directement en avant.

M. J. Roux fait partir la première incision de la partie postérieure et moyenne de la face externe du calcanéum, passe sous la malléole externe, décrit une courbe à convexité antérieure qui descend à 3 centimètres en avant de l'article, et s’arrête un peu en avant du bord antérieur delà malléole interne.

De ce point, il fait repartir la seconde incision, qui décrit sous la plante du pied une courbe à convexité antérieure passant au niveau de l’articulation médio-tarsienue, revient ou bord externe du pied, et remonte obliquement jusqu'au point de départ de 1a première incision.

On procédé alors a la dissection du pelil lambeau antérieur; et

l'articulation, ainsi mise à nu en avant et en dehors, est attaquée par son cùté externe, et successivement détruite.

Enfin, il reste à disséquer le lambeau postérieur, d’abord à la face postérieure, puis à la face interne du calcanéum, en prenant soin d'éviter l'artère tibiale postérieure, et en rasant de très près la face postérieure du tendon d’Achille, pour conserver les expansions fibreuses que ce tendon envoie vers la plante, et prévenir sa rétraction dans les chairs. Les malléoles sont réséquées à l’ordinaire.

M. J. Roux fait ensuite reposer le membre sur sa face externe, pour donner au pus un libre écoulement. Il faut dire cependant que, dans un cas où il avait suixi ce procédé, M. Robert a été obligé de faire une contre-ouverture pour évacuer le pus stagnant dans le culde-sac de la peau du talon.

Procédé à lambeau dorsal { M. Baudens). — Le sujet couché sur une table, comme pour l’amputation de la jambe, le chirurgien placé à sa droite, tenant de la main droite un petit couteau à amputation, en applique le tranchant avec force derrière le talon, sur l'insertion du tendon d’Achille au calcanéum, coupe les parties molles jusqu’aux os, le ramène ainsi d’arrière en avant sur la limite des faces plantaire et dorsale du pied, jusqu’à quelques millimètres de la commissure des orteils, sur l’un et sur l’autre bord du pied, et réunit ces deux incisions par une section transversale demi-circulaire, de manière à découper en forme de guêtre toute la face dorsale du pied. Toutefois, sur le bord interne du pied, l’incision devra tomber un peu moins bas que sur le bord externe, pour éviter de comprendre dans le lambeau un petit trousseau de fibres musculaires appartenant a la face plantaire.

Le lambeau ainsi figuré, on le saisit de la main gauche par son sommet, et on le soulève avec assez de force pour le disséquer à grands traits et l’isoler de ses adhérences avec le tissu osseux. Il importe ici de raser les os d’assez près pour que le lambeau soit doublé et par les tendons et par le muscle pédieux tout entier, et surtout pour lui conserver l’artère pédieuse dans toute son étendue. On le détache ainsi jusqu’au niveau de l’articulation, immédiatement audessus des saillies malléolaires. Cela fait, on divise les fibres minces et transparentes du ligament articulaire antérieur, et I on met à nu l’interligne articulaire.

Sans pénétrer davantage dans l’article, on applique la scie sur cet interligne même, et on la fait agir transversalement d axant en arrière, de manière à enlever non seulement les saillies des malléoles, mais encore le rebord postérieur de la mortaise tibiale, afin d égaliser les surfaces, de telle sorlequ en réalité la surface cartilagineuse, conservée seulement en avant et au centre, ne forme guère que le tiers de toute la surface osseuse.

Enfin dans un dernier temps, on reprend le rouleau, on coupc

DES AMPUTATIONS

d avant en arrière les ligaments et les parties molles respectées par la scie, et l’on termine par la section du tendon d'Achille, en avant bien soin de raser la surface postérieure du calcanéum, afin de conserver à ce tendon la plus grande longueur possible.

11 n'y a que deux artères à lier, la pédieuse et la tibiale postérieure. Outre que la compression est faite au pli de l’aine sur la crurale, il est facile aux aides de saisir ces deux artères durant Yopération, de manière qu’elles n'entravent pas le chirurgien.

Le lambeau s'applique par son propre poids suMa plaie; on le réunit par suture; AI. Baudcns veut même qu’on réunisse par un point de suture le tendon d’Achille aux tendons de l'extenseur commun. Cette suture a manqué sur son premier opéré, et il ne dit pas ce qu’elle avait produit sur le deuxième.

Les procédés à lambeau plantaire sont plus difficiles à exécuter et oITrent l’inconvénient de retenir le pus dans la concavité du lambeau ; toutefois le résultat final est si avantageux qu’ils devront tou-

permettra ad°pK’S dC Pr<!férence> Ul,aiul l’état des parties molles le

1 1° Amputation dans V articulation fémoro-tibiale.

Encore une de ces opérations trop légèrement condamnées, et qui lorsqu on a le choix, mérite toute préférence sur l’amputation de là cuisse dans la continuité. On la pratique suivant trois méthodes.

Méthode a lambeau. Procédé de Hoin. — La jambe étant étendue on fait au-devant de l’articulation et au-dessous de la rotule une incision demi-circulaire qui aboutit en arrière mes du hnrd nnciA.

que et on la relève eu Mhle ; puis ou attaque

330 MÉDECINE OPÉRATOIBB.

successivement le ligament rotulien, les ligaments latéraux, les ligaments croisés, et l’on termine en coupant d'un seul trait toutes les chairs du jarret au niveau des téguments relevés.

* m, Cornuau fait aussi une section demi -circulaire, mais dans laquelle il comprend tous les muscles. La question entre ces deux manières d’agir n'est pas encore décidée.

Méthode elliptique. Procède de M. Baudens, On tire aiec la plume, à partir de la crête du tibia, et à trois traders de doigt audessous du ligament rotulien, un trait qui doit être ramené obliquement en arrière, de bas en haut, vers 1 espace poplité, et terminé à deux travers de doigt seulement au-dessous d’une ligne correspondant au ligament rotulien. Un aide tire en haut les téguments du genou, et le chirurgien fait la section en suivant avec le couteau Povale' qu’il vient de tracer. La peau est relevée alors jusqu’au niveau de l’articulation, et l’on coupe au même niveau l’aponévrose, les muscles et les ligaments. On ramène alors la portion antérieure des téguments en arrière; de telle sorte que les surfaces articulaires en sont complètement recouvertes, et que la cicatrice, se trouvant en arrière et au-dessus du niveau des coudyles du fémur, sera tout a fait à l’abri de la pression de la jambe de bois.

Le résultat douué par ce procédé est véritablement admirable suite cadavre, et tout indique que sur le vivant il doit avoir également sur les autres de, notables avantages. Peut-être seulement le tracé à la plume est-il une précaution superflue, et qui ne fait qu allonger

l’opération.

L’immense avantage que cette désarticulation présente sur 1 amputation dans la continuité, c’est qu’elle conserve aux amputés le libre jeu de l'articulation coxo-fémorale.

12“ Amputation dans l’articulation coxo-fcmot ale .

Anatomie — Cette articulation, très profondément située et partout entouiée de muscles, ne peut guère être sentie et reconnue’ qu a sa partie antérieure. Lisfranc a donné pour cela quatre indications.

V I)e l’éulne iliaque supérieure faites descendre un trait perpendiculaire & 3 1 millimètres; h 1 2 millimètres en dedans de son eu ré mité inférieure se trouve la faee externe et antér.eure de 1 art, c e.

2" De remue iliaque antérieure et inférieure, si 1 on Lut descendre

CE ,2 inilliinfCm d« «»

extrémité répondra à la partie supérieure de 1 ai tu le.

3“ De l’épine du pubis si l’on conduit transversa lemen en de un trait long de C centimètres, une autre ligne de 7 nullin., l,c>

DES AMPUTATIONS. 331

descendant à angle droit tic l'extrémité de la première, tombera encore sur l’articulation.

4° Enûu si, du côté externe, antérieur et supérieur du grand trochanter, on fait remonter perpendiculairement une ligne de 12 millimètres de longueur, et qu’une ligne soit tirée à angle droit de l’extrémité de la première et dirigée en dedans à 3 centimètres de distance, celle-ci aboutira au côté externe de la tète du fémur. Mais cette donnée varie selon la longueur et l'inclinaison du col.

Au total, Lisfranc présente lui-même ces données comme fort éloignées de la précision mathématique; mais il ajoute avec raison que mieux vaut avoir des données approximatives que de n’en pas avoir du tout.

Pour parvenir à l’article sans être arrêté par les diverses apophyses qui l’avoisinent, il est bon de connaître les données qui suivent.

1“ Legrand trochanter se dirige en haut et en arrière, se recourbe un peu de dehors en dedans, et forme au-dessus du col du fémurune saillie de 16 à 18 millimètres.

2" Le petit trochanter fait à la face interne de l’os une saillie de 12 millimètres environ; son bord supérieur, long de 12 millimètres également, forme un angle à peu près droit avec l’axe de l’os; son bord inférieur, ordinairement de la longueur de 3 centimètres, forme avec ce môme axe un angle ouvert en haut de 30°.

3“ Le malade étant couché en supination, la tubérosité sciatique déborde en bas, de 34 millimètres, la cavité cotyloïdc.

D’autres données sont nécessaires pour opérer la désarticulation.

1° La cavité cotyloïdc est trop profonde pour embrasser complètement la tète du fémur. Celle-ci, formant plus d’une demi-sphère, est tellement enveloppée dans sa capsule fibreuse, qu’elle y reste comme étranglée, si la section de la capsule n’est pas très rapprochée du rebord cotyloïdien. Dans cette partie de l’opération, il faut se rappeler que la circonférence de son plan transversal sur lequel tombe le col du fémur est oblique en dehors, en bas et un peu en arrière, pour que le couteau suive exactement cette direction.

2” Le ligament interne, est tellement disposé, que si la cuisse est portée dans l’abduction, il est tendu par la tète du fémur et se présente de lui-même au tranchant du couteau. Si, au contraire, on commence par diviser la capsule en dehors, la cuisse doit être portée dans l’adduction : le ligament se trouve relâché, mais il ne gêne en rien la luxation, et peut être aisément divisé en dernier lieu.

Enfin, quant à la formation des lambeaux dans les divers procédés il importe d’observer :

v Q"c l’articulation, plus superficielle eu avant que partout ail-

332 MÉDECINE OPÉnATOlHE.

leurs, n'est recouverte en ce sens que par la fin des muscles psoas et iliaque, un peu par le droit antérieur en dehors, par le pectiné et les vaisseaux en dedans ;

2° Qu’en arrière et en dedans elle est séparée de la peau par une masse de muscles énorme ;

3" Qu’en dehors, quoique assez éloignée de la peau, elle n'a cependant, après l'ablation de l’os, qu’une très mince couche de peau pour la recouvrir, tout l’espace| intermédiaire étant occupé par le col du fémur et le grand trochanter.

4° En conséquence, pour avoir deux lambeaux d’égale épaisseur, il faudrait les séparer par une ligne qui du sommet du trochanter irait aboutir en dedans à l’autre extrémité du diamètre du membre.

5“ Enfin, remarque importante, l’artère crurale répondant supé rieurement à l’union du tiers moyen de la tète du fémur avec son tiers interne, et ne devenant parallèle à l’os qu’à 8 ou 10 centimètres au-dessous, il reste entre elle et le col du fémur, dans une grande partie de cet intervalle, une distance de 34 millimètres, qui permet dans plusieurs procédés de contourner le col de 1 os sans blesser l’artère, et de la faire comprimer ensuite avant que le lambeau soit achevé. L’artère profonde, suivant exactement le trajet de la crurale jusqu’à 5 centimètres au moins au-dessous du petit trochanter, est également à l’abri du couteau.

On a conseillé ici toutes les méthodes, variées par une foule de procédés. Nous n’indiquerons que les plus saillants.

Méthode a un lambeau. Procédé de Lalouctte. — Le malade placé sur le côté sain, l’opérateur fait une incision demi-circulaire qui, de la partie supérieure et externe du trochanter, >a se rendre à la tubérosité de l’ischion, en divisant toutes les parties molles extérieures jusqu’à l’articulation. Le siège de celle-ci reconnu, un aide porte le membre dans la rotation en dedans, divise la partie postérieure et externe de la capsule et le ligament rond avec un bistouri boutonné; nuis la cuisse est fléchie sur l’abdomen, afin de luxer la tète du fémur. Alors on traverse l’articulation, et le couteau, longeant le côté interne du membre, fait un lambeau antérieur et interne de quatre ou cinq

travers de doigt.

I alouette faisait comprimer l’artère par un tourniquet ; M. Lenoir, nui a reproduit ce procédé, se borne à la faire comprimer par la main d’un aide dans l’épaisseur du lambeau ; d’autres la lient auparavant par une incision spéciale.

La plupart des procédés à un lambeau ne sont que des imitations de celui-là : M. Plantade le fait par trois incisions, a la manière de Ravaton; M. Manec le taille de dedans eu dehors, en plongeant le

DES AMPUTATIONS. 333

couteau du milieu de l'espace qui sépare le trochanter de l'épine iliaque jusqu’un peu au-devant de l’ischion : et le lambeau se trouve un peu moins large et un peu plus antérieur. M. Baudens, qui a adopté ce procédé, recommande d’entamer la capsule avec le tranchant du couteau, du même coup qu’on taille ce lambeau antérieur et interne. Delpech faisait le lambeau tout à fait interne, après avoir lie 1 artère. Le lambeau détaché , on peut à volonté désarticuler d abord et diviser ensuite le reste des parties molles, ou commencer par cette division et finir par désarticuler.

Méthode a deux lambeaux. — Elle se pratique suivant deux principaux procèdes, dont les autres ne sont que des nuances, et qui consistent a faire un lambeau antérieur et un postérieur, ou deux lambeaux latéraux.

Procédé de Beclard. Lambeaux antérieur et postérieur. - Le ma ade couché en supination, la cuisse dans une demi-abduction les ifS?nCUSenMt relevées, et l’artère comprimée au pli de lame, le chirurgien, placé au côté externe du membre, s’assure de la

3cenUmidtrefnandilr0Chaîller’ el plonge 11,1 ,0US couteau interosseux à 3 centimètres au-dessus du sommet de cette apophyse. L’instrument

rasant 1 os autant que possible, va sortir au côté interne du membre’ au point diamétralement opposé à celui de son entrée - ensuite lé couteau longe de haut en bas la face antérieure du fénmr ul ' 8 centimètres environ au-dessous de l’article, où il termine le ïambe ni le etU:'; T0 CDSUUC le coutea" transversalement sur ï rm"

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Procédé de Lisfranc. Deux lambeaux latéraux — m „ sur le membre gauche, le chirurgien se i,h, e ■m ‘ , 0|,Lr°

Peu au-dessous de l’article, le mab.de éîaSt cm è Ct ""

tubérosités sciatiques débordant légèrement le pl a n' i ne I fin"?1 '-T,’ d repose, et un aide maintenant le membre dans l’evi MU C<?uo uneattitudenioyennoenlrel’adductionell’abd ."ti ,n s'il l"!1 .T

Les points essentiels de l’articulation bien rccom 1 b , ,

tournant son tranchant inférieur vis-à-vis le sommet du grand trochanter. La pointe de l’instrument arrive sur la tète du fémur; elle en contourne la face externe ; mais il est indispensable que, à mesure qu’elle s’enfonce davantage, le manche du couteau s’incline en dehors et en haut, de manière à former avec l’horizon et l’axe du tronc un angle de 30 à 55", et à faire sortir la pointe à quelques millimètres au-dessous de la tubérosité sciatique. Pour y mieux parvenir, un aide ou le chirurgien lui-méme saisit et fait saillir au côté externe les tissus de la région postérieure de la cuisse. La ponction faite, le couteau , gardant toujours l’inclinaison indiquée, et son tranchant inférieur regardant le sommet du trochanter, descend, contourne le grand trochanter, plutôt eu sciant qu’en pressant , longe ensuite le fémur dans l’espace de 5 à G centimètres, et termine le lambeau i externe. On le relève aussitôt ; les aides appliquent leurs doigts sur toutes les artères qui donnent du sang , et on les lie avant d aller plus loin. C’est le premier temps de l’opération.

Dans le second temps, l’opérateur refoule avec la main gauche toutes les parties molles en dedans, plonge la pointe du couteau audessous de la tète du fémur, au 'côté interne de son col, l'un des tranchants dirigé en haut , l'autre directement en lias, mais en prenant soin que l'instrument, un peu incliné sur le ventre, forme nier l’horizon un angle d’environ 60". Alors le couteau contournera le col de l'os, et ira sortir, sans heurter les os du bassin, dans l’angle postérieur et supérieur de la solution de continuité; puis I instrument, devenu perpendiculaire à l’horizon, longera le fémur dans 1 etendue de 5 à 6 centimètres environ, évitera le petit trochanter en se portant légèrement en dedans; aussitôt que l'incision le permettra, on fera comprimer l’artère dans le lambeau par un aide, et enfin fin achèvera le lambeau interne, en lui donnant la même longueur qu'à l’externe.

Dans un troisième temps, le fémur est saisi de la main gauche; le tranchant du couteau est porté perpendiculairement sur le côté interne de la tète de l’os, qu’il circonscrit autant que possible; et I on coupe le ligament capsulaire, sans chercher à pénétrer dans I article, et comme si l’on voulait laisser la moitié de la lélc du fémur dans la cavité cotuloide. Alors l’article est assez largement ouvert pour que In pointe ilu couteau puisse couper sur la tète de l'os le ligament rond. Enfin on reporte l’instrument , la pointe perpendiculaire a I horizon, au côté interne de l’article, et l’on coupe de dedans en dehors le reste de la capsule et quelques faisceaux des muscles qui , dans les cas où la cuisse est volumineuse, n’ont pu être embrassés par le

, 0S7on opère sur la cuisse droite, il faut , pour se servir de la main droite, que le chirurgien soit placé contre le tronc, du côté de 1 article

du'il va attaquer. .. .

Dupuyiren aiail décrit en I H 1 3 un procède tout pareil poui

DES AMPUTATIONS. 335

résultat ; mais il taillait les lambeaux de dehors en dedans, ce qui rendait l'opération beaucoup plus longue.

Méthode ovalaire. — Elle a donné lieu à deux procédés principaux, distingués, comme dans la méthode précédente, par la disposition de la plaie.

Procédé do Larrey. — Il se rapproche beaucoup de celui de Dupuytrcn et de Lisfranc : voici comment l’auteur le décrit luimême.

Le chirurgien, placé au côté interne de la cuisse, commence par lier l’artère crurale. Il fait donc, à l’aide d’un bistouri convexe, une incision parallèle à ce vaisseau , qui commence immédiatement sous l’arcade crurale pour descendre à 8 centimètres plus bas. Il isole des nerfs la veine et l’artère crurales, passe sous ces vaisseaux une forte ligature qu’il serre sur un petit rouleau de sparadrap jusqu’à ce que laconstrirtion soit complète ; l'extrémité de cette ligature est retenue .sur le bas-ventre au moyen d’un emplâtre agglutinatif , et confiée aux soins d’un aide.-

Cette première indication remplie, on divise la peau de tout le membre par une coupe circulaire qui commence en arrière immédiatement au-dessous du grand trochanter, et se continue eu ligne droite vers le pli de la fesse pour revenir en dedans, puis en avant, et enfin au lieu où elle a commencé. Ensuite on taille le lambeau interne, en réunissant à l’incision circulaire l’incision longitudinale qui a seni à la ligature, et en faisant agir le couteau de dehors eu dedans et de dedans en dehors, selon que les parties sont plus ou moins intactes. On découvre -le côté interne de l’articulation; on coupe la capsule et le ligament rond ; puis on luxe la tète du fémur en dedans; et, traversant l’articulation et ramenant le couteau sur la face externe de l’os, ou achève la division des parties molles en tombant dans la division préliminaire de la peau. Dans celte section se trouvent comprises les artères ischiatique et fessière qu’on lie immédiatement, et dont on réunit les ligatures à l’angle inférieur de la plaie.

Larrey réunit par des points de suture, soutenus de bandelettes ogglulinatives, avec la précaution de placer dans l'angle inférieur une petite bandelette imbibée d’Imile d'amandes douces, qui plonge jusque dans la cavité cotyloïde pour empêcher le pus de s'y accumuler.

Procédé de M. Cornuau. — Le sujet couché sur la hanche saine a l’extrémité de son lit , le chirurgien se tient vis-à-vis l'articulation’ et applique d’abord les trois premiers doigts de sa main gauche s’il opère a droite, et vice Vend , sur le sommet du grand trochanter dont il reconnaît ainsi In position. Un aide soutient le membre incliné

336 MÉDECINE Ol'ÉBAlOIUE.

dans l'adduction. Ou commeuce avec un couteau droit ordiuaire, à 3 centimètres au-dessus du grand trochanter, une première incision qui descend obliquement vers la région antérieure de la cuisse, jusqu’à l'angle droit qui résulterait de la rencontre de deux lignes dont l'une s’étendrait horizontalement de la tubérosité sciatique, et l'autre descendrait perpendiculairement de l’épine iliaque supérieure. Dans cette incision qui, chez l’homme adulte, a 16 à 20 ceutimè- Ires de longueur, ou coupe de haut en bas la peau, le tissu cellulaire, le bord antérieur des trois muscles fessiers, le bord externe du muscle droit antérieur, et des rameaux nerveux et vasculaires peu importants.

Ou fait ensuite, en arrière une seconde incision d'égale étendue, formant avec la première un angle aigu qui répond au sommet du | grand trochanter, et s’étendant en bas et en arrière jusqu’au prolongement de la ligne transversale ci-dessus indiquée; elle comprend le reste du grand fessier, les artères fessières, le nerf sciatique, et tous les muscles qui s’insèrent dans la cavité digitale du grand trochanter.

Au moyeu de ces deux incisions, la jointure est largement mise à nu de trois côtés : on divise la capsule, ou luxe le fémur en dehors, on traverse l’article, et le couteau est porté au côté interne du col fémoral. A ce moment, un aide, placé en dehors, comprime l’artère dans le lambeau antérieur ; un autre soutient les téguments de la région interne et les retire vers le bassiu; tandis que l’opérateur, saisissant la cuisse de la main gauche, rase l’os avec le couteau jusqu’à la terminaison des deux premières incisions, et achève la section des chairs et de la peau d'un seul coup, à 5 ou 6 centimètres audessous de la tubérosité sciatique.

Un procédé presque semblable a été décrit par Guthric et par M. Scoutetten, qui dit le tenir de M. llelmas; mais Guthrie rapproche davantage le sommet de l’incision de l'épine iliaque supérieure, et M. Scoutetten divise complètement les parties molles avant de désarticuler.

Toutefois, quoique le procédé de M. Cornuau l’emporte, à notre avis, sur ceux du même genre, nous lui reprocherons de ne pas conserver dans tous les cas assez de peau pour bien recouvrir la plaie; et si cet inconvénient lui est arrivé sur le cadavre, connue nous l'avons vu , que serait-ce sur le vivant? L’auteur avait même proposé, pour v obvier, une incision préliminaire de la peau à la partie interne du membre, un peu plus basque l’incision musculaire; ce qui allonge, l'opération sans produire un résultat satisfaisant.

.l'applique donc ici encore la modification que j’ai signalée pour In plupart des procédés de la méthode ovalaire : c'est d'ailleurs à peu près le procédé indiqué par Havalon , critiqué a juste titre pour

DES AMPUTATIONS. 337

1rs details par Lisfraue, mais dont l'ïdêe essentielle ne méritait pas d'être enveloppée dans le même blâme.

Procédé de l'auteur. — Ainsi , je fais descendre de 12 millimètres au-dessus du grand trochanter une incision longitudinale d’environ 8 centimètres, divisant les parties molles jusqu’à l’os. Du milieu ou de l’extrémité inférieure de ectle incision, selon l’étendue de peau à conserver, je fais partir en avant et en arrière les deux incisions obliques qui forment la partie supérieure de l’ovale; le reste de l’opération se fait ensuite comme M. Cornuau l’a indiqué.

Méthode circulaire. Procédé d’Abcrnclhy. — Il suit à peu près le manuel de l’amputation dans la continuité, c’est-à-dire qu’il incise circulairemcnt la peau à quelques travers de doigt au-dessous de l’articulation, puis les muscles, et enfin détache les tendons voisins de l‘ article, et procède à la désarticulation. Il réunit la plaie d’avant en arrière avec des bandelettes agglutinatives.

I.e procédé de Graefc ne diffère de celui-ci que par l’incision des muscles, qu’il creuse en cône, à la manière d’Alanson.

Appréciation. — Quelle que soit la méthode préférée, il me parait d abord, comme conséquence des faits anatomiques exposés, que la réunion des chairs et des téguments doit se faire dans la direction d un diamètre qui aboutirait eu dehors à l’extrémité du trochanter Amsi je préfère le procédé de Laloucttc à celui de Delpech , le procédé de liée lard à celui de Lisfranc, le procédé de M. Cornuau à celui de Larrey. Quant aux méthodes elles-mêmes, la circulaire donne un aussi beau résultat que la méthode ovalaire; mais elle ofire plus de difficultés. J’avais donné, dans les premières éditions de ce bvre, une préférence absolue à la méthode ovalaire modifiée • omme ,| été dit; mais, depuis lors, un examen plus attentif m’a force do reconnaître que la méthode à un seul lambeau, avec les modifications de MM. hennir, Manec cl Mena, rend l’opéra-

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