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Deuxième méthode. — Inventée par Cleland en i -, i . „n„ „

tique suivant trois principaux procédés. ’ 0 ,,ra~

Procédé ordinaire. — On se sert ,r,m» , ,

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410 MÉDECINE OPÉHATOIRE.

de côté, saisit la sonde comme une plume à écrire, en présente le bec à l’orifice de la narine du même côté que la trompe obstruée, et la fait glisser rapidement sur le plancher des fosses nasales, la convexité regardant en dedans et nn peu en haut, la concavité en bas et en dehors. A 6 ou 7 centimètres de profondeur, on arrive sur le voile du palais, ce qu’annonce un mouvement soudain de déglutition involontaire. On relève aussitôt le bec en dehors et en haut par un mouvement de rotation imprimé à la tige, sans quitter la paroi externe de la narine, de manière à arriver à la partie supérieure du méat maxillaire, et, en continuant de pousser dans cette direction, on tombe dans le pavillon de la trompe, qui de là se porte obliquement en dehors, en arrière et en haut. On y enfonce la sonde suffisamment, en usant toutefois d’une pression modérée.

Pour faire les injections, il suffit d’adapter une seringue au pavillon de la sonde.

Procédé d'Itard. — Afin d’avoir une donnée approximative sur la profondeur à laquelle se trouve la trompe, Itard commençait par mesurer avec la sonde la distance qui sépare le rebord dentaire supérieur de la base de la luette, estimant cette distance égale à celle qui sépare le bord postérieur de la narine de la trompe même.

Procédé de M. Gairal. — Lorsque le bec de la sonde est arrivé à l’orifice postérieur des fosses nasales, en d’autres termes, à l’extrémité du plancher osseux , M. Gairal lui fait décrire un quart de cercle par un léger mouvement de rotation en dehors ; en avançant alors de quelques millimètres, on arrive droit à l’orifice. Cette rotation , limitée à un quart de cercle, est complètement d'accord avec les données anatomiques que j’ai posées; elle est tellement essentielle, que M. Gairal a fait graver sur les diverses faces du pavillon de sa sonde des chiffres qui indiquent à l’opérateur quand le mouvement est complet. S’il n'était pas assez étendu, ou descendrait dans le pharynx; s’il l’était trop, on irait heurter le côté interne de la base de l’apophyse ptérygoïde. L’orifice occupé par le bec de la sonde, il s’agit de pénétrer daus le canal; M. Gairal indique, comme troisième temps de l’opération , de continuer le mouvement de rotation pour relever le bec en haut et eu dehors en enfonçant en même temps la sonde. La courbure de l’instrument doit être déterminée d’après la direction composée de la fosse nasale et de la trompe. Boyer se servait d'une sonde à courbure de 136°, M. Gairal la préfère de HS".

Procédé de Kramer. — Kramcr, au lieu de chercher la trompe d'avant en arrière, préfère la chercher d’arrière en avant. En conséquence il pousse directement son cathéter dans le pharynx. Alors ou retire doucement l'instrument en dehors, tout en lui faisant décrire un mouvement de rotation sur son axe qui porte le bec et?

APPAREIL DE L’ATIDITION. 411

dehors ; ou seut aiusi le bec franchir le bourrelet postérieur de l’orifice de la trompe ; ou le pousse alors eu dehors et en haut dans la trompe même; et l’ou s’assure qu’il y est entré si, en essayant de le retirer à soi, on le seut retenu par le bourrelet cartilagineux qui forme le bord antérieur du pavillon.

' M. Menière a adopté ce procédé, en ajoutant seulement la recommandation de pousser tout d’abord la sonde jusqu'à toucher la paroi postérieure du pharynx.

M. Velpeau avait recommandé de tenir le bec de la soude tourné vers la paroi externe du méat inférieur; M. Triquel a modifié ce procédé de la manière suivante.

Procédé de M. Triquel. — Il sesertd’unc sonde à si faible courbure que le bec ne s’écarte pas de plus de 3 à 4 millimètres de l’axe de 1 instrument. Il 1 introduit d’abord la concavité tournée en bas; mais arrivé à peu près à moitié du plancher des fosses nasales, il lui fait éprouver un mouvement de rotation tel que la concavité regarde en dehors et en haut; il fait cheminer ainsi le bec de la sonde le long de la paroi externe et supérieure du méat sur lequel il appuie comme dans une cannelure : à l’extrémité du méat se trouve toujours une petite bride muqueuse, valvulaire, qu’il faut tourner lentement avec le bec, sans abandonner la paroi externe; et continuant de le pousser dans cette direction, lentement et sans secousse, il tombe de lui-même dans l’orifice de la trompe (1).

Procédé de M. Deleau. — 11 consiste uniquement dans la substitution a la sonde d'argent d’une sonde de gomme élastique de meme forme, soutenue par un mandrin d’argent de 12 a 16 centimètres de longueur, de 1 à 3 millimètres de diamètre. La sonde est portée a l’ordinaire jusqu’au pavillon de la trompe, puis le mandrin s y engage seul ; et quand il est suffisamment avancé, on le maintient immobile d’une main, et de l’autre on pousse la soude dessus jusqu a ce qu’elle soit introduite elle-même assez avant dans la trompe. Puis le mandrin est retiré; un pavillon d’argent est vissé a I ouverture externe de la sonde, et celle-ci fixée à l’aile du nez correspondante, à l’aide d’un lil métallique contourné en lorine de pince.

M. Deleau préfère les injections d’air aux injections liquides. Il inséré donc a la sonde le bec d’une seringue ou d’une bouteille de caoutchouc, ou le tuyau d’un réservoir à pompe? ; il reconnaît en appliquant son oreille sur l’oreille du malade, si l’air pénètre dans la aisse du tympan, et s il peut ressortir entre la sonde et les parois de la trompe; et dans ce cas, il établit un double courant d’air arrivant a I oreille par la sonde, et retournant par la trompe dans le pharynx.

Troisième méthode (Deleau). Quand la narine correspondante

(1) Gazelle des hôpitaux, 1 852, p, 440.

rst oblitérée par une déviation ou une altération quelconque on peut pénétrer par l’autre avec un instrument un peu plus courbé et ayant le bec légèrement renversé du cêté de la convexité. On le fait cheminer alors, la concavité tournée en bas et en dedans, le lon-> du bord inférieur de la cloison. Une fois arrivé au voile du palais" on lui imprime un mouvement de rotation suffisant pour rclever’son extrémité derrière le vomeret arriver à la trompe; le reste se fait à I ordinaire.

Quand la sonde est mal placée, le malade l'indique lui-même lorsqu’il a déjà subi l’opération antérieurement. On le reconnaît d ailleurs a la position de la sonde, et au besoin, eu faisant une injection d’air ou d’eau. Si la sonde est bien placée, l’injection pénètre dans la caisse du tympan , ou ne pénètre pas du tout ; si elle est mal placée, l’injection tombe dans le pharynx.

Du leste, au lieu de tâtonner lentement, il vaut mieux pousser la sonde brusquement, quoique avec douceur; on cause ainsi sensible- 1 meut moins de gène et de fatigue.

Au lieu d'injections pour désobstruer la trompe, M. Velpeau demande si l’on ne pourrait point employer la cautérisation. On n’en conçoit l’utilité que si l’obstruction siégait près du pavillon , où précisément la trompe a sa plus grande largeur.

Appréciation. — Tous ces procédés sont loin de conduire assurément au but. La distance calculée par Itard ofTre des variations selon les sujets; le procédé de Kramer suppose que le bec de la sonde ne passera ni au-dessus ni au-dessous de l’orifice cherché; celui de M. Gairal semble mieux raisonné, mais la portion recourbée de la sonde a trop de 5 centimètres et demi de longueur, ce qui rend la rotation d’un quart de cercle assez difficile dans un espace aussi rétréci , et M. Triquct a eu raison de diminuer cette courbure. Son procédé n’est pas d'ailleurs plus certain que les autres. Enfin ni les uns ni les autres ne sont applicables quand il y a resserrement de la fosse nasale du côté qui répond à la trompe d'Eustache affectée, et il ne reste alors que deux ressources, le dernier procédé de M. Delcau et le procédé primitif de Guyot. Je pense que celui-ci pourrait être appliqué avec succès, en y joignant la précaution de porter l’index au fond de la bouche et jusque dans l’arrièrc-narine, pour reconnaître la saillie formée par le bourrelet supérieur de l'orifice et diriger l’instrument. Sans doute sur le vivant on aurait à lutter contre les contractions du voile du palais et du pharynx; mais, ces difficultés mises à part, le doigt arrive très aisément sur l'orifice et le reconnaît au premier abord.

Il faut ajouter que s’il ne s'agit que d'injections d'air, tout cathetérisme est inutile; et il suffit de faire un effort d’expiration en fermant la bouche et les narines pour que l’air pénètre dans la cavité tympanique, à moins que le passage ne soit oblitéré.