V. Excision du bord palpébral. — Heister rapporte que Cor

!lWn.aV M |,r0Té de d)étruirc lc bord palpébral avec le nitrate argent, et lui-même paraît l’avoir enlevé avec des ciseaux courbes. Le dernier procédé .mériterait assurément la préférence sur l’autre • mais il n y faudrait recourir qu’à la dernière extrémité

Le trichiasis consiste essentiellement dans la rétroversion d’un ou P as.lc“rs c,ls- 11 complique généralement l’entropion, et c’est pourquoi ils ont quelques indications communes. Mais il existe souvent a part et oiïre alors des indications spéciales.

. A“. y a dcux Sondes indications générales : ou redresser

les ci* déviés, ou les détruire. Mais on peut agir dans ce double

palpébral*-1 d’où 'six '"n'T’T 'CS bU",CS ciliaircs’ 0,1 sur bord

I. Redressement des cils. - Iléraclidc de Tarente collait les cils déviés aux cils sains; Aétius propose de les coller à la peau de la paupière; thazès, de les friser en dehors. Celse, a l’aide d’üue a -

Se,rfil e Un;hCVfiU dC fPnim,>- dans ' anse duquel on engageait les cils, leur faisait traverser un nli de la niom ,i,. i„

fie Procédé est absurde; les autres seraient tout au plus palliatifs '0'

ittrjr SSoTpS 'SSÜ^TXr à A-

one Pince à épiler, et ou l’arrache pa °U excellent, mais purement palliatif. Blll,llc- Moycn

III. Redressement des bulbes. - Opération qui ressort des indica-

3bfi

lions posées, mais qui u’a été ni tentée ni proposée jusqu’ici. Peutêtre cependant offrirait-elle plus de certitude que bien d’autres procédés. Ainsi, on cernerait la portion de peau qui recouvre les bulbes suspects par deux incisions verticales; ou décollerait les bulbes du cartilage tarse par une dissection qui séparerait en deux le bord libre de la paupière ; et, pour maintenir ces bulbes reüversés en dehors, on aurait le choix entre divers moyens : ou bien Une serrcüue appliquée sur la peau de la paupière, pour attirer en dehors et en bas le lambeau décollé; ou une serreûne rapprochant les lèvres de l’incision par-dessous le lambeau ainsi refoulé en dehors; ou, enGn, l’excision et la cautérisation, comme nous les verrons appliquées pour renverser toute l'épaisseur du bord palpébral.

IV, Destruction des bulbes. — Déjà Celsc indique la cautérisation avec le fer rouge; Aétius propose de diviser les bvdbes en travers pour que la cicatrice empêche les poils de croître. Anjourd hui on emploie le fer rouge, les caustiques, et I extirpation avec le bistouri.

I ° Cautère actuel. Procédé de Champesme.— Ou commence par arracher les cils déviés avec des pinces: puis, reversant la paupière en dehors, et garantissant avec soin le globe de l’œil, on cautérise chaque bulbe en particulier à l’aide d'un cautère actuel terminé par une pointe longue de quelques millimètres, qui supporte un rendement sphérique assez volumineux pour conserver la chaleur nécessaire à l’opération.

II est fort difficile de porter assez rapidement le cautère dans le bulbe pour qu’il ne soit pas refroidi. Le procédé suivant pare à cet inconvénient.

Procédé de Carron du y illards. — Sans arracher le cil, et en s’en servant au contraire comme guide, on enfonce dans chaque bulbe une épingle à insectes; quand toutes les épingles sont implantées, on les réunit par un petit nœud de lil d'argent bien recuit, et 1 on saisit le groupe avec un fer à papillotes rougi à blanc. On préserve l'œil en le recouvrant de papier gris mouillé et maintenu par une

cuiller de bois. .. , . .

Ce procédé n’est guère applicable qu A deux ou trois cils a la toi. . Autrement, les épingles irritent le malade, sont sujettes à s'échapper et la cautérisation peut aussi dépasser les limites convenables: M. DcsmArres en a vu résulter une perle de substance et un coloboma de 2 millimètres de profondeur.

2" Emploi des caustiques Procédé de Solera. Il se sert de petits croyons de potasse caustique enduits d’une couche de gomme laque ou de, cire, d’Espagne. On découvre la potasse dans I étendue ,1c l millimètre au plus, et on l'applique sur la peau a - millimètres environ du bord palpébral, et parallèlement à sa direction,

vis-à-vis des cils déviés. A mesure que le caustique agit, uu aide essuie la peau pour qu’il ue fuse pas vers l’œil. Trois ou quatre attouchements produisent une petite plaie artificielle, qu’il suffit de cautériser ensuite autant de fois pour mettre à découvert les bulbes qui paraissent sous la forme de filets noirâtres. Dès qu’on les aperçoit, on s'arrête; on essuie la paupière avec soin, et on la recouvre d'une compresse imbibée de vinaigre, qu’on renouvelle plusieurs fois dans la journée. Dès le lendemain on peut laisser l’œil à découvert.

Ce procédé demande nue attention très active pour ne pas laisser fuser la potasse; on cite un cas où l’œil a été atteint et détruit.

S'il n’y avait qu’un bulbe ou deux, peut-être pourrait-on faire usage d’un autre procédé qui consiste à y porter un cure-dent de bois garni d'un fil de Coton imbibé d’acide nitrique. Mais le bistouri serait encore préférable.

3° Extirpation par le bistouri. Procédé de Vacca-Berlinghiéri. — On commence par tracer avec de l’eUcrc, sur la peau de la paupière, une ligne qui indique exactement dans quelle étendue les cils sont détournés de leur direction normale. Une lame de métal ou de corne est glissée entre l'œil et la paupière pour soutenir l’une et garantir l’autre; le chirurgien pratique alors deux incisions verticales qui commencent à 3 millimètres du bord palpébral, et s’y terminent; puis on les réunit par une incision transversale qui, comme les deux premières, ne pénètre pas plus loin que la peau. On saisit le lambeau circonscrit par ces trois incisions avec l’ongle ou avec une pince, et on le dissèque de manière à mettre à nu les bulbes des cils situés les uns près des autres, immédiatement sous les téguments. On doitenlever les cils un à uu, ou, si le sang empêche de les distinguer, détacher et emporter le tissu cellulaire dans lequel ils sont renfermés; après quoi le lambeau est réappliqué sur In plaie.

V. Redressement du bord palpébral. —L’indication étant absolument la même que pour l’entropion, on y satisfait par les mêmes moyens, excision ou cautérisation de la peau, limités toutefois a l’étendue du trichiasis. Ainsi, M. Desmarres soulève la peau avec une double érigne à strabisme , vis-à-vis des cils déviés, le plus près possible du bord palpébral, et excise le pli avec un couteau à cataracte. Une pince à disséquer et des ciseaux ordinaires y feraient aussi bien.

VI. Excision du bord palpébral (Sehréger). — Le bord malade do la paupière étant saisi et renversé, l’opération, fort simple, consiste a enlever par une incision en V la portion du bord palpébral contenant les bulbes .les cils déviés, et à réunir la plaie par suture; ou meme, au besoin, u retrancher uxec des ciseaux courbes, dans uu

lambeau semi-elliptique, toute la portion altérée a% ce les cils qu’elle contient.

6° Adhérences vicieuses des paupières.

L’union des paupières l’une à l’autre, soit congéniale , soit acquise, se traite suivant les règles exposées pour les oblitérations anormales. Si l’union est complète, on pratique d’abord près de la tempe une petite ouverture par laquelle on introduit une soude cannelée ; et sur cette sonde on fait couler le bistouri de dedans en dehors. Si elle est incomplète, on introduit la sonde sans incision préalable. Mais la difficulté est d’empêcher le rétablissement des adhérences.

Le procédé autoplastique de Dieffenbach ne peut guère être mis en usage. Il resterait ceux de Serres, de Boyer ou de RudtorfTer. Ajoutons un procédé de Duddell, qui consiste à diviser l’oblitéra- 1 tion à l’aide d’une ligature métallique, et qui u’a pas mieux réussi que les autres.

Au total, nous ne connaissons pas jusqu’à présent un seul cas de succès obtenu par quelque moyen que ce soit.

7° Tumeurs des paupières.

Ces tumeurs sont généralement de petits kystes, tantôt fermés, d’autres fois ouverts à l’extérieur par un trajet fistuleux qui, partant du centre de la tumeur, va s’ouvrir généralement sur la conjonctive, vers le rebord interne du tarse. Lisfranc considérait quelques unes de ces tumeurs comme le résultat d'une hypertrophie du tissu cellulaire, et le plus souvent d’orgeolets nou suppurés. Quoi qu’il en soit, on peut les rencontrer : 1° sous la peau, où on les reconnaît parce qu’elles sont mobiles et très saillantes; 2° sous le muscle orbiculairc, qui les comprime, eu sorte que bien que faisant saillie au dehors, elles finissent par éroder et perforer le cartilage tarse et par s’ouvrir sur la conjonctive; ce sont les plus communes ;

3° enfin sous la conjonctive; et alors elles ne font plus saillie à l’extérieur.

On a essayé d’obtenir la résolution de ces tumeurs à l’aide des fondants, de l’acupuncture (Demours), d’un petit séton passé au travers (Mauchart), d’une aiguille qui les traverse et qu'on laisse à demeure comme un séton (Jacquemin). Lisfranc dit avoir retiré des succès remarquables de la cautérisation du trajet fistuleux avec un crayon de nitrate d’argent à pointe très aiguë. M. Carron du Aillants a modifié ce procédé.

Il reconnaît le trajet fistuleux en y introduisant le stylet de Méjan, la paupière étant préalablement renversée. Si l’oriliec est plus étroit que le trajet, on le dilate avec le bistouri ; puis on porte jusqu’au fond une sonde cannelée de platine, très fine, effilée à la pointe,

et chargée de nitrate d’argent à la manière d’un porte-caustique. Ou la retire après une minute; puis on lave l’œil à l’eau froide. La tumeur s’enflamme, suppure et se résout à la fin. Quand une cautérisation ne suffit pas, ou recommence.

Mais le parti le plus sur est de les détruire, soit par l’excision pure et simple, soit par la cautérisation.

L’excision varie nécessairement dans ses procédés selon le siège delà tumeur. Si elle est sous la peau ou sous les fibres musculaires, on tend la paupière avec les doigts de la main gauche; on fait une incision transversale, plus longue d'un tiers que le diamètre de la tumeur, et l’on procède, soit à la dissection, soit à l’énucléation du kjste. Il faut se servir d’instruments fins et légers, et se garder de léser le cartilage tarse, et autant qu’on peut d’ouvrir le kyste avant son entière dissection.

Quand la tumeur siège sous la conjonctive, on l’attaque par la face interne de la paupière. Il faut préalablement renverser celle-ci; le meilleur moyen consiste à la saisir par les cils et le rebord du cartilage tarse, et à la renverser sur une sonde placée horizontalement au-dessus du cartilage. On fait l’incision transversale, et l’on dissèque la tumeur saisie et soulevée avec une érigne, en évitant, autant que possible, de l’ouvrir.

La dissection de ces tumeurs est souvent fort délicate ; on a vu le cartilage tarse entamé, perforé, le bord palpébral divisé, et de lit des deformations secondaires. Le sang, qui masque les parties, n’est pas une petite gène pour l’opérateur. Pour éviter l’écoulement du sang, M. Desmarres a imaginé une pince qui étreint entre deux anneaux la portion de la paupière qui supporte la tumeur.

Il faut bien ajouter aussi que souvent l’ablation complète est impossible, surtout quand il y a un trajet fistuleux ; après avoir enlevé ce qu on peut, on détruit le reste avec le nitrate d’argent.

upuytren préférait même la cautérisation sans dissection. La paupœre retournée, d’un coup de bistouri il incisait la conjonctive “kjste a a fois, le vidait avec un crayon de nitrate d’argent promené au fond de la plaie, en cautérisait la surface. Ce procédé serait

fp,nfr(epXP0Ur S tumcars cxtérieurcs; maison le corrigerait en pratiquant I incision sur les téguments.

8° Cancer des paupières.

L'excision est ici seule employée, à l’aide des ciseaux plutôt que du bistouri Tantôt on cerne la tumeur par une incision en V d oit on réunit es bords au moyen de la suture entortillée; “T ’sieUe s étend en largeur, on excise le bord palpébral sous forme de demi- [“Ie, vi 00 '««se cicatriser. M. Laugier, et après lui M. Gcrdy ont fan >oir que 1 excision quasi complète des deux paupières n’cntralue

370 MÉDECINE OPÉUATOIKE.

pas la perte de l’œil ; les téguments et la muqueuse s’allongent assez pour qu’il se dérobe à l’action de l’air en se cachant sous leurs replis.

Art. III. — Opérations qui se pratiquent sur les muscles

de l’œil.

Ces opérations, pratiquées d’abord uniquement pour remédier au strabisme, out été appliquées depuis à la thérapeutique de la myopie et de certaines amauroses. Proposées eu 1838 par Stromeyer, mises à exécution en 1839 par divers chirurgiens, c’est à Dieflcnbàch qu’elles doivent surtout leur généralisation et leur triomphe. Après Dieffenbach , nombre de chirurgiens s’en sont occupés ; et si l’on excepte l'opération de la taille, il n’est pas d’opérations qui comptent déjà autant de mémoires et de traités spéciaux , et autant de procédés. Je me bornerai, ici comme ailleurs, à décrire les procédés les plus importants et qui me paraissent devoir rester dans la pratique.

1° Section du muscle droit interne.

A natomie chirurgicale. — Ce muscle longe la face interne du globe oculaire, et vient s’insérer sur la sclérotique à 7 millimètres de la circonférence de la cornée. Cette donnée a déjà son importance pour fixer le lieu de l’incision de la conjonctive; mais quant aux couches à traverser, il importe de savoir que sous la conjonctive se trouve une membrane fibreuse oubliée par les anatomistes modernes, sigualée pour la première fois, mais d’une façon incomplète, par Ténon, et qu’après Ténon j’ai le premier démontrée dans mes cours et décrite dans mon Anatomie chirurgicale. Depuis lors elle a été inventée par une foule de chirurgiens, qui auraient pu très facilement la prendre dans mon livre.

C’est donc une membrane blanche, élastique, doublant partout la conjonctive oculaire, confondue vers la base de l’orbite avec le ligament palpébral et le périoste, allant d’autre part jusqu'à la cornée, et se repliant alors en arrière pour former à la sclérotique une enveloppe complète, jusqu’à ce qu’cnlin elle gagne le nerf optique avec le névrilème duquel elle semble se continuer. Sur la sclérotique, elle est très mobile, et une couche de tissu cellulaire séreux sépare ces deux membranes. Dans les points d’insertion des tendons au globe de l’œil, elle n’est point interrompue, mais se replie autour de ces tendons de manière à leur former une sorte de fourreau fibreux qui dégénère en tissu cellulaire sur lés libres charnues.

C’est là l’idée la plus exacte que l’on puisse se former de celle membrane, que j’avais appelée dlbuginéo, dénomination qui ne pouvait convenir, comme on le pense bien, aux inventeurs modernes. Quel*

ques uns l'ont appelée capsule fibreuse de l'œil , d'autres fascia sousconjonctival ; on a appelé premier feuillcl celui qui tapisse la conjonctive, deuxième feuillet celui qui se replie sur la sclérotique. Pour résumer l’application de ces données anatomiques, on voit qu’on ne peut arriver au muscle sans avoir divisé la conjonctive, sa doublure fibreuse et la portion antérieure de la gaine musculeuse; — que si l'on coupe le tendon très près de la sclérotique, on ne divise que la portion antérieure de la gaine ; — et que, pour la diviser tout entière, il faut porter l’instrument plus en arrière, et sur le corps charnu même du muscle.

On va généralement à la recherche du muscle par une incision de la conjonctive; le procédé par simple ponction présente plus de périls que d’avantages et a été justement rejeté.

Procédé de Phillips. — Les instruments nécessaires sont : — un élévateur et un abaisseur de paupières, — deux petites érignes simples, — des ciseaux courbes sur le plat , — un crochet mousse pour soulever le muscle, — des pinces fermées et tenant de petits morceaux d’éponge pour étancher le sang.

Le malade assis sur une chaise, à une lumière suffisante, un aide debout en arrière est chargé de lui tenir la tète, et eu même temps de relever la paupière supérieure; un autre se tient en avant pour abaisser la paupière inférieure; il en faut un troisième, bien habitué a la manœuvre, pour tenir l’une des érignes, et un quatrième pour donner les instruments. Au besoin cependant on pourrait agir avec, trois aides, et même avec deux ; l’aide chargé de relever la paupière supérieure pouvant aussi tenir une érigne, et le chirurgien lui-même étant plus sur de scs instruments en les plaçant dans la poche de son gilet.

L opérateur commence par appliquer l’élévateur et l’abaisseur des paupières en les glissant sous la conjonctive, et, après les avoir convenablement disposés, il les confie aux deux aides. Il commande ensuite au patient fie tourner l’œil en dehors, en lui fermant momentanément l'œil sain pour faciliter ce mouvement; et immédiatement il implante une érigne dans la conjonctive, il quelques millimètres de la caroncule lacrymale. Si l’œil restait convulsivement tourné dans I angle interne, ce qui arrive assez souvent, l’opérateur glisserait I érigne à plat sur le globe oculaire, et après l avoir suffisamment engagée dans l’angle interne, il inclinerait la pointe de l’érigne en arrière de façon il saisir la con jonctive et à ramener l’œil en dehors.

Cette première érigne est Confiée il un aide; le chirurgien enfonce la seconde à 3 millimètres environ de la cornée, et la saisit lui-même «Ida main gauche. Il est bon d’observer que la pointe de chaque l'gne doit être enfoncée de haut en bas, de telle sorte qu'eu les soulevant ensemble on fasse former il la conjonctive un pli transversal.

I. opérateur prend alors les ciseaux delà main droite, divise ce pli

par une section verticale ; et les érignes étant tirées dans des directions opposées, il en résulte une espèce de sac formé par le soulèvement de la muqueuse et de la membrane albuginée, dans le fond duquel on distingue déjà la sclérotique avec une sorte de bandelette blanche qui la déprime d’avant en arrière, et qui n’est autre que le tendon du muscle. L’ouverture de ce sac est agrandie au besoin avec les ciseaux. Avec le même instrument, on dissèque rapidement le tissu cellulaire et les lames fibreuses qui recouvrent le muscle, de manière à mettre les fibres charnues largement à découvert. Alors on quitte les ciseaux pour le crochet mousse ; on engage celui-ci de haut en bas entre le muscle et la sclérotique, et quand le muscle est bien soulevé, et, comme on le dit, chargé, l’opérateur retire l’érigne qu’il tenait de la main gauche, et saisit le crochet à la place.

Le muscle ainsi tendu et soulevé est disséqué avec soin et de tous \ côtés à l’aide des ciseaux , de façon à ne laisser aucune bride fibreuse qui le rattacherait à la sclérotique. Pour s’assurer de son complet isolement, on fait jouer les ciseaux fermés entre lui et la sclérotique, et enfin on le coupe en travers le plus près possible de celte membrane. En général , l’œil se replace aussitôt au centre des paupières; d’un dernier coup de ciseaux, on enlève la légère saillie du tendon laissée sur la sclérotique; on lave l’œil avec un peu d’eau froide, et l’opération est terminée. Toutefois il faut , quelques instants après, faire rouvrir les paupières au malade, afin de juger si l’œil a bien repris sa direction normale ; la persistance du strabisme obligerait à reporter aussitôt le crochet mousse sur le muscle ou sur sa gaine fibreuse, afin de reconnaître si quelque bride n’a pas été oubliée et d’en faire aussitôt justice.

Procédé de M. L. Boyer. — L’appareil est le même que celui de M. Phillips, à l’exception des érignes, qui sont remplacées ici par des pinces à dents de rat ; et de plus l'opérateur, pour la dissection, a besoin d’une troisième pince.

On commence par faire ouvrir l’œil au malade, en l'engageant à regarder en dehors, et avec une des pinces on saisit la muqueuse à peu près à égale distance de la cornée et de la caroncule lacrymale ; alors seulement on place l’abaisscur et l’élévateur sur les paupières. L’œil ainsi largement ouvert, on s’occupe de placer la seconde pince pour former le pli transversal de la conjonctive. Ces deux pinces sont confiées à un aide unique, mais dont on est sûr ; en effet, on peut dire qu’il tient le sort de l’opération en ses mains. Cependant le chirurgien incise le pli avec les ciseaux ; aussitôt I aide biche le lambeau interne de la conjonctive, et avec la pince devenue libre, saisit I insertion oculaire du muscle, ce qui assure bien mieux la fixité de I œil et permet de retirer encore la seconde pince. Ces choses faites, le chirurgien saisit avec ses pinces la couche celluleuse sous-jacente à la conjonctive, y fait avec les ciseaux une petite ouverture, soit au-

dessus, soit au-dessous du muscle, et par cette ouverture engage le crochet mousse ; s’assure par des mouvements de va-et-vient que le muscle est chargé en totalité et qu’il est suffisamment isolé, et le coupe d’un coup de ciseaux. Souvent il arrive que le muscle n’est pas coupé en entier, ce que l’on présume par la persistance du strabisme; on replonge en conséquence le crochet mousse dans la plaie, et même M. Boyer conseille de débrider plus ou moins de haut et en bas, suivant l’intensité du strabisme, l’expansion de la tunique celluleuse du muscle qui se porte aux muscles voisins, en d’autres termes, la capsule fournie par l’albuginée à la sclérotique. Enfin on termine l’opération en réséquant les lambeaux du muscle et de la membrane muqueuse qui débordent la surface de la plaie.

Afin d’éloigner davantage le muscle de la sclérotique pendant la section avec les ciseaux , M. Boyer se sert de préférence d'un crochet double qui , après avoir été introduit les branches rapprochées, les écarte à l’aide d’un ressort, et permet aux ciseaux d’agir entre ses deux branches.

Voici quels sont les résultats ordinaires de l’opération.

Quand le strabisme est peu prononcé, la plaie de la conjonctive est petite, et ne demande guère que quatre ou cinq jours pour se cicatriser. Si l’œil était fortement attiré en dedans, la plaie est très grande, le globe oculaire est disséqué sur la moitié de son étendue ; l’écoulement de sang est alors assez abondant, et l’inflammation consécutive débute avec quelque violence, et doit être énergiquement combattue. Dans les cas ordinaires, au contraire, il suffit, pour l’apaiser, de fermer les paupières avec une petite bandelette de diachylon, et d’appliquer des compresses froides; l’opéré n’est pas même obligé de garder le lit.

Après les trois ou quatre premiers jours, principalement lorsque la plaie est grande, il commence à pousser du fond de la plaie des bourgeons blancs, quelquefois rosés, (pii grandissent avec rapidité. Tantôt ils demeurent séparés ; plus souvent ils se réunissent en un bourgeon unique qui s’arrondit, devient lisse et brillant, et finit par Offrir la teinte opale et la forme d’une perle fine. On le voit surtout se rétrécir à sa base, étranglé par les progrès de la cicatrice, et ne plus tenir à la plaie que par un pédicule mince et court.

("est là le moment le plus favorable pour le détruire. On a essayé la cautérisation : ce mode de traitement est long, douloureux et laisse une cicatrice plus dense; l’extirpation réussit mieux On fait asseoir le malade et écarter les paupières à l’ordinaire; l’opérateur passe à travers le bourgeon une très fine érigne, glisse en arrière de pclits ciseaux recourbés sur le plat, et d’un seul coup emporte le bourgeon tout entier : à peine s’écoule-t-il une goutte de sang

Il faut être bien averti , dans cette petite opération , de ne pas tirer sur Térigne ; le moindre tiraillement déchirerait le tissu du bourgeon,

et celte extrême délicatesse de son tissu fait qu'on ne saurait le saisir avec des pinces, qui l’inciseraient sans le retenir. En général , le bourgeon une fois coupé ne reparaît plus ; toutefois, quand l’inllainmation a été forte, il est sujet à revenir deux ou trois fois, et il faut les enlever à mesure qu'ils reparaissent.

Lorsqu’enfin la cicatrice est parfaite, on a observé plusieurs fois, surtout quand la division de la conjonctive avait été fort étendue, que l’œil faisait une saillie exagérée en avant , et nous décrirons plus tard une petite opération destinée à remédier à cette saillie. L'inflammation, la formation des bourgeons et la saillie consécutive de l’œil, tels sont les trois accidents qui peuvent suivre l’opération; mais il faut ajouter que les deux plus graves, l'inflammation et la saillie de l’œil, ne se montrent guère que dans les cas compliqués où, la section du droit interne ne suffisant pas, il a fallu porter les sections plus loin sur l’aponévrose et même les muscles voisins, et agrandir largement l’incision de la conjonctive. 11 faut donc autant qu’on le peut restreindre cette incision ; il faut aussi ne pas trop se hâter de multiplier les sections musculaires ; j’ai vu et tous les opérateurs ont vu des cas où le strabisme, persistant après la section complète du droit interne, cédait spontanément quelques jours après l'opération ; et enfin s'il exigeait la section de plusieurs muscles, le plus sage parti serait peut-être encore de s’abstenir.

Reste à comparer entre eux les deux procédés décrits, qui résument assez bien tous les autres. Et d’abord , vaut-il mieux saisir la conjonctive avant de placer l’élévateur et l’abaisscur des paupières? M. Boyer a remarqué que quand on place les instruments avant de saisir la conjonctive, l’œil entre immédiatement dans un mouvement comme convulsif de rotation qui rend fort difficile le placement des pinces ; et du reste il n’a fait que suivre l'exemple de DielTcnbach. Mais d’une part celte difficulté doit être bien rare, car je ne l'ai jamais vue, et d’autre part il n'est rien moins que facile de pincer la conjonctive quand les paupières ne sont pas bien maintenues. D’abord on ne saurait aussi bien choisir le lieu d implantation des clignes ou des pinces; et puis, si l’on ne réussit pas tout de suite à saisir la muqueuse, les muscles de l’oeil se contractent avec v iolence, le globe est mis en mouvement dans tous les sens, les paupières se lernienl , et DielTcnbach et M. Phillips, qui lui aussi avait suivi cette pratique, confessent qu’il vaut mieux alors ajourner l’opération que s’obstiner à lutter contre ces obstacles.

Les pinces valent-elles mieux que lesérignes? M. Boyer reproche aux érignes d’exposer il piquer les paupières, a rayer la corm e, a dedans les mouvements désordonnés de certains'

durer la conjonctive m

malades. M. Phillips répond que les pinces armées de trois crochets l'ont trois piqûres au lieu d'une. U est certain .pie les ér.gnes ont Jans la pratique moins d'inconvénients qu on na dit, mais les-

pince

pratique

sont incontestablement plus sûres encore.

Vaut-il mieux confier les pinces à un aide, ou le chirurgien doit-il tenir lui-même la pince ou l’érigne principale? Je me range à ce dernier avis; et il est périlleux de laisser entre les mains d’un aide, comme le dit M. Boyer lui-même, tout le sort d'une opération aussi délicate.

Quant à la différence du crochet simple au crochet double, on sait que déjà Dieffenbach avait imaginé et répudié le crochet double. C’est un instrument moins simple que l’autre, et qui ne me parait nullement nécessaire.

Enfin M. Phillips enlève d’un dernier coup de ciseaux ce qui reste du tendon adhérant à la sclérotique. Cela n’influe en rien sur le résultat; c’est donc un coup de ciseaux inutile.

2° Section du muscle grand oblique.

Pratiquée quelquefois pour la cure du strabisme eu haut et en dedans, mais toujours après la section du droit interne; jamais jusqu’ici on n’a tenté de couper seul et de prime abord le grand oblique. La cause en est fort simple : on ne sait pas au juste quelle est l’action de ce muscle dans le strabisme, et M. Bonnet affirme qu'il n’y est pour rien , et que cette section est toujours au moins inutile.

M. Gairal avait songé à diviser les insertions de la poulie de renvoi de ce muscle, qui se trouve, comme on sait, vers l’angle interne et supérieur du rebord orbitaire. Le procédé serait assez simple, et ne demanderait qu une ponction à la peau avec un ténotome; mais l’opération étant jusqu’ici sans objet, il est inutile de la décrire.

Lorsqu après la section du droit interne, le strabisme a paru persister, surtout quand l’œil était tourné à la fois en dedans et en haut on a poursuivi l'opération en découvrant et coupant la portion réfléchie du grand oblique. Il ne s’agit pas ici d’aller chercher son insertion scléroticalc, qui se trouve au moins à 23 centimètres en arrière du bord de la cornée; on s’est contenté d’agrandir pareil haut l’mciuon de la conjonctive et de l’albuginéc. On coupe le tissu adipeux directement en haut et un peu en arrière jusqu'à ce que le muscle, apparaisse; quelques uns passent alors par derrière un crochet mousse assez fortement recourbé, la concavité tournée en haut; n Autres le coupent simplement avec des ciseaux.

Comme on le voit , le procédé n’est rien moins que réglé, et l’on v" 1u®l(|ue I"'11 «" hasard. On fait dans l’orbite un assez grand dégai ; I écoulement de sang est plus considérable que dans la section du droit interne ; et si l'on se sert du crochet , la traction exercée sur . "luscle esl asscz douloureuse. Quelques opérateurs, dit-on , faute e soin, ont coupé le muscle avant de l’avoir misa nu , conséquem- -t sans le savoir; après quoi ils se sont livrés, pour le trouver

376 MÉDECINE OPÉRATOIHE.

à des recherches dont le moindre danger était la douleur et l'inutilité.

Au total , j’ai peur que l’opération n’ait été pratiquée sans indication bien positive ; et les expériences les plus exactes qui aient été faites jusqu’à présent sur les fonctions de ce muscle tendent à prouver qu’au lieu d’attirer l’œil en haut et eu dedans, il le porte en bas et en dehors. M. Bonnet , à qui appartient cette conclusion , pense donc que si la section de ce muscle a paru réussir, c’est que pour l’atteindre on était obligé d’isoler l’œil de sa capsule fibreuse dans une grande étendue, et qu’on détruisait ainsi tous les liens fibreux qui maintenaient le strabisme en dedans. L’explication peut paraître hypothétique; mais l’indication de la section du grand oblique est plus incertaine encore ; et jusqu’à ce qu’elle ait été mieux établie, le plus sage est de s’abstenir.

3° Section du muscle droit externe.

Parfaitement indiquée dans le strabisme divergent, qui d’ailleurs est fort rare, l’opération ne se fait pas autrement que pour le droit interne; seulement deux points essentiels sont à relater : 1" le muscle s’insère à 9 millimètres de la cornée, conséquemment un peu plus en arrière que le droit interne, et l’incision doit être faite en conséquence; 2" il se trouve immédiatement au-dessus de 1 auglc palpébral externe, et conséquemment c’est au-dessus de cet angle qu’il faut le chercher.

On a aussi , plus rarement encore, coupé le droit supérieur et le droit inférieur. Le premier s’insère à 8 millimètres, Je second à 7 millimètres de la cornée. A peine est-il besoin de dire qu il ne faudrait pas confondre l’un ou l’autre avec les muscles obliques correspondants.

Quelques chirurgiens ont coupé à la fois plusieurs de ces muscles. On agrandit pour cela l’incision de la conjonctive, et 1 on va à la recherche de tous les muscles que l’on veut couper.

4° Section du petit oblique.

Elle a été pratiquée par une incision delà conjonctive; ct M. Bonnet dit s’ètrc bien trouvé dans le strabisme externe d’associer quelquefois cette section à celle du droit externe. Mais quand il y a lieu de la pratiquer isolément, comme dans certains cas de myopie, de fatigue des yeux, de tremblement convulsif, et même dans certaines amauroses, alors il est beaucoup plus simple et plus facile de diviser le muscle à sou insertion à l’orbite, par une incision sous-

Le petit oblique s’insère sur le bord inférieur de I orbite, de 6 a 12 millimètres en dehors du sac lacrymal. Autour de ccttc insertion

ART DE L'OCILISTE. 377

il n’existe ni nerf, ni artère, ni aucun organe important ; et un instrument tranchaut glissé entre la paroi inférieure de l’orbite et le muscle ne peut être ramené en ayant sans accrocher son insertion et le diviser.

Procédé de M. Bonnet. — L’instrument de ce chirurgien est un ténotome assez pointu pour traverser la paupière, assez émoussé à la pointe pour ne pas être arrêté en glissant sur le plancher de l’orbite. La lame doit avoir -4 centimètres de long sur 3 millimètres de large, et couper seulement dans l’étendue de 3 centimètres, de telle sorte que lorsqu’elle a pénétré à la profondeur convenable, le tranchant se trouve entièrement caché dans les chairs.

Le malade assis, la tète renversée en arrière ; si l’on agit sur l’œil gauche, l’opérateur se place à droite, fait descendre l’indicateur gauche sur le milieu de la paupière inférieure, de manière que l’ongle appuie immédiatement au-dessus du rebord orbitaire; avec ce doigt il repousse en arrière l’œil et la paupière, et met ainsi en relief le milieu du rebord orbitaire inférieur. Au-devant de l’ongle et immédiatement en arrière du rebord orbitaire, il plonge le ténotome tenu de la main droite comme une plume à écrire, le pousse d’abord en bas jusqu’à ce qu’il ait touché le plancher de l’orbite, et l’enfouce ensuite en rasant ce plancher, dans une direction oblique en arrière et en dedans, à une profondeur de 2 à 3 centimètres. Lorsque la pointe, qui ne doit jamais abandonner le plancher osseux, est arrivée près de I’ethmoïdc, l’instrument, qui est descendu peu à peu à la direction horizonlafe, est ramené en avant, le tranchant dirigé dans le même sens. La pointe arrive ainsi sous la peau, un peu en dehors du sac lacrymal : de cette façon on a nécessairement accroché le petit oblique, mais on peut ne pas l’avoir coupé. Pour en assurer la section, on tourne la lame d’abord en bas, puis contre la partie anterieure de 1 os maxillaire, de manière que le muscle, s’il n’est pas encore coupé, soit compris entre l’os et le tranchant de l'instrument, et qu en retirant celui-ci, on ne puisse manquer de comirtélcr la section.

S il s’agit de l’œil droit, le chirurgien se place à droite et derrière le malade pour opérer de la main droite, suivant le principe général que j’ai posé.

A I instant de la section, la paupière inférieure se gonfle de sang épanché. Ce gonflement, qui est sans douleur, ne dure jamais plus de vingt-quatre à quarante-huit heures; au bout de ce temps il est entièrement dissipé, et ne laisse plus qu’une ecchymose dont toutes les traces disparaissent ordinairement du quinzième au vingtième jour. Il n’y a ni inflammation ni suppuration.

J’ai eu l’occasion de pratiquer cette opération sur plusieurs sujets août la vue » était perdue peu à peu, en même temps que les yeux

faisaient une saillie de plus en plus considérable. Je me sers tout simplement d’une lame de canif à tranchant concave et à pointe un lieu émoussée. Le résultat varie : tantôt l’œil semble moins proéminent et la vision s'améliore; d’autres fois on n’observe ni l'un ni I autre résultat; et enfin, dans les cas les plus heureux, l’amélioration de la vision ne dure guère au delà de six mois ou un au au plus. Ce n’en est pas moins une ressource heureuse dans les cas où tous les autres traitements ont échoué.

Art. IV. — Des operations qui se pratiquent sur le globe

oculaire.

.Je rallie à ces opérations celles qui intéressent exclusivement la conjonctive oculaire; et d’abord je traiterai de deux opérations qui se rattachent au strabisme, et qui compléteront ainsi ce qui a été dit à l’article précédent.

1" De la cure du strabisme loger par l'excision de la conjonctive.

Dans les cas de strabisme léger, il est à craindre que la section d’un muscle laisse entraîner l’œil en sens inverse par le muscle antagoniste, et qu’un strabisme interne, par exemple, soit transformé en un strabisme externe. Diefl'eubacti a eu recours alors à uue opération beaucoup plus simple, qui consiste, pour le strabisme interne, à saisir la conjonctive au côté externe de la cornée, à lui faire former un pli vertical de plusieurs millimètres de largeur, et à exciser tout à la fois une portion de la conjonctive et de l'albuginée, tout près de l’insertion du muscle droit externe. Il suffit pour cela d’une érigne et de ciseaux courbes sur le plat.

Pour le strabisme externe, on enlève un lambeau de la portion interne de la conjonctive : seulement il faut, dit-on, que. l’excision soit plus considérable. Il suffit ensuite de laver l’œil avec de l’eau froide, et les suites de l’opération sont des plus légères.

M. Cimier voudrait que l’on combinât la suture avec l’excision, en appliquant une opération proposée dans un autre but, et dont nous allons parler.

2° De la suture do la conjonctive pour remédier à quelques conséquences des opérations du strabisme.

Après la section du muscle droit interne, comme il a été dit, fréquemment l’œil fait en avanfune proéminence anormale et fâcheuse; et quelquefois aussi il est un peu dévié de l'autre côté. De là les deux procédés suivants.

Procédé de M. Cunier. — A l’aide de deux érigues, on forme entre la cicatrice de la conjonctive et la caroncule lacrymale un pli vertical comprenant la conjonctive et l’albuginée, et on l’excise avec des ciseaux courbes sur le plat. Jusque-là c’est à peu près l’opération de DieffenbâCh pour le strabisme léger; mais M. Cunier rapproche les bords de la plaie à l’aide de deux points de suture.

Il est important d’ailleurs, si l’albuginée n’avait pu être comprise dans le pli, de la soulever avec des pinces et de l’exciser à son tour.

Procédé de M. J. Guérin. — Celui-ci est plus compliqué, et ne s'adresse pas seulement à la conjonctive.

Une jeune personne avait eu d’abord le muscle droit interne coupé pour un strabisme interne; puis, l’œil s'étant dévié en dehors, on avait fait la section et ensuite la résection du droit externe, mais inutilement. M. J. Guérin commença par rechercher et détruire les nouvelles adhérences du droit externe; puis il mit à nu le bout du droit interne qu’il voulait rattacher un peu plus en avant à la sclérotique. Pour cela il fallait maintenir l’œil en dedans. En Conséquence, uu fil ciré fut passé à l’aide d’une aiguille à coudre dans l’épaisseur de la membrane albuginée, tout près du bord externe de la cornée; l’œil accroché fut attiré cil dedans d’environ I centimètre, et maintenu dans cette position en attachant les deux bouts de l’ause de (il au dos du nez à l’aide d'une mouche de diachylon. Nul accident né survint; le lendemain, dans l’après-midi, le lil s’était détarhe de lui-mème; et, chose presque incroyable, le mouvement de l'œil était rétabli en dedans, mais nul encore en dehors. Mais à mesure que la cicatrisation se lit, le mouvement se rétablit, et en moins de huit jours l’œil avait recouvré sa forme, sa position, et presque toute sa mobilité normale.

Sur .1 autre œil, lo droit externe n’avait pas été coupé; il suffit (* aller chercher le droit interne et de le ramener en avant, à aide de I anse de fil appliquée de la même manière.

G est là une opération qui paraîtra sans doute très chanceuse. Si lependant ou jugeait à propos d'y recourir, peut-être vaudrait-il mieux réunir simplement le bout du tendon du droit interne avec la portion de I albuginée qui avoisine le bord interne de la cornée.

3° Du plérygion.

Iles trois méthodes opératoires proposées contre le ptérygion, l’incision, la ligature, l’excision, cette dernière seule est restée dans la pratique.

On saisit le ptérygion avec des pinces à dents de souris à 3 ou * millimètres de sa pointe, et on l’attire à soi comme pour le détacher; puis on l’incise et on le dissèque de la pointe à la hase avec le

MEDECINE OPERATOIRE.

bistouri ou des ciseaux courbes sur le plat. 11 serait plus expéditif encore de le soulever avec une des érignes usitées pour le strabisme, et de l'exciser d’uu coup de ciseaux.

Scarpa conseille, quand il est peu épais, d’en exciser seulement un lambeau semi-lunaire vis-à-vis le point d’union de la sclérotique et de la cornée. Ce procédé est moins sûr que l’autre.

Dans quelques cas, j’ai reconnu que la tache de la cornée est entretenue non seulement par le ptérygion, mais encore par des vaisseaux variqueux plus profonds accolés à la membrane albuginée. Il faut exciser ces vaisseaux eux-mêmes, si l’on ne veut voir le but de l’opération manqué.

•4° Des corps étrangers dans l'œil.

Bien que les corps étrangers puissent pénétrer véritablement dans l’intérieur du globe oculaire, on dit vulgairement qu'ils ont sauté dans l’œil quand ils se sont arrêtés à la surface de la cornée ou de la conjonctive. Ce sont généralement de très petites parcelles de fer, d’acier, de pierre, etc., qui s’incrustent dans la surface antérieure de la cornée, où ils apparaissent comme un point. Rarement ils ont assez de volume pour présenter quelque prise aux pinces.

Fabrice de Hilden dit que l’aimant réussit à attirer au dehors les particules de fer. J’ai essayé une fois ce moyen sans succès.

Le plus sûr est d’en venir tout d’abord à l’extraction mécanique. On a conseillé de se servir à cet elTet d’uu anneau poli, d’une tête d’épingle, d’uu rouleau de papier, d’un cure-oreille, en promenant ces objets à la surface de la cornée, et raclant pour ainsi dire le corps étranger. Si l’on échoue, on propose de le déraciner à l’aide d une plume taillée en cure-dent, ou d’une aiguille à cataracte. Avec des instruments piquants ou tranchants, on s’expose presque inévitablement à rayer, à couper, à érailler la mince pellicule qui recouvre la cornée; et, bien que je n’aie vu jusqu’ici aucun accident suivre ces éraillures, il est plus sûr de les éviter. C’est donc à des instruments à pointe ou à tranchant mousse et poli qu’il faut d’abord avoir recours; et un cure-dent d’ivoire est peut-être ce qui est le plus convenable. Mais nombre de fois le corps étranger est tellement incrusté dans la cornée, que j'ai dû recourir pour l’extirper à la pointe d un bistouri.

Je n’ai vu qu’une seule fois une parcelle de fer s’engager sous la paupière supérieure. Je renversai la paupière, et raclant la conjonctive avec le bord mousse et convexe de l’élévateur de Pellier, je ramenai le corps étranger avec la plus grande facilité.

ART Dli L’OCULISTE.

5° De l'abrasion de la cornée.

Opération mentionnée déjà par Saint-Yves, pratiquée par divers oculistes, et que j’ai remise en honneur en 1843. Elle a pour objet d’enlever avec le bistouri les taches de la cornée rebelles à tous les autres traitements, et qui n’entament pas toute son épaisseur; elle est surtout applicable aux taches centrales.

Taylor, d'après une citation deSprengel, soulevait la tache à l'aide d un fil passé à sa base, pour favoriser l’excision. Cela ne pourrait réussir que pour les taches très légères, et alors la précaution serait inutile. Voici comment j’ai procédé.

Procédé de l auteur. — Le malade couché sur le dos, la paupière supérieure relevée avec l’élévateur de Pellier, l’inférieure abaissée par les doigts de l’opérateur même, et un aide fixant l’œil au moyen d une érigne implantée dans la conjonctive, je décris sur la cornée a\ec un lénotome ou un couteau à cataracte une incision circulaire qui comprend autant que possible toute la tache à enlever. Alors abandonnant la paupière inférieure à un aidé, je saisis le lambeau ainsi circonscrit par son bord supérieur à l’aide de pinces à dents de souris très fines, et j’essaie de le disséquer de haut en bas comme un lambeau cutané.

Quelquefois le lambeau se décolle du reste de la cornée par une simple traction aidée de la pression avec le dos du couteau ; d’autres fois la tache est excessivement adhérente aux couches sous-jacentes et la dissection est des plus laborieuses ; enfin , la tache peut s’ètrê ramollie au centre ; alors toute dissection est impossible- on est obligé de racler la portion ramollie avec le tranchant du couteau à moins que l’épaisseur de la cornée ne permette de glisser à plat la

iibetrSn'ro^z:.'” “c’pouM,di,iter m

L’opération est moins grave que délicate et parfois laborieuse • la cornée divisée laisse à peine échapper un suintement sa“ q„| même peut manquer absolument, et les suites sont généralement bénignes. Les résultats définitifs varient; toutefois il n’y ,)a d exemple qu un sujet ait été amené par l’opération à un état pire qu auparavant. Outre les succès temporaires, j’ai obtenu par exemple, une cure radicale qui a persisté jusqu’à la mort de’ mon opérée, arrivée plusieurs années après. 1

G* Formation d'une cornée artificielle.

Quand les deux cornées, par suite d’un staphyhJme ou de toute

îumaS «n,S0,lt C1°InplétCment on a songé à restituer

malade au moins la perception de la lumière, cl même la per-

ception des objets. C’est eo Allemagne surtout que des procédés plus ou moins bizarres ont été proposés pour cet objet ; nous en dirons quelques mots, soit à raison de l'intérêt qui s’attache à ces tentatives, soit parce que certains essais tentés dans cette voie peuvent éclairer d’autres questions, et servent de réponse, par exemple, à la plus forte objection adressée à l’extraction de la cataracte par la sclérotique.

Pcllier le premier a proposé d’exciser la cornée naturelle, et d'enchàsscr dans sa circonférence une cornée de cristal. Cette idée bi zarre n’a pas été et ne sera sans doute jamais appliquée sur l’homme; elle n’a pas même été essayée sur les animaux.

Ammon , dans un cas d'adhérence de l’iris à la cornée, essaya de détacher l’iris de la portion la moins opaque de la cornée pour laisser du moins passer la lumière. L’opération ne réussit qu’à rendre la cornée plus opaque qu’auparavant.

D’autres ont songé à détacher une pellicule de la cornée en forme de lambeau pédiculé, et de l’appliquer sur une ouverture faite à la sclérotique. Autenrieth a essayé de pratiquer une fenêtre de ce genre à la sclérotique, mais sans y transplanter la cornée, et espérant obtenir une cicatrice transparente. Il détachait donc un lambeau de la conjonctive et de l’albuginéc pour mettre la sclérotique à nu ; le sang étanché, il enlevait un morceau circulaire de celte autre membrane et de la choroïde, en sorte que la membrane hyaloïde était à jour. Pendant les premiers jours, le malade perçoit la lumière et même les mouvements de la main. Mais plus lard la cicatrice se fait aussi opaque que la sclérotique même; cependant, dans un cas, le malade a continué à percevoir confusément la lumière; avantage assez grand pour qu’il désirât qu’on lui fit l’opération sur l’autre œil.

Enfin on a imaginé de transporter sur l’homme une cornée empruntée à un animal ; il en sera question à l’article suivant.

7° Do la transplantation d'une cornée d'animal sur l'œil humain.

Hcisinger a proposé le premier, en 1821, de traiter le leucoma incurable en enlevant la portion malade de la cornée, et en y substituant la cornée d’un animal. Cette transplantation fut essayée d un animal à un autre par de nombreux expérimentateurs avec des succès divers; mais M. Fcldmann, en soumettant ces expériences à une rigoureuse critique, a fait voir que les rares succès annoncés étaient plus que douteux ; que la cornée transplantée, même après être restée, transparente dans les premiers jours, finit promptement par devenir opaque; en sorte qu’il n'y aurait rien à attendre de l’opération faite sur l’homme.

Celle opération a été faite par Wutzer de Bonn, Kissara de New- York , et M. Plouviez de Lille. Wutzer transplanta une cornée de brebis : elle devint promptement opaque. Kissam préféra une cornée de porc: elle resta transparente une quinzaine de jours, après quoi elle devint opaque, et bien plus, au bout d’un mois elle avait été absorbée. Enfin, M. Plouviez a pris des cornées de chien ; et le seul avantage qu'en ait retiré l’un de ses malades est de distinguer le jour de la nuit, sans pouvoir parvenir à se conduire.

Si toutefois on voulait répéter cette opération, voici comment Kissam se comporta.

La cornée à transplanter fut prise sur un porc de six mois ; il fallut pour la tailler convenablement, enlever d’abord l’œil tout entier; après quoi on découpa un lambeau cornéen convenable, on l’étala sur le bout d un bouchon, et 1 on passa deux fils à sa circonférence aux deux extrémités de son diamètre.

On arriva alors au malade lui-méme; avec le couteau à cataracte on enleva ce qu il était nécessaire de retrancher de la cornée ( le sujet était atteint d’un staphylôme) ; on mit en place le lambeau préparé que I on fixa a l’aide des deux ligatures passées à travers le bord restant de la cornée du malade, dans la direction des commissures des paupières. On coupa les fils très près des nœuds, et l’on ferma es paupières. En trente-six heures les adhérences étaient assez soûles pour permettre d’enlever les sutures; mais nous avons dit quel nit le résultat definitif. 1

° De l’hypopion.

On conseillait autrefois la ponction de la cornée avec un petit tro-

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9" De la cataracte.

Anatomie - On distingue de nombreuses espèces de cataracteselles se rattachent toutes aux deux suivantes • H rnLZ,, ,’ neusc, extrêmement rare sur la capsule ïmérienrn , . sur la postérieure, et presque toujours compliquée dVad ou d autres lésions organiques; la cataracte ^istalliuo ,1 T cristallin, et qui olfre deux variétés esscnOH (! V T ÏT"* dure et la cataracte molle. Dans cette dernière ' in ' .’ calamete

l a «une" M npiiolOo nuire ral

cette période qu’on attend d’ordinaire chez les adultes pour faire l’opération : ce qui ne me paraît pas suffisamment motivé.

La cataracte congéniale commence d’ordinaire par être molle et bornée au cristallin. Après quelques années, l’absorption commence à s’emparer du cristallin ; les deux lames de la capsule deviennent opaques. Plus tard enfin, le cristallin disparaît tout entier; les deux parois de la capsule se confondent en une seule; l’œil privé d’action n’acquiert pas son volume accoutumé, et la faculté visuelle finit aussi par diminuer et se perdre. De douze à quinze ans, l’opération ne restitue guère aux malades que la sensation confuse de la lumière (Saunders). De là l’urgence d'opérer les enfants en bas âge, du 1er au 2° mois après la naissance (Lawrence), du 6e au 18e mois (Middlemore).

On détruit la cataracte de trois manières: en déplaçant le cristallin, eu l’amenant au dehors, en le faisant absorber sur place. De là trois méthodes générales : la première, dite par abaissement, bien que l’on puisse déplacer le cristallin ailleurs qu’eu bas de l’œil ; la deuxième, par extraction, qui comprend aussi l 'aspiration ; la dernière enfin, par broiement, bien que le broiement ne soit qu’un des procédés employés pour obtenir la résorption sur place. Mais nous conserverons ces trois dénominations pour ne pas nous écarter du langage ordinaire.

Avant de décrire chaque méthode en particulier, il convient d’indiquer quelques préliminaires communs à toutes.

Ces préliminaires concernent la position respective du malade et du chirurgien, et la manière de fixer l’œil.

Tantôt on opère le malade assis sur un siège peu élevé, en face du jour, la tète appuyée contre la poitrine d’un aide, et l’œil sain caché par un bandage. Le chirurgien s’assied devant lui sur un siège un peu plus élevé, afin de n’avoir pas trop à élever la main. Scarpa veut que le pied pose sur un tabouret, de manière que le genou prête un point d’appui au coude.

D’autres opèrent debout , le malade étant placé sur une chaise suffisamment élevée, ou au lit dans une position presque horizontale.

On conseille d’opérer de la main droite sur l’œil gauche, de la main gauche sur l’œil droit. C’est un conseil pernicieux, hormis pour les vrais ambidextres ; et pour ma part j’opère toujours de la main droite, en me plaçant, selon le besoin, devant ou derrière le malade.

Il y a de nombreux procédés pour fixer l'œil. Quelques chirurgiens écartent eux-mêmes avec les doigts les deux paupières, et cela surtout est facile quand on opère sur l’œil droit en se plaçant en arrière. M. Roux fait relever la supérieure par les doigts d’un aide. Cela suffit dans la plupart des cas; toutefois, quand les paupières sont flasques et enfoncées, je préfère le procédé de Pellicr, que voici.

Le chirurgien abaisse la paupière inférieure avec l’index et le médius de la main qui ne tient point l’instrument , et presse en môme temps un peu sur le globe oculaire.

L’aide placé derrière le malade lui applique une main sous le menton; l’autre main, armée de l’élévateur de Pellier, en glisse la courbure immédiatement au-dessus du tarse de la paupière supérieure, et pressant doucement et par degrés, fait rentrer presque entièrement cette paupière sous l’orbite.

Enfin, pour plus de sécurité, quelques chirurgiens se servent d’un instrument qui écarte par son propre ressort les deux paupières à la fois, et qu’on a affublé du nom barbare de bléphareirgon.

Dans la cataracte congéniale, l’œil étant extraordinairement mobile, il faut appliquer l’index et le médius par-dessus le bord libre de la paupière inférieure, l’un de ces doigts pressant fortement sur le globe oculaire du côté du nez, et l’autre du côté de la tempe. (Middlemore.) 1

Il y a cependant ici quelque chose à ajouter. L’expérience ayant démontré la presque innocuité des piqûres de la conjonctive dans I opération du strabisme, il était tout naturel de proposer, pour les cas difficiles, de fixer l’œil soit avec une érigne, soit avec d'es pinces Cette précaution me paraît surtout fort utile , et quelquefois môme indispensable, quand on veut pratiquer l’extraction.

Enfin il est généralement utile de procurer la dilatation de la pupille en instillant, quelques minutes à l’avance, entre les paupières, une ou deux gouttes d’extrait de belladone.

Première méthode. Abaissement. — On sc sert, nour ahnissor i.

'' dm aire. — Le malade ■gicn saisit son aiguille

comme une plume à écrire , prend avec les deux derniers doigts un point d’appui sur la pommette, et présente l’aiguille à l’œil de manière que le manche soit incliné en bas et en avant, la pointe horizontale, la convexité regardant en haut, l’un des tranchants vers la cornée, et l’autre vers l'orbite. Il enfonce ainsi perpendiculairement l’instrument dans la sclérotique, à 3 ou 4 millimètres de la cornée transparente , et un peu au-dessous du niveau de son diamètre transverse. Lorsque toute la courbure de l’instrument a pénétré, on lui fait exécuter un demi-tour sur son axe, de façon que la convexité regarde directement en avant, ce que l’on reconnaît à la tache noire du manche; on relève celui-ci, et on le porte un peu en arrière, afin que l’aiguille puisse glisser sans risque entre l’iris et la capsule lenticulaire, jusqu’à ce que sa pointe apparaisse distinctement à travers la pupille. Alors on la fait remonter au-dessus de la cataracte; on applique en plein la concavité de l’instrument sur le sommet du cristallin, et on l’enfonce par un mouvement de bascule, en bas, en dehors et en arrière, au-dessous de la prunelle et j du corps vitré. On le tient là fixé une demi-minute pour l’empêcher de remonter; puis on dégage l’aiguille sans secousses par de légers mouvements de rotation; on la ramène à la position horizontale en inclinant le manche; enfin on tourne sa convexité en haut, et on l’extrait de l’œil par la même voie qu’on l’y a introduite.

Si, avant de retirer l’aiguille, on voyait le cristallin remonter, on le saisirait de nouveau pour l’abaisser un peu plus profondément.

Procédé de M. Bretonneau. — M. Bretonneau, craignant, par la dépression ordinaire, de refouler le cristallin entre l’hyaloïde et la: rétine, et de léser celle-ci, commence par ouvrir largement les col— • Iules hyaloïdiennes en y faisant pénétrer son aiguille d’avant en arrière, en bas et en dehors; après quoi il revient devant le cristallin et poursuit l’opération à l’ordinaire.

Procédé de l'auteur. — Ce procédé est fondé sur trois faits capitaux ; le premier que le cristallin ne remonte que quand on l’a abaissé avec sa capsule , attendu que les attaches de cette dernière sont rarement détruites eu totalité; le second est que le cristallin , abaissé avec sa capsule, résiste singulièrement à I absorption , en sorte qu’il peut remonter très longtemps même après l’operation ; le troisième enfin est qu’il est inutile d’abaisser la capsule, puisque dans l’extraction on la laisse en place sans nul inconvénient.

En conséqueuee, le malade couché ou assis, le chirurgien placé en avant pour l'œil gauche, en arrière pour l’œil droit, afin d agir toujours de la main droite, enfonce l'aiguille à i millimètres de la cornée, 1 millimètre environ au-dessous du diamètre transversal de l'œil, la concavité fie la lame tournée en haut, et la pointe dirigée de telle sorte qu’elle pénètre dans la partie postérieure et inférieure

aut de l’oculiste. 387

du cristallin. Arrivé là, on porte légèrement l’aiguille en arrière, afin de diviser la capsule, qui donne la sensation très nette d'une résistance vaincue; puis, par un demi-tour de cercle exécuté dans l’humeur vitrée, on ramène l’aiguille en haut, au-dessus du cristallin, de sorte que sa concavité regarde cette fois en bas; un simple mouvement de pression suffit alors pour faire descendre le cristallin, qui ne saurait remonter, attendu que les deux parois de sa capsule s accolent immédiatement l’une contre l’autre; ou peut donc retirer l’aiguille aussitôt, et l’opération est ainsi à la fois plus sûre et plus rapide.

Procédé par réclinaison. — Quelques chirurgiens ont proposé d appliquer l’aiguille près du bord supérieur du cristallin, et, en pressant, dessus, de le renverser par une véritable bascule qui place la face antérieure en haut , et le bord supérieur en arrière : c’est ce qu on a nommé réclinaison. Le cristallin ainsi renversé est ensuite abaissé comme dans le procédé ordinaire.

T 'Ponction par la cornée [kéralonyxis). — La dilatation de la pupille est plus nécessaire ici que dans la ponction par la sclérotique. Le chirurgien, placé en avant ou à côté du malade, tient son aiguille la pointe en haut, et si l’aiguille est courbe la convexité en bas, et I enfonce ainsi dans la cornée au niveau du bord inférieur de la pupille dilatée; porte la lame sur le bord supérieur du cristallin, retourne l’instrument pour avoir sa concavité en bas, et, en levant lé manche, cherche à abaisser le cristallin derrière la pupille.

L'abaissement par la cornée est difficile et n’a pas d'avantages réels. On préfère donc généralement la ponction par la sclérotique.

L’abaissement par quelque procédé que ce soit réussit surtout dans es cataractes dures. Il n’y a guère alors que deux accidents à craindre dans I opération : le premier est que le cristallin s’échappe dans la chambre antérieure ; on pourrait alors, ou l’aller reprendre avec l’aigmllepour le ramener en arrière; ou retirer l’aiguille, et, l’œil fermé exercer ..ne douce pression pour refouler le cristallin dans la chambré postérieure; ou enfin en faire l’extraction par une incision de la cornée L autre accident est que la pointe de l’aiguille se fiche dans le cristallin d une manière assez solide pour ne pas s’en dégager facilement apres I avoir abaissé; on laisse alors remonter le cristallin on dégage l’aiguille, et l’on recommence rabaissement Quand le cristallin n’est qu’à demi dur. il est sujet ’à se romnre sous I instrument en plusieurs fragments. On tâche alors d’abaisser chaque fragment séparément, et l’on pousse les plus petits et les pi,,, mous dans la chambre antérieure, où ils sont repris par l’absorption On voit qu alors rabaissement sc combine avec la résorption

Quand enfin le cristallin trop mou se laisse diviser par l’aiguille et ne peut être abaissé , c’est le cas de multiplier ces divisions ; en d’autres termes, de pratiquer le broiement.

Deuxième méthode. Extraction. — L’extraction se fait par trois procédés principaux, selon que la cataracte est dure, |ou liquide, ou molle ; c’est-à-dire par une grande incision, par une ponction simple, ou par une ponction avec aspiration.

La ponction simple, déjà indiquée par Galien, a été pratiquée avec succès par Jean-François Pellier. Av ec un couteau très étroit, il pratiquait au bas de la cornée une incision qui n’atteignait pas 3 millimètres (B. Bell dit une ligne et un cinquième de ligne), allait avec la pointe diviser la capsule antérieure, et, retirant son instrument avec précaution , laissait la cataracte liquide s’écouler d’elle-méme.

Mais les cas de ce genre sont rares , et les deux grands procédés restent l 'extraction proprement dite et l 'aspiration.

1° L'extraction. ■ — L’extraction peut se faire par une incision à la sclérotique, mais on préfère généralement la cornée. L’incision a été portée, par divers opérateurs, au tiers, à la moitié, aux deux tiers et même plus de la circonférence de la cornée ; l’expérience a fait voir qu’il n’est pas bon d’inciser moins de la moitié de la cornée, ni de dépasser cette limite.

Cette incision peut ensuite comprendre la moitié inférieure de la cornée; ou tailler obliquement sa moitié inférieure et externe , ou enfin attaquer sa moitié supérieure. De là trois procédés.

Incision inférieure. Procédé ordinaire. — Les instruments ordinairement employés sont : 1° un couteau à cataracte; on préfère généralement celui de Weuzel , eu forme de lancette , dont le bord supérieur est mousse jusque près de la pointe ; ou celui de Richter, dont la lame triangulaire va en s’élargissant de la pointe jusqu'au manche; 2° une curette d’argent, dite de David; 3’’ de pclites pinces et de très fins ciseaux; 4" enfin un kystitome, ou plus simplement une aiguille à cataracte. Le couteau suffit dans la majorité des cas.

L’opération se fait en trois temps.

L’oeil convenablement fixé, le chirurgien saisit le couteau comme une plume à écrire, prend un point d’appui comme pour l’abaissement sur l’os de la pommette, et présente l’instrument à la cornée, la pointe horizontale, le tranchant en bas. Il l’enfonce sans hésiter à travers la cornée , perpendiculairement à son axe , et un peu audessus de son diamètre transversal , à 1 ou 2 millimètres au-devant de la sclérotique. Arrivé dans la chambre antérieure, il incline ans-

sitôt le manche en arrière pour ne pas blesser l’iris, pousse la lame horizontalement , avec fermeté , saus secousses , jusqu’au point diamétralement opposé de la cornée, qu’il traverse de nouveau, mais de dedans en dehors; et pousse l’instrument dans ce sens, la lame bien parallèle à l’iris, jusqu’à ce que la demi-circonférence inférieure de la cornée soit naturellement coupée par les prqgrès du couteau. Cette section doit se faire partout à 1 ou 2 millimètres de la sclérotique; au moment de l’achever, on peut, pour lui donner moins d’obliquité, tourner légèrement le tranchant en avant; mais il importe d’éviter une pression trop forte , et au même moment l’aide doit lâcher la paupière, qui s’abaisse doucement sur l’œil. C’est là le premier temps.

Après quelques secondes laissées au malade pour se remettre de son émotion, on essuie mollement les téguments ; le chirurgien fait relever de nouveau la paupière en recommandant de ne point appuyer sur l’œil , ou la relève lui-même; de l’autre main il présente le dos du kystitome au point le plus déclive de la plaie, pénètre ainsi jusqu’au haut de la pupille, et, tournant la pointe de l’instrument en arrière et sa concavité en bas, parcourt d’un côté à l’autre la demi-circonférence supérieure de cette ouverture, de manière à diviser largement la capsule cristalline. C’est là le second temps.

Enfin, si le cristallin ne s est pas engagé de lui-même dans la chambre antérieure, on en détermine la sortie par de douces pressions bien combinées. Ainsi on appuie de l’indicateur gauche contre la partie inférieure de l’œil , tandis qu’avec la main droite on place en travers , sur la paupière supérieure, le manche du couteau ou la tige de la curette, et qu’on exécute avec cette tige de légers mouvements de va-et-vient qui portent sur le globe oculaire, un peu en arrière du cristallin. Bientôt celui-ci traverse la pupille et se pré sente par son bord à la plaie extérieure; on l’enlève avec l’aiguille ou la curette, et l’opération est ordinairement terminée.

S’il restait des lambeaux opaques de la capsule, on irait les saisir avec les pinces, et au besoin les détacher avec des ciseaux Les fragments du cristallin s’extraient avec la curette. S’ils sont petits et logés dans la chambre antérieure, il vaut mieux les abandonner à l’absorption que de risquer d’irriter l’œil par des manœuvres trou répétées. 1

Incision oblique. Procédé de Wenzel. — Au lieu de traverser horizontalement la cornée, on porte le couteau sur le milieu du quart externe et supérieur de cette membrane, pour le faire sortir au point diamétralement opposé. Le lambeau n’est plus inférieur mais il est inférieur et externe, et la paupière inférieure risque moins de s’engager entre les lèvres de la plaie.

Lorsque le couteau a pénétré vis-à-vis de la pupille, on engage sa

pointe à travers la pupille, dans la capsule cristalline, et, poussant l’instrument, ou fait à cette membrane une incision toute semblable à celle de la cornée, c’est-à-dire représentant un segment de cercle à convexité inferieure; puis on achève l’incision de la cornée à l’ordinaire.

Cette manoeuvre, qu'on appelle le tour de maître, réduit l’opération à deux temps, et doit être tentée chaque fois que la mobilité de l’œil ne la rend pas impossible.

Troisième procédé. Incision supérieure. — Proposée et exécutée par Wenzel , Richter, Rell , etc., elle se fait en introduisant le couteau horizontalement, le tranchant en haut; puis on taille en lambeau la demi-circonférence supérieure de la cornée, en donnant d’ailleurs à l'opération deux ou trois temps, au choix du chirurgien.

Ce procédé expose moins à la sortie du corps vitré, au décollement de la plaie par les paupières; mais il est plus difficile, surtout quand l’œil se tient convulsivement relevé sous la paupière supé- s rieure. Il semble donc qu’il ne convienne que dans des cas exceptionnels, comme lorsque la cornée très petite exige une iucision des deux tiers de sa circonférence, ou quand la moitié inférieure de cette membrane est opaque ou altérée. Toutefois les succès de Jaeger et de Graefe sont un fort argument en sa faveur, et depuis quelques années, plusieurs chirurgiens en France semblent disposés à le préférer à tous les autres. J’avais surtout insisté sur son adoption pour l’œil droit, où il offre moins de difficultés, le chirurgien étant placé, comme je le conseille, derrière le malade. Quant au relèvement de l’œil sous la paupière, il est rare, et peut être combattu en appuyant l’élévatoire de Pellier sur le repli inférieur de la conjouctive, entre l’œil et la paupière inférieure , et surtout eu retirant l’œil en bas à l’aide d’une pince à dents de souris ou d’une érigne.

2° L'aspiration. — L’idée d’extraire la cataracte par la succion remonte à Antyllus, qui paraît l’avoir transmise aux Arabes, et elle a été récemment remise en honneur par M. Laugier.

Procédé de M. Laugier. — Il se sert d’un instrument terminé connue une aiguille à cataracte, qui lui permet de traverser la sclérotique et d’abaisser au besoin le noyau dur du cristallin comme dans l’abaissement ordinaire. Mais la tige de cette aiguille est creuse, traversée par un canal qui aboutit d’une part à la concavité de l’aiguille, de l’autre à un corps de pompe qui figure le manche. Dans ce corps de pompe joue un pistou qu’un ressort fait mouvoir a volonté et dans une étendue dont le chirurgien est le maître. Un bouton placé surin manche, à la portée du pouce de la main qui tient l’aiguille, permet de faire jouer le piston sans perdre de vue l’aiguille introduite dans l’intérieur de la capsule cristalline.

Le procédé esl donc des plus simples à concevoir. Le chirurgien pénètre dans la capsule cristalline comme avec une aiguille ordinaire; arrivé là , il presse sur le bouton qui fait mouvoir le piston, et aspire ainsi les couches molles qui constituent tout ou partie de la cataracte. Si la première aspiration n’a pas tout extrait , une seconde pression sur le bouton fait reculer le piston davantage. Si , enfin, après l’aspiration des parties semi-liquides, il reste un noyau dur, on l’abaisse à l'ordinaire.

Cette opération a déjà été pratiquée plusieurs fois avec succès par M. Laugier et par moi-mème ; et dans tous les cas où la cataracte est molle, soit en totalité, soit en partie, elle semble offrir des avantages qui méritent toute l’attention des praticiens.

Troisième méthode. Broiement. — C’est à regret que je garde ce nom, la méthode ayant pour but essentiel la résorption du cristallin sur place, et le broiement n’en constituant qu’un procédé. Toutefois il faut bien confesser que c’est le procédé ordinaire, et c’est ainsi que nous le décrirons.

Procédé ordinaire. — On enfonce l’aiguille par la sclérotique ou par la cornée, comme pour l’abaissement, et la pointe arrivée au centre du cristallin , au moyen de mouvements circulaires imprimés à l’instrument, on réduit l'organe en parcelles qui se perdent dans I humeur aqueuse. On peut encore le découper avec le tranchant de I aiguille, et disperser ses fragments dans les chambres de I œil, en laissant libre, autant que possible, l’axe de la vision. Un point important est de ne pas laisser l’aiguille dans l’intérieur de la capsule, mais de l’en retirer à chaque manœuvre de broiement, pour I j reporter dans une direction différente. Ceci a pour objet de diviser la capsule antérieure , afin de mettre les débris du cristallin en contact avec l’humeur aqueuse où ils se résorberont plus \itc. Si le cristallin était broyé dans sa capsule, sans division de celle-ci , la résorption serait très lente à se faire, ou même ne se ferait pas.

Deuxième procédé. Division de la capsule antérieure. — Quelques chirurgiens, ayant bien compris que la condition essentielle de la résorption n’est pas tant de broyer le cristallin que de lui ôter l’enveloppe protectrice de sa capsule , se sont bornés à diviser avec l’aigmllo in capsule antérieure, en étendant et multipliant les divisions sur toute sa surface, de manière à empêcher tout rétablissement de sa continuité. M. Nélaton a pratiqué deux fois ce procédé en portant i aiguille a travers la cornée: il n’y a pas eu d’inflammation, et In résorption a été complète; mais elle a duré plus de six mois, ce qui empêchera ce procédé de passer dans la pratique ordinaire.

Appréciation . — Le broiement , bien par quelques chirurgiens, n’est guère

qu’employé de prime abord pourtant que le pis-aller de

I abaissement, quand celui-ci u'a pu Être exécuté à cause de la mollesse de la cataracte; et le choix de l’opérateur esta peu près limité entre l’abaissement et l’extraction. Or on n’a guère à alléguer pour ou contre ces deux méthodes que des arguments théoriques; dans la pratique elles semblent réussir également bien. Toutefois l’abaissement, comme je le pratique, étant plus facile, plus rapide, exposant moins à la réascension du cristallin; et, d’un autre côté, l’extraction présentant une assez grande difficulté pour bien tailler le lambeau , et un grave danger, celui de l’évacuation de l’humeur vitrée, c est 1 abaissement que j’adopte comme méthode générale, sauf les cas où la cataracte est molle ou demi-molle, et où l’aspiration seule ou combinée avec l’abaissement me paraît offrir des avantages signalés.

Quelques circonstances peuvent ensuite incliner davantage vers telle ou telle méthode et tel ou tel procédé. Pour la cataracte congéniale chez un sujet encore jeune, l’introduction de l’aiguille par la sclérotique, l'aspiration ou le broiement sont préférables; et, en général , dans l’enfance, la cornée étant plus lâche, plus épaisse, plus rapprochée de l’iris, doit être respectée autant que possible. Passé l’âge de douze ans, la cataracte congéniale étant devenue membraneuse, il faut faire une incision à la cornée ou à la sclérotique, et extraire cette membrane avec des pinces ou un crochet.

Quand l’opacité de la capsule se joint à celle du cristallin, il faut ou abaisser le tout ensemble, ce qui n’est pas toujours facile, ou recourir à l’extraction. Quand les yeux sont petits et enfoncés dans l'orbite, l’extraction offre plus de difficultés, et beaucoup d’opérateurs en redoutent les dangers. Quadri avait imaginé alors ce qu'il appelait sa Méthode mixte; c’est-à-dire qu’avec l’aiguille ordinaire enfoncée par la sclérotique il abaissait le cristallin; tandis qu’avec une autre aiguille formant pince, et passée à travers la cornée, il allait saisir la capsule pour l’entraîner au dehors.

Enfin, dans les cataractes dites secondaires et formées, soit par les débris de la capsule, soit par des fausses membranes, on fait une incision légère à la sclérotique, et avec des pinces très délicates dites scrretcles, on va saisir, détacher et extraire la capsule ou la fausse membrane.

Du reste, quelle que soit la méthode qu’on préfère, il est prudent de n’opérer qu’un seul œil à la fois, et d'attendre la guérison avant de passer à l’autre opération.

I.cs individus même heureusement opérés de la cataracte ont besoin en général de porter des verres convexes qui leur tiennent lieu du cristallin absent. Chez les aveugles de naissance, Dupuylren employait avec succès, pour l'éducation de la vue, une ressource fort simple : il fixait les mains des opérés derrière le dos; de celte

ART UK L’OCULISTE.

manière, ils sont privés du tâtonnement et réduits aux yeux pour se diriger.

Appendice. Des moyens de produire artificiellement la cataracte. — Ou a cherché à produire artificiellement l’opacité du cristalliu chez les animaux ou sur le cadavre, pour faciliter aux élèves l’exercice des diverses opérations.

froja avait proposé de le mettre eu contact avec un acide étendu, î\r. Leroy d’EtioIles a recours aux décharges électriques; M. Neuner, de Darmstadt , se sert d’une solution de 30 centigrammes de sublimé corrosif dans 8 grammes d’alcool pur. On remplit de cette solution une petite seringue de verre garnie d’une platine terminée par un siphon très fin , et que traverse, de manière à en dépasser les deux extrémités, un stylet très aigu. Une ouverture préalable étant faite au cote externe de l’œil, on y plonge le siphon de la seringue jusqu'à la face postérieure du cristallin, dans laquelle on enfonce le stxlet, qui fait jour au siphon lui-même. Puis le stylet est retiré; on pousse 1 injection , et le cristallin ne tarde pas à blanchir.

On pourrait dans le même but se servir de la canule de la seringue d Anel , assez forte pour transverser la capsule cristalline, ou encore d un tube de verre affilé à la lampe, dans lequel on pousserait le liquide en soufflant, ou enfin de l’instrument de M. Turck, que nous avons décrit pour la cautérisation des dents.

Mais j ai fait dans mon dernier cours une observation assez. cu-

riLwlei\î1Ui re,'1<] tOUS ,ces Proc(îdés « Peu près inutiles dans nos amp i îoatres de dissection. L’injection dont on se sert ii Paris nnnr

10° Formation d'une pupille artificielle.

Anatomie chirurgicale. -L’iris, tendu comme un voile entre la

™ïrpetv!LCriSlallin’ 051 éloigné dc 2 millimètres environ de la circonférence En am'è^’ -f S.CD raPPr(?che jusqu’au contact à sai sorte iu’iï nt 7’ fnt,8u a la capsule cristalline, en

H s nar L fl , ^ "C PaS ^er cpllp-ci’ "lômp cn agissant sur, on ait Lr in r n™rC’ Pt ,|UP ,a l(ision en est inévitable quand on agit par la face postérieure. Enfin l’iris est continu par sa ennde circonférence au cercle ciliaire et aux procès ciliaires 8

Mt„peU C0UUUe’ Unc apparence de fibres rayonu es a sa grande circonférence, et circulaires près de la pupille ai

uistes^Des fTS lo"gtpn)ps,à ■'existence de deux muscles antago-

vu une nuniMP Tr ? dpmentent ceüe hypothèse : tantôt on a “ Pupille artificielle créée au milieu des fibres radiées offrir

soin ont* "i ' emen,s dp dllalation et de resserrement (Janin); plus

plaie- en W |C IOn de CCS fibres ne Produit aucun écartement de la plaie, en soi te que ces vues anatomiques sont de nulle valeur pour fonder une méthode opératoire. Seulement il importe d’ajoZr Z q and l ins est parfaitement sain, ou quand l’oblitération de la pu- l P. le, soit congéniale, soit accidentelle, est dédale peu ancienne, on peut jusqu a un certain point compter sur cette faculté de dilatation et de resserrement. Mais quand l’oblitération est très ancienne ou prônent d une inflammation chronique, ces propriétés sont ordinairement perdues, et plus sûrement encore si l’inflammation a amené des adhérences entre l’iris et la capsule du cristallin.

L’application dc la belladone produit une forte dilatation de l’iris, circonstance dont Ch. Bell a conseillé dc profiter pour favoriser la lormation de la pupille par incision.

Première méthode. Incision. — Elle comprend de nombreux procédés, selon la forme et la direction de l’incision, selon que les instruments pénètrent par la cornée ou la sclérotique, selon qu’on pénètre par une ponction simple ou en taillant un lambeau de la cornée, etc. Voici d’ailleurs les principaux.

Incision en travers. Procédé de Cheselden . — Il se servait d’une espèce d’aiguille plus large et moins pointue que celle à cataracte, et n ayant dc tranchant que d un côté. Il la plongeait au travers de la sclérotique, à l millimètre du rebord dc la cornée transparente, lui faisait traverser presque toute la chambre postérieure; arrivé aux deux tiers et A la partie postérieure de l'iris, il retournait la pointe contre cette membrane, dc façon ii la couper en travers et en entamer assez en retirant l’instrument pour faire unc incision horizontale, de laquelle il devait résulter une prunelle oblongue plus ouverte dans le milieu qu’aux deux pointes, à peu près figurée, niais A contre-sens, comme celle des chats (Morand'.

Sharp et W. Adams ont modifié le procédé dc Cheselden, en eu-

ART DE L'OCULISTE. 3f),H

fonçant l'instrument d'arrière eu avant dans la chambre antérieure pour inciser I iris d'avant en arrière.

Incision verticale. Procédé de Janin. — Il ouvrait les deux tiers de a cornée avec le couteau de Wenzel , comme pour l’extraction de la cataracte; puis, soulevant le lambeau, il traversait l'iris avec la pointe d une branche de ciseaux courbes et lins, et incisait d'un coup cette membrane dans une direction verticale.

. h,nsio,J en * ■ Piocédé de Maunoir. — On fait à la cornée une incision demi-circulaire qui comprend au moins le tiers de sa cironféreuce, puis, introduisant des ciseaux dont une pointe est mousse et I autre aiguë, on traverse l’iris avec la pointe aiguë, et

ibl nu enesnr!lm re,‘QC1S,0n VerÜCale’ à la,lucllc °n en ajoute une oblique, en sorte que I incision représente uu V.

Incision semi-elliptique. Procédé de M. Velpeau. — A l’aide d’un

S* ‘Tés ™ P!UVitrf (IUC CC,Ui dc w“*l et tranchant des ... . ’ . I‘cn°tre dans la chambre antérieure; on traverse

iris axec précaution , et après un trajet de 5 à 6 millimètres dans la chambre postérieure, on ramène la pointe du cout”a dans ïa c ambre antérieure en traversant de nouveau l’iris d arrïre en axant Puis on achève la section de la cornée comme pour l’extrac-

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l’iris P é inCISI0U semi"circ,,laire 'le môme forme sur

Incision en croix. Procédé de Jung ken. — I| porte l’aimiille rie oTàï- T'S 'V™' “ fail » r4 .me lnd,Z ™ cT *

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Deuxième méthode. — On excise l’iris nu hînn 1 <•

Excision sur place. Procédé de Guérin. — Une incision "".lire étant faite à la cornée, comme à l'ordinaire on cou ne Pi ri" transversalement; puis on divise les deux lèvres de la plaie de m? merc a avoir une incision cruciale; et eulin on excise le angles avec des ciseaux 1 XCISC cs (1"ntrR

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Wenzcl. Puis, soulevant le lambeau de la cornée, on saisit celui de l’iris avec des pinces, et on l’excise avec des ciseaux courbes, de manière il avoir uue ouverture circulaire.

Physick avait imaginé, pour achever l’excision du lambeau, des pinces terminées par des plaques ovalaires, à 'peu près semblables eu petit aux pinces de cheminée, et offrant au bord interne de leur circonférence une arête tranchante avec laquelle le lambeau est saisi et excisé du même coup.

Excision à l'extérieur. Procédé de Gibson. — Il ouvre la cornée avec un couteau à cataracte , à 2 millimètres de la sclérotique et dans une étendue de 6 millimètres. L’humeur aqueuse s'écoule à l’instant; et il en résulte que l’iris se trouve en contact avec la plaie de la cornée, qu’il bouche comme une valvule. Il faut alors exercer supérieurement et près du nez, avec l’index et le médius, une pression graduée sur le globe oculaire, jusqu’à ce que l’iris, faisant her- i nie par la plaie, présente au dehors uu petit sac du volume d'une grosse tête d’épingle. Cette portion sera excisée avec des ciseaux courbes , et la pression devra cesser immédiatement. L’iris se retire alors en dedans, et la section aura produit une pupille plus ou moins circulaire.

Quand l’iris adhère à la cornée , la hernie n’a point lieu ; il faut alors attirer une portion non adhérente de cette membrane au dehors avec un petit crochet , et l’excision s’en fait à l’ordinaire. Quand la totalité ou la plus grande partie de la circonférence de l’iris adhère à la cornée, l’opération est plus délicate encore; il faut, après la section de la cornée, détruire ces adhérences avec le couteau à cataracte, et seulement alors attirer l’iris au dehors avec le crochet.

Le procédé de Beer ne diffère de celui-ci que par l’étendue de l’incision de la cornée, qu’il limite à 2 millimètres. D’autres opérateurs, pour n’avoir pas une cicatrice opaque sur la cornée, commencent l’incision sur la sclérotique, à 1 ou 2 millimètres de la cornée, et la dirigent assez obliquement pour qu'elle pénètre dans la chambre antérieure sans entamer le cercle ciliaire.

Procédé de M. Desmarres. — L’incision faite comme dans le procédé de Gibson , il porte sur le bord libre de la pupille des pinces très fines et un peu courbes, avec lesquelles il saisit ce bord, 1 attire au dehors, et la résection s’opère à l’ordinaire.

Si la pupille est oblitérée, ou l’iris adhérent à la cornée, l’opérateur saisit avec les pinces la portion de l’iris la plus voisine de l’adhérence, ou la plus centrale, l 'attire au dehors en la déchirant, et la résèque comme il a été dit.

On pourrait tout aussi bien combiner de la même manière I excision au décollement.

Troisième MÉTHODE. Décollement. — Pratiqué par Assalini dés •l'8G, c’est à Scarpa que l'on doit de l’avoir érigé en méthode.

Procédé de Scarpa. — On plonge l’aiguille à cataracte à travers la sclérotique, comme pour l’abaissement, et on la conduit jusqu’à la partie supérieure et interne de la circonférence de l'iris, près du ligament ciliaire. Alors on tourne la pointe de l'instrument en avanton traverse le bord de l'iris, de manière que la pointe paraisse à peiné dans la chambre antérieure de peur d'intéresser la cornée et Pou presse sur l’iris de haut en bas et de dedans en dehors, parallèlement a sa surface antérieure. On détache ainsi l’iris de ses connexions ciliaires dans l’étendue qu’on juge convenable, depuis 6 millimètres jusqu au tiers de sa circonférence. Après ce décollement, si le cristallin est transparent , on retire l’aiguille; sinon on procède au broiement ou a I abaissement de tout ce qui parait opaque, bi l’on n’obtient pas ainsi un décollement suffisant, on accroche

plTsSdeUfaciütém,téS dela SCiSSi°n déjà obtenuc’ P°ur l’agrandir avec

Quand la cornee est saine, Schmidt recommande de faire pénétrer

I aiguille a travers cette membrane. On a appliqué à ce procédé une foule d instruments ingénieux, qui se réduisent tous à faire l’office de crochets ou de pinces.

et Jetchmiï,nCrCe m°nW qu’ù la suite dcs Procédés de Scarpa et de Schmidt , 1 iris est sujet a reprendre sa position et ses attaches

et a oblitérer la pupille, de là les procédés suivants.

Procédé de Donégana. — C’est une combinaison du décollement et de | incision. Il pratiquait donc le décollement à la manière de Scarpa, mais avec une aiguille tranchante du côté de la concavité afin d inciser l’.ris après l’avoir décollé. ’

<*•**, et décoller le,

Quatrième Méthode. Enclavement. — Cette méthode se nrnimm dans deux conditions différentes, selon qu’on veut attirer et enclaver dans I incision de la cornée un lambeau décollé ou déchiré • ou bien quon se propose de déplacer ou d’allonger la pupille naturelle.

II iThZZ™1 Tmliné. ÜU d(collemenl- ^ooédé de Langenbeck. ~

I fait à la cornée une très petite ouverture, qui ne permette nas à ■ns de se retirer une fois qu’il a été attiré au dehors Par uî

ouverture il introduit un petit crochet renfermé dans u

>» cornée SttTï.'Satt

qu’il se retire, on ôte l’instrument, et l'opération est finie. L’iris contracte des adhérences solides avec la cornée, et la pupille ne saurait s’oblitérer. Comme le danger de déchirer l’iris est d'autant plus à craindre qu'on attire une plus grande portion de cette membrane au dehors, l’ouverture de la cornée doit être aussi rapprochée que possible du lieu du décollement , assez loin toutefois pour que l’opacité qui surviendra ne nuise point au passage des rayons lumineux à travers la nouvelle pupille.

Extension de la pupille naturelle. Procédé de Himly ou de Langenbeck. — Quand l’iris est à l’état normal , mais que la cornée est devenue opaque au centre, on fait une petite incision à la cornée, très près de la sclérotique ; on va saisir avec un crochet le bord pupillaire de l’iris, et on l’attire entre les lèvres de la plaie, qui le retiennent d’abord par étranglement , et plus tard par de solides adhérences.

Procédé d'Adams. — Après avoir incisé la cornée, il se contente de provoquer par une légère pression sur l’œil la procidence d’une portion de l’iris, qu’il attire ensuite au dehors avec des pinces, autant qu'il est nécessaire pour l’empêcher de rentrer.

Procédé de M. Guépin. — Après une incision de 5 millimètres à la cornée, il en excise un très petit lambeau avec un emporte-pièce de son invention; laisse ensuite la hernie de l'iris s’y faire toute seule, ou la favorise en oignant la paupière supérieure d’extrait de belladone; et retient l’iris au dehors en provoquant des adhérences à l’aide du nitrate d’argent, avec lequel il touche la petite hernie à partir du troisième ou quatrième jour.

Appréciation. — On voit au premier coup d'œil que la plupart de ces procédés ne sauraient se suppléer, et qu’il n’en est pas un seul nui puisse toujours remplacer tous les autres.

De quelque manière que soit faite l’incision de l'iris, elle laisse toujours craindre la réunion des lèvres de la plaie. C’est donc, en général , une opération à proscrire. „ . .

Quand la pupille est oblitérée, mais la cornée saine, 1 excision est certainement la méthode la plus rationnelle. Le procédé de Guérin est trop compliqué; celui de Wcnzel serait certainement préférable sans l’inflammation qui suit les grandes incisions de la cornee. Celui de Gibson, beaucoup plus simple, offre ce double inconvénient • ou bien la section de la cornée sera très rapprochée de la pupille, et l’opacité de la cicatrice nuira à la netteté de la vision; ou elle en sera éloignée, et alors l’emploi du crochet deviendra, nécessaire, et l’on risquera de déchirer 1 iris en le tiraillant outre mesure. C’est , ependaut celui, qui est encore le plus généralement

préféré.

A HT DE L'oCULlSTE.

Si la coruée est obscurcie au centre, la méthode par extension de la pupille naturelle mérite d’ètre essayée. Si la pupille était oblitérée elle-même, ou si l’étendue de l’opacité ne permettait ni de risquer de l’accroitre par une plaie de la cornée, ni peut-être de tirailler assez loin la pupille naturelle, on pourrait encore tenter l’excision, et, comme dernière ressource, le décollement avec hernie ou excision.

Le procédé de Scarpa, comme tous les procédés qui agissent à travers la sclérotique, lèse presque inévitablement le cristallin ou sa capsule, et la théorie ferait craindre une cataracte consécutive. Heureusement l’expérience vient démentir ces craintes, et je dois dire que j'ai obtenu uu très beau succès à l’aide d’une simple déchirure par l’aiguille. Peut-être cependant le procédé de Langenbeck est plus sur. On ne risque rien, en s’y conformant , de pratiquer l’incision de la cornée dans la partie opaque. Faure et Lusardi ont montré que la cicatrisation ne s’y fait pas moins bien.

1 P De l'hydrophthalmic.

On a proposé le trocart et l’incision à travers la cornée ou à travers la sclérotique. Une incision de quelques millimètres à la cornée est moins périlleuse; l’humeur aqueuse s’écoule; un soulagement immédiat suit. Après quelques jours, s’il est nécessaire, on recommence. M. Basedow a obtenu ainsi quatre cas de succès.

Dans les cas les plus graves, on a recours à l’évacuation complète des humeurs de l’œil.

1 2° Évacuation des humeurs de l’œil.

Employée, comme il vient d’être dit, pour les cas les plus graves (l'hydrophthalmic, mais surtout pour les inflammations profondes du globe oculaire avec suppuration et douleurs intolérables.

Le procédé est simple et facile. On divise la moitié inférieure de la cornée comme dans 1 extraction de la cataracte ; puis, saisissant le lambeau avec de bonnes pinces ou avec une ériguc, ou le détache du reste de la circonférence avec un bistouri boutonné ou des ciseaux courbes sur la lame.

Blandin recommandait de pratiquer en môme temps l’excision de I iris; et en eflet, souvent l’iris enflammé resserre ou ferme la pupille, et retient dans le fond du globe ou les humeurs ou le pus accumulé. Mais l’excision de l'iris complique le procédé d’abord et ensuite ne prévient pas toujours l’inconvénient qu’on redoute’ Je préfère donc exciser la sclérotique à 2 ou 3 millimètres en arrière de I iris; il suffit de ne pas intéresser l’insertion des muscles afin de conserver leur action libre sur le petit moignon qui devra supporter un œil artificiel.

MEDECINE OPÉHATOIHE.

1 3° Extirpation du globe de l’œil.

Procédé ordinaire. — L’opération varie selon que les paupières participent ou non à la maladie.

Quand le globe oculaire est seul affecté, le malade étant assis ou couché, le chirurgien fixe la tumeur avec les doigts, ou mieux encore avec des pinces de Museux qu’il donne à tenir à un aide. Il prolonge, d’un coup de bistouri l’angle palpébral externe d'environ 3 centi-’ mètres vers la tempe, dissèque ensuite chaque paupière par sa face interne, et les renverse en dehors : c’est le premier temps.

Dans le second temps, l’opérateur plonge son bistouri , tenu comme une plume à écrire , vers la commissure interne des paupières ; Pénètre en rasant l’cthmoïdc jusqu’aux environs du trou optique, et rase de dedans en dehors la demi-circonférence inférieure de l’orbite, en prenant soin de diviser l’attache du muscle petit oblique. Arrivé près de l’angle externe, il reporte son bistouri à l'angle interne, et rase la demi-circonférence orbitaire supérieure, comprenant dans les parties à enlever la glande lacrymale.

L’œil ne tient plus dès lors que par un pédicule formé des quatre muscles droits et du nerf optique. Ou les excise, soit avec le bistouri, soit avec des ciseaux courbes sur la lame. Quel que soit l’instrument qu’on adopte, on a conseillé de le porter au fond de l’orbite en suivant sa paroi interne, sans doute de peur de léser l’ethmoïde. Desault préférait avec raison suivre la paroi externe, qui est plus courte, plus oblique, et de tout point plus commode à l’opérateur.

La tumeur enlevée, on cherche avec les doigts si l'on n’a pas laissé quelques parties altérées ; on les enlève alors avec le bistouri , ou les ciseaux, ou la rugine. L’artère la plus volumineuse est l'ophthalmique; des boulettes de charpie, saupoudrées de colophane, suffisent généralement pour arrêter le sang.

Quand les paupières sont affectées, on commence par les cerner à l’aide de deux incisions en demi-lune, qui comprennent à la fois toute leur épaisseur et toutes les parties altérées. Le reste de l’opération se fait comme il a été dit.

Procédé de Dupuylren. — On commence par détacher l'œil de la paroi supérieure de l'orbite, on coupe son pédicule, on renxerse la tumeur sur la joue, cl l’on achève de la disséquer inférieurement et de dedans en dehors. L’opération est ainsi facile et plus rapide que par l’autre procédé.

Dans les deux cas toutefois on divise les ramifications des artères ophthalmiquc, lacrymale, etc., ce qui amène parfois un écoulement de sang difficile h arrêter; on fait de plus un grand dégât dans les muscles et les graisses de l'orbite, ce qui rend la cicatrisation plus difficile. Pour éviter ces inconvénients, Al. Bonnet a proposé d’en-

le\er l'œil eu respectant la capsule fibro-celluleuse daus laquelle il est renfermé.

Procédé de AI. Bonnet. — Les paupières largement écartées, on coupe le muscle droit interne avec les mêmes précautions que dans l’opération du strabisme ; puis glissant des ciseaux à travers la plaie, et les faisant pénétrer entre la sclérotique d’une part et la membrane albuginée et les muscles de l’autre, ou coupe circulairement tous les muscles droits près de leur insertion à l’œil. Cela fait, il ue reste qu’à diviser aussi près que possible de l’œil les deux obliques, puis le. nerf optique; l’œil est aiusi enlevé sans avoir intéressé aucun vaisseau, aucun nerf extérieur, et sans toucher au tissu adipeux.

Ce procédé ne peut être mis en usage que quand l’affection pour laquelle on opère est limitée au globe de l’œil; mais alors il mérite sans contestation la préférence.

44“ l’ose d'un œil artificiel.

En général , il faut attendre pour placer un œil d’émail que la surface du moignon soit cicatrisée, ce qui n’a guère lieu que vers le quatrième mois, et tarde quelquefois jusqu’au huitième. Wenzel recommande cependant de l’introduire immédiatement après l’opération , pour éviter la réunion des paupières avec le moignon ou le fond de l’orbite. Ce conseil ne nous parait applicable que quand il n’y a pas d'autre moyen d’empêcher cette coalition.

Nous suivrons, pour les procédés d’introduction et d’extraction, la description de M. Hazard-Mirault.

Procédé d'introduction. — On commence par choisir un œil d’émail de 9 à 10 millimètres de longueur au plus, sur 7 à 8 millimètres de largeur. Le chirurgien prend cette pièce avec le pouce et I index de la main droite, la trempe dans un verre d’eau , relève avec le pouce gauche la paupière supérieure, et glisse sous cette paupière ainsi relevée la partie la plus bombée de l’œil artificiel. Quand elle y est introduite, il la dirige un peu vers l’angle externe, laisse alors descendre doucement la paupière supérieure, abaisse vivement avec le doigt médius gauche la paupière inférieure qui se trouve encore cachée sous la plus faible partie de l’œil artificiel , toujours soutenu par les doigts de la main droite dont le pouce appuie légèrement et l'œil est introduit.

Cet œil ne doit d’abord rester en place que huit ou dix heures, ou du matin au soir. On juge, d'après ce premier essai, quelle forme convient le mieux à un nouvel émail; et après quelque temps de l usage du premier, l’affaissement gradué de la conjonctive permet d en placer un second un peu plus gros. On augmente ainsi progres-

sivement sa grosseur; toutefois il u’est pas nécessaire d’arriver à un volume aussi considérable que celui de l’oeil sain. Il est bon que email flotte dans l’orbite derrière les paupières, et recouvre le

u be de 1 œil sans fatiguer ni presser fortement aucune de ces parties.

Procède d'extraction. — Il faut avoir une longue épingle à tète un Peu forte, ou mieux une aiguille d’or ou d’argent longue de 8 centimètres environ, de la grosseur d’une aiguille à tricoter, et terminée à chaque extrémité par un petit crochet à tète arrondie. I. oculiste tient cette aiguille comme une plume à écrire; avec les doigts de la main gauche il abaisse délicatement la paupière inférieure, et fait passer entre elle et l’œil artificiel l’un des crochets de son aiguille, qu’il glisse sur l’émail jusqu'à ce qu’il en rencontre le bord inférieur. Alors il rabaisse la main droite vers la joue; et sans tirer à lui, mais en se servant de l'aiguille comme d’un levier, il soulève l’œil artificiel, qui, u’étaut plus soutenu par la paupière inférieure, glisse le long de l’aiguille et tombe dans la main gauche qui a vivement quitté la paupière pour le retenir.

Aussitôt après l’extraction, il faut mettre l’émail dans de l’eau fraîche, pour qu’il y dépose le mucus épais dont il est enduit.