OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES YEUX

Nous traiterons successivement, sous cc litre, des opérations qui SC pratiquent sur l’appareil lacrymal, sur les paupières, sur les muscles de l’œil, étendu des opéftitions qui intéressent le globe oculaire lui-méme.

La plupart ont ceci de commun que, quand ou opère sur l’œil gauche, ou se sert à merveille de la main droite; mais pour l'œil droit, on recommande de tenir les instruments de la main gauche, chose souvent imprudente et toujours fort difficile. Quelques chirurgiens, pour échapper à cet inconvénient, ont fait fabriquer des instruments coudés, pour agir avec la main droite par-dessus la suillic du nez. J’ai depuis longtemps rejeté l’une et l’autre manière d’agir, et j’ai établi cc principe nouveau , qui me parait d'une liante importance :

Dans tous les cas où il est conseillé de se servir de la main gauche , le chirurgien devra se placer en arrière ou à côte du malade, et agir toujours de la main droite.

Art. Ier, — Opérations qui se pratiquent sur l'appareil lacrymal.

1 » Cathétérisme des voies lacrymales.

Le cathétérisme des voies lacrymales se rattache essentiellement nu traitement de la fistule lacrymale. Mais comme il peut servir également à diverses méthodes, injections, dilatation, cautérisation, il m’a paru utile d’en traiter il part.

Un introduit la sonde, selon les cas, par le point lacrymal inferieur, par le point lacrymal supérieur, et par le canal nasal.

AüT DE L’OCULISTE.

r Par le point lacrymal inférieur. — Le point lacrymal inférieur est 1 orifice du conduit du môme nom qui, après s’ôlrc enfoncé perpendiculairement dans l’étendue de 2 millimètres environ, se coude en dedans à angle presque droit, pour aller gagner le sac lacrymal On peut aisément redresser sa direction en tirant fortement en dehors et un peu en lias la paupière inférieure; mais il forme un autre angle droit avec le sac lacrymal et le canal nasal, qui empêche la M.ndc de pénétrer plus loin : aussi on ne tente le cathétérisme par cette voie que pour faire des injections.

Le malade est assis en face du jour : s’il s’agit de l’œil gauche, e chirurgien se place devant lui, et, avec le pouce ou les autre doigts de sa main gauche, attire la paupière inférieure en dehors et un peu en bas, de manière a ramener en avant et en dehors le point

nh.me1fécrirnmain !!r0,te’ tCnant la scrin8uc d’Ancl comme une Plume a écrire, prend un point d’appui sur la pommette, et introduit avec ménagement le siphon d’or de la canule dans le point lacrjmal, d abord obliquement en dedans et en lias; puis après

-enT n: r,S ,JC trajpl> tiii-ectoment en dedans. Quelques uns enfoui cent la canule jusqu a 7 millimètres de profondeur, d’autres même jusqu a 9 millimétrés pour arriver dans le sac lacrymal: mais Anel n allait pas au delà de 2 à 3 millimètres; sa canule d’or n’avait que «ette longueur, et il se plaignait même des fabricants qui déjà de

irô T,S v f,Î8aiCnt I)lus longue, L’introduction à 2 ou 3 millimètre» suffit d ailleurs pour l’injection.

Quant à I œil droit, pour éviter de se servir de la main gauche comme tous es chirurgiens l’ont prescrit, il suffit que le chirurgien > • Place derrière le malade, et prenne son point d’appui an physe orbitaire externe de l’os frontal. 1

2 Par le point lacrymal supérieur,— A partir du point u oblique en bas et en dedans quand elles sont ouvertes

fwSSüaT-s

sac, on cesse de tendre la paupière; on ramène le stylet en dedans sur la ligne perpendiculaire, et on l’enfonce de haut en lias jusqu'à ce qu’il ait pénétré dans la fosse nasale, où su présence est annoncée par un léger chatouillement, ou même par l’effusion de quelques gouttes de sang.

Anel recommande de courber un peu la sonde, pour qu’elle s accommode mieux à la ligne courbe que décrit le canal depuis le point lacrymal supérieur jusqu’à son ouverture dans le méat inférieur.

3“ Par le canal nasal. ■ — Le canal nasal, qui lait suite au sac la crymal, est un tuyau membraneux qui tapisse le canal osseux de I os maxillaire, se rétrécit à mesure qu’il descend, et se continue avec la muqueuse des fosses nasales. A son orifice supérieur il présente assez souvent une valvule; il n’est pas rare d’en rencontrer d autres dans son trajet, et enfin il en existe communément une à son orifice

inférieur. ,

La situation du canal osseux est surtout importante a connaître. Commençant immédiatement eu arrière du rebord osseux qui forme le côté interne et antérieur de la base de l'orbite, son extrémité inférieure aboutit au-dessous du bord supérieur du cornet nasal , a peu près à 15 millimètres du bord de l’apophyse montante. Sa longueur varie de 7 à 13 millimètres, et s’arrête d'ordinaire à 9 , tandis que l'espace compris entre sou orifice supérieur et le plancher des losse» nasales est de 22 à 30 millimètres d’étendue; le canal n occupe donc que les 3/7cs de cet espace. Sa largeur, mesurée à son extrémité supérieure sur toutes les tètes sèches du Musée des hôpitaux, varie de 3 à 5 millimètres pour le diamètre transversal ; lediame ic antéro-postérieur a toujours un millimètre de plus, en sorte que cet orifice est réellement ovalaire. La partie moyenne est un peu rétrécie, et donne une coupe circulaire. L’orifice inférieur est evasi en forme d’entonnoir, cl dirigé un peu en arrière.

Dans sou trajet , ce canal présente ordinairement une convexité antérieure et externe à peine sensible; mais sa direction ^switie est oblique de haut eu bas et de dedans en dehors , suivant une ligne (lui , partant de l’orifice supérieur, irait croiser la ligue nu - 'liane à 3 centimètres environ au-dessus des fosses nasales, en formant par cette réunion un angle de 10 a 12 { \ ( . .

On sonde le canal nasal avec une sonde creuse d argent, . ou h e avec une sonde en tissu élastique munie d un mandrin solide rondi), ou enfin avec un simple mandrin métallique.

M Gensoul a imaginé de mouler la sonde, sur le canal mime, pour obtenir une "courbe plus cwtc. C'est .lu cotM.6ns.ne oser une sonde ainsi moulée que nous allons pai lcr.

Le malade assis, In tête droite, ^chirurgien, plneé le côté droit , en avant pour le côté gauche, lient I.

ART DF. Î.'OCIILISTE.

manche comme «ne plume ù écrire, et fixe la télé avec la main gauche. 11 porte le bec de la sonde sur le plancher des fosses nasales et contre la paroi externe, de telle sorte que la concavité de l'instrument regarde la commissure labiale correspondante. Quand les trois quarts de la courbure ont pénétré dans la narine, on fait pivoter la soude sur son bec, et exécutera la main un quart de cercle, jusqu’à ce que le manche soit situé verticalement vis-à-vis l'angle interne de l’œil. Alors la sonde est arrivée sous le cornet inférieur; sa partie convexe repose sur le plancher des fosses nasales, taudis que son bec est au sommet du méat inférieur. On s'en assure en essayant de relever la soude par un mouvement de bascule, ou de totalité, à la résistance qu'on éprouve; sinon il faudrait recommencer ce premier temps de l’opération.

On cherche ensuite l’orifice du canal nasal , en faisant exécuter à la sonde des mouvements en avant, et eu arrière, jusqu’à ce que l’on sente son bec engagé dans le canal ; ce qui a lieu quand il ne peut plus vaciller. Pour le faire pénétrer plus avant , on abaisse le manche lentement et sans effort, en le portant vers le lobe du nez, et en le ramenant au côté opposé dans la direction d’une ligne qui , de l’angle interne de l’œil malade, viendrait se rendre à la première dent incisive supérieure du côté sain. Si le. canal est libre , la sonde arrive avec une extrême facilité jusque dans le sac lacrymal , ce dont on s’assure par le toucher; alors le manche est parallèle à l’horizon ou à peu près, et répond à la première dent incisive. Si l’on veut laisser la sonde à demeure, on dégage le manche, et l’on passe dans l'anneau du pavillon un fil qu’on arrête sur la joue, avec une mouche de taffetas.

I.c temps le plus difficile de l’opération est celui de la bascule. Il importe de bien suivre la direction indiquée : eu abaissant directement le manche, on courrait risque de rompre le cornet inférieur ou les parois du canal. Il faut agir doucement, et si quelque obstacle se présente, imprimer à la sonde des mouvements de friction , de petites secousses, ou même la retirer légèrement pour l’enfoncer de nouveau.

Une exagération quelconque dans l’abaissement , ou l’élévation , ou la courbure du cornet inférieur, ou encore une déviation très marquer de la cloison nasale, empêchent quelquefois de trouver l’orifice inférieur. A l’orilicc supérieur aussi , la sonde est quelquefois arrêtée par un petit bourrelet osseux qui existe du côté externe ou antérieur, principalement chez les individus qui ont la racine du nez étroite. Quand on suppose que le bec de l’instrument arc-boutc contre cette saillie, pour le dégager, on relève le manche légèrement, et l’on cherche à lui imprimer un mouvement de rotation qui en dirige le bec xprs la gouttière lacrymale. Enfin les petites valvules de la muqueuse peuvent aussi faire obstacle au passage de la sonde; mais

l'obstacle le plus difficile à franchir sur le vivant tient surtout au rétrécissement du canal.

2° De la fistule lacrymale.

Cette affection se présente dans la première période sous la forme d'une tumeur saillante au grand angle de l’œil , formée par l’accumulation d’un liquide dans le sac lacrymal ; dans la seconde, la tumeur est ulcérée, il y a réellement fistule; dans la troisième, les os mêmes, et en particulier l’os unguis, sont affectés et cariés. Il importe de fixer son attention sur ce point que, dans la presque totalité des cas, la tumeur et la fistule lacrymale viennent quelquefois d’une inflammation aiguë ou chronique du sac lacrymal , plus souvent d'un engorgement chronique de la muqueuse du canal nasal ou d’un véritable rétrécissement; dans quelques circonstances rares, il y a oblitération complète.

Mais pour la guérison de la fistule même, tous les procédés peuvent être rapportés à trois grandes méthodes ; selon qu’on cherche à rétablir le cours naturel des larmes, ou qu’on leur ouvre un canal artificiel , ou qu’on empêche leur abord dans le sac par la destruction de quelque partie de l’appareil lacrymal.

Première méthode. Rétablissement des voies naturelles. — Cette méthode comprend plusieurs méthodes secondaires, dont la plupart ont pour objet le rétablissement du canal nasal; quelques unes s'appliquent exclusivement au sac lacrymal.

Les premières sont les injections, la dilAlAtion teinporîui c, 1a oiIatalion permanente, la cautérisation; les autres sont la compression, l’excision du sac, et la canthoplastie.

1° Injections. — Elles se pratiquent le plus généralement par le point lacrymal inférieur. On se sert à cet effet d’un liquide plus ou moins stimulant; mais s’il uc s’agissait que de le porter dans le sac, il suffirait d’en verser quelques gouttes entre les paupières. \\ . lmzard en pratiquait avec du mercure pour forcer le rétrécissement.

Les injections sont une ressource médiocre. Ancl lui-mtme y joignait le cathétérisme et la compression.

2“ Dilatation temporaire. — L’introduction de la sonde d Ane par le point lacrymal supérieur peut à peine être rapportée a la dilatation , et le véritable créateur de cette méthode est J.-L. i eu .

J.-L. Petit incisait la tumeur pour introduire par cette voie dans le canal une bougie conique. Laforcst au contraire y portait i e Mien haut par la narine une sonde pleine qu’il y laissait a demeure. Méjan imagina de faire passer par le point lacrymal supérieur un stylet aiguillé à l'aide duquel on faisait descendre un lil jusque dans les narines; à ce III se rattachait un séton que I on remontait

ART oc l’oculiste. 343

ainsi dons le canal sans aucune incision. Pou tenu, pour cacher la cicatrice de l’iucisiou, la faisait en dedans de la paupière inférieure, entre le bord palpébral et la caroncule lacrymale. M. Manec, pour la remplacer par une ponction étroite, introduit par la narine dans le canal une sonde armée d'un dard aiguillé avec lequel il traverse la paroi du sac de dedans en dehors, et passe ensuite dans l’œil de l'aiguille un fil qu’il relire par le nez et qui lui sert il attirer un séton de bas en haut.

Tous ces procédés plus ou moins ingénieux ont été abandonnés, soit a cause de la difficulté, soit à raison de leur insignifiance et meme de leurs dangers; et l’on s’en tient généralement à l'incision primitive de J.-L. Petit.

Lu général, la saillie delà tumeur suffit pour diriger le bistouri; et mieux encore la fistule quand il n’y a qu’à l’agrandir. Cependant, non seulement pour l’incision, mais encore pour l’introduction des sondes, il importe de savoir toujours reconnaître l’orifice supérieur du canal nasal.

>a position varie sur divers sujets, selon que la racine du nez est large ou étroite, que la commissure des paupières est plus ou moins 1 1 loigncc; le tendon du muscle palpébral n’est lui-même qu’un guide infidèle, attendu qu’il s’attache quelquefois plus en dedans qu’à ordinaire, et jusque sur la partie antérieure de l’apophyse montante de l’os maxillaire. Une donnée fixe est fournie par le rebord osseux qui limite antérieurement la gouttière lacrymale.

Pour reconnaître cette saillie, on porte le doigt sur le bord orbitaire inférieur, et on le fait filer vers l’angle interne de l’œil , où il , arrête par la lèvre antérieure de la gouttière lacrymale derrière laquelle se trouve l’orifice du canal. Il se présente là trois variétés de rapports bien remarquables : tantôt le doigt est arrêté, et l’incision doit être faite en dehors de la commissure palpébrale; ou bien « est au niveau de la commissure et immédiatement au-dessous - ou

orbic.SirÏ:dnQS,C 18 commi8surc et au-dessous du tendon du muscle

nn 0 o'n^n- SC, [,rn!i,|uc ,mS autremcnt Pour un abcès ordinane en affectant seulement la direction en bas et en dehors

Quelques chirurgiens opèrent par ponction, en plongeant la pointe du bistouri dans le canal nasal, aussi avant que po.ssiblc; cc pro i «**’ sans offrir aucnn avantage, a l’inconvéniént très réel de diviser a muqueuse du canal et d’exposer ainsi à faire des fausses routes Il sera décrit à l’occasion de la canule.

I. incision faite, quelques chirurgiens portent de vive force une •<0> de ou un stylet dans le canal , sans s’occuper du rcTrécisscme. t ..eut exister. Cela est tout à fait irratioSne ; e S “««cernent , sans effort , en propoZT

Benozeck avait imaginé un autre mode de dilatation forcée, moins périlleux que le précédent. Il portait dans le canal une canule métallique étroite renfermant un mandrin double, dont les deux moitiés s'écartaient par ressort lorsqu’on retirait la canule. Il n'a pas eu d’imitateurs ; et l’on s'en tient généralement à la dilatation progrcssivc.

J.-L. Petit employait à cet effet une bougie conique; Lecat, un séton ; Richtcr, une corde à boyau ; Sharp , un stylet d'argent ; Pott, une tige de plomb; Becr, une tige de baleine; d’autres, des bougies ou des soudes de gomme élastique; Jægcr, une tige d’ivoire

privée de sels calcaires, etc.

Dans tous les cas, il faut se souvenir que le canal suit la direction d’uue ligne qui, partant de l'orifice supérieur, irait croiser la ligne médiane a 3 centimètres environ aiu-dessus des bosses nasales, eu formant par cette réunion un angle a sinus iuféiieur de -îo'à 12°. Ajoutons que la direction oblique en bas et eu dehors du canal a des rapports différents avec l’arcade sourcilière, et répond, tantôt en avant , tantôt au niveau . tantôt eu arrière de cette arcade, selon le développement des sinus frontaux.

Sharp se contentait d’introduire à chaque pansement dans le canal un stylet d’argent , sans l'y laisser a demeure; procédé renouvelé depuis pour les rétrécissements de 1 urètre.

Mais la plupart des chirurgiens laissent à demeure les sondes, bougies, ou autres corps dilatants, sauf à les remplacer de temps a autre par des instruments de plus gros calibre. J.-L. Petit changeait sa bougie tous les jours. M. Blondlot, afin de n’avoir pas a extraire la sonde une fois placée, avait proposé des bougies a ventre. On est peu d’accord sur le temps nécessaire pour assurer une guérison a peu près définitive; Boyer parle de six semaines à trois ou quatre mois; M. Desmarres a vu des récidives après trois mois de dilatation , M. Nélaton veut qu’on laisse le séton six mois au moins.

L’emploi des sondes, cordes à boyau, tiges métalliques, etc., na pas besoin d’autres règles que celles qui viennent d être exposées', mais comme le séton compte encore un bon nombre de parti. ai >, il ne sera pas inutile de dire comment on le place.

Pel lier père usait du procédé suivant. 11 prenait un petit morceau de plomb ressemblant au bout d’une sonde h vessie «1 un enfant de sept à huit ans, et.de la longueur de 7 a 9 millimètres', npus lequel il attachait un bout de crin ou de soie bien forte; et , apres avoir frayé la route du conduit nasal avec une sonde, il y portait Je morceau de plomb et le poussait avec la sonde jusqu * « iqu >' tombé dans la fosse nasale ; alors , retirant la sonde, .1 faisait peu cher la tète au malade et le faisait moucher. Le m^au de p‘on b tombait dans le mouchoir, et le crm ou la soie servait docteur nour attirer le séton de bas en haut.

" 1 • hicinuri.ulissnit sur la lame de celui-

A HT DE l'OCCMSTE. 3 45

ci un stylet d'argent dans le canal afin d'obtenir un élargissement convenable, et ajustait sur ce stylet une canule qu'il poussait dans le canal à son tour. Puis, le stylet retiré, il introduisait dans la canule I extrémité d’un long fil de chanvre, plusieurs fois repliée sur clleinéme, la poussait en bas jusqu’il ce qu’il en fût parvenu un bout assez long sur le plancher des fosses nasales ; et en faisant moucher le malade avec force, la bouche et l'autre narine fermées, la colonne d’air expirée amenait le fil au dehors. Il est facile alors d'y attacher un séton que l'on fait remonter dans le canal par lès fosses nasales, sans arriver jusqu'à l'incision supérieure qui n’est traversée que par le fil; et un deuxième fil, attaché au bout inférieur du séton, reste caché dans la narine.

Pour que le fil puisse être ainsi entraîné par l’air expiré, il est essentiel qu’il ne soit pas ciré; encore ne réussit- on pas toujours. On fait alors moucher le malade à plusieurs reprises; si cela ne suffit pas, on peut injecter de l’eau dans la canule, ou bien enfin a | chercher le fil dans la narine avec une érigne mousse ou un stylet recourbé. Quelquefois Boyer ayant échoué par tous ces moyens se résignait à attendre, et voyait alors le fil sortir par la narine au bout de quelques heures ou le lendemain au plus tard.

Pamard préférait faire passer dans la canule un ressort de montre muni d un chas et enfilé d’un long fil; le ressort, arrivant à l’orifice inférieur de la canule, se recourbe de lui-mème en avant et vient se présenter a l’ouverture de la narine, par où on le retire avec le fil dont il est armé. Toutefois il arrive assez souvent que ce ressort est arrete par le cornet inférieur, et ne peut sortir au dehors.

Peut-être le plomb de Pellier porté dans la canule serait-il le plus sur de tous ces moyens.

Quoi qu’il en soit, le séton bien cératé porté dans le canal nasal

nirinpU1lneUr ra,UachM aU 1,on,lcl du mdade, l’inférieur dans là , ‘ , (0°Ç0lt (IU 11 est facile de le renouveler tous les jours ou

nécessm're J°UrS’ Cn augmeiltant 80,1 volume autant qu’on le. juge

Enfin a la dilatation temporaire se rattache encore un procédé de . icidy, qui ne tend pas à dilater seulement le tube membraneux mais en même temps le canal osseux qui le contient. ’

Procédé de M. Gerdy. — « J’introduis, dit ce professeur, dans le^ canal nasal un scalpel étroit, courbé en serpette à son extrémité •le coupe I unguis de bas en haut, le long de son bord antérieur là eporte ensuite le tranchant en arrière, et en dedans, ponrdX ile bas en haut I os îinguis le long de son bord postérieur à peu „rès Enlm je fais consolider, au moyen de grosses mèches la paroi in'

11 0SSPM' <ln rminl mpmhrnnpnt. »

3° Dilatation permanente. • — Elle s’obtient en laissant à demeure dans le canal ou une canule ou un stylet.

Canule à demeure . • — Foubcrt parait avoir usé le premier de ce moyen, qui a surtout acquis la vogue au temps et par l’autorité de Dupuytren. C’est le procédé de Dupuytren que nous allons décrire.

Les instruments nécessaires sont : 1” Une canule d’or ou d'argent longue de 20 à 23 millimètres, plus large eu haut qu’en bas, garnie à son extrémité supérieure d’un bourrelet circulaire, légèrement recourbée suivant sa longueur, pour s'adapter à la forme du canal, et taillée en biseau à son extrémité, de manière que son ouverture se trouve du côté de la concavité de la courbure. 2" Un mandrin, tige d'acier recourbée à angle droit, dont la petite extrémité est assez ténue pour entrer dans la canule et en sortir à volonté, assez longue pour que le bec de la canule ne la dépasse pas, et garnie d’un bourrelet qui sert à appuyer sur la canule. L’autre extrémité, plus longue, sert de manche au chirurgien pour introduire la canule dans le canal nasal. 3° Un bistouri droit, étroit, ù pointe très

nigué.

Le malade est assis en face du jour, la tête maintenue sur la poitrine d’un aide, qui place sur le front la main opposée au côté sur lequel on opère, et de l’autre tire en dehors la commissure externe des paupières pour faire saillir le tendon de 1 orbiculairc. Le chirurgien, assis devant le malade, tient le bistouri comme une plume à écrire, de la main droite pour les deux eôlés, en changeant seulement le point d’appui.

On commence par chercher l’orifice supérieur du canal : si I état morbide des parties empêchait d’appliquer les données signalées, on pourrait le reconnaître du côté sain. On place le doigt indicateui gauche dans l’angle rentrant que forment la crête, antérieure de la gouttière lacrymale et le bord orbitaire inférieur, la pulpe tournée en arrière et déprimant l’œil et la paupière; et au-devant de ce doigt, en arrière de la saillie osseuse qu’il met en relief, on enfonce le bistouri, le dos du côté du nez, le tranchant en dehors, dans une direction verticale, de manière à engager la lame dans le canal; puis on ramène légèrement le manche de l’instrument vers la racine du nez jusqu’à l’inclinaison que nous avons indiquée, et I on continue d’enfoncer l’instrument jusqu’à ce qu’il ne puisse aller plus

Ce premier temps achevé, on reconnaît qu il a etc bien cxeuiit si l’instrument ne peut vaciller en aucun sens, et si sa pointe ne soulève pas les parties molles de la joue en faisant basculer le manche en arrière. Un instant suffit à cette épreuve, qu il ne faut pas négliger. Si l’on avait enfoncé malheurcusemenl le bistouri dans les parties molles de la joue, il faudrait, sans le retirer complètement

AHT DE l’oCIXISTE. 3i"

.île In plaie, le relever et le porter en arrière du rebord orbitaire, où l'on chercherait le canal nasal suivant les précautions voulues.

Sûr d’avoir pénétré dans le canal, l’opérateur prend le bistouri de la main gauche, et relire légèrement la lame eu haut, eu appuyant un peu en arrière de manière à faire bâiller la plaie extérieure. On introduit par cette ouverture, en suivant la lame du bistouri, le mandrin muni de sa canule; dès qu'il est dans le canal, on retire le bistouri tout à fait, et, à l’aide d’une pression médiocre, ou enfonce le mandrin jusqu'à ce que le bourrelet de la canule se trouve caché dans le sac lacrymal et assez loin de la plaie extérieure pour n'en pas gêner la cicatrisation. Le mandrin est retiré à son tour. Ou applique le pouce sur la plaie, et l’on fait moucher le malade avec force. Si quelques gouttes de sang s’échappent par la narine correspondante, et s’il sort par la plaie un peu de sang mêlé d’air, c'est un signe certain que la canule est parfaitement placée. Il suffit alors d'une mouche de taffetas gommé pour recouvrir la petite plaie, qui souvent est fermée après vingt-quatre heures. Si, au contraire, ces phénomènes ne s’observaient pas, c’est qu’on aurait fait fausse route, ou que la canule serait trop peu enfoncée : il faut alors la retirer un peu, et chercher à la placer d’une manière plus convenable.

Ce procédé est admirable pour la rapidité d’exécution et la promptitude des résultats. L’opéré peut à l’instant vaquer à ses affaires; la plupart ne se doutent point qu’ils gardent la canule à l'intérieur. Toutefois, telle que Dupuvtren l’employait, elle est déjà ‘"jette à beaucoup d’objections. Ainsi, elle remonte quelquefois sous la peau; d’autres fois elle tombe dans les fosses nasales; Delpech l'a vue une fois traverser la voûte palatine ; M. Darcet rapporte vingtsept cas où il a fallu en faire l’extraction; le mucus ou la poudre de tabac peuvent la remplir et l’olditérer, ou bien l’argent s’oxyde dans le canal, et la canule se trouve également obturée; enlln, elle cause des maux de tète, des irritations locales, etc.

1 ne partie de ces accidents sont dus à l'étroitesse de la canule, à son excès de longueur, à sa forme, à la nature du métal, et enfin au procédé opératoire. J’ai donc proposé une canule de 18 millimètres de longueur, de 3 de diamètre, ayant comme celle de l’ellier un bourrelet supérieur et un bourrelet moyen, sans bec de llûte inférieur, et construite en or ou eu platine. De même, avant de la placer dans le canal, il me parait plus convenable d'inciser d'abord la tumeur comme un simple abcès, puis de forcer le rétrécissement et d'élargir le canal par l'introduction de sondes graduées, continuée deux ou trois jours, et alors seulement de placer la canule. De cette manière, on ne s'expose pas à faire fausse route, on ne déchire pas la muqueuse, et l’on accoutume peu à peu le canal à la présence du corps étranger. La forme et la composition de la canule répondent a quelque* autres inconvénients, mais non à tous; et, sans parler

dos cas où clic a etc enfoncée à côté du canal, j'ai nioi-niéine été obligé d’en retirer une qui avait été bouchée par du mucus épaissi.

Lorsque, par une cause ou par une autre, on est obligé de l’extraire, il faut faire une incision au sac lacrymal; par cette incision on porte dans la canule un mandrin armé d’un pas de vis qui s'y imprime, ou plus simplement le crochet de M. J. Cloquet.

Stylet à demeure, ou procédé de Ware. — Le hasard ayant montré à Ware qu’un stylet métallique placé dans le canal faisait presque immédiatement cesser le larmoiement, il en conclut que les larmes passaient entre le stylet et la muqueuse , et établit sur ce fait sa méthode. Son stylet est un fil métallique d’environ 30 à 31 millimètres de longueur, droit dans presque toute son étendue, recourbé en haut à angle obtus; la branche inférieure, très longue, est destinée à occuper le canal ; la supérieure n'a que 1 millimètres de longueur, et se termine par une tète aplatie, circulaire, de 4 millimètres environ de diamètre. Quand le stylet est placé, sa branche supérieure reste dans le trajet de l’incision faite au sac lacrymal , et sa tète aplatie recouvre et masque la plaie extérieure. On la colore avec un vernis noir pour simuler une mouche; d’autres ont proposé de lui donner une couleur de chair analogue à celle de la figure. Le malade garde le stylet toute sa vie.

La manière de l’introduire n'est pas autre que celle des sondes ou bougies ordinaires. Ce procédé est fort vanté eu Angleterre et en Amérique; toutefois M. Jamesou déclare qu’il ne l’a jamais mi dissiper complètement les inconvénients de la fistule lacrymale; et en définitive la fistule est entretenue par la présence du clou luimème.

En méditant sur ce sujet , j’en étais venu à penser qu'un stylet comme celui de Ware, mais dont la tète, ronde serait enfermée dans le sac lacrymal , atteindrait parfaitement le but, sans avoir l’inconvénient de laisser une fistule permanente à l’extérieur.

J’ai appliqué ce procédé nouveau sur plusieurs sujets. Quelques uns s'en sont bien trouvés ; mais je ne. les ai pas revus assez longtemps après pour dire que la cure a été radicale. Chez d’autres il a fallu retirer le clou qui remontait dans le grand angle de l'oeil; et bien que ce procédé me paraisse préférable à la canule, il s'en faut de beaucoup que je puisse garantir son efficacité.

i° Cautérisation. — Uarvcng, en 1822, a proposé de cautériser le. ranal nasal par une ouverture faite au sac lacrymal, procédé dont on retrouve les premières indications dans lleister. Un peu plus tard, M. Gensoul de. Lyon a imaginé d’introduire le porte-caustique par la narine, à la manière de l.aforest. La difficulté de ce procédé a fait donner la préférence à l’autre ; et l'opération se pratique à l’aide d’un porte-caustique calqué sur le modèle de celui de Ducamp pour

Alll' Dli U OCULISTE.

l'urètre. il. Dcsuhutps eu a imaginé un enveloppé d'uue canule protectrice; ccttc canule pourrait être supprimée sans grand inconvénient.

Là s’arrêtent les méthodes qui se proposent ^rétablissement du canal nasal. Tour le sac lacrymal même, on a proposé, selon les indications, la compression , la cautérisation , l’excision , et la canthoplastie.

1" La compression, imaginée par Fabrice d'Aquapendcule, s’exerce sur la tumeur ou la listule à l’aide d’une petite pelote fixée à un ressort d’acier qui entoure le Iront et la tête. On a nié qu’elle pût atoir quelque efficacité; il faut se rappeler cependant que dans les tumeurs lacrymales volumineuses et sans inflammation, Anel était obligé de combiner la compression avec les autres moyens , et J.-L. Petit y avait recours également quand le sac trop dilaté ne revenait pas sur lui-même. La compression pourrait servir enlin à hâter la cicatrisation de la fistule.

2° La cautérisation a été appliquée sur le sac avec le nitrate d’argent pour détruire les fongosités qui l’obstruent, ou ramener ses parois dilatées à leurs dimensions normales. On touche pareillement la listule pour en hâter la cicatrisation.

J L excision dit sac. — Lorsque la compression et la cautérisaioii ne suffisent pas à remédier à la trop grande dilatation du sac, Loyer raconte qu’il a plusieurs fois pratiqué avec succès l'excision d une portion de ses parois.

... * Canl 'opiashe. — Ce procède s’adresse à la fistule même ; et llielTenhacli s est vu obligé une fois de boucher cette fistule avec un petit lambeau emprunté aux téguments voisins.

f.e coté de la thérapeutique des fistules lacrymales n’a peut-être pas assez attire I attention des chirurgiens. On rétablit le trajet du canal nasal; est-ce donc assez pour que la fistule se ferme toujours?

va bien des fistules urétralcs qui ont besoin d'opérations spéciales âpre» la destruction du rétrécissement; il en est de même de l'anus contre nature; et les fistules lacrymales ne me paraissent pas devoir échapper a cette loi. 1

Deuxieme méthode. Création d'un canal artificiel. — Ressource

- ^’Va,lUCl,,: '' |"? fa,lt r6courir fluc quand le canal naturel est oblitéré, ou quand .1 est rétréci dans ses éléments osseux. Mors y a trois procédés, selon qu on cherche à établir le canal osseux flans sa direction normale ou dans une direction toute nouvelle.

I Perforation d un canal nouveau Mortro avait proposé de se servir à cet mer, et de dilater le conduit nouveau

dans l ancienne direction . — — effet d'une alêne de cordonavec une tente ou un séton.

350 MÉDECINE OPÉRATOIIIK.

Wathen voulait qu’on fit cette perforation avec un foret et qu'on y mît une canule; et Dupuylren parait avoir opéré une fois d'après les idées de Wathen. C’est une singulière illusion de penser qu’on creusera là un canal osseux ; et le plus souvent on n’aboutit qu’à percer ou l’os unguis ou le sinus maxillaire, ou pour mieux dire on \a tout à fait au hasard, et le premier instrument venu suffit pour cela.

J’ai rencontré un cas d’oblitération du canal sur un garçon de douze ans ; du moins, après avoir mis à nu par une large incision le sac lacrymal , ni moi ni mes aides nous ne pûmes trouver la moindre trace dû canal. J’imaginai et je mis immédiatement en pratique le procédé qui suit. J’enfonçai dans la direction qui me parut être la plus rapprochée de celle du canal le mandrin de la canule, lequel est assez pointu pour pénétrer aisément. L’instrument arrivé dans les fosses nasales, ce qui fut reconnu à quelques gouttelettes de sang ipii sortirent par la narine, et à la sensation éprouvée par le malade, je le retirai; j’y ajustai une canule à double bourrelet, et l’enfon- , rai de vive force daus le trou que je venais de faire. L’opération est fort simple, et sc termine eu quelques secondes. Mais la très grande objection qu’on peut y faire, c’est qu’on ne sait pas ce qu’on fait.

2" Perforation de Vos unguis. — Déjà quelques chirurgiens anciens avaient eu recours à cette opération, afin d’ouvrir au pus une route dans les narines. Plus tard , quand la nature de la fistule lacrymale fut mieux connue, on ffit forcé aussi quelquefois de perforer l’os unguis, et l’on a employé à cet effet, le trocait, le fer rouge, divers emporte-pièce, un petit trépan, etc.

yi Gerdy a quelquefois excisé avec sa serpette le paroi interne du canal détachée par le procédé décrit plus haut. Enfin M. lteybard a imaginé un perforateur calqué à peu près sur celui de M. Deleau pour la membrane du tympan (voir ci-après, page 108 ', consistant eu une Mille eu tire-bouchon, à i’aide de laquelle on traverse 1 os unguis par une ouverture qui n’a pas plus de l millimètre; quand l’os est bien traversé cl que tout le pas de vis est dans la lusse nasale on fait jouer dessus une canule tranchante qui coupe toutes lès parties comprises entre son rebord et le pas de vis qui lui sert de point d’appui, de manière à obtenir une perte de substance de plus de 5 millimètres de diamètre.

y Perforation du sinus maxillaire.- C’est M. Laugier qui a institué ce procédé, de la manière suivante. .

le sac ouvert d’un coup de bistouri , sur In lame de cet msti liment on fait glisser un petit trocart dont la tige est coudée a 12 mil limètres de la pointe tournée en lias, la saillie de 1 angle en hau ô. c, dedans. A peine est-il entré daus la partie supérieure du canal nasal , qu’élevant le manche et tournant la saillie, de 1 angle vers la

racine du nez, on incline sa pointe vers la paroi externe du canal nasal , et on la fait pénétrer par un très léger effort dans le sinus maxillaire. On tourne d’arrière en ax ant et d’avant en arrière et sur elle-même la tige du trocart pour arrondir l'ouverture, et on la retire.

Comme l’ouverture osseuse est exposée à se rétrécir, M. Laugier pense que, si cet accident était constaté par l’expérience, on pourrait enfoncer toute la paroi qui sépare le canal nasal du sinus.

Pour bien apprécier ces procédés, il faut se souvenir d’abord que toutes ces perforations osseuses tendent sans cesse à se rétrécir et à se fermer, et qu’à moins d’une très large ouverture, il est nécessaire pour les maintenir ouvertes d’y placer une canule à demeure. Les deux derniers, ne faisant qu’une ouverture sans profondeur, ne sauraient retenir la canule , et risquent donc fort de ne procurer qu’une guérison temporaire. M. Rcybard dit bien avoir obtenu 1 8 succès sur 27 sujets traités par son procédé, mais il ne dit pas combien de temps la guérison s’est maintenue; et dans un cas où il appliqua lui-même son procédé sur un malade de mon service, il échoua complètement. Encore ce procédé paraît-il devoir être préféré à celui de M. Laugier, qui laisse craindre que les larmes, retenues dans le sinus maxillaire, n’y déterminent des accidents plus graves que la fistule même.

Troisième méthode. Destruction de l’appareil lacrymal. — Celte méthode s'attaque aux conduits excréteurs, ou procède par l’extirpation de la glande elle-même.

I" Destruction du sac lacrymal. — C’était le ncr plus ultra de la médecine opératoire des anciens; A. Nannoni y est revenu au xvni' siècle; et plusieurs chirurgiens de nos jours semblent disposés à y recourir.

A. Nannoni ouvrait le sac avec le bistouri , le remplissait de charpie douce, et quand la douleur était passée, le détruisait avec un •athéré tique composé d’alun et de précipité. Son lils, L. Nannoni , dans les cas rebelles, recourait au cautère actuel.

2° Oblitération des points lacrymaux. — Dose lie recommande simplement de cautériser les points lacrymaux avec un rravon très ténu de nitrate d'argent.

D'autres ont cherché à les cautériser avec un petit cautère rougi a blanc; M. Velpeau les divise avec des ciseaux pour les voir oblitérer par la cicatrice.

Enfin, en désespoir de cause, M. Szokalski avait proposé de déterminer 1 atrophie de la glande lacrymale eu liant ses conduits excréteurs, ce qui est a peu près impraticable. M. P. Bernard , et

après lui M. Textor, ont extirpé cette glande elle-même. Nous reviendrons plus bas sur cette opération.

3° Oblitération des conduits lacrymaux.

Heister ne regarde comme curable que l’oblitération causée par une légère pellicule à l’ouverture des points lacrymaux; il veut alors qu’on perce celte pellicule avec une aiguille, et qu’on introduise de temps eu temps un fil d’argent ou une soie de porc pour maintenir le passage libre.

J.-L. Petit, le premier, traita avec succès uue oblitération complètc des conduits lacrymaux , en passant dans le conduit inférieur un (il d’or très mince qu'il laissa à demeure quelque temps; et bien que le conduit supérieur restât bouché, le malade guérit saus larmoiement. G. Pellier dit avoir également réussi dans deux cas en enfonçant un stylet aigu du point lacrymal inférieur jusque dans le sac, et maintenant le passage ouvert à l’aide de simples injections. Ce sont là des succès qui auraient besoin d’une sévère vérification. M. Bowman a proposé d’y substituer l’incision des conduits lacrymaux.

4° Incision des conduits lacrymaux.

Opération pratiquée deux fois avec succès par M. Boxvman pour remédier au larmoiement résultant de la déviation en dehors des points lacrymaux, et qu’il a proposée également contre leur oblitération. Jusqu’ici elle n’a été appliquée qu’au conduit lacrymal inférieur.

Si le point lacrymal est libre, on commence par y introduire un stylet d’Ànel que l’on porte jusque dans le sac lacrymal. Sur ce stylet on soulève la conjonctive, qui en est si rapprochée qu’on aperçoit souvent le stylet par transparence; et avec un bistouri ou divise sur le stylet toute la paroi conjonctivale du conduit , à partir du point lacrymal jusqu’à une distance de. 3 à 4 millimètres, en prenant soin que cette incision soit en rapport avec le lac lacrymal , c’est-à-dire le lieu où les larmes se rassemblent près de la caroncule.

Le lendemain, les deux bords de la division tendant à se réunir, on détruit les adhérences commençantes avec un stylet ; et de même les jours suivants. Vers le quatrième ou cinquième jour, les bords restent écartés et cicatrisés à part; les larmes pénètrent dans le conduit lacrymal par cette ouverture béante, et sont transmises dans le sac lacrymal comme dans l’état normal.

Si le point lacrymal était oblitéré, il n’y aurait rien de plus simple

que de percer l’oblitération pour introduire le stylet dAnel; et le

reste se ferait à l’ordinaire.

M. Boxvman avait essayé de pratiquer l’incision en travers du cou-

doit , sans toucher au point lacrymal ; mais l'incision ainsi faite a une tendance invincible à se réunir et s’oblitérer.

5° Extirpation de la glande lacrymale.

On a enlevé, comme il a été dit , la glande lacrymale pour guérir des fistules lacrymales et des larmoiements incurables; elle peut aussi devenir squirrheuse, et à ce titre réclamer l’extirpation. Les procédés ne différent guère que par l’incision extérieure.

Proce'dé d’Anel. — On divise toute l’épaisseur de la paupière parallèlement à scs plis tégumentaires, et sur le point le plus saillant de la tumeur. Celle-ci mise à nu , on la saisit avec une érigne et ou la dissèque, en commençant par le côté qui regarde l’œil , pour ménager plus sûrement cet organe.

Procédé de M. Velpeau. — On prolonge la commissure externe vers la tempe par une incision horizontale; de celte manière on met à nu très facilement les deux tiers externes de la circonférence orbitaire. On arrive ensuite à la tumeur, soit en divisant le tissu cellulaire intéressé par la première incision, soit en la circonscrivant par une incision en demi-lune du côté de la cornée transparente.

Procédé de M. Te.xtor. — On fait une incision de 5 centimètres, oblique en bas et en dehors, qui longe la moitié externe du rebord orbitaire entre le sourcil et la paupière supérieure. Ou pénètre ainsi dans l’espace cellulaire compris entre le périoste et la membrane albnginée; la glande lacrymale mise à nu est saisie avec un crochet, et l’on attache une attention spéciale à l’enlever en totalité.

Cette extirpation complète est aussi essentielle quand la glande est squirrheuse que quand on l’enlève pour un épiphora. M. P. Bernard en avait laissé une partie; il fut obligé plus tard de procéder à une nouvelle extirpation. Je noterai que pour faire saillir la glande, soit au début de l’opération soit à la fin, un très bon moyen consiste à presser sur le côté interne de l’œil.

On peut réunir par suture, bien rpie rarement on doive obtenir une réunion complète par première intention.

Art, II. — Opérations qui se pratiquent sur les paupières.

l° De l'edropion.

L’ectropion provient de deux causes très différentes : ou bien la conjonctive est tuméfiée, boursouflée; ou bien la peau extérieure est raccourcie par une cicatrice. Ajoutez que dans l’cclropion invétéré le bord palpébral et le cartilage tarse finissent par acquérir un excès de longueur nuisible.

3oi MÉDECINE OPÉRATOIRE.

De nombreux procédés ont été dirigés contre l’cctropiou. Us se rattachent tous à quatre idées ou méthodes générales, qui sont :

i" Le raccourcissement de la conjonctive;

2° L’allongement de la peau;

3° Le redressement du cartilage tarse ;

4" Le raccourcissement du cartilage tarse et du bord palpébral.

Première méthode. Raccourcissement de la conjonctive. — On y arrive par deux procédés, la cautérisation et l’excision.

1° Cautérisation de la conjonctive. — Cclsc recommande le cautère actuel; Guthrie s’est servi de l'acide sulfurique; d’autres du nitrate acide de mercure. Le nitrate d’argent est préféré comme moins périlleux, mais il est aussi moins efficace; et quand la conjonctive doit subir une perte de substance un peu étendue, le plus sur est de recourir ù l’excision.

2° Excision de la conjonctive. — Autyllus soulevait le bourrelet avec une anse de fil passée au travers, et l’excisait avec le scalpel. On préfère généralement les ciseaux.

Le malade étant assis, la tète inclinée en arrière, le chirurgien saisit la paupière renversée avec l’index et le pouce de la main gauche, fait saillir au dehors la conjonctive autant que possible, et avec des ciseaux courbes sur le plat , il enlève complètement toute la partie fongueuse, en ayant soin de diriger son incision parallèlement au bord libre de la paupière.

Si pourtant la conjonctive ne peut être aisément embrassée par les ciseaux, on la saisit avec une pince ou une double érigne; on l’élève autant que possible, et avec un petit bistouri à tranchant convexe on l’incise assez profondément le long du cartilage tarse, en évitant les points lacrymaux. On élève ensuite a\cc des pinces le lambeau supérieur qu’on veut enlever, et on le détache a\ec le bistouri, delà face interne de la paupière jusqu’au point ou la conjonctive se replie sur le globe oculaire. Alors ou résèque le lambeau a ?a base avec des ciseaux.

Deuxième méthode. Allongement des téguments. — On a cherche a atteindre ce but de trois manières: ou bien en attirant simplement les paupières l’une contre l’autre à l’aide d’emplâtres agglutinais (Fabrice d'Aquapendentc) ; ou bien en faisant aux téguments une incision transversale dont on tâche de maintenir les bords écartés par divers procédés; ou bien enfin en remplaçant la portion absente des téguments par un lambeau pris ailleurs, c’cst-u-dire par la blepha-

^Lcs bandelettes agglutinatives sont un moyen fort innocent .tuait fort peu efficace; la blépharoplastie au contraire va droit au but et

ART DF. p’OCULISTE. 355

manque rarement de l'atteindre. Mais comme elle s’applique aussi à d’autres affections, nous en traiterons dans un article spécial. Il ne sera donc question ici que de l’incisiou et de ses divers procédés.

Celse recommande pour la paupière inférieure une incision courbe, à concavité inférieure. Les modernes, n’en comprenant pas le but, ont fait l’incision courbe à concavité supérieure, ou tout simplement transversale. Au reste, cette incision doit se faire au-dessous du cartilage tarse, diviser les téguments jusqu’au muscle orbiculaire ; après quoi, selon le procédé des anciens, ou en écarte les bords et ou la panse à plat pour obtenir une cicatrice large et étalée. Bien qu’on dise en avoir vu quelquefois de bons résultats, le plus souvent au moins il faut s'attendre que la cicatrice restera linéaire et que le but scia manqué. Tout au plus pourrait-on essayer cette incision cutanée comme addition a l’excision de la conjonctive.

M. Bonnet de Lyon a cherché à réunir en long cette incision faite en travers, ce qui allongerait eu effet la paupière.

Procédé de M. Bonnet. — Une incision transversale pratiquée à la peau , on élève avec une pince le bord libre de la paupière, ce qui en écartant les lèvres de l’incision, donne à celle-ci une forme losaugique, et Ion réunit par la suture les bords interne et externe du losange. La paupière est alors rétrécie en travers, et M. Bonnet a vu ce rétrécissement déterminer un plissement du bord palpébral. Il lui a fallu aviver 1 intérieur de ce pli, et le réunir par de nouveaux points de suture. Il pense aussi que, si l’ectropion était considérable il serait nécessaire de faire deux incisions et deux sutures sur la meme paupière.

h “If*®111 ,,ropoS(i dc circ°nscrire un lambeau losnngique

a grand diamètre vertical, pour en rapprocher les bords dans le même

'(|,serait une nouivellc Perte de substance de la peau; et il n’y aurait d avantage que dans le cas bien rare où toute la cicatrice qui détermine I cctropion serait comprise dans le losange. La simple

nemn0" d®. M’ Bon?et - I»'»* rationnelle en apparence, n’est el enerne applicable qu’à des cas tout à fait exceptionnels. Pour peu que la suture réunisse des bords écartés, les fils coupent les chairs • c’est '? ?UI “ est1“*‘nvf on essayant de diviser la paupière en V renversé f t de réunir 1 incision au-dessus du lambeau inférieur.

M. Maisonneuve a eu l’idée ingénieuse de tenir les paupières ten- -Ines pendant tout le temps nécessaire à la cicatrisation de l’incision pour avoir une cicatrice largement étalée. '

Procède A/. Maisonneuve. - Les téguments divisés par une insion transversale, et celle-ci écartée de manière à restituer sa

STïilîr111*”.’ °" nVi?t,CS 1,or(Is libr(’s dps doux paupières tnt par suture, en laissant cependant quelque intervalle

près des angles. La réunion obtenue, la cicatrice qui recouvrira la plaie de l'incision sera nécessairement large et étalée. Lorsqu'elle est assez solide pour qu'on n'en craigne plus la rétraction, on sépare les deux paupières avec le bistouri, et l’on veille à empêcher leur réunion.

La grande objection ;'i faire à ce procédé est le long temps, 1 2 à 18 mois, qu’il faut attendre avant de détruire l'union des paupières. On a cherché aussi à se passer de cette réunion en employant la suture sans avivement, ou tenant les paupières collées avec le eollod'o:i. Ce dernier moyen est parfaitement inefficace; l'autre est à la fois inutile et nuisible.

Au delà de ces procédés, il ne reste que la blépharoplastie, appliquée par Graefeà l’ectropion dès 1818. Mais comme elle se pratique aussi pour d’autres affections, nous en traiterons dans un article spécial.

Troisième méthode. Redressement du cartilage tarse. — Elle ne comprend qu’un procédé unique, celui de Diefieubach.

Procédé de Dieffenbach. — Avec un bistouri droit à lame étroite, on commence par faire aux téguments, à quelques millimètres audessus du bord inférieur de l’orbite, et parallèlement à ce bord, une incision semi-lunaire qui ait en étendue environ les deux tiers de la longueur de la paupière, et qui en occupe parfaitement le milieu. Cette incision peut toujours se faire de droite à gauche et avec la main droite, en prenant son point de départ au-dessous de la commissure interne pour l’œil gauche, et de la commissure externe pour l’œil droit. Quand l’incision a complètement divisé la peau, ou détache celle-ci inférieurement du cartilage tarse dans une certaine étendue ; et dans le point où l’on arrête cette dissection, on divise le muscle orbiculaire et la conjonctive parallèlement à l'incision cutanée et dans la même longueur. On attire alors avec des pinces le boni supérieur de la plaie de la conjonctive, avec le tarse qui adhère à cette membrane, dans la plaie des téguments; et après avoir retranché une petite portion de la conjonctive, on rapproche les lèvres de la plaie extérieure, ayant entre elles la conjonctive et le. cartilage tarse, i.a réunion doit s’en faire avec des aiguilles à insectes et par la suture entortillée; après quoi on replie les bouts des aiguilles, et on les excise près des tils.

On fait sur l’œil opéré des applications froides, et au besoin on recourt à toutes les ressources antiphlogistiques. Les aiguilles peuvent s’enlever du troisième au sixième jour. Ou excise ensuite un léger lambeau delà conjonctive, tant pour rendre toutes les sui aces saignantes et faciliter la réunion, que pour ne rien laisser qui dépassé le niveau commun des téguments.

Ce procédé est fort ingénieux sans doute; mais la conjonctive

ART DE l/oCULISTE. 357

comprise entre les deux lèvres de l’incision ne peut guère y contracter d'adhérences, et au total il a peu réussi.

Quatrième méthode. Raccourcissement du cartilage tarse cl du lord palpébral. — Cette méthode comprend divers procédés, selon qu’on excise la muqueuse et le cartilage tarse sans entamer la peau de la paupière; ou qu’on excise une portion du bord palpébral dans toute son épaisseur ; ou que l’excision se fait en dehors de la paupière ; ou enfin qu’elle porte sur les deux bords palpébraux à la fois.

I” Excision du cartilage tarse. — Àntyllus en excisait un lambeau en A' eu y comprenant la conjonctive et laissant seulement les téguments intacts ; puis il réunissait les deux branches du V par la suture.

Weller s’y est pris autrement. Après l’excision ordinaire de la conjonctive, a 1 aide d’un bistouri, il fait au milieu de la paupière une résection d’une portion du cartilage tarse de la longueur d’environ i millimètres, en ayant soin de ne pas intéresser l'arète externe du bord de la paupière. La guérison a suivi dans tous les cas ; il n'en résulte qu'un petit sillon du bord palpébral dans le lieu de l’excision.

1 Excision du bord palpébral. — Ce procédé revient encore à Aulyllus. W. Adams l’a remis en honneur en 1812 de la manière suivante.

On coupe avec les ciseaux droits un lambeau en V dans toute I épaisseur de la paupière, à 6 millimètres de distance de la commissure externe. [.a base du triangle est au bord libre de la paupière le sommet regarde le globe oculaire ; les côtés ont d'ordinaire 12 millimètres de long; toutefois leur longueur dépend de l’étendue de cctropion. Les deux bords de la plaie sont ensuite réunis exactement par un point de suture entrecoupée (Adams), ou par la suture entortillée Roux . La base du lambeau ne doit pas avoir plus de ou 6 millimètres de large. M. Velpeau regarde comme inutile d en prolonger l’étendue au delà du cartilage tarse.

Ce procédé a été appliqué avec succès par plusieurs chirurgiens outefois on lui reproche de laisser parfois une petite cncochure sur le bord palpébral. DielTenbach avait d’abord tenté d'éviter cette encochure en donnant une forme concave aux deux bords du V; mais ensuite, il a été mieux inspiré en imaginant le procédé suivant’.

r Excision extra-palpébrale. Procédé do DiefTenbach. — Il prolonge par une incision horizontale la commissure externe des nau-

lamhei "l SUv'? branche inférieure de celte incision, il découpj un an.beau en \ a pointe inférieure. Le lambeau enlevé, il rapproche • paupière du bord externe de l’incision el l’y réunit par suture.

La portion la plus externe du bord palpébral répond ainsi au bord supérieur de l’incision horizontale, et après un avivement convenable, on les réunit de môme par suture, en sorte que la paupière conserve un bord libre de l’étendue convenable, qui ne se trouve interrompu par aucune cicatrice.

Toutefois, si ingénieux que soit ce procédé, on peut craindre que le bord palpébral réséqué soit peu propre à une réunion rapide et ne conserve peut-être quelques bulbes de cils. M. Desmarres nous parait arriver au môme but à moins de frais.

Procédé de M. Desmarres. — Il prolonge la commissure palpébrale externe par une incision presque horizontale, un peu inclinée cependant en bas et en dehors; à l’extrémité externe de cette incision va s’en aboucher une autre qui tombe d’autre part sur le bord palpébral , comprenant ainsi un triangle dont la base est formée par j une portion du bord palpébral aussi étendue qu’il est nécessaire. Deux autres incisions partant des précédentes divisent la muqueuse en V jusqu’au point où elle se replie sur le globe. On enlève le lambeau de muqueuse et de téguments ainsi circonscrit, et l’on réunit la plaie extérieure par la suture entortillée.

Ces procédés s’appliqueraient au besoin à la paupière supérieure; Walther a excisé une portion des deux paupières à la fois, en donnant à cette modification le nom ambitieux de tarsoraphic.

■4° Excision des deux bords palpébraux. Procédé de Walther. — l'n individu avait à la tempe gauche une cicatrice avec perte de substance qui tiraillait en dehors la commissure palpébrale, et lui imprimait une forme ronde et irrégulière ; les paupières étaient recourbées en dehors et la conjonctive enflammée. Walther comprit la cicatrice entre deux incisions réunies vers la tempe, et qui comprenaient le tiers externe du cartilage tarse de chaque paupière. Deux points de suture réunirent la plaie, et le double ectropion lut complètement guéri.

2" Blépharoplastie.

On la pratique pour réparer une perte de substance aux teguiuenls, soit après l’ablation d’une tumeur, soit pour remplacer une cicatrice vicieuse déterminant un ectropion. Dans notre description nous supposerons ce dernier cas.

Le malade assis ou couché, on circonscrit la cicatrice entre deux incisions, cl on l’emporte par la dissection. La première incision doit être faite parallèlement au tarse et autant que possible à quelques millimètres de distance, pour se ménager près du bord palpébral assez de peau pour v fixer le lambeau. La cicatrice enlevée ou détruite, ou fait écarter les bords de la plaie de manière à rendre à la paupière sa longueur naturelle : condition indispensable, et pour laquelle ou peut môme diviser le muscle orbiculaire jusqu a la conjondive.

Art de l’oculiste, 35g

Go premier temps achevé, 011 procède à la formation du lambeau, l’our la paupière supérieure, on le taille aux dépens de cette partie de la peau du front qui se trouve un peu eu dehors et à 4 millimètres au-dessus du bord orbitaire. Ou eu prend la mesure sur la plaie elle-même, en donnant toutefois au lambeau 2 millimètres de plus eu longueur et en largeur. Il doit être taillé de telle sorte que sa partie supérieure devienne la partie interne de la paupière nouvelle: son bord interne doit se continuer avec le bord externe de la plaie de la paupière, afin qu’après la dissectiou il puisse être aisément réuni au bord inférieur de cette plaie; et sou bord externe doit etie prolongé par I incision assez loin , en bas et en dehors, pour pouvoir s’accoler au bord supérieur de la plaie palpébrale. Cette incision doit permettre au lambeau de recouvrir la plaie, sans que la peau soit P lissée ou tiraillée; sinon, il faut le prolonger un peu plus en dehors.

On dissèque donc le lambeau ainsi circonscrit, et ou l’applique sur a plaie, en retranchant les brides des téguments qui s’opposeraient à la coaptation exacte. On étanche le sang par des lotions d’eau froide ; et lorsqu il a complètement cessé de suinter, on réunit par la suture entrecoupée. Les points de suture ne doivent pas être trop ménagés • pour une paupière complète, il en faut toujours de huit à dix au bord supérieur, et de six à huit à l’inférieur.

Pour la. Paupière iuférieure> on taille le lambeau la pointe en bas

tance rbi^hnp ? CÔUi C*lernC dc lu ,,au[jièrc’ à l;i mémo dis-

d’établir. ° ’ SU1Vant lcs 11rinciI,PS <I«e nous venons

Après quarante-huit heures il convient d’enlever les fils et de les

■r Blépharoplosc, ou chute de la paupière supérieure.

La blépharoplosc peut provenir de deüx causes nrincbales • 0,1 d un allongement considérable de la ne-m ,i„ i„ ; ni ipaies . oit

paralysie du muscle élévateur nlne.' ° ,,<1Up,ère’ ou d

Les anciens avaient déjà fait à peu près cette distinction n i

m( nts de la paupière relâchée, et réunissaient par suture On ■ ‘

ployé depuis la cautérisation par le feu, l’acides ulfurimie etc 1”

»'on est de beaucoup préférable. 'que, etc. I, ettci-

Excision de la peau dc la paupière. — On saisit nvw ordinaire, ou même avec les doigts un ' nVCP ,mo l'mcé

es ?s »

•i.™, ««rtenrl.pl.;. !,

ruoius. On arrête l'héjporrhagie, et I on applique fieux points de suture qu’on enlève après douze heures (LangenbecK ; au plus lard, après dix-sept à dix-huit heures (Wellcr) : si on laisse les 131s plus longtemps, les points suppurent , et souvent les paupières se tuméfient. Ici les serrefines remporteraient certainement sur la suture. Au reste, Scarpa ne recousait point la plaie; et j’ai trouvé en effet que la cicatrisation u’en est pas plus longue à obtenir : seulement il est bon alors de tenir le sourcil abaissé à l'aide d’uuc compresse et d’une bande circulaire.

Quand il y a paralysie du muscle releveur, ce que les anciens appelaient c/mie du sourcil, ils enlevaient une bandelette des téguments du front, y compris sans doute l’occipito- frontal. Par là le sourcil se trouve forcément relevé, et l’occipito-frontal, qui aide déjà à relever la paupière dans l’état normal, peut agir bienplus efficacement, son insertion étant rapprochée de la paupière.

Il semble que Morand ait suivi ce procédé; il dit, en effet, avoir pincé la peau au bas du front à un demi-travers de doigt au-Messus de la paupière, et avoir enlevé un lambeau en cet endroit à l’aide de deux incisions transi ersales longues de deux pouces et figurées en losange. Mais, presque aussitôt il ajoute qu’il emporte ainsi un morceau de la paupière, ce qui indiquerait que son lambeau était pris au-dessous du sourcil. Tel est encore, au reste, le procédé de Hunt.

Procédé de Ïïunl. — 11 fait une incision semi-elliptique à convexité supérieure, immédiatement au-dessous de la ligne arquée fin sourcil, et l’étend de chaque côté jusque vis-à-vis des commissures des paupières. Une incision inférieure rejoint la première a ses deux extrémités, et circonscrit un lambeau de peau qu’on enlève : on réunit immédiatement la plaie par trois sutures. Quand la cicatrisation est achevée, il résulte que la peau de la paupière s’insère sans ,-eplis intermédiaires à la peau du sourcil ; celle-ci, s’élevant sous l’influence du muscle occipito-frontal, entraînera nécessairement la

paupière avec elle. .

L’incision inférieure doit s’approcher plus ou moins près du bord libre de la paupière, selon le degré de relâchement. Mais ce procédé laisse toujours craindre un renversement excessif de la paupière. Dieffenbach a fait porter la résection sur la conjonctive et sur le muscle élévateur.

Procédé de Dieffenbach. — Un paupière complètement retournée, on accroche avec une petite érigne double, au delà du cartilage tarse, foute l’épaisseur fie la paupière, hormis les téguments, et I on en ex cise un lambeau transversal dans l'étendue de 3 a i lignes. On réunit par deux points de suture, qui.traversent à la foisla muqueuse et la peau, et viennent se nouer en avant de In. paupière sut un pe i ci lindre de toile.

Je regarde cette suture comme aussi peu utile pour la muqueuse que pour la peau, et le procédé serait dès lors très simplifié. Mais ne donnerait-il pas lieu de craindre un entropion? et n’aurait-on pas un meilleur résultat en revenant au procédé oublié des anciens?

■1° De Ventropion.

L’entropion est le renversement des paupières en dedans. Comme sa gravité provient surtout du renversement des cils qui entretiennent une irritation continuelle delà conjonctive, il a été souvent confondu avec le trichiasis, et les procédés applicables à l’un ont été décrits sous le nom de l’autre. Sans doute il y a quelquefois des indications communes , mais il y en a aussi de particulières.

L’entropion parait dû tantôt à une laxilé trop considérable de la peau, ou bien à une sorte de contracture du muscle orbiculaire; enfin, à une déformation du cartilage tarse, qui survient surtout dans les entropions invétérés. On s’attaque donc à ces trois causes, séparément ou ensemble; on a cherché aussi à détruire le principal inconvénient de l’entropion en détruisant les bulbes ciliaires, et enfin on a eu recours à l’excision du bord palpébral.

I. Laxité des téguments. — On y remédie de deux manières : ou bien en essayant de procurer la rétraction des téguments sans les détruire, ou bien en y opérant une perte de substance. A la première méthode se rattachent les bandelettes agglutinatives, les lunettes, la suture et les scrrcfincs; à la seconde, l’excision et la cautérisation.

t" Des bandelcUes agglutinatives. — On dit avoir obtenu des guérisons en attirant fortement la peau de la paupière en sens inverse de l’entropion à l’aide de bandelettes agglutinatives. Le collodion aurait ici une grande supériorité sur les autres agglutinatifs.

2° Des lunellcs. — On a aussi essayé de refouler la peau à l’aide de lunettes dont la monture serait façonnée de manière à exercer une pression suffisante. Cela ne parait pas même valoir les bandclettcs.

3° La suture. — Déjà connue des hippocratiques, et conservée par toute l’antiquité , elle consiste à passer une anse de fil à travers la peau de la paupière, à la plus grande distance du bord palpébral, puis une deuxième anse au voisinage de ce bord ; on serrait les deux anses de manière à faire former un pli aux téguments et on laissait la ligature jusqu’à ce qu’elle tombât d’ellc-môme. Le procédé est tombé en désuétude; mais il se rapproche bcaucoun du suivant, qui est tout récent.

t Us serrefines. — M. Goyrnnd a appliqué les serrclines à l’cntropion, comme les anciens y appliquaient la suture. On saisit entre

MÉDECINE OP. RATOIHE.

les mors de deux serrclines un repli de la peau assez considérable pour que la paupière soit ramenée eu dehors , et on les laisse ainsi 36 ou 48 heures ; après quoi on les enlève pour les replacer tout à côté , afin que les téguments ne risquent pas d’ètrc ulcérés. Au bout de six à huit jours de ces applications successives, on les enlève définitivement ; la paupière n’a plus de tendance à se renverser eu dedans. Elle offre bien une légère tuméfaction, mais qui disparaît avec rapidité.

Ce dernier moyen paraît mériter véritablement qu'on l'essaie; s'il ne suffisait pas, il serait temps de recourir aux suivants, beaucoup plus énergiques.

5° L'excision de la peau. — Elle se pratique en travers ou en long. La section en travers se fait en soulevant la peau avec les doigts, avec des pinces ordinaires ou des pinces spéciales, et eu enlevant le pli avec des ciseaux , ou bien en ceruant le lambeau avec le bistouri et le disséquant; après quoi les uns appliquent la suture, les autres s’en abstiennent.

Une autre manière de détruire la peau, indiquée par Paul d'Égine, consistait à en étreindre un pli entre deux petites attelles de roseau ou de bois jusqu’à mortification. Bartisch avait imaginé à cet effet un compresseur dout les deux branches étaient rapprochées par une vis. Ce procédé est abandonné de nos jours, bien que peut-être il offre une ressource utile chez des sujets pusillanimes.

L’excision longitudinale de la peau a été pratiquée par Janson.

Procédé de Janson. — On soulève un pli longitudinal de la peau vers le centre de la paupière, et on l’excise avec les ciseaux; puis on en reforme un ou deux autres à droite ou à gauche, et on les excise pareillement.

Ce procédé semble de prime abord assez étrange ; on dit pourtant qu’il-a réussi plusieurs fois.

6° La cautérisation. Procédé do Quadri. — Après avoir essuyé exactement les paupières, et placé une bandelette agglutinalixe de manière à empêcher le caustique de pénétrer dans l’œil, on étend sur la peau de la paupière, au moyen d'un petit morceau de bois, une goutte d’acide sulfurique concentré, de manière à recouvrir une surface ovale de G à 7 millimètres, et un peu plus longue que la ligne des cils tournés en dedans. Après dix secondes environ, ou essuie la paupière avec précaution, et l'on applique au même endroit une seconde gouttelette, en l'étendant un peu au delà de la première; puis on essuie de nom eau. Si alors, par suite de la rétraction de la peau de lu paupière, les cils se reportent en dehors, ou les noue en trois • ou quatre faisceaux, au moyen de fils de soie qu on fixe au front pour inninti nir la paupière rom diablement eleu e. Si au contraire

ART UE l’uCL'LISTE. 3(53

les cils ne bougent pas après la seconde cautérisation, on en fait une troisième et même une quatrième.

Weller a remarqué que les cils se dégagent des fils de soie au moindre clignotement. Il me paraîtrait beaucoup plus stir et plus simple de les maintenir relevés coutfè la face externe de la paupièrè à l'aide d'un peu de poix, ou de glu, où mieux encore de collodioù.

Le fer rouge a été également essayé. Nous avons donné les réglés générales de son emploi; il faudrait ici l’appliquer bien légèrement, pour ne pas étendre les eflets de la cautérisation à l’œil même. VVarè dit avoir réussi en touchant avec le fer rouge le muscle élévateur mis préalablement à découvert.

II. Contracture de l orbiculaire. — On a proposé trois procédés.

T Incision du ligament palpébral externe (Wardrop). — On la pratique en divisant le pci il angle dans le sens transversal. Je ne comprends pas le but de cette incision, cl l’opération demanderait h être décrite avec plus de détails.

2" Section sous-cutanée de l: orbiculaire (Cimier). — La paupièrè enduc a I aide d’une pince à doubles branches appliquée sur son bord libre, tandis que l’indicateur et le médius de la main gauche appliqués sur le rebord orbitaire tendent la peau eu sens opposé, on enfonce un ténolome cfïilé vers le centre de la paupière, au niveau du rebord orbitaire, et 1 on en fait glisser la pointe par-dessous le musc e orbiculaire jusqu’au bord palpébral. Alors, en portant lé tranchant du côte de la peau, et retirant lentement le ténolome «m Mupc le musc ed arrière en avant; le doigt appliqué sur la peau favorise I opération en suivant tous les mouvements de la manœuvre

oXriïmTi >0nl,’ <Jlt'°n’ ,ICS ,ilm's lns |,lus approchées du bord palabrai qui sont principalement contractées dans l’entropion, on re- (0inmai.de de faire arriver la pointe du ténolome jusqu’à ce bord sans quoi le résultat serait incomplet. ’

r Excision de quelques fibres du muscle (Kcy). — En I8‘>3 Ivèv mit à découvert par une simple incision les libres du muscle lèsblfià rapprochées du bord palpébral, en excisa une partie, réunit la pliiè ( t obtint une guérison complète.

racnlnifri^il e — ToutAl il parait seulement

a ouru, ou bien il est enroule et recourbé d’une manière vicieuse

D '■ ,,lcis,on s",,l’lc du cartilage, l’incision double et l’excision. ’ mil d’i^ ,Uivllnl ",,e '"dlCalion de Ware cou-

2° Incision double. Procédé de Guthrie. — Ou iutroduit la lame d'un petit bistouri mousse ou celle d’une paire de ciseaux également mousses à l’angle externe de l’œil, et l’on fait à la paupière une incision perpendiculaire comprenant toute son épaisseur, et de 6 à 12 millimètres de longueur; une autre incision de même étendue est pratiquée à l’angle interne, en dehors du point lacrymal. Ces deux incisions doivent être prolongées de telle sorte que la portion de la paupière qui contient le cartilage tarse soit parfaitement libre, et n’obéisse plus à l’action du muscle orbiculaire. On la renverse alors complètement sur le front, où l’opérateur la maintient avec le doigt indicateur de la main gauche, tandis qu’il achève de couper les adhérences, s’il en existe, qui la laisseraient encore soumise à ce muscle. On la laisse ensuite retomber sur l’œil, et l’on fait relever naturellement la paupière au malade. Si l’on s’aperçoit que le cartilage tarse garde dans ces mouvements une courbure anormale, on enlève, par une incision transversale, une portion de la peau comprise entre les deux incisions, et l'on retranche une portion de ce cartilage suffisante pour que cette ablation détruise sa courbure. C’est surtout près de l’angle interne que se remarque cette exagération de courbure du cartilage, et conséquemment que l’excision doit être le plus considérable. On passe ensuite dans les bords de la plaie transversale quatre ligatures dont les extrémités, ramenées sur le front, y sont collées par une bandelette agglutinative, et empêchent la portion détachée de la paupière de se réunir dans les mêmes rapports qu’auparavant. Guthrie fait traverser toute I épaisseur de la paupière à la ligature placée près de la commissure interne.

3° Excision du cartilage tarse. Procédé de Saunders. — Après • avoir introduit entre la paupière et le globe de l’œil une plaque mince de corne ou d’argent, sur laquelle on tend la paupière malade, on incise les téguments et le muscle orbiculaire dans la direction du cartilage tarse, immédiatement au-dessus des racines descils; on dissèque ensuite avec précaution la surface externe de ce cartilage, jusqu’à ce que s&n bord orbitaire soit mis à nu; on le sépare de la conjonctive en arrière; et, enfin, ou le détache sur les: côtés, en se gardant d’intéresser le point lacrymal.

Ce procédé est fondé sur ce fait anatomique, que l’élévateur de la paupière s’insérant aux téguments et à la conjonctive, l’ablation du cartilage ne lui ôte point ses attaches. La cicatrisation se fait avec rapidité ; mais toujours Saunders a vu se développer sur la plaie extérieure un fongus assez considérable, qu’il détruisait facilement par les caustiques, et mieux encore avec le bistouri.

Au lieu d’attaquer le cartilage par la peau, Tyrrell I enlevait eu incisant la conjonctive.

IV. Excision des bleues ciliaires. Procédé de Schregcr. — Ou fait

une incision parallèle au bord de la paupière, assez distante pour comprendre toute la hauteur des bulbes; Hardegg la pratique à une ligne de 1 insertion des cils. On saisit alors la peau comprise entre 1 insertion et le bord palpébral avec une petite pince à crochet, et on I attire à soi, en enlevant à petits coups de bistouri toute l’épaisseur occupée par les bulbes ciliaires. Il faut éviter de toucher au cartilage, que l’on reconnaîtra facilement à sa couleur blanche, si 1 on a soin de faire assidûment essuyer le sang par un aide; et il faut ne laisser aucun des bulbes ciliaires, reconnaissables à leur teinte noirâtre.

Il arrive quelquefois que l’opération détermine des douleurs lancinantes le long du nez; elles cessent une ou deux heures après. On recouvre la plaie de compresses d’eau froide pendant quelques heures, puis on se contente de recouvrir l’œil d’une simple compresse seche. La plaie guérit ordinairement en 8 ou 10 jours.