OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE NEZ ET L’APPAREIL DE L’OLFACTION

1° De la rhinoplastie.

Toutes les méthodes d’autoplastie ont été appliquées à cette opération; on pourrait même y eu ajouter deux autres encore, usitées dans 1 Inde, si l'état de notre civilisation européenne ne les rejetait d une manière absolue, savoir : 1° la transplantation d'un nez étranger , opération dont quelques faits très rares permettent à peine de concevoir la possibilité ; 2“ la formation d'un nez nouveau à l’aide de téguments pris sur une personne étrangère. M. Dutrochet rapporte qu on emprunte, à cet eflet, uu lambeau de la fesse d’un esclave. 1) autres détails sur ces opérations insolites seraient superflus ici ; il suffit de les avoir mentionnées.

■l’en dirai presque autant de la méthode de Celse, que Larrey dit cependant avoir employée avec succès, et qui consisterait à disséquer et ramener en avant la peau des joues pour former les côtés et le dos du nez nouveau, en taillant la cloison aux dépens de la lèvre supéi ieure. La joue ne saurait fournir assez de peau pour réparer une perte de substance un peu considérable; ou bien il faudrait y tailler un lambeau par la méthode indienne.

Pour réparer un nez complètement détruit , il n’y a donc que deux méthodes véritablement pratiques : la méthode italienne et la méthode indienne.

Méthode italienne. — Parmi les modernes, Graefe est le seul qui I ait employée sous le nom de Méthode allemande.

Procédé de Graefe. — On commence par faire porter au malade, quelque temps, pendant la nuit, une camisole lacée, surmontéed'un capuchon qui embrasse solidement la tête, et auquel viennent s’attacher quatre ou six courroies fixées d'autre part à la manche du bras qui doit fournir le lambeau; de sorte que le sujet contracte autant que possible I habitude de conserver le bras appliqué sur le nez. La position bien arrêtée, on taille avec un morceau de cuir un modèle du lambeau nécessaire pour la confection du nez. (irnefe lui ,i,

^ aui it; iiç% (J UDOI’d.

puis sur le liras rnnnroehtf rlu no/ «fin « .

rafraîchit immédiatement les bords cicatrisés de l’ouverture des narines, et l’on en rapproche le lambeau qu’on réunit par des points de suture entrecoupée. Le serre-nœud est ici fort utile pour donner à la suture le degré de striction convenable. On place d’ailleurs dans les narines de la charpie pour tenir le lambeau suffisamment soulevé, et le bras est fixé à la tète à l’aide du capuchon et des courroies.

Quand la réunion est opérée, ce qui varie du quatrième au trentième jour, on coupe le lambeau à sa base, et le bras désormais reste libre. On découpe sur cette base, avec un bistouri étroit ou des ciseaux , les ailes du nez , les ouvertures des narines et la cloison ; on enlève la charpie placée dans les fosses nasales; on réunit par suture ce qui reste à réunir, et l’on maintient ouvertes les narines à l’aide de tuyaux de plume ou de gomme élastique.

Méthode indienne. Procédé ordinaire. — On fait avec du papier ou de la cire un modèle du lambeau nécessaire, que l’on applique sur le front , la pointe en bas et répondant à la racine du nez naturel ; et l’on trace les contours du lambeau avec de l’encre, ou plutôt avec le nitrate d’argent , afin que le sang ne les efface point (Lisfranc). 11 faut avoir soin de donner eu tout sens au lambeau 4 millimètres de plus que la largeur nécessaire en apparence, afin d\>bvier aux effets de la rétraction.

Ces préliminaires accomplis, ou avive les bords de l’ouverture du nez ; puis l’on taille et on dissèque avec le bistouri le lambeau du front en le détachant partout , excepté près de la racine du nez. On le renverse sur la face; et comme le côté saignant se trouverait ainsi extérieur, on fait exécuter au pédicule un mouvement de torsion qui ramène eu dehors le côté épidermique. Ou l’applique alors exactement par ses bords sur les bords rafraîchis de l'ouverture, et on les réunit dans tous les points par la suture, excepté dans le lieu où doivent exister les narines. Ou introduit par ces orifices de la charpie enduite d’onguent rosat, pour les maintenir ouverts, et pour soutenir eu même temps le nez nouveau.

Quand l’agglutination est bien solide, on enlève les points de suture; on passe sous le pédicule du lambeau une sonde cannelée sur laquelle on le divise; il en résulte un petit lambeau qu’on réunit par un point de suture h la racine du nez ancien.

Pour donner aux narines et au nez une forme convenable, Graefe y introduisait alors des canules; et dans ces canules un éducteur fixé à une machine de compression qui tendait à les porter en devant , et à rendre ainsi plus saillante la pointe du nez.

Procédé de Delpech. — Au lieu de tailler sur le front un modèle parfait du nez nouveau, ce qui forme par en haut une plaie h bords arrondis difficile à cicatriser, Delpech taillait la base du lambeau a

trois pointes; eu sorte qu’il restait sur le front deux pointes de téguments séparant trois plaies en ^ renversé, dont il espérait que la réunion serait plus facile. Il découpait ensuite à sa convenance les trois pointes du lambeau destinées à former les deux ailes et la cloison du nez.

Procédé de Lisfranc. — La principale modification de Lisfranc a pour objet d'éviter la torsion du pédicule du lambeau , qui gène la circulation, et expose à la gangrène. Cette torsion provient surtout, dans le procédé ordinaire, de ce qu’on fait descendre au même niveau les denx incisions qui limitent de chaque côté ce pédicule. Lisfranc prolongeait son incision à gauche, 7 millimètres plus bas qu’à droite, cl disséquait ensuite de manière qu’une ligne partant de ce dernier point pour se rendre directement au premier formait avec I axe de la face un angle à sinus inférieur de 45°.

Les autres innovations sont moins heureuses; ainsi Lisfranc soutenait le nez nouveau avec un tampon de charpie établi à demeure avant la réuuiou du lambeau, et qu’il extrayait plus tard par l’orifice des narines; il en résultait que, pour conserver cet orifice assez large d ne pouvait pas réunir d’abord la sous-cloison. Enfin , après la’ cicatrisation complète, il ne Taisait pas la section du pédicule.

Procède de Blandin. — 11 suivait dans tous les points le procédé ordinaire jusqu’à Parfuile agglutination. Mais alors, au lieu de couper le pédicule du lambeau, il enlevait la peau de la racine du nez qui se trouve au-dessous, et appliquait ainsi le pédicule sur les os propres du nez, quand toutefois ceux-ci étaient conservés.

Appréciation. — Selon Graefe, la méthode indienne convient surtout quand les os du nez manquent, et quand le front est d’ailleurs é eve et recouvert d une peau saine; hors ces circonstances, on n’y do t recourir que quand les autres sont impraticables. La méthode italienne mérite toujours la préférence quand les circonstances sonî favorables a son execution , a raison de cet avantage immense de ne bosser sur le front aucune cicatrice. La réunion par premièreinteniwn ou méthode allemande, n'est applicable qu’aux personnes saines et robustes; la seconde intention, ou méthode italienne proprement dite, peut être adoptée lorsque les deux autres sont interdites Par vulnerabiUic générale de la peau.

Cette appréciation, un peu partiale, laisse en oubli cet immense inconvénient de la méthode italienne «pii colle le liras au front pour mi espace de temps qui peut excéder plusieurs semaines Ans i l , net iode indienne a généralement prévalu. Dans celle-ci , ie p océdé tic Delpech, qui prétend favoriser la cicatrisation de la peau d m,

'!" » innlilcnienl i« S" de T”b

cl "• a rcjcK. Celui de Lisfranc «lire un mil-

tage réel en diminuant la torsion du pédicule; mais une fois la i réunion obtenue, il est puéril de vouloir conserver ce pédicule sans' le couper; et le procédé ordinaire, qui coupe ce pédicule et le réunit i par suture en ne laissant qu’une plaie linéaire et sans saillie, nousparaît en ce point préférable aux innovations de Lisfranc et de Blandin, dont le résultat le plus palpable est d’accroître la difformité.

2° Restauration de l’aile du nez.

On peut restaurer l’aile du nez enlevée, avec un lambeau emprunté à la joue ou à la lèvre supérieure; mais quand la perte de substance est légère , il est un autre procédé beaucoup plus ingénieux, et qui consiste à masquer la difformité en opérant une nouvelle perte de1 substance au lieu de réparer l’ancienne. 11 a été mis une fois en i usage avec succès par Dieffenbach.

Procédé de Dieffenbach. — On introduit un bistouri dans la narine* du côté où manque l’aile du nez, en longeant avec l’instrument lai cloison nasale, et l’on divise de dedans en dehors, et longitudinalement , la partie moyenne du dos du nez jusqu’au bord libre de l’os ■ nasal de ce côté.

Ceci étant fait, à la partie supérieure de l’incision on applique le1 tranchant du bistouri transversalement sur la moitié du nez du ! côté sain , et on la divise depuis le dos du nez jusqu’au point où il se confond avec la joue, en donnant à cette incision une direction i un peu oblique en bas et en arrière, à peu près parallèle au bord libre des os du nez.

On réapplique le bistouri à quelques millimètres au-dessous de cette section , de manière à diviser de nouveau cette moitié du nez dans toute son épaisseur, et, en rejoignant la première section à la base, à emporter une tranche du nez de la forme d’un coin. Ceci a pour but de donner aux deux moitiés latérales du nez la même longueur; et en conséquence, l’épaisseur de la tranche à enlever doit être réglée d’après l’étendue de la perte de substance qui constitue la difformité.

Il ne reste maintenant qu’à réunir les parties, savoir la partie inférieure de la moitié saine du nez à sa partie supérieure, et ensuite cette partie latérale ainsi recousue à la moitié lésée. Dieffenbach pratique cette réunion à l'aide d’épingles à insectes, qu’il passe d un bord de la plaie à l’autre , comme pour la suture entortillée ; mais • il lui suffit de recourber de chaque côté les extrémités des épinglespour maintenir les parties en place, sans qu’il soit besoin de fil entortillé. On coupe les extrémités «les épingles le plus près possible» des téguments, et l'on rapproche d'ailleurs jusqu’à 2 ou 3 millimètres ■ au plus les points de suture. Évidemment on pourrait aussi bien se servir de la suture entrecoupée.

Le résultat de cette méthode est de diminuer la longueur du nez et d'en relever le bout, de manière à laisser à l’opéré, au lieu d’un nez grec ou aquilin, un nez retroussé ou à la Roxelane. On conçoit que si le nez était déjà retroussé naturellement, le procédé serait diflicilement applicable, et qu’il en serait de même si une perte de substance trop considérable forçait à diminuer à l’excès la longueur du nez.

3° Restauration de la sous-cloison du nez.

C.ette opération a été tentée dans trois cas différents : 1° après une opération de rbinoplastie où la portion destinée à former la souscloison avait été gangrenée , DielTenbach emprunta un lambeau à la levre supérieure ; mais nous ignorons les détails de son procédé ; - dans certains cas de bec-de-lièvre compliqué : nous en traiterons plus tard; 3" dans un cas de destruction complète par suite d’ulcère de la peau de la cloison avec destruction du cartilage même, à 1 5 ou 18 millimètres de hauteur. Voici le procédé suivi en cette occasion par Dupuytren.

,p/ °?éd?t opératoire.— Le chirurgien, armé d’un bistouri à lame très étroite, commença par rafraîchir ce qui restait de la cloison • puis il tailla, apres avoir exactement pris ses dimensions, le lambeau necessaire sur la levre supérieure, sur la ligne médiane, sans aller ■ * p 'ns jusqu au bord libre de la lèvre, et en ne comprenant que ta moitié de son épaisseur. Il eut soin aussi de faire remonter l’inci- ;im latérale du coté gauche un peu plus que celle du côté droit. Le ST ’ .,Jlss,flu': s,1,v;mt CPS données, fut retourné en tordant son

deux «L u ganhe ü dr°ite’ Ct fix6 à 13 P°i,,tc du à l’aide de S i ^T,aUlrcS aiguilles réunirent par première inlen-

errât ‘ f ,^n|fa|tC/a ia èvre; deux tamP°ns de charPie , enduits de le tout m - f 5 dans les nanncs P°ur ics maintenir ouvertes; et aUbm,éa.r;»inU Par dCS ,,andclcllcs agglutinatives dont le plein,

a a e iï J nxl, 010,53,1 -, scrvait a 'a soutenir, et dont les extrémités allaient se fixer sur les joues, le front et les tempes.

.icdŒ^f15 mais,la torsiün du Pédiculc laissait une sailr..rin„ 8 r , ’ ,Ct a so,ls-cloison oITrait également une largeur dif-

"mi .™‘"r I- donnait il cet

ES” MG'l,soul' eyoïi.ï remédia perl'opü-

JZlT ,lu fl1' cernée par une incision en V, ci In perte

SS Z.!. r(lU'“ """r " rariienent rtailpir

une bandelette mer ' "r!,rülcn enlern , a I aide de deur incisions ré mi, rë ,l“! l”"lc 1 de la sous-cloison ci

“î « L oZZn r? * '•-*> de suture entre-

I c. i, opération eut un plein succès.

médecine opératoire.

4D Rétablissement du nez enfoncé par perle de substance de la cloison nasale.

Cette difformité est assez commune à la suite d’ulcères scrofuleux ou syphilitiques ; et il est remarquable qu’aucun chirurgien n’ait songé à y remédier jusqu’à Dieffenbach et à moi. Voici d'abord comment s’y prit Dieffenbach.

Procédé de Dieffenbach . — Une jeune fille avait perdu les os propres du nez, le v orner, la plus grande partie de l’apophyse nasale, l’os malaire et les lames de l’ethmoïde. Les téguments du nez étaient repliés dans les fosses nasales, et offraient, au lieu de la saillie naturelle de cet organe , un sillon tortueux et irrégulier qui donnait à i la figure l’aspect d’une tète de mort.

La malade assise sur une table', le dos soutenu par des coussins,. Dieffenbach fit sur les côtés du nez enfoncé et dans toute sa longueur, deux incisions pénétrant jusqu’aux os; il en résulta une bande de peau isolée ne tenant plus aux téguments qu’en haut et eu bas, et plus large dans ce dernier sens que dans l'autre. Une incision verticale, pratiquée sur la ligue moyenne, divisa en deux cette1 portion de peau. Les incisions latérales furent continuées inférieurement par deux incisions semi-lunaires, qui dégagèrent les ailes dui nez de leurs adhérences extérieures. On disséqua alors les deux lambeaux de bas en haut , et on les dégagea complètement des fosses ■ nasales où ils s’étaient repliés. On détacha également des os, dans: l’étendue de quelques millimètres, les bords limitrophes de la joue; le tissu ferme et solide des lambeaux fit bien augurer du succès. Toutes ces dissections achevées, on commença par rapprocher les bords de l’incision médiane, après avoir taillé en biseau leur face interne, pour les empêcher de se replier de nouveau en dedans , et on les réunit par six points de suture. Huit autres points de suture servirent à maintenir en contact les lèvres des incisions latérales, dont la face interne fut de même taillée en biseau, et alors le nez parut avoir repris sa forme et sa saillie naturelles. Une bande de peau qui restait de la cloison était trop courte et attirait en dedans la pointe du nez; on l’allongea au moyen de deux petites incisions dans la lèvre supérieure.

Alors le chirurgien plaça dans chaque narine un tuyau de plume1 enveloppé de charpie huilée; et enfin, comme dernier temps de' l’opération , il traversa d’un côté à l’autre les téguments disséqués* de la joue, en passant par-dessous le nez nouveau une aiguille longue et mince, garnie à sa tête d’un morceau de cuir arrondi, et dont il I roula la pointe en forme de spirale aver une tenette. Cette aiguille tendait à rapprocher l'une de l'autre les faces latérales du nez avec

les bords correspondants des joues, et à augmenter la saillie de l’organe.

Le nez ainsi reconstruit était pâle et froid; ou le couvrit décompresses imbibées d'un mélange de vin tiède et d’eau. Le soir, la rougeur et la chaleur reparurent ; le troisième jour on put déjà enlever la plupart des points de suture; le dixième, on enleva la grande aiguille. Durant les dix jours suivants, on eut soin de cautériser la face interne du nez et d’y faire de fréquentes injections d'eau blanche; elle finit par se revêtir d’une couche cutanée de nouvelle formation. La cloison seule, trop étroite, s’était gangrenée dès le quatrième jour; elle fut retranchée avec des ciseaux ; et Dicffcnbach en fit une autre avec une bandelette de téguments empruntée à la lèvre supérieure.

DiefTenbach a modifié plusieurs fois ce procédé suivant les cas , mais toujours en multipliant les incisions, les excisions et les sutures. Mon procédé est beaucoup plus simple, et donne un résultat infiniment plus satisfaisant.

Procédé de l'auteur. ■ — Je commence par séparer l’aile gauche du nez de ses adhérences à la joue, en suivant exactement le sillon qui les sépare. A travers l’ouverture qui en résulte , je porte un téuotome aigu dans les narines, à la rencontre des os propres du nez, et je sépare les parties molles de ces os, en haut, près du frontal', à droite et à gauche, jusqu’au voisinage du sac lacrymal. J’opère une division analogue sur les apophyses montantes, jusqu'au niveau de la base du nez, et je sépare même un peu 1a lèvre supérieure des os maxillaires sur la ligne médiane. C'est là le premier temps; et toutes ces divisions sont essentiellement sous-cutanées.

Je rapproche alors avec les doigts les téguments ainsi décollés des os, de manière à les faire saillir en avant sur la ligne médiane. Poulies maintenir en cette position, je les traverse, le plus près possible des joues, avec une longue épingle, immédiatement en-dessous des os nasaux. Cette épingle est munie à sa tète d'un petit bouton de liège; je fais passer un bouton semblable à la pointe, et, serrant les boutons l’un contre l’autre, je fais remonter mes téguments, et le dos du nez se reforme a mesure que je rapproche les deux boutons sur lesquels je replie les deux bouts de l’épingle. Une deuxième épingle est passée de même au niveau du bord supérieur des ailes du nez; seulement, a gauche, où j’ai séparé l’aile de la joue , l’épingle traverse la peau de la joue pour attirer toujours les téguments Enfin on en place une troisième, si cela est nécessaire, après quoi on réunit la section de l’aile du nez à l’aide d’épingles à insectes ou de points de. suture entrecoupée.

Si la pointe du nez est bridée et retenue eu arrière par la sousi cloison , je traverse avec une nouvelle épingle, de bas en haut d’abord la sous-cloison , puis le lobule même du nez, et, en rappro-

chant les deux parties avec deux boulons de liège, j’allonge la pointe du nez et la cloison, et leur donne une forme satisfaisante.

Il ne reste qu’à soutenir le nez relevé jusqu’à la cicatrisation, ce qui s’obtient eu portant dans les narines deux bouts de sonde d’assez fort calibre. On peut encore, pour soutenir les épingles, rapprocher les joues à l’aide d’une forte bandelette imbibée de collodion, qui , en passant sur la lèvre supérieure , a encore l’avantage d’appliquer exactement cette lèvre contre les os dont le ténotome l’a en partie séparée.

J’ai pratiqué trois fois cette opération , cl toujours avec un résultat que je serais tenté d’appeler admirable. La peau des joues, ramenée de loin sur les apophyses montantes et les os du nez, y contracte des adhérences qui soutiennent la saillie du nez nouveau, et préviennent son aplatissement. On pourrait peut-être pratiquer le décollemeut des téguments par les narines sans diviser l’aile gauche, 1 et je me propose de le tenter; mais la cicatrisation qui résulte de cette unique incision extérieure est si bien confondue avec le sillon normal, qu’il est impossible de l’apercevoir, à moins d’un examen très minutieux.

5° Tumeurs développées sur le nez.

Le traitement ne diffère pas de celui des autres tumeurs : seulement une disposition anatomique spéciale a donné lieu de modifier le procédé d’extirpation.

Procédé de M. IHgal. — Il est fondé sur ce fait, que les cartilages des ailes du nez, en s’adossant sur la ligne médiane, laissent entre eux une rainure sensible au toucher chez la plupart des sujets, et qui permet de les écarter et de pénétrer jusqu’à la cloison des narines sans ouvrir ces cavités.

Une tumeur cancéreuse s’étant développée sous l’épine antérieure, et étendue en avant, en bas et de côté jusqu’aux ailes du nez, sans altérer les téguments, M. Rigal la cerna latéralement par deux incisions réunies en avant, écartées en arrière et en dehors en forme d’Y renversé; une incision transversale les réunit par en bas; les téguments furent disséqués; on arriva ainsi au cartilage de la cloison, dont il fallut enlever le bord antérieur avec le reste de la tumeur. La guérison se fit très bien : seulement la cicatrice, entraînant les tissus en arrière, a fini par aplatir un peu les ailes et la pointe du nez.

C" Occlusion des narines.

J’ai vu plusieurs fois les narines oblitérées par la réunion de leurs bords cutanés. On peut chercher à y remédier par tous les moyens exposés pour les occlusions en général. La conformation des parties

APPAREIL DE l’OI.FACTIOX. 421

se prèle assez bien à la dilatation, qu’on peut pratiquer avec des canules de plomb ou d’ivoire. Mais il faut d’abord rouvrir les narines, et ce u'est pas trop (pic de séparer entièrement l’aileplu nez de ses attaches à la joue. Encore, si l’on ne porte pas les canules pendant plusieurs années, on risque toujours de voir l’ouverture se resserrer et môme s’oblitérer.

7° Hypertrophie du cartilage de la cloison.

M. Brulct, de Dijon , a rencontré chez un enfant de dix ans une tumeur du volume d’une petite noix , développée sur le cartilage de la cloison, et qui paraissait être une hypertrophie de ce cartilage. D un coup de ciseaux il sépara la sous-cloison de la lèvre supérieure, réséqua, à 1 aide d un ténotome , toute la partie hypertrophiée, et réunit ensuite la sous-cloison par un point de suture. Le succès a été complet.

8° Déviation de la cloison nasale.

Le cartilage de la cloison est quelquefois trop long pour la place qu il devrait occuper, et alors il se dévie d’un côté de manière à rétrécir l’une des fosses nasales, quelquefois à l’obstruer complètement, ou même enlin, à un degré plus extrême encore, à proéminer au dehors, à travers la narine de ce côté. Le nez peut se trouver aussi dévié.

M. Guersant a essayé de redresser la cloison par l’application de deux canules dans les narines; mais ce moyen veut être continué longtemps, et il est même fort douteux qu’il réussisse.

M. liuguicr, ayant à enlever des polypes muqueux sur un sujet atteint de celte déviation, prit le parti, pour se donner du jour de redresser la cloison de vive force à l’aide d’une pince à pansement n brise ainsi très probablement le cartilage, et il faudrait encore un appareil pour le fiser jusqu’à la consolidation.

Chez un jeune avocat où l’obturation d’une narine déterminait un nasonnemenl incommode, Blandin lit construire un emporte-pièce avec lequel il emporta la portion déviée de la cloison. L’opération fut , dit-on , suivie de succès.

Enfin, chez un jeune garçon de quatorze ans, où le cartilage hvpertroph.e et dévié remplissait la narine gauche, cl, avait entraîné une déviation disgracieuse de la pointe du nez à droite, M. Chassaignac pratiqua sur a saillie du carlilage, tout près de la sous-cloison une m .s.on dirigée d avant en arrière , et légèrement relevée à ses deux extrémités. Le cartilage mis à nu, avec le bout d’une spatule le

du rnri? en.‘Wr0,.!n 1,1 mu,l"cuse - C0«P« «lors plusieurs tranches

trmKTrttr T'’!-1 VCÛl rM"'1 k "" «"lincissement <!<"’

Permit de le refouler sur la ligne médiane; après quoi il réappliqua

MÉDECINE OPÉRATOIRE, le lambeau de la muqueuse, et maintint le tout en bonne position moyennant une petite éponge conique enfoncée dans la narine. 11 réussit à rendre la narine libre. La cloison demeura droite, mais la pointe du nez resta toujours un peu déviée.

9° Polypes des fosses nasales.

Anatomie. — On en distingue généralement quatre espèces: 1° les polypes muqueux ou vésiculaires, formés d’une membrane extérieure et d’un tissu cellulaire très mou, gorgé de sérosité, et renfermant quelquefois des vésicules très distinctes ; 2“ les polypes fibreux , formés de tissu fibreux accidentel recouvert d’une membrane; 3° les polypes charnus, qui sont rouges, mous, sensibles, mais non douloureux; 4" les polypes fongueux ou carcinomateux, tantôt mous, rou- j ges, saignant au moindre contact; tantôt durs, squirrheux, offrant des douleurs lancinantes. Ces derniers sont des cancers , et ne doivent pas compter parmi les polypes proprement dits ; quant aux autres, ils peuvent se réduire à deux classes, les polypes muqueux et les polypes fibreux , dont le siège est aussi différent que la texture.

Les polypes muqueux naissent le plus souvent entre les cornets supérieur et moyen, et près du sinus maxillaire; quelquefois à la paroi supérieure, jamais sur la cloison moyenne des fosses nasales ; et ils sortent presque constamment par les orifices antérieurs des narines. Les autres ont généralement leur implantation ;i la partie postérieure, soit aux orifices postérieurs, soit à la voûte du pharynx, sur l’apophyse basilaire de l’occipital ou le sphénoïde; et presque constamment aussi c’est vers le pharynx qu'ils se dirigent , en sorte qu’on leur a donné assez justement le nom de polypes naso-pharyngicns. Cependant ils se portent parfois aussi vers les oriGces antérieurs, peuvent même acquérir un volume énorme , aller jusqu'à écarter, disjoindre ou perforer les os et les cavités.

Au total donc, ce sont des affections fort diverses, qui n’ont de commun que la forme pédiculée; et c'est à tort qu’on a confondu les opérations qui s’appliquent aux uns et aux autres.

Les polypes muqueux s’attaquent par les narines ; on a conseillé de les traiter par les injections astringentes, de les toucher avec divers caustiques, nitrate d'argent, beurre d’antimoine, etc. Ces moyens sont d’une valeur très équivoque, et les caustiques puissants offriraient des dangers réels. Les seuls procédés convenables sont 1 arrachement et l’ excision.

1° Arrachement. — Le malade assis en face du jour, la tète renversée en arrière et soutenue par un aide , le chirurgien écarte l’aile du nez avec les doigts de la main gauche, et de I autre main inlioduit les pinces à polype bien fermées; il les ouvre dès qu il arrive

.ypABElL DE l’olfaction. 423

sur la tumeur, et les fait pénétrer aussi loin que possible. Quand le polype est bien saisi , on ferme solidement les pinces, et on les fait tourner sur elles-mêmes, toujours dans le même sens, sans aucune traction d’abord; puis quand on juge que la torsion de la portion saisie est suffisante, on retire les pinces à soi et on l’arrache; et l’on recommence ainsi jusqu’à ce que la totalité du polype soit extraite.

On peut aussi bien essayer d’attirer à soi le polype sans torsion préalable. Si le polype cède et s’avance vers l’orifice des narines, on prend une seconde pince semblable à la première, avec laquelle on le saisit près de sa racine; et l’on continue les mêmes manoeuvres jusqu’à ce que l'on soit parvenu à rompre cette racine ou à l’attirer entièrement au dehors.

Quelquefois le polype se déchire , et il faut recommencer l’opération à plusieurs reprises ; ou bien encore l'effusion du sang est si forte, qu’elle masque les objets, et force de remettre l’opération à un autre jour.

Si le polype remplissait toute la longueur des fosses nasales , ce qui est bien rare , il serait utile d’introduire par la bouche le doigt indicateur gauche, la pulpe regardant en haut, pour appuyer sur la partie postérieure du polype, et le pousser directement en avant.

M. Michon, ayant usé une fois inutilement de cette manœuvre, a porté par la narine dans la bouche un fil auquel il a noué un bourdonnet, de manière, en retirant ce bourdonnet, à presser sur le polype d’arrière en avant.

2° Excision. — Le polype saisi et attiré au dehors a l’ordinaire, un peu au-dessous des premières pinces, je place des pinces à disséquer; puis après avoir attiré encore un peu plus, de nouvelles pinces, et ainsi de suite jusqu’à ce que toute traction menace de déchirer le polype dans l’endroit saisi. Alors je porte le plus loin possible au delà des pinces, soit un bistouri boutonné, soit des ciseaux courbes et je divise d'un seul coup le pédicule.

Plusieurs chirurgiens rejettent l’excision , sans aucune raison sérieuse. Les polypes récidivent aussi bien après l’arrachement; et la seule considération qui doive ici diriger le chirurgien, c’est la possibilité d’atteindre le polype le plus loin possible avec l’un ou l’autre procédé.

Les polypes fibreux , ou naso-pharyngiens , exigent presque constamment qu on aille les chercher dans le pharynx. On les a attaqués par la ligalure, V arrachement , le broiement, l’ excision et la cautérisation.

I. La ligature. — La ligature consiste en une anse de (il introdmte par les narines dans l’arrière-gorge, qui, lorsqu’on la retire, mbrassc le pédicule du polype, et qu’on serre ensuite à l’aide d’un

MEDECINE OPERATOIRE

serre-nœud. La difficulté capitale est ici de diriger l'ause sur le pédicule du polype.

On peut se servir, à cet effet , d’un fil métallique dont les deux chefs sont enfermés dans la canule simple de Fallope , ou la canule double de Levret; l’anse terminale est portée directement par la narine dans le pharynx, où il faut toutefois aller la déployer et l’ajuster sur le pédicule du polype, à l’aide du doigt introduit par la bouche.

Les ligatures souples ont été plus fréquemment employées; et pour les porter dans le pharynx et les y déployer à volonté , ou compte un assez bon nombre de procédés ingénieux. Le plus simple, en ce qu’il n’a besoin d’aucun instrument spécial, est celui d’A. Dubois.

Procédé de A, Dubois. — On dispose une anse de fil fort et suffisamment long, maintenue ouverte par un segment de sonde élas- i tique, dont la longueur peut varier de 12 à 23 millimètres et plus.

A ce segment , qui coule librement sur l’anse , est attaché un fil de couleur; un autre fil est noué à la partie moyenne de l’anse ellemême.

Cet appareil préparé, on introduit par la narine où siège le polype une sonde de gomme élastique qui se replie contre la paroi postérieure du pharynx , et qu’on va chercher avec le doigt indicateur pour en ramener l’extrémité par la bouche. On attache aux yeux de cette sonde le fil de couleur et les deux extrémités de I anse, et 1 on retire le tout par la narine. On a alors trois fils pendants par la narine, qui servent à tirer l’anse de ce côté, et, au besoin, a la débarrasser du segment de sonde; et un quatrième fil sortant par la bouche, et servant à retirer l’anse en bas, au cas échéant. On enlève alors la sonde conductrice, qui n’a plus d'utilité.

Le chirurgien plonge alors l’indicateur gauche, et quelquefois le médius ensemble, au fond de la bouche, les recourbe pour arriver il la partie postérieure des narines, reconnaît le polype, dont la position a du être préalablement étudiée, et tâche de diriger l’anse de manière à l’embrasser complètement. Quand il croit avoir réussi, il commande à un aide de tirer à la fois sur les deux bouts de I anse et sur le fil de couleur. Si cette traction rencontre un obstacle, c'est un signe que l’anse est bien placée; si au contraire l’anse se laisse entraîner sans résistance, c’cst que le but est manqué; alors on retire l’anse en arrière au moyen du fil resté dans la bouche. Ou réitère les tentatives, et, autant que possible, on ne retire pas les doigts avant d’avoir réussi, à moins que l’état du malade ne le demande.

Lorsqu’cnfin le polype est solidement embrassé par I anse, on retire le segment de sonde tenu par le fil de couleur; ou passe les deux bouts de l'anse dans un serre-nœud, et l’on étreint le polype tau degré convenable. Le serre-nœud est laissé a demeure; le fil de i bouche, resté aussi en permanence, est rattaché à I extrémité externe

de l'instrument. Tous les deux ou trois jours, on augmente la striction de la ligature; du huitième au dixième, le pédicule est coupé, et un mouvement de traction un peu fort ramène le polype avec le serre-nœud.

Dupuytren remplaçait le segment de sonde par un ressort à boudin en laiton, comme ceux que l’on emploie pour les bretelles.

Procédé de Moscali. — On porte la sonde de Bellocq dans la narine pour aller chercher par la bouche et retirer l’anse de la ligature. Les deux chefs de celle-ci ramenés au dehors par la narine, on étale l’anse sur un instrument en forme de cuiller fenètrée et recourbée, que l’on porte ainsi armé en arrière et au-dessus du voile du palais. Le polype engagé dans cette anse ouverte, on tire sur les deux chefs; I’ausc glisse vers le haut de l’instrument jusque sur la racine du polype qu’elle embrasse; l’instrument est alors retiré, et la striction opérée à l aide d’un serre-nœud ordinaire.

Procédé de M. F. Ilatin. — C’est l'idée deMoscati appliquée àl’aide d un instrument analogue. Celui-ci consiste en une lame d’acier longue de 21 centimètres et large de 3, recourbée à angle droit à une de ses extrémités, et parcourue dans sa partie moyenne par une tige qui supporte la ligature.

La ligature étant passée par la narine et ramenée par la bouche à la méthode ordinaire, on attache le milieu de l’anse à la tige ; les deux côtés de l’anse sont maintenus écartés par la lame. On° introduit I instrument au fond de la bouche, la partie recourbée en haut et l’on atteint ainsi la voûte du pharynx. En poussant la tige qui supporte 1 anse, on fait donc monter celle-ci jusqu’au sommet de la lame; et quand elle dépasse ce sommet, un aide tirant sur ses deux extrémités, elle embrasse nécessairement le pédicule du polvpe si ce pédicule s attache a la voûte des fosses nasales.

M' ®lg"lld a "™"in{- 1,11 nutrc instrument, consistant en trois t-ges d acier courbées a leur extrémité, réunies dans une canule et pouvant s écarter et sc rapprochera volonté. Chacune d’elles porté a. son extrémité .... œ.l d’oiseau, c’est-à-dire une ouverture continuée par une pct.tc fente qui s’entr’ouvre sous un certain eirort I •. hgaturc attirée dans la bouche est placée dans ces ouvertures ' les trois t.ges sont portées ensuite au haut du pharynx; là on leur donne un degré d écartement suffisant; et, eu tirant sur les c -

“ " *» Ifr. H

I ^ 1 1 fi ri des instruments du mémo üonro nul ï'tn m,n,

M Leroy d’Etiolles, U. Carrière, etc"; et finement L K'péaïa pensé qu une simple cnller recourbée remplirait aussi : cat.o„. „ est à remarquer d’abord que tous KtSnSry^ï

1 anse du fil horizontalement en haut ne conviennent que pour les polypes insérés à la voûte du pharynx; aussi M. Hatin avait-il des instruments particuliers pour les polypes à insertion latérale. L’anse d’A. Dubois échappe à cet inconvénient.

II. L’arrachement. — On pourrait pratiquer l’arrachement à l’aide de l’anse de fil métallique ou autre portée sur le pédicule du polype par l’un des procédés précédents ; et cela serait d’autant plus facile qu’à l’aide d’une striction préalable on aurait rétréci et en partie coupé le pédicule.

Mais plus généralement ou se sert de tenettes courbes qu’on introduit par la bouche, et qu’on guide à l’aide du doigt indicateur gauche jusque sur la tumeur.

On comprend que la courbure des tenettes empêche tout mouvement de torsion, et rend ainsi les efforts d’arrachement moins efficaces. Aussi le plus souvent l’arrachement a été combiné avec l’excision; et quelquefois les opérateurs ont joint aux pinces l’action des doigts et des ongles.

Alors le voile du palais gêne beaucoup les manœuvres. Manne d’Avignon le fendait de bas en haut, à côté de la luette; J.-L. Petit l’a fendu des deux côtés à la fois , ce qui ne parait pas nécessaire.

Enfin quand un prolongement du polype s’avance vers l’orifice antérieur des fosses nasales, c’est par cet orifice qu’on va saisir ce prolongement avec de fortes tenettes. Si les tenettes ne pouvaient être introduites articulées, Richter a conseillé de les désarticuler et d’introduire les branches séparément, comme pour le forceps. Dans un cas où les tenettes lui paraissaient inapplicables, Manne traversa la portion la plus apparente du polype avec une aiguille très forte enfilée de deux rubans de fils cirés ; par des tractions exercées sur ces rubans il amena au dehors une autre portion du polype, qu’il traversa de même avec d’autres fils ; et ainsi de suite jusqu’à ce qu’il eût quatre ligatures ; encore fut-il obligé d’aider aux tractions en poussant le polype d’arrière en avant à l’aide de deux doigts introduits par la bouche.

Si la narine n’était pas assez dilatée pour permettre le passage du polype, Garengeot a conseillé de séparer l’aile du nez de la joue, eu faisant suivre exactement à l’incision le sillon naturel.

III. Le broiement. — M. Velpeau a imaginé d’appliquer le broiement aux polypes fibreux naso-pharyngiens, en es saisissant avec de fortes pinces, et écrasant, arrachant tout ce qu'il peut en saisir. Il pense qu’il suffit de désorganiser une certaine étendue du polype pour que le reste ne tarde pas à se mortifier. Ainsi, dans deux cas où il avait broyé tout nu plus le tiers du polype, le reste de la tumeur tomba en putrilnge et finit par disparaître.

Si le polype proémiuc du côté des narines, c'est par les narines

qu’on l’attaque ; sinon , on se sert de pinces recourbées qui vont le saisir par la bouche en arrière et au-dessus du voile du palais. Au total , le broiement peut venir en aide à l’arrachement , et le remplacer au besoin.

IV. L’excision. — L’excision se pratique, ou sur le corps du polype pour eu diminuer la masse, et se règle alors d’après les circonstances ; ou bien elle agit sur le pédicule même ; et l’on porte les instruments au fond du pharynx soit par les narines soit par la bouche.

Excision par les narines. Procédé de Wathely. — Dans un cas de polype très volumineux et à pédicule très large, Wathely plaça préalablement une ligature alentour, et introduisit par la narine un bistouri caché dans une gaine, et muni près de sa pointe d’une outure par où il fit passer un bout de la ligature. Un aide maintenait l'autre bout; l'instrument fut ainsi dirigé sûrement et immédiatement sur le pédicule, qui n’avait pas moins de 55 millimètres de diamètre en un sens, et de 37 millimètres dans l’autre; et l’excision eu fut faite peu à peu avec succès.

Excision par la bouche. — L’excision a été tentée avec des couteaux recourbés, des ciseaux courbes, des cuillers tranchantes; mais le voile du palais mettant un obstacle presque insurmontable à la manœuvre, j’ai dit déjà comment Manne et J.-L. Petit l’avaient divisé. Encore, après cette division, l’excision ne put être complète et il fallut y joindre l’arrachement.

Tout récemment M. Denonvillicrs a tenté pareillement l'excision après la division du voile du palais. Il avait fait construire une cuiller tranchante recourbée de manière à s’adapter à la configuration du haut du pharynx, et d’autres instruments qui lui permettaient d agir à la fois par le ne/, et par la bouche. L’indocilité du malade ne laissa pas mener l’opération à bonne fin.

V. La cautérisation. — On a conseillé le fer rouge, les caustiques plus ou moins puissants ; mais il est trop évident qu’on n’avait aucun moyen de les porter sur le pédicule de la tumeur.

Enfin dans ces derniers temps, M.Nélaton, préoccupé surtout du péril de la récidive, a institué un procédé mixte qui combine à la fois l’excision et la cautérisation, mais qui surtout, allant plus loin dans l’incision du palais que J.-L. Petit et Manne, permet de diriger les instruments a coup sûr.

Procédé de il. N étalon. — Le malade assis, la tète renversée en arrière et appliquée contre la poitrine d'un aide, on lui fait ouvrir largement la bouche ; on saisit et l’on attire avec une pince à grilles le bord antérieur du voile du palais , et avec le bistouri ou les ciseaux

MüUECISE OPERATOIRE.

on divise ce voile de bas en haut, sur la ligne médiane, jusqu’à scs attaches à la voûte palatine. Le bistouri prolonge môme cette incision en avant sur la voûte dans l'étendue de 2 centimètres, eu divisant soigneusement toutes les parties molles jusqu'aux os. C'est le premier temps.

Dans un second temps, à l’extrémité antérieure de la première incision , on en fait une seconde transversale , longue aussi de 2 centimètres, et qui complète une incision en T ; puis on décolle les lambeaux des os à droite et à gauche, avec un grattoir ou une spatule.

Il faut encore, avec des ciseaux ou un bistouri, séparer en travers la lame supérieure du voile du palais du bord osseux auquel il adhère, dans l’étendue de 1 centimètre de chaque côté, sans échancrer les lambeaux déjà décollés.

On écarte ces lambeaux à l’aide d’érignes tenues par des aides; on perfore la voûte palatine avec un poinçon aux deux extrémités de I l’incision transversale; par ces deux trous on enfonce les deux branches d’une pince de Liston, dirigées obliquement en haut et en arrière, et l’on coupe la portion osseuse comprise entre les deux perforations en même temps que la partie adjacente du vomer. Quelquefois cette section fait éclater la portion postérieure et moyenne de la voûte; sinon on la divise à droite et à gauche jusqu’à son rebord postérieur avec la même pince; puis on s’occupe d’extraire les fragments d’os éclatés ou réséqués, en respectant autant que possible le périoste et la muqueuse de la face supérieure. On se borne à diviser cette muqueuse sur la ligne médiane; et scs lambeaux écartés, la vue porte directement sur le polype que l’on saisit avec des pinces de Museux , et dont l’excision devient facile, soit avec un bistouri , soit avec de longs ciseaux courbes.

Si l’incision devait suffire, dès le lendemain on a vu les bords de l'incision du palais adhérer; la nature seule achèverait la cure. Mais M. Nélaton redoute par-dessus tout les récidives ; c’est pourquoi il s'attache à détruire ces adhérences jusqu’à la destruction définitive du polype. Une fois donc que l'inflammation est apaisée, il va attaquer son implantation, soit avec le caustique dcFilhos, soit avec le fer rouge, en garantissant soigneusement la bouche et les côtés du pharynx. Et enfin, après s’être bien assuré contre toute repullulation,

(et chez un malade il a fallu plus de douze cautérisations1, on songe à réunir le voile du palais, en pratiquant une véritable staphyloraphie.

Cette opération, comme on le voit, est fort complexe, ou plutôt se compose d'une longue série d’opérations. M. Botrcl s est demandé si l’on ne pourrait arriver plus vile au but par le procédé suivant.

Procédé de .U. noirci. — Il ne divise pas totalement le voile du palais, mais laisse intact son bord inférieur, ce qui facilitera la

réunion, même s'il était besoin de recourir à la staphyloraphie. 11 dit s’être assuré sur le cadavre que l’ouverture, faite du reste comme dans le procédé de M. Nélaton, est suffisante pour attaquer sûrement le polype.

Il propose aussi, pour éviter la repullulation, d’enlever avec les pinces de Liston la portion du vomer ou des cornets sur laquelle s’implanterait le polype; on s’assurerait ainsi contre la récidive, et l’on pourrait réunir immédiatement le voile du palais.

Ces vues nous paraissent sages; malheureusement les polypes s'insèrent plus souvent à la voûte du pharynx ou aux apophyses ptérygoïdes qu’aux cornets ou au vomer. Mais on pourrait alors ruginer et détruire la surface osseuse d’implantation avec la gouge ; y porter même à l’instant le fer rouge, et l’on éviterait au malade cette longue série d’opérations que lui réserve le procédé de M. Nélaton.

Au total , les chirurgiens ne sont pas bien fixés sur le danger des récidives de ces polypes fibreux ; et de là vient que les uns préfèrent encore ces procédés plus simples de la ligature, de l'arrachement, du broiement, etc., que d’autres regardent comme simplement palliatifs. Ce qui est vrai du moins, c’est que si la récidive ne survient pas dans tous les cas, il faut toujours la craindre; et l’on a vu de ces polypes récidiver quinze ou vingt fois et plus. Le procédé de M. Nélaton est celui qui assure le mieux une cure radicale et définitive; seulement sa longueur et scs complications autorisent à l’essayer modifié comme il vient d’être dit.

Les polypes fibreux ne se bornent pas toujours à occuper le pharynx et les fosses nasales; ils pénètrent dans les sinus. M. Flaubert fils, et depuis MM. Michaux et Robert ont enlevé dans des cas de ce genre l'os maxillaire supérieur en entier: l’opération a été décrite au chapitre des résections.

10' Tamponnement des fosses nasales.

On n’y a recours que pour arrêter une hémorrhagie incoercible par tout autre moyen.

Procédé ordinaire. — On fabrique d’abord un bourdonna de charpie assez gros pour fermer l’ouverture postérieure de la narine et solidement lié par un double fil ciré dont on laisse les deux extrémités suffisamment longues. Un autre fil simple, de même longueur, doit être également fixé au bourdonna. Le reste de Fan

EUr"1* * Son.™

On fait pénétrer dans la narine affectée la sonde élastique et on xa chercher au fond du pharynx son extrémité qu’on ramène par la bouche. Ou fixe aux yeux de cette sonde le double fil attaîhé

430 MÉDECINE OPKHATOIRE.

au bourdonnât , et en retirant la sonde, on attire ce bourdonnet jusqu’à l’ouverture postérieure de la narine, où on l’engage avec force. On écarte alors les deux chefs de la ligature qui pendent par le nez; on fait glisser entre eux, dans la cavité nasale, autant de charpie qu’il en faut pour remplir exactement son ouverture antérieure : les deux oriOces ainsi bouchés opposent à l'hémorrhagie une digue insurmontable. On fait avec les deux fils un double nœud fortement serré sur le bouchon de charpie antérieur, après quoi on coupe les bouts qui eu restent. Le Cl simple qui demeure pendant par la bouche est maintenu relevé sur la joue par une bandelette agglutinative, ou est attaché au bonnet du malade.

Après deux ou trois jours, quand on juge que l’hémorrhagie est arrêtée, on coupe le nœud qui retient le bouchon antérieur, et l’on retire la charpie avec des pinces; il ne reste que le bourdonnet postérieur; on le chasse en arrière à l’aide d’une sonde, tandis qu'avec le Cl buccal on l’empêche de tomber daus la gorge, et l’on en fait l’extraction par la bouche.

M. Miquel d’Amboise a proposé d’introduire dans les narines un de ces bouts d’intestin préparés, que l’on appelle condom, et de l’insuffler d’air. Cette idée a donné naissance à l’instrument de M. Martin Saint-Ange , auquel celui-ci donne le nom de rhinobyon.

Procédé de M. Martin Saint- Ange. — Le rhinobyon consiste en une canule d’argent droite, de cinq pouces de longueur, et du volume d’une plume de corbeau. Elle offre à son extrémité uue cannelure circulaire sur laquelle on fixe, à l’aide d’un fil de soie, une • petite vessie destinée, lorsqu’on la gonfle, à faire tampon à l’ouverture postérieure des fosses nasales; le pavillon, légèrement évasé, est muni d’un petit robinet pour ouvrir ou fermer la canule à volonté; et enfin , derrière ce robinet, est placé un curseur mobile de métal, long de 15 à 18 millimètres et large de 7 à 8, destiné à prendre un point d’appui sur l’uDe des ailes du nez quand l’instrument est appliqué, et fixé alors sur la canule par une vis de pression.

Pour s’en servir, on porte la canule munie de sa vessie jusqu’au fond de la fosse nasale d'où vient l’hémorrhagie; on la fixe sur l’aile du nez à l’aide du curseur; on insuffle alors la vessie du fond, et l'on ferme le robinet pour empêcher l'air de s’échapper. Un bourdonnet de charpie , placé dans la narine antérieure, empêche le sang de • s’échapper de ce côté.

M. Martin-Solon a proposé de remplacer la canule par une sonde' de gomme élastique ; la vessie du fond insufflée, ou boucherait 1 orifice • antérieur de la sonde avec un simple fosset; et, pour la fixer cm avant, on nouerait à 5 centimètres du bout pharyngien de la soude une anse de fil, dont les deux bouts viendraient se serrer sur uni bourdonnet de charpie destiné à boucher l’ouverture de la narine.

APPAREIL DE l’üLFACTION. 431

Enfin on réussirait également bien avec les petites vessies de caoutchouc vulcanisé déjà en usage pour le tamponnement du vagin.

H° Per forât ion des sinus frontaux.

L’occasion de perforer ces sinus est très rare, et ne s’ofTre guère que dans les cas d’abcès qui ne se sont pas fait jour dans les narines, ou de polypes développés dans ces sinus. On emploie alors une petite couronne de trépan ou le perforatif.

M. Velpeau conseille, pour faire l’ouverture au point le plus déclive, d'appliquer l’instrument au-dessous du sourcil, entre l’échancrure sus-orbitaire et la racine du nez : on le dirigerait d’ailleurs en arrière, en haut et en dedans.

Il est assez souvent difficile de fermer cette ouverture, soit naturelle, soit artificielle, à cause du passage de l'air. On aurait recours, au besoin, aux procédés généraux décrits pour l’oblitération des fistules.

12“ Cathétérisme du sinus maxillaire.

Proposé et pratiqué avec succès par Jourdain , dans un cas de rétention du mucus dans le sinus maxillaire, chez une femme qui n’nvnit plus de dents, et chez qui diverses perforations avaient été tentées sans succès à cause des vives douleurs qu’elles déterminaient.

, ,a malade assise dans un fauteuil, la tète renversée en arrière 1 opérateur introduisit dans la narine du côté affecté une soude creusé du calibre de celles qui servent à sonder le canal nasal, mais moins recourbée, ayant 5 centimètres de plus de longueur. Il porta la parhe la plus déliée de celte sondé sous la voûte du cornet cthmoïdal et ayant reconnu une espèce de repli ou gouttière formée par le repli dé jà membrane pituitaire et située à environ 4 millimètres de cette voûte en descendant sur la convexité du cornet inférieur, il releva un peu le poignet, en se jetant sur la paroi du sinus, dans lequel 'I entra en pesant un peu plus sur son ouverture, qui se trou-

réleriUoi'i7'1'^ ’ amSI 11,1,1 arriv° prps<luc toujours dans la vraie

La sonde ainsi introduite, il fit dos injections, et la laissa à de meure jusqu’au lendemain. Alors il l'Ain, il fit moucher la malade T" rendit une grande quantité de mucus, et continua à sonder le smu> pour y porter des injections jusqu’à la guérison complète uni eut lieu au bout de six semaines. plUe' qm

11 est utile au préalable de faire moucher les malades, et même de pratiquer des injections dans les narines, surtout chez |PS suiets *" Pr(,,,ne"' Jourdain v’eut que Von JÏÏ2Ï

d'abord l’entrée du sinus avec une sonde pleine, ce qui ne parait pas bien nécessaire. Mais il y a ici quelques données anatomiques assez importantes à rappeler. D’abord l’entrée de ce sinus est au-dessus du cornet inférieur, à peu près à la partie moyenne du méat moyen. Pour y introduire une sonde, il faudrait donc la diriger obliquement en haut, en arrière et en dehors, de manière à pénétrer à 4 centimètres environ de profondeur et au niveau du pli supérieur de l’aile du nez. On glisserait doucement le bec de la sonde sous le cornet moyen; on arriverait ainsi naturellement à l’orifice, et un mouvement de rotation achèverait de l’enfoncer dans le sinus. Quelquefois l’ouverture est plus en arrière que de coutume; le cornet moyen la cache absolument , ou bien la cloison est fortement déjetée de ce côté, ou enfin l’ouverture même se trouve oblitérée. Dans tous les cas où il serait impossible par une cause ou par une autre de trouver l’orifice naturel, il n’y aurait aucun inconvénient à en faire de vive force un artificiel , en poussant la soude soit à travers la muqueuse, soit même à travers la fine lame osseuse qui forme la paroi interne du sinus.

4 3° Perforation du sinus maxillaire.

Anatomie. — Le sinus maxillaire représente une sorte de pyramide triangulaire, dont la base répond à la paroi externe des fosses nasales et les trois côtés à la base de l’orbite, à la fosse canine et à la partie postérieure de l’os maxillaire. Cette dernière paroi est trop profondément située pour être accessible aux instruments; mais on peut attaquer le sinus par ses trois autres parois et en outre par l’arcade alvéolaire.

1° La base, située verticalement d’avant en arrière, parallèlement à la cloison des narines, ne commence qu’à 12 millimètres environ en arrière du rebord osseux de l’orifice nasal antérieur, immédiatement derrière l’apophyse montante et le canal nasal. Elle est partagée en deux portions par le cornet inférieur; la portion inférieure sert à former le méat du même nom; la supérieure, cachée par le cornet cthmoïdal , forme avec lui le méat moyen. C’est au milieu de ce méat, immédiatement au-dessus du cornet inférieur, que se trouve l’orifice nasal du sinus maxillaire, simple ouverture à bords minces, plus ou moins large selon les sujets.

2" La paroi orbitaire, constituée par le plancher de l’orbite, commence à 5 ou 6 millimètres en arrière du bord orbitaire, dont elle est séparée par le trou sous-orbitaire et l’orifice du canal lacrymal.

3“ La fosse canine offre le moins d’épaisseur osseuse à 12 millimètres environ au-dessus des deux petites molaires.

4' Enfin l'arcade alvéolaire dans sa portion qui répond au\ alvéoles de toutes les dents molaires et à leur paroi interne correspond à la partie la plus déclive du sinus; mais les deux alvéoles qui y touchent de plus près, dont elles ne sont quelquefois séparées à leur sommet que par la muqueuse, sont celles de la première et de la seconde grosse molaire.

Tels sont les rapports du sinus daus l’état naturel ; mais quand il est distendu par un kyste, un polype, un corps fongueux, toutes ses parois s’étendent et s’amincissent; la paroi inférieure occupe la voûte palatine, la paroi interne repousse la cloison nasale de l'autre côté; mais la paroi antérieure est celle qui s’accroît le plus.

On perfore le sinus maxillaire pour vider un abcès, un kyste, pour extraire un polype, un corps fongueux ou quelque corps étranger venu du dehors.

Nous ne ferons que mentionner la perforation de la paroi orbitaire, indiquée à l’article de la fistule lacrymale; et la perforation de la paroi nasale, tentée par Gooch avec succès, et dont il a été dit quelques mots à l’article précédent.

I Perforation des alvéoles. — Le procédé consiste à arracher la dent désignée, et à percer le fond de sou alvéole, soit avec un stylet Hcuerman), ou un trocart (Richtcr), ou un trépan perforatif (Desaulf . Pour maintenir ensuite l’ouverture béante, Bell veut qu’on y place un bouchon de bois dans la vue d’éviter l’introduction de parcelles d’aliments dans le sinus; d’autres recommandent d’y mettre une canule à demeure.

Quant au choix de la dent à extraire, nous avons vu que toutes les molaires répondent au sinus : ainsi Juncker conseillait d’arracher la première ou la deuxième, Chescldcn la troisième ou la quatrième .1 ai donc posé ce principe général : Quand il n'y a qu'une seule dent molaire cariée, c’est celle-là, quelle qu’elle soit, qu’il faut arracher de préférence. Seulement, tandis que le perforateur doit a-ir directement de bas en haut pour les quatre dernières molaires "il faudra I incliner un peu en haut et en arrière pour la première.

. ’ au contraire, on a le choix , c’est la seconde petite molaire que |e préférerais, comme plus près du sinus que la première, et servant m°ms à la mastication (juc les doux autres.

T Perforation de la paroi externe. — On conçoit qu’on „cut arriver sur cette paroi par une incision faite à la joue; mais ce nm cède est justement rejeté, et il est plus facile et plus avantageux à la fois d attaquer le sinus par la bouche. Un aide, à l’aide d'un cm chet mousse, ou plus simplement avec le doigt , tire l'angle labial en dehors et en haut , de manière à relever fortement la lèv rc supérieure et a la renverser sur la joue; et il suffit d’inciser la gencive à 15 ou

•13 t MÉDECINE OPÉRATOIRE.

18 millimètres au-dessus de son bord libre pour arriver sur la paroi osseuse du sinus.

Lamorier pratiquait la perforation immédiatement au-dessous de l'apophyse zygomatique, au-dessus de la troisième molaire. Desault préfère avec raison la fosse canine, où la paroi est plus mince. On se sert au reste d'un trocart, du perforatif, de la tréphine, ou plus simplement d’un fort scalpel fixé sur son manche, qu’on tourne quatre ou cinq fois sur son axe pour agrandir la perforation. On y place ensuite une tente de charpie.

3" Perforation de la voûte palatine. — Cette méthode ne pourrait guère être appliquée dans l’état normal : aussi Calliscn ne la recommande que quand on y sent la fluctuation; et, dans la plupart des cas où ou l’a pratiquée, il y avait une fistule buccale qu’il suffisait d’agrandir.

Ainsi Ruffel introduisit un trocart par une fistule pour le faire sortir en dessus de la gencive, et passer un séton par cette double ouverture. Ncssi a conseillé, dit-on , de passer le séton de cette manière , même dans les cas ordinaires. Weinhold , au contraire, ouvrait d’abord le sinus par la fosse canine, et faisait la contreouverture de dedans en dehors à la voûte palatine.

Appréciation. — Quand le sinus n’a point changé scs rapports, cl qu’il suffit d’une simple ouverture, la perforation des alvéoles et celle de la fosse canine se disputent la préférence. La première doit toujours être adoptée quand il y a une dent arrachée ou cariée; mais quand l’arcade dentaire est saine, la seconde est beaucoup plus simple, puisque la perforation de l’os est à peu près la même, et que l’incision de la gencive n’a lias les mêmes inconvénients que l'arrachement d’une dent.

Lorsqu’il y a un kyste à produits liquides, le sinus est en général dilaté, et a ses parois plus minces et plus faciles à dhiseraicc un fort scalpel. Il faut alors faire une large ouverture dirigée d’avant en arrière, avec perte de substance, et suivre d’ailleurs les règles générales que nous avons établies pour les kystes osseux. C’est encore la paroi antérieure qu'il faut attaquer de préférence. Il en sera de même pour les corps étrangers et pour les polypes ou les fongus du sinus maxillaire; mais alors souvent l’incision horizontale, même avec perte de substance, ne suffit pas; et Dupuylrcn conseille d’y joindre une incision verticale, étendue de l'extrémité interne de la première jusque vers la base de l'orbite, en longeant l'apophyse montante de l'os maxillaire. On conçoit d'ailleurs que le développement énorme du sinus, la présence de fistules, ou d'autres circonstances qu’on no peut prévoir, forceraient à modifier 1 opération.

APPAREIL DP l,A GUSTATION.