OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L’OREILLE ET SES DÉPENDANCES

1° Perforation du lobule de l’oreille.

Cette petite opération peut se faire à l’aide d’un poinçon ordinaire, ou d’un trocart à hydrocèle ; mais on se sert plus généralement d’un trocart à tige conique et décroissant jusqu’à la pointe. On en fait d’or ou de platine ; l'acier est évidemment préférable.

On engourdit d’abord la sensibilité du lobule de l’oreille au moyen de légères pressions ; puis on l’applique à plat sur un bouchon de liège tendre qui lui sert de point d’appui , et on le traverse d’un seul temps, avec assez d’cflort pour que la tige et la canule pénètrent à une certaine profondeur dans le liège. On retire la tige et le bouchon; par la canule restée en place, ou fait pénétrer un fil de plomb; puis la canule est retirée à son tour, et le fil de plomb, réuni en anneau par ses deux extrémités, est maintenu ainsi jusqu'à ce que la plaie soit convertie en une ouverture permanente.

2" Excision du lobule.

Royer a vu cette partie démesurément longue et offrant une forme tellement irrégulière qu’il en résultait une difformité réelle. Il mar-

appareil de l’audition. 403

qua d'une ligne d'encre la limite de ce qu'il voulait enlever, et en lit l’excision avec des ciseaux. La plaie guérit promptement, et la difformité fut détruite.

3° Oloplastie.

La perte du lobule, ou même d’une partie du pavillon, peut se réparer par les procédés autoplastiques. Dieffenbach l’a tenté avec succès.

Procédé de Dieffenbach. — Le bord altéré de l'oreille étant régularisé et partout rafraîchi , on taille, selon le besoin, un lambeau’de peau, soit en avant sur la tempe, ou à la partie supérieure de la conque, ou en arrière sur l’apophyse mastoïde, ou enfin au-dessous de cette apophyse. On le dissèque à la méthode de Celse, de telle sorte qu’il suffise de le tirailler un peu, sans tordre aucunement le pédicule, pour rapprocher son bord libre du bord mutilé de l’oreille; et on les réunit par des points de suture entrecoupée qui comprennent toute l’épaisseur de l’oreille aussi bien que du lambeau. On passe ensuite, derrière l’espèce de pont qui résulte de cette réunion, une bandelette enduite de cérat, pour prévenir le recollement de là peau disséquée, et l’on recouvre le tout de compresses imbibées d’eau de guimauve tiède.

Lorsque I agglutination est bien faite, c’est-à-dire après trois ou cinq jours, ou même plus tard, on peut ôter les aiguilles. Mais ce n'est que du quinzième au trentième jour que la cicatrice est assez solide pour permettre, sans crainte de gangrène, de séparer totalement le lambeau du crâne. On a soin, en opérant cette division , de m donner la forme convenable, d’en régulariser les angles, et de loi donner une largeur au moins de moitié plus considérable que ne est la perte de substance; puis on le pause à part de la plaie qu'il laisse à la tète, avec des émollients.

On voit que sa face cutanée répond à la face externe du pavillon, et la surface saignante ou suppurante reste postérieure. Il finit puise rétracter, s'épaissir, se durcir, prendre la forme d’un bourreletapres avoir pâli d'abord , il acquiert une teinte rouge, et demeuré longtemps plus coloré que le reste du pavillon.

4* Oblitération du conduit auditif.

Cette oblitération est complète ou incomplète , congéniale ou acquise; e'Ie provient, soit du rapprochement des parois osseuses Çt alors I art n a rien a faire : ou du rapprochement anormal des mr' '■es molles dans toute .'étendue du canal ; ou enfin d'Z tmbrmm

phragme.m0,nS prof ment placéc’ et n««i fait l'office d'un dia-

Quand le conduit auditif est fermé dès la naissance, il est difficile déjuger s’il n’existe qu’une simple membrane, ou s’il y a absence complète du conduit. Dans le doute, on pratique avec la pointe du bistouri une incision qui peut pénétrer jusqu’à la profondeur de quelques millimètres; si alors on ne trouve point de vide, c’est que le conduit n’existe pas. Si , au contraire, on le rencontre, il faut agrandir l’incision extérieure, et y placer une tente, une bougie, une canule, ou un corps dilatant quelconque, qu’on renouvellera et qu’on laissera même quelque temps après la cicatrisation. On se conduirait de même si l’oblitération était accidentelle.

Lorsqu’il n’y a qu’une simple membrane, si elle est peu profonde, on l’incise crucialement avec un bistouri très aigu enveloppé de linge jusqu’à 4 millimètres de sa pointe, et l’on emporte les lambeaux s’il est possible. Si elle est très profondément située, on peut se servir avec précaution d’un trocart dont la pointe dépasse très peu la canule; mais la cautérisation avec le nitrate d’argent, proposée par Leschevin, est préférable.

Dans tous ces cas, et de même dans ceux où l’oblitération est incomplète, on ne parvient à maintenir le conduit ouvert qu'en y plaçant d’abord des corps dilatants, puis une canule d’ivoire ou de métal qu’on laisse en permanence, ou dont on renouvelle par intervalles l’application.

5° Des corps étrangers dans l’oreille.

Anatomie. — Le conduit auditif externe, plus long chez l’adulte que chez l’enfant, atteint chez le premier une longueur de 22 à 27 millimètres; il est dirigé obliquement en dedans et en avant, et offre un trajet courbe tel que sa paroi inférieure est convexe, la supérieure concave. Son extrémité interne est bouchée par la membrane du tympan, tendue obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, en sorte qu’elle semble faire suite à la concavité de la paroi supérieure, qui est conséquemment plus courte que l’inférieure. Le conduit est plus large à ses extrémités qu’à sa partie moyenne, et présente une coupe transversale elliptique, dont la disposition est d’une haute importance à connaître pour l’extraction des corps étrangers.

D’une part , la forme elliptique du conduit est d autant plus prononcée, qu’on l’observe chez des sujets plus jeunes; en outre, chez les enfants le grand diamètre de l'ellipse a constamment une direction presque parallèle à celle de l’apophyse zygomatique, et conséquemment presque horizontale. A mesure qu’on avance en âge, le développement de l’apophyse mastoïde semble relever I extrémité postérieure de ce diamètre; en sorte qu’à la puberté, ce diamètre est oblique de haut en bas, et d’arrière en avant; chez I adulte il sc

rapproche de la perpendiculaire, qu’il atteint presque complètement chez le vieillard (Lenoir).

Procédés opératoires. — Les corps étrangers qui s’introduisent dans ce canal sont de diverse nature, et donnent lieu à des indications diverses. On peut les ramener à quatre classes, savoir :

1° Le cérumen durci, qu’on lâche de ramollir d’abord, soit avec l’huile, ou l’eau de savon tiède, ou l’eau salée, ou même l’eau pure en injections, et qu’on extrait ensuite avec un cure-oreille.

2° Les insectes vivants, tels qu’une puce, une punaise, un perceoreille. Si l’on ne peut pas les enchevêtrer dans un flocon de laine ou de coton, les engluer avec un stylet enduit de glu ou de poix, ou enfin les saisir avec des pinces, il faut les tuer en versant dessus de l’huile, de l’eau chaude, ou des liquides encore plus actifs.

3° Les corps mous : coton , papier, insectes morts, graines de légumes. On glisse entre eux et les parois du conduit un cure-oreille, un petit crochet , dont on se sert ensuite, quand on est arrivé au delà du corps étranger, comme d’un levier du premier genre. S’ils sont trop volumineux, on les divise avec une feuille de myrte étroite el pointue, ou tout instrument étroit et un peu tranchant, et on les extrait par morceaux.

4° Les corps durs , tels que de petits cailloux, des grains de Plomb, de verre, des noyaux de cerise, etc. Ici les difficultés sont grandes, et si l’on n’emploie pas le chloroforme, elles sont doublées encore par les mouvements du malade, à ce point que j’ai vu plusieurs fois Dupuytrcn échouer dans scs tentatives.

F.e chirurgien, étant assis, fait placer le malade à genoux entre ses jambes, et lui maintient la tête renversée sur sa cuisse, de telle sorte que 1 oreille aiïcctéc soit exposée à la fois au jour et à la vue de l’opérateur. Des aides maintiennent le patient et préviennent tous ses mouvements; mais, comme je l’ai fait pressentir, il vaut beaucoup mieux I assoupir avec le chloroforme et l’opérer couché sur un lit.

On commence par lubrifier le conduit avec de l’huile; puis le chirurgien , attirant le pavillon en haut et en arrière avec la main gauche, saisit de la main droite une curette mince qu’il engage le long de la paroi inférieure du conduit jusqu’au delà du corps étranger, ou du moins jusqu’au-dessous, cl essaie de le. repousser en haut et en dehors, en se servant de la curette comme d'un levier du premier genre. On fait suivre à la curette la paroi inférieure, et ce précepte s étend a I introduction de tout autre instrument, pour les raisons suivantes : 1" la membrane du tympan étant oblique de haut en bas et de dehors en dedans, on peut pousser plus profondément l instrument a In paroi inférieure, sans craindre de léser celte nicm-

•i06 MÉDECINE OPÉRATOIBE.

braue; 2° le diamètre vertical du conduit étant plus grand que le transversal , il y a plus de chances, surtout quand on à affaire à un corps arrondi , de trouver là un vide par lequel l’instrument peut pénétrer.

Tel est le procédé décrit par Boyer, qui ne tient compte, comme on voit, que de la disposition anatomique du conduit chez l’adulte; chez l’enfant, il aurait dû recommander de porter la curette le long de la paroi antérieure du conduit, et, selon les âges, varier le point de l’introduction. Mais il n’est nullement certain que la paroi inférieure, même chez l'adulte, soit le meilleur chemin pour arriver derrière le corps étranger sans léser la membrane du tympan. Cette paroi est plus longue à la vérité; mais sa convexité ne permet pas aux instruments de la suivre dans toute sa longueur, et comme elle les force à se diriger directement en dedans, ils vont tout droit heurter la membrane tympanique, tandis que cette membrane faisant suite pour ainsi dire à la paroi supérieure, les instruments glissent presque parallèlement à sa face externe, et risquent moins de la blesser. Je suis habituellement ce chemin, et n’ai jamais eu à m’en repentir.

Paul d’Égiue recommande, en cas d’insuccès, défaire une incision en demi-lune derrière la conque , pour pénétrer au fond du conduit et au delà du corps étranger ; opération depuis longtemps mise en oubli, et qui, en réalité, n’offrirait d’avantages que si le corps étranger était seulement à l’oriflce du conduit.

On arriverait plus sûrement au but à l’aide de quelques instruments assez récemment imaginés. Il y a d’abord la curette articulée de M. Leroy d’Étiol les, qui s’introduit droite et se recourbe en arrière du corps étranger à l’aide d’un mécanisme intérieur; mais elle est trop épaisse pour être facilement introduite. Je regarde donc comme bien préférables les pinces de M. Rousset de Vallières, espèces de petites curettes d’acier très minces, qui s’introduisent séparément, et, une fois arrivées en arrière du corps étranger, sont serrées avec toute la force nécessaire par une gouttière métallique qui remplit l’office de la canule dans la pince à trois branches pour la lithotritie.

Procédé de Mayor. — Mayor a publié plusieurs cas de succès obtenus à l’aide des injections d’eau forcées dans le conduit auditif, à l’aide d'une seringue ordinaire. Le jet de liquide pénètre par derrière le corps étranger, et , s’accumulant entre lui et la membrane du tympan, tend à le repousser en avant avec une force d'impulsion quelquefois très considérable. Ce procédé peut être essayé sansdoute; je dois dire cependant qu'il ne m’a point réussi dans un casoù j’ai obtenu l’extraction avec un lil de fer recourbé imitant la curette.

6" Des polypes du conduit auditif.

Ils sont de deux ordres : les uns, simples excroissances aisées à extirper ; les autres , dépendant d’une affection plus grave , végétations de mauvaise nature, qui repullulent aussitôt après leur ablation.

On a proposé la cautérisation, la ligature, l 'excision et V arrachement. Les trois premiers procédés ne conviennent que quand le polype est peu profond , et n’ont pas besoin de préceptes spéciaux ; cependant il faut quelquefois, pour la ligature et l’excision , attirer le polype au dehors avec une érigne.

L arrachement convient dans tous les cas. Dupuylren le pratiquait avec de très petites tenettes d'acier portant un léger crochet à leur extrémité. On les porte le plus profondément possible sur le polype; on enfonce les deux crochets dans sa substance, et on lui fait opérer un mouvement de rotation sur son axe pour rompre sa racine , ou bien on I arrache par traction. Le sang qui s’échappe aussitôt masque tellement les parties, que le plus souvent on est obligé de remettre nu lendemain la fin de l’opération.

7° Perforation de la membrane du tympan.

Tentée pour la première fois par Cheselden , reproduite par A. Cooper, elle se pratique par la ponction, le caustique ou l’excision.

. onction. Procédé d’A. Cooper. — Il se sert d’un petit trocart courbe dont la pointe ne dépasse que de 3 millimètres tout au plus extrémité de la canule. On place le malade de manière que la lumière solaire tombe directement sur le conduit auditif; le chirurgien, assis, retire d’une main le pavillon en haut et en arrière pour effacer autant que possible la courbure de ce. conduit; puis, tenant son trocart comme une plume à écrire, la pointe tout è fait rentrée dans la canule, il le porte vers la partie inférieure cl antérieure de a membrane du tympan ; quand il est au contact, il pousse la pointe ii trocart et traverse ainsi la membrane. Les vaisseaux intéressés dans cette opération sont si petits qu’ils ne. donnent que très peu de ang; s ,1 en sort une certaine quantité, c’est qu’on , atteint l a -

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Procédé de Buchanan. — Il se sert d'un trocart quadrangulaire , qu’il porte sur la membrane au milieu de l'espace compris entre son centre et son bord inférieur; il en fait pénétrer la pointe de 2 millimètres environ, en imprimant en même temps à la tige des mouvements de rotation en sens opposés. Son but est d'inciser largement, et en travers, les fibres de la membrane, et d’écarter par la rotation les lèvres de l’incision.

II. Cautérisation. Procédé de Richerand. — Il conseille de pratiquer cette ouverture à l’aide de caustiques pour obtenir une perte de substance. Ce procédé compte peu de partisans.

III. Excision. — Himly le premier imagina un emporte-pièce fort imparfait, perfectionné depuis par Fabrizi deModène, et par M. Deleau. L’instrument de ce dernier consiste dans une canule à extrémité tranchante , renfermant une tige évidée en tire-bouchon , et terminée par un petit disque mince dont la circonférence offre également un tranchant qui regarde celui de la canule. L’instrument porté jusque sur la membrane du tympan, on fait marcher la tige par un mouvement de rotation; elle pénètre à la façon d’un tirebouchon à travers la membrane , et lorsqu'elle est arrivée à 2 ou 3 millimètres au delà, un ressort qui se détend ramène avec force le disque tranchant contre la canule, en découpant ainsi un morceau circulaire de la membrane dû tympan.

Ce procédé est bien supérieur aux autres , mais encore il ne réussit pas toujours.

• 8° Perforation des cellules mastoïdiennes.

Indiquée par Riolan, pratiquée ensuite par Jasser et quelques autres, et depuis généralement abandonnée, elle serait indiquée tout au plus pour les surdités provenant de l’oblitération du conduit auditif; encore serait-il fort difficile de maintenir l’ouverture artificielle. Autrement il ne convient d’y recourir que pour évacuer un abcès dans les cellules mastoïdiennes. Il faut se rappeler que ces cellules n’existent pas dans le jeune Age , et que les plus larges se trouvent un peu eu avant de l’apophyse masloïd1, à 15 ou 18 millimètres audessus de sou sommet.

On met à nu la face externe de cette apophyse, comme pour 1 opération du trépan, et l'on applique sur l’os une petite couronne de trépan ou un perforatif dans la direction indiquée; quelquefois même il a suffi d’un simple trocart. S’il y avait carie, on se scrxirait avec avantage de la gouge et du maillet.

APPAREIL DE l’aUDITION.

9“ Cathetérisme de la trompe d'Euslache.

Anatomie. ■ La trompe d’Eustaehe est uu conduit demi-osseux dem.-cart.lag, neux et membraneux, faisant communiquer la caisse du tjmpan avec le pharynx. Elle descend obliquement en dedans et en avant, sans aucune courbure, en sorte que le bec d'un cathéter

T'în SaUr,ait S’y engager au delà de piques millimètres sans arc-bouter contre ses paro.s. Sa longueur est d’environ 5 centimètres et demi : assez large près de son orifice pharyngien, elle se rétrécit tellement dans sa portion osseuse, qu’elle n'y garde pas plus d’un

avaitT.' 'f 'T0 de. diamet.re' La Position de son orifice pharyngien avait été fort mal précisée. On avait bieu dit qu’il se trouvait 2 pouces et quelques lignes (6 centimètres environ) de l’orifice anténeur des «armes ; mais les uns l’élevaient au niveau du méat moyen les autres au moins v is-à-vis de l’attache du cornet inférieur J’ai constaté qu il répond directement à la paroi externe du méat inférieur a distance a peu près égale et du plancher et de l’insertion du cornet et s, le cornet ne faisait obstacle, on y arriverait directe

mT-u Tl faisanî f,ler le bec de la sonde contrc la paroi externe du méat. Il regarde en bas, eu dedans et en avant • il est entouré e