CHAPITRE IV
OPÉRATIONS on SE PRATIQUENT SUR LA DOUCHE ET SES DÉPENDANCES , OU L’APPAREIL DE LA GÜBTATION.
1“ Bourrelet muqueux de la lèvre.
Anatomie. — On observe quelquefois à la face interne du bord libre de la lèvre supérieure, plus rarement à la lèvre inférieure, une sorte de bourrelet rougeâtre congénial , tantôt sous la forme d’un ou de plusieurs petits tubercules, tantôt avec l’aspect d'une saillie transversale qui tend à renverser la lèvre en dehors dès que le malade, veut rire ou parler. C’est une sorte d’hypertrophie bornée à la muqueuse labiale.
Procédé opératoire. — Un aide renverse la lèvre en dehors, de manière à mettre sa face interne en évidence; le chirurgien , armé de bonnes pinces, saisit le bourrelet transversalement et aussi largement que possible, le soulève un peu, et, avec des ciseaux courbes sur le plat ou un bistouri ordinaire, en pratique l’excision complète, l.a plaie régulière qui en résulte n’a besoin d’aucun pansement, et en général se cicatrise très promptement.
2" Gonflement de la lèvre supérieure.
Anatomie. — Le gonflement de la lèvre supérieure, signe de scrofules en général , peut aussi survenir chez des sujets exempts de maladie. A la dissection on trouve généralement le tissu cellulaire très épais, infiltré plus ou moins de sérosité; les muscles pâles, décolorés, tantôt aussi minces que ceux d’un vieillard , plus rarement épaissis par I interposition de tissu cellulaire entre leurs libres. La membrane muqueuse participe aussi quelquefois à cette hypertrophie.
Procédé opératoire (Paillard). — Le malade est assis sur une «ba'se basse, la tôle appuyée sur la poitrine du chirurgien debout derrière lui; un aide saisit avec le pouce et l'indicateur la commis sure labiale du côté droit et la tire en avant; le chirurgien saisit de la main gauche celle du côté opposé, et, avec un bistouri droit il ail une incision qui s’étend de l’une à l’autre en commençant sur le bord libre de la lèvre, i’i une distance de la face antérieure qui varie selon épaisseur des tissus qu’il faut enlever. Il dissèque de bas en '••"H jusqu a quelques millimètres du frein de la lèvre, et lorsque le lambeau ainsi disséqué ne tient plus que par sa base, il le rnune a'ec le bistouri ou avec des ciseaux. Ordinairement il y a un grand
*36 MÉDECINE OPÉRATOinE.
Écoulement de sang, mais qui s’arrête assez promptement de luimême.
Par ce procédé on a pour ainsi dire dédoublé la lèvre, et produit une plaie avec perte de substance, dont les bords en se rapprochant ne laisseront à la lèvre que l’étendue naturelle. Aucun pansement n’est nécessaire : seulement on peut établir au bout de quelques jours un appareil légèrement compressif sur la surface antérieure de la lèvre, pour aider au succès de l’opération.
3° Coarctation de l’orifice buccal.
On peut recourir à tous les procédés généraux que nous avons in-
diqués, et c’est pour la bouche spécialement que le procédé de Boyer a été imaginé et a réussi. Mais il n’en est aucun qui ne soit de beaucoup inférieur à celui de Dieffenbach, que nous allons décrire avec tous les détails nécessaires.
Procédé de Dieffenbach. — Le malade assis sur une chaise et la tète tenue par un aide, le chirurgien introduit d’abord le doigt indicateur gauche dans la bouche, soulève et tend avec ce doigt la joue droite; de l’autre main il porte une lame de ciseaux bien pointue sur le bord de l’ouverture contractée, un peu au-dessus de la commissure, l’enfonce avec précaution d’avant en arrière, entre la muqueuse et les autres tissus, jusqu’au niveau du point où il veut placer la commissure labiale, et coupe d'un seul trait et carrément tout ce qui se trouve compris entre les lames de l’instrument. Il fait un peu plus bas et parallèlement à la première une seconde incision toute semblable, les réunit ensuite par une petite incision en demilune à leur extrémité postérieure, isole la bandelette ainsi taillée, et l’excise sans toucher à la muqueuse. La même excision est pratiquée sur la joue gauche par le même procédé. Alors le malade est a même d’abaisser la mâchoire, et par conséquent d’écarter considérablement les bords des deux plaies, de manière a tendre le plus possible la portion de muqueuse mise à découvert. On isole encore cette muqueuse des autres tissus â tout leur pourtour et jusqu’à plusieurs millimètres de distance ; cela fait, on la divise horizontalement des deux côtés en deux portions égales, jusqu’à 7 millimètres des commissures nouvelles.
On s’occupe alors de déterger facilement la plaie; et quand le sang ne coule plus, on saisit l’un des lambeaux de la muqueuse, on l’attire fortement en dehors jusqu’à ce qu’elle soit en contact avec les téguments extérieurs, et on l’y réunit par des points très délies de suture entrecoupée ou entortillée. La même chose est faite poulies autres lambeaux, et enfin pour les portions de muqueuse qui n’ont pas été incisées près des commissures. Les points de suture sont assez multipliés pour que pnrlout le bord île la muqueuse soit en contact
avec le bord de la peau, et que la plaie soit recouverte par la muqueuse, comme le rebord d’un soulier par sa bordure.
Le traitement consiste en applications froides sans cesse renouvelées. La réunion a ordinairement lieu presque partout par première intention ; et les fils et les aiguilles peuvent être enlevés du deuxième au quatrième jour.
Campbell a légèrement modifié ce procédé : au lieu de pratiquer les incisions transversales avec les ciseaux, il se sert d’un bistouri étroit et bien aigu qu’il enfonce à plat dans la direction indiquée; quand il est arrivé assez loin, il retourne le tranchant du côté de la peau , et la divise de dedans en dehors en faisant sortir la pointe la première.
Serres, de Montpellier, cherchant encore à simplifier l'opération, se contente de diviser au même niveau la peau et la muqueuse, et de les réunir ensuite par suture.
4° Du bec-de-lièvre.
Anatomie. — Le bec-de-lièvre se présente dans quatre états dill’érents, qui modifient singulièrement les procédés opératoires On distingue donc :
,Le bec-de-lièvre unique et simple, consistant en une scissure congemalc de la lèvre supérieure à un centimètre environ de la ligne médiane, plus fréquemment à gauche qu’à droite, et dont les bords cicatrisés séparément présentent une petite portion rougeâtre qu’il qu il faut enlever dans l’opération.
2' Le bec-de-lièvre double, dans lequel il y a deux scissures sépar es par un lambeau médian, dit tubercule labial, dont la forme et la largeur peuvent beaucoup varier.
.1 I.e bec-de-lièvre unique , mais complique de scissure à la voûte palatine, avec écartement des os plus ou moins considérable.
Enfin le bec-de-lièvre double et compliqué d’une double fissure des os maxillaires en avant, aboutissant en arrière à une fente méd ane qui divise d ordinaire toute la voûte et jusqu’au voile du palais. Mors aussi le plus souvent la portion moyenne des os maxillaires ou inet cule osseux, beaucoup plus développée que le reste de l’os fa. en avant une forte saillie, rendue plus sensible encore quand les lents incisives sont sorties; par suite de cette saillie le tubereuîî labial est repoussé lui-même en avant, cl va quelquefois jusqu’à
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Louis a cherché à démontrer que dans le bec-de-lièvre i
aucune perle de substance. C'est, à notre avis, un jeu de mots; il v a évidemment un défaut de développement sur la scissure; d’où il résulte qu'après l’opération par le procédé ordinaire, dans le becde-lièvre le plus léger, le bord libre de la lèvre présente presque inévitablement une petite échancrure.
I. Bec-de-lièvre uniqde et simple. Procédé ordinaire. — I.c malade assis en face du jour, la tête appuyée contre la poitrine d’un aide, celui-ci embrasse les deux côtés de la mâchoire de manière à pouvoir comprimer les artères maxillaires externes, pousser les joues vers la ligne médiane, et tenir la lèvre s’il est nécessaire, tandis que le chirurgien en avive les bords. Le chirurgien, placé devant le malade, saisit d’abord l’angle inférieur gauche de la division , soit avec une érigne (Roux), ou des pinces à disséquer, soit avec l’indicateur et le pouce de la main gauche. Des ciseaux forts et bien tranchants, conduits par l’autre main, sont aussitôt portés jusqu’à 3 ou * (î millimètres plus haut que l’angle supérieur de la fente, et séparent d’un seul coup, autant que possible, tout le rebord rougeâtre de ce côté, en empiétant môme très légèrement sur les tissus sains , de manière à avoir une plaie fraîche, droite, régulière et taillée à pic. Pour le côté droit , on tend la lèvre elle-même en l’embrassant et la tirant avec le pouce et l’indicateur gauches placés en dehors du bord à réséquer; puis les ciseaux sont dirigés comme précédemment : seulement ils doivent tomber un peu au-dessous de l’extrémité supérieure de la première plaie, afin d’avoir un angle de division bien net, et suivant les règles générales de toute incision en Y. La double incision représente donc un V renversé , dont les bords , pour se prêter mieux à la réunion , doivent être libres de toute adhérence. Si le frein de la lèvre offrait le moindre obstacle à cet égard, il faudrait le couper sans hésiter.
Ce premier temps achevé , on arrête l’écoulement du sang avec des lotions d’eau froide, puis on réunit par la suture entortillée. Le chirurgien saisit donc l’angle gauche de la division avec le pouce et l’indicateur. De la main droite il porte la pointe d’une première aiguille sur la peau , à C millimètres en dehors de la plaie, a I millimètre au-dessus du bord rosé de la lèvre; l’enfonce un pou obliquement de bas en haut et d’avant eu arrière, pour la faire sortir a l’union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de la surface saignante; saisit alors l’autre côté de la lèvre, le rapproche du premier de manière que leurs angles se trouvent exactement en rapport, et le traverse avec l’aiguille de dedans en dehors en suivant la direction inverse. Cette première aiguille parcourt donc à travers les tissus une légère courbe à concavité inférieure. Le but de cette disposition est de faire saillir en bas les deux angles de la division, pour effacer, autant que possible, l’échancrure que laisse la réunion sur le bord libre de la lèvre, et qui est rendue plus sensible encore
par le retrait consécutif de In cicatrice. La première aiguille placée et arrêtée par uue anse de fil , on alTroutc exactement le reste de la division avec les doigts de la main gauche, et l’on passe la seconde aiguille directement à travers les deux bords à la fois, à égale distance de la première et de l’angle supérieur de la plaie. Le reste se fait suivant les règles générales de celte espèce de suture. On recouvre le tout d'un plumasseau de charpie; et l’on ajoute des bandelettes agglutinntives et un bandage, qui ont pour effet de. ramener les joues en axant, et d’éviter les tiraillements musculaires qui pourraient déchirer les tissus compris par les poiuts de suture.
Le malade est ensuite replacé dans son lit, la tête élevée; il ne doit, durant les premiers jours , ni parler, ni remuer les mâchoires; un accès d’éternument ou de rire a souvent fait déchirer la suture. On ne donne que des aliments liquides. Au bout de trois ou quatre jours, si tout va bien, ou peut ôter d’abord l’aiguille d’en bas , et un jour après celle d’en haut. On laisse en place les fils collés a la peau encore quelques jours. Vers le neuvième ou le dixième, la guérison est ordinairement assurée.
On a proposé une foule de modifications à cette opération. Nous ne parlerons pas du ravivement des bords à l’aide du vésicatoire; mais le bistouri a eu plus de partisans. On a conseillé, pour s’en servir avec sécurité, de placer sous la lèvre une plaque de bois ou de carton solide, et de faire en conséquence la section préalable du frein de la lèvre supérieure. Mais les ciseaux, avec plus de facilité et de promptitude d’exécution, donnent aussi une section pins nette, et l'on a adopté généralement en France les ciseaux d’A. Dubois.
Enfin, les moyens d'union ont beaucoup varié. Le bandage, les bandelettes agglutinntives, les agrafes, les sutures entrecoupée emplumée, les serres-fines, etc., sont généralement remplacés par i s,,tnro entortillée. Seulement j'approuve les chirurgiens qui, au lieu de deux aiguilles, en mettent trois; la première est placée un peu plus bas, et dans la portion rosée même du bord libre de la lèvre.
En vue d éviter I encochurc qui persiste à peu près constamment apres ce procédé , quelques chirurgiens avaient proposé de donner à chaque incision une forme légèrement concave , afin d’obtenir par leur accotement une saillie à la partie inférieure. Tîichat a parlé le premierdc ce procédé, en l’attribuant par erreur à Celsc et Guillemeau. •le I avais rappelé dès ma première édition, eu 1831 , ce qui u n pas cmpcché plusieurs chirurgiens de l’inventer depuis. Ce procédé plus difficile dans I exécution , ne donne guère de meilleurs résultats que le Procède ordinaire. Mois je suis parvenu à vaincre la difficulté en conservant les petits lambeaux que l’on détache par les incisions, et les faisant servir a réparer la perte de substance : c’est une sorte de i neiloplaslie appliquée nu bec-de-lièvre.
Procédé de l'auteur.' — Tout étant disposé comme pour le procédé: ordinaire, on procède à l’avivement de haut en bas , soit avec les ciseaux , soit avec le bistouri , en longeant d’abord exactement les rebords latéraux du bec-de-lièvre, puis, arrivé à l’angle arrondi qui . les termine, en suivant la direction de cet angle, de manière que: l’incision représente une courbe, et aboutisse à 2 ou 3 millimètres > du bord naturel de la lèvre, à l’endroit où ce bord reprend la direction horizontale qui lui est naturelle. Ces deux lambeaux ne tiennent plus ainsi qu’à un mince pédicule qui permet de les renverser facilement de haut en bas, de manière qu’ils se regardent par leur surface saignante. On place la première épingle, qui doit être très, solide, au bas de la lèvre, afin d’affronter du premier coup les deux angles rentrants résultant du renversement des lambeaux ; puis on en place une ou deux au-dessus de la première. Le corps de la lèxie est ainsi réuni, et il ne reste qu’à donner à son bord libre la forme convenable.
Pour y parvenir, on accole le pédicule des deux lambeaux. Quelfois l’incision n'est pas descendue assez bas; les lambeaux i enversés ne se continuent pas horizontalement avec le îcstc du boidl labial ; il faut prolonger l’incision en bas et de côté jusqu’à ce que cette continuité horizontale soit obtenue. Puis, a\cc des ciseaux, on retranche toute la longueur excédante des lambeaux, en conservant CB qui est nécessaire pour n’avoir aucune encoehure; il est bon, a cause de la rétraction de la cicatrice, d'en garder 1 millimétré de plus. On les réunit enfin, soit avec de fines épingles a insectes, soit
avec des points de suture entrecoupée.
Si le bec-de-lièvre n’occupait qu’une portion de la hauteur de la lèvre, on commencerait par le prolonger un peu vers le haut jusque sous la narine, pour arriver à une coaptation plus facile et plus exacte de l’angle supérieur. Si le frein de la lèvre descendait tiop bas , on le diviserait également sans balancer.
Du reste, en se servant du bistouri , on peut à volonté commencer: l’incision par en bas , en pénétrant d’un coup de pointe près du bord; labial , et marchant ensuite de bas en haut jusqu au sommet du becde-lièvre De même, avec les ciseaux , on peut tailler d’abord les lambeaux de haut en bas dans le quart ou la moitié inférieure de I incision , pour compléter ensuite l’avivement de bas en haut. Ces mo- Mta sonl sans importance; mois II.
trouvé une autre manière d’utiliser les lambeaux obtenus par mon
procédé.
Procédé do U. Mirault. — I.’ovivement pratiqué, et les aiguillesappliquées sur le corps de la lèvre , on résèque le lambeau d un côte, cl l'cn applique sur la surface saignante qui en résulte In race supérieure également saignante de l’autre lambeau, bulle a a muuiur convenable. Il est plus expéditif encore de faire I avivement complet-
d un côté , comme dans le procédé ordinaire, et de garder simplement un lambeau de l’autre côté.
C.ette modification est très ingénieuse, et il semble d’abord qu’ci! doive aussi bien réussir que le procédé primitif. Cependant dans deux cas elle n a pas évité l'encochurc, tandis que jusqu’il présent mon procède a toujours complètement réussi.
Procédé de M. Nélaton. — Quand le bec-de-lièvre ne monte pas jusqu a la narine, mais aboutit en haut à un angle formé par les parties molles, M. Nélaton détache les bords du bec-de-lièvre avec le bistom i.en laissant les lambeaux adhérents en has, comme dans mon procédé, mais portant les deux incisions eu haut au-dessus de l’angle des parties, de manière a n’avoir qu’un lambeau unique en forme de pont qu il replie en bas, et qui estdestiné à former le bord libre de la leire. )n est bien sur ainsi que la réunion ne manquera point par en bas La seule crainte était que le lambeau ainsi conservé ne fit une saillie trop considérable ; mais l’expérience a fait voir qu’il se rétracte naturellement, de manière à rendre toute résection ultérieure inutile.
J ajouterai que l'expérience m’a appris à me méfier des bandages
niwSTr* .dfîmds a soulenir l(’s aiguilles; si le sujet est raison nablc, il faut lui conseiller le repos absolu de la lèvre; chez les enfants, d suffit , lorsqu’ils veulent crier, de soutenir les joues avec le pouce et I indicateur pour empêcher une trop forte traction de la
H. Bec-de-lièvre unique avec fissure de la voûte palatine — Dans ces cas, tantôt la fissure est légère et sans écartement tantôt I écartement est considérable, et quelquefois même l’un dos o
IC nez est aplati et comme tire en dehors et en arrière de ce côté le bec -de -!i èvre ''si ,m!| e '^'on' ' ", ^ procéd,îs ^ ^^rits pour
iisiiiiPs
chez les très-jeunes enfants - mais on!' 1 1 réuss!r- 0,1 enct,
quefois même auparavant, les os résistent -i'' l-'i"." ' ° '.lln“,e ’ {‘t (Iuo1"
fois de la manière In plus complète; et une fois entre autres, chez un nouveau-né dont la fissure avait plus d’un centimètre d’écartement, les aiguilles purent être enlevées le quatrième jour, et dès le sixième jour on voyait déjà les os se rapprocher l’un de l’autre.
lü. — Bec-de-lièvre double. . — On se conduit différemment selon que le tubercule est étroit et peu saillant, ou qu'il a une largeur notable. Dans le premier cas, son excision est sans inconvénient; dans le second , sa conservation est indispensable.
Procédé ordinaire.— O11 rafraîchit alors ses bords en même temps que ceux des scissures latérales; en sorte que s’il descend jusqu'au bord libre de la lèvre, on a deux plaies séparées en Y renversé, sinon la plaie unique représente assez bien une M. Ou place ensuite les aiguilles dans l’ordre ordinaire, en rapprochant parfaitement le lambeau moyen des lambeaux latéraux, et les traversant tous trois 1 ensemble. On obtient ainsi deux plaies linéaires parallèles, ou une plaie en Y, maintenue par une seule rangée d'aiguilles. Cependant si les plaies parallèles, ou même si les branches de l’Y étaient trop écartées , on pourrait appliquer à chacune d’elles des points de suture entortillée (Gcnsoul).
Le bec-de-lièvre double opéré par le procédé ordinaire laisse une cncochure bien autrement difforme que le bec-de-lièvre simple; on peut également l’éviter en se servant de mon procédé, ou, quand il est applicable, du procédé de M. Nélaton.
1Y. Bec-de-lièvre double compliqué. — Le bec-de-lièvre double compliqué peut présenlerà l'opérateur une quadruple difficulté : 1° quelques dents implantées sur le tubercule osseux ont une direction vicieuse ;
20 ce tubercule fait une saillie trop considérable eu avant; 3” le tubercule labial s’insère parfois au bout du nez; 4° enfin, les os très écartés font obstacle à la réunion des parties latérales de la lèvre.
L'implantation vicieuse des dents ne nuit pas toujours à l’opération, et il est alors inutile de s’en préoccuper. Mais quelquefois les deux incisives latérales se dirigent horizontalement en dehors , de manière à mettre obstacle au rapprochement des os; il est indispensable de les arracher.
Quand le tubercule osseux fait une trop grande saillie, il y a deux méthodes à suivre, le réséquer ou le réduire.
Méthode de Franco. Résection. — Avec des tenailles. incisives ou une scie, on enlève toute la portion du tubercule osseux qui fait saillie; puis, soit immédiatement , soit quelques jours plus lard, on procède à l'opération comme pour le bec-de-lièvre ordinaire.
Ai’PARGIL DH LA GUSTATION'.
Celte méthode laisse un vide plus ou moins cousidéralilc à la partie antérieure de la mâchoire, et prive irrévocablement le malade de ses di'uls incisives. Après quelques mois suit une autre dilTormité signalée par Dcsault. Les os maxillaires se rapprochent et finissent par oblitérer la fente de la voûte palatine; mais le diamètre de la mâchoire supérieure , diminué de toute la largeur du tubercule osseux , ne correspond plus â celui de la mâchoire inférieure; et il survient ce que l’on observe souvent chez les vieillards, l'emboîtement, très incommode pour la mastication , de la première dans la seconde mâchoire.
Méthode moderne ou par réduction. — Elle compte trois procédés : la compression , la fracture du pédicule osseux , l’excision d une partie de ce pédicule.
Procédé de Dcsault. Compression. — Il commençait par appliquer sur la portion saillante une simple bande retirée fortement en arrière , où on la fixait de chaque côté. La compression exercée par celte bande était prolongée plus ou moins, jusqu’à ce (pie les parties osseuses fussent, parfaitement de niveau; onze jours lui suffirent, dans un cas, pour arriver à ce résultat, et dans un autre cas il réussit en dix-huit jours chez une enfant de cinq ans. Alors il procédait , comme à l’ordinaire, à la réunion des parties molles.
Jtichat expliquait l'efficacité de ce moyen par l’isolement de la portion saillante, qui offre peu de résistance. J’ai fait voir, au contraire, que cette saillie osseuse est supportée par le v orner hypertrophié, non seulement en longueur, mais en épaisseur. J’ai d’ailleurs vainement essayé la compression dans les cas de ce genre , et les prétendus succès de Dcsault me paraissent plus que douteux.
Procédé de M . Gensoul. Fracture du pédicule. — Chez un enfant de treize ans, où le tubercule osseux présentait en avant son bord alvéolaire, M. Gensoul le saisit avec de fortes pinces, comme pour |o rompio et le ramener de vive force à la direction perpendiculaire : cette tentative hasardeuse réussit parfaitement.
J ai pareillement essayé ce procédé sans succès ; et s’il a pu réussir dans des cas où le yomer était plus mince, il eût été à propos do dire comment sciaient arrangés les fragments de cet os, qui devaient nécessairement chevaucher, et la cloison cartilagineuse qui devait cire repliée sur elle-même.
Procède de Blandin. Excision du voilier cl de la cloison des fosses nasales. On se sert de très forts ciseaux ou même de cisailles On port.' ces cisailles eu arrière du tubercule osseux; on fait une première incision verticale à la cloison, et une autre postérieure oblique tas en haut et d arrière en avant, de manière à en retrancher "" fragment triangulaire. Il importe que le sommet de l’angle formé par ces deux incisions s’avance très haut dans l’épaisseur du cartilage
de la cloison , et atteigne même le dos du nez, pour assurer l'entier refoulement du tubercule osseux eu arrière.
Ce procédé est sans doute préférable aux autres; cependant il laisse au tubercule osseux une mobilité qui le fait heurter contre la plaie de la lèvre au moindre mouvement de la langue, et qui laisse douter s'il se réunira jamais aux os voisins, et s'il ne faudra pas le réséquer plus tard. J’avais pensé qu’on pourrait aviver les faces latérales du tubercule osseux eu même temps que celles des os maxillaiies, et les réunir par des points de suture placés sur la muqueuse qui les recouvre. Mais avant moi M. Dcbrou avaiteu 1 idée de cet avixement, et I avait mis eu pratique, sans même y ajouter de suture à la muqueuse. Son petit opéré était âgé de s’ix mois; un mois après l’opération, le tubercule était complètement fixe et solide, dans la position qu’on lui avait assignée.
3" Eu ce qui concerne le tubercule labial , quand il s'insère très près de la poiutc du nez , sa réunion aux parties latérales attire en liant la levre supérieure, ctlaisse à découvert les deuts et les gencives ; d’autre part, le nez , également attiré eu bas, aplati, écrasé, pareil à un mu tic de veau (Dupuytreu), constitue une difformité qui n’est guère moindre que la précédente ; de là l’idée de faire servir le tubercule labial à former la sous-cloison du nez.
Procédé de Dupuylren. — Le malade placé à l’ordinaire, le chirurgien divise avec un bistouri le repli muqueux qui unit le tubercule labial au tubercule osseux, et , avec des pinces incisives bien tranchantes, excise de ce dernier tout ce qui dépasse le plan antérieur des os maxillaires. Ce premier temps terminé, avec un bistouri pointu il rafraîchit les bords latéraux du tubercule cutané, puis son rebord inférieur; puis enfin, avec de forts ciseaux, il fait à l'ordinaire la rescision des bords verticaux de chaque portion latérale de la scissure.
On rapproche alors les deux portions latérales, et on les réunit immédiatement par deux aiguilles disposées à l’ordinaire; puis ou replie le tubercule médiansaignant de tous cotés, hors à sa surfaceautéricure, et on l'applique sur la cloison osseuse des narines dont il doit former la sous-cloison. Une troisième aiguille est placée, comprenant à la fois l'extrémité supérieure de chaque portion de la lèvre, et l'extrcm té libre du tubercule replié; et enfin deux points de suture entrecoupée achèvent d’unir les angles de ce tubercule aux portions latérales de la lèvre.
Toutes ces sutures sont soutenues par des bandelettes agglulinatives, et par une bande qui appuie sur le bout du nez pour éviter le tiraillement du lambeau ; une œillère pratiquée ou centre des tours de bande embrasse le bout du nez et les empêche de glisser.
APPAREIL DE LA GUSTATION'. ii.'i
J'ai vu celle opération couronnée d’un plein succès; toutefois je ne voudrais pas qu'on la compliquât de l'excision du tubercule osseux, qu’il serait facile de conserver.
La cloison s'étant trouvée trop large, Dupuytren la rétrécit en enlevant deux petits lambeaux de chaque côté à l’aide d’un bistouri et de pinces ordinaires. M. Gensoul, dans un cas analogue, établit la déperdition de substance au centre de la sous-cloison.
f Lutin, il reste fréquemment une dernière difnculté, celle de rapprocher les lambeaux latéraux de la lèvre. M. Mirault d’Angers avait eu l'idée de dédoubler le tubercule labial de manière à détacher sa muqueuse, de la laisser pendre à la suite de la peau, et de se servir de sa portion cutanée pour refaire la sous-cloison du nez, de sa portion muqueuse pour constituer la portion moyenne de la lèvre, et recouvrir d’autant l’espace qui séparait les deux lambeaux latéraux. Cette tentative ne réussit point.
Dans un ras de ce genre , j’avais essayé de détacher de la joue les lambeaux de la lèvre par des incisions horizontales pratiquées immédiatement au-dessous de l’aile du nez; en deux jours, les sutures coupèrent les chairs, et j’échouai complètement. Il v avait là une lacune capitale dans le traitement du hec-de-lièvre; elle a été heureusement comblée par le procédé suivant, imité du procédé de rhinoplastic de DielTenbach.
Jioccde de M. Phillips. — Il place d'abord deux petites plaques de carton sur les cotes des ailes du nez : et il traverse 1a base de cet organe, en passant derrière les ailerons une très grosse épiiHe qui prend un point d appui sur les plaques de carton. A mesure que m ire cette épingle, on fait saillir en axant la pointe du ne* on
supérieure **pt ï ’ Ct dU C0U|) ,ps Parlés de la lèvre . I rieure et Ion serrée ainsi un point d'appui qui empêche le
tiraillement des lambeaux I n bout de (il ciré, passé en 8 de chilT e déî a Heron's'. dC IV|,in*lc ’ n,,>t un «bstncle solide au retrait
J ai appliqué plusieurs fois ce procédé avec le meilleur résultat • e 1 ement les fils passant par-dessous le nez couperaient bien vi.; parties qu ils sont ainsi obligés de contourner, je les ai supprimés-'
5e7pîieTrs rxliZ'Trrnrn,t dcSai,rs "u ™«ntràto
Au total , la thérapeutique du bec-de- lièvre -, va •, i,
chure qui avait fait jusque-là le désespoir des chirurgiens; par celui de M. Phillips, on reforme le uez , et l'on rapproche les lambeaux latéraux de la lèvre autrement rebelles à toute réunion. Le procédé de M. Ulaudin avait résolu en partie la question du tubercule osseux; M. Debrou a levé la dernière difficulté.
5° Cancer de la lèvre.
Le cancer de la lèvre peut être borné à une petite tumeur, ou bien envahir la lèvre entière, et même les tissus voisins ; quelquefois enfin il s’étend jusqu'à l’os maxillaire. Dans le premier cas, on emploie la cautérisation et l'excision ; dans le second , les divers procédés de chéiloplastie , auxquels il faut joindre dans le troisième la résection de l’os maxillaire. Il ne s’agira ici que de la cautérisation et de l'excision.
1° Cautérisation. — On emploie la pâle de Canquoin ou la pâte arsenicale. J’ai donné ailleurs les règles générales de leur application. Seulement j’ajouterai que quand le cancer envahit la face interne de la lèvre , la pâte arsenicale risquerait de se délayer dans la salive et d’ôtre avalée par le malade ; pour y obvier, Souberbielle la maintenait en place à l’aide d’une pince de platine à larges plaques, qu'il n’enlevait que quand la pâte caustique n’était plus à craindre.
2" Excision. Procédé d'A. Paré. — Le chirurgien passe une aiguille enfilée au travers du cancer, afin de pouvoir soulever la tumeur avec cette anse de fil tenue de la main gauche, tandis qu'avec des ciseaux tenus de la main droite on l'enlève en entier jusqu'à la chair vive.
Au lieu de l’aiguille enfilée , on peut très bien se servir des pinces de Muscux , ou même d’une érigne simple. D’autres saisisscut la lèvre malade avec le pouce et l'indicateur gauches, la renversent, et lui donnent le degré de tension convenable ; puis , avec les ciseaux de Dubois, ils comprennent le bouton cancéreux dans une incision en Y, dont la base répond au bord libre de la lèvre. Enfin on accole les deux côtés de la plaie, et on les réunit à l'aide d’aiguilles, comme dons l’opération du bec-de-lièvre.
Procédé de Richcrand. — Il consiste à enlever la portion affectée par une incision en demi-lune qu’on pratique sur le bord labial a l’aide du bistouri ou de ciseaux courbés sur le plat, et qui ne laisse à la suite qu’une échancrure peu profonde ; la plaie est pansée à plat , et se recouvre d’une cicatrice qui eu diminue do beaucoup l’étendue primitive.
Appréciation. — Le procédé de Richcrand u est applicable qu au cancer superficiel , dill’us , et siégeant sur le bord labial même.
APPAREIL DE LA GUSTATION. ii"
L'autre convient mieux aux tumeurs cancéreuses circonscrites cl ayant des racines profondes, surtout quand elles occupent les commissures labiales. Dans ces cas môme , lorsque le cancer envoie des prolongements dans la joue dans diverses directions, on peut l'enlever en entier en combinant ensemble plusieurs incisions en Y, de telle sorte que leurs bords puissent toujours ôtre réunis par la suture, et la plaie se fermer par première intention. Quand la perte de substance est trop considérable pour se déguiser par ce moyen, on la répare à l'aide des procédés de chéiloplastie, qui varient pour la lèvre inférieure e( pour la lèvre supérieure.
6" Chéiloplastie de la lèvre inférieure.
(.est principalement pour la lèvre inférieure, plus sujette au raucer que la supérieure, qu’ont été imaginés les procédés que nous allons décrire, et qui se rapportent aux procédés généraux d'autoplastie. Les méthodes indienne et italienne ne sont pas usitées ici, et ne méritent pas de l'être. Iteste donc la méthode de Celse, qui consiste à réparer la perte de substance en allongeant les téguments voisins, sans les renverser ni les tordre.
Le procédé le plus anciennement employé n'est autre que l'incision en V appliquée soit à l’ablation du cancer, soit au rafraîchissement de la perte de substance. On dissèque ensuite les deux portions de la plaie, et on les détache de l'os sous-jacent assez loin pour qu’elles puissent prêter et se rejoindre sur la ligne médiane, où on les réunit par suture.
Le procédé est fort utile pour les cancers peu étendus ; mais quand le mal occupe toute la lèvre et s’étend même au delà des commissures, il est absolument impraticable. C’est ce qui avait fait imaginer a (.hopart de réparer la perte de substance aux dépens de la peau du menton; procédé qui, modifié par d’autres chirurgiens, a ieçu le nom ambitieux de méthode française.
1 1 océde de Choparl. — On commence par fui re en dehors et de chaque coté du mal une incision qui descend verticalement du bord dire de la lèvre au-dessous de la mâchoire, plus ou moins loin, selon I étendue du mal et la perte de substance à réparer. On peut ainsi descendre jusqu'au niveau de l'os hyoïde. On saisit par son bord supérieur le lambeau quadrangulaire tracé par ces deux incisions cl on le détache de l'os de haut en bas, en lui conservant toute l'épaisseur possible, et en évitant toutefois de racler de trop près le périoste. La dissection achevée, on coupe en travers et carrément tout
ce qui est altéré. On relève aussitôt le reste
du lambeau en même
2mS°" fîlit l,aifCr1ln1,ÔtC, Im,ladp. etV'pnr ces deux actions . (nui I innées, ou amène le bord supérieur du lambeau jusqu'au ni-
448 MÉDECINE OPÉRATOME.
veau des portions restantes de la lèvre, ou au niveau des commissures labiales, et on les réunit aux bords externes des incisions par trois ou quatre points de suture entortillée, ou davantage s'il est besoin.
Procédé de M. Poux de Saint-Maximin. — Il commence par enlever le cancer au moyen d’une incision semi-lunaire à concavité supérieure. Si le mal s’étend au delà des commissures, il prolonge celles-ci sur les côtés aussi loin qu’il est nécessaire, par des incisions transversales qui passent au-dessus du cancer; et c’est aux extrémités de ces iucisious qu’il fait aboutir alors l’incision semi-lunaire indiquée, qui doit dans tous les cas embrasser toutes les parties altérées. L’ablation étant achevée, le. chirurgien saisit le bord de son incision semi-lunaire et dissèque de haut en bas toutes les parties molles qui recouvrent l’os maxillaire inférieur, en faisaut agir le | bistouri transversalement, mais plus profondément sur la ligne médiane que sur les côtés. On obtient ainsi un lambeau de téguments en forme de tablier, avec un seul bord libre, et on le détache des parties sous-jacentes, plus ou moins bas, et selon le besoin jusque vers la région hyoïdienne. Puis ou fait pencher la tète au malade, et l’on attire le bord libre du lambeau jusqu'au niveau des commissures labiales. Si l’on a été obligé de les prolonger par des incisions, on réunit les bords correspondants de ces incisions par des sutures; le reste doit former le bord de la lèvre nouvelle. Des bandelettes agglutinatives et un bandage approprié maintiennent le tout en place jusqu’à parfaite réunion.
Procédé de Lisfranc. — Il enlève les parties dégénérées par une incision semi-lunaire comme dans le procédé précédent ; mais du milieu de cette incision il en fait partir une autre verticale qui s'étend aussi bas que l’on veut porter la dissection. 11 dissèque alors les deux lambeaux, de manière à pouvoir les relever au niveau des commissures labiales; et là, il les réunit par des sutures, soit entre eux, soit avec les incisions transversales, si I on a été obligé d ru pratiquer. En un mot, c’est le procédé de M. Roux de Saint-Maximin, auquel on ajoute une incision verticale qui partage le lambeau unique de celle-ci en deux.
Ces procédés de la prétendue méthode française ne donnent qu'une lèxrc mince, difforme, immobile, dont la rétraction n’cm pèche même pas toujours la sali\e de s’écouler.
Il m'a paru qu'on parviendrait à combler les perles de substance les plus larges et à obtenir une lèvre épaisse, mobile, ressemblant autant que possible à la lèvre naturelle, par le procédé suivant qui se rattache à l’ancien procédé de Cclse, et (pie j’ai décrit le pre-
mier.
Procédé de l auteur. — Toutes les parties dégénérées doivent être enlevées d abord, soit par une incision en V comme dans le procédé ancien, soit par deux incisions verticales descendant jusqu’à la base de 1 os maxillaire, et réunies là par une incision transversale.
Dans le premier cas, on aura une perte de substance triangulaire; il convient alors de prolonger les angles de la bouche de chaque côté par une incision transversale, et de disséquer de façon à obtenir deux lambeaux triangulaires. On en réunira les bords verticaux sur la ligne moyenne à l’aide de points de suture; quant au bord supérieur , tout ce qui dépassera l’étendue qu’on veut donner à la lèvre sera également recousu à l’autre bord de l’incision horizontale.
Dans le second cas, la perte de substance est quadrilatère. Aux deux incisions qui prolongent les commissures, il faut en ajouter deux autres parallèles qui longent la base de la mâchoire. On pourra ainsi détacher par la dissection deux lambeaux latéraux quadrilatères qu on réunira 1 un à l’autre sur la ligne moyenne, et aux autres incisions partout où besoin sera.
I l résulte de ce procédé que les joues seules contribuent à former la levre, dont le. bord libre est constitué par le bord saignant de l’incision horizontale. De cette manière, la lèvre nouvelle contient des libres musculaires appartenant à l’orbiculaire et à ses antagonistes; elle est recouverte en arrière par une muqueuse naturelle, et même i«n peut recouvrir son bord libre par la muqueuse, en se servant du procédé de Dicfl’enbaeh.
M. bonnet, de Lyon, qui a appliqué ce procédé avec succès, croit <l"on peut se dispenser de recoudre la muqueuse, que les progrès «le la cicatrisation réuniront spontanément à la peau.
on^mr'iii'T,'-0,? diSS:;^CS w I,ouvaicut s’allonger suffisamment, ' n' , ï a. 1 l"cisi0n scmi-lunaire de Cclse, au moyen de
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^»n Ïmc,CSI tr°P '•on8iddrablc» 11 y « «»' inconvénient réel à 2T3 SmTT labialcs- ccqui plisse la lèvre supérieure, snnéc ' • f 5 ,,l"w l'«r le procédé suivant, qui laisse la lèvre • P« nuire intacte, tout en la préservant de ce plissement.
de r 7 ,nd"!ud» 0,1 jogi’^n rapprochant les lambeaux
I me, a laide de forts ciseaux, on enlève de chaque
côté de colle lèvre, juste en dehors de la commissure, un lambeau eu V renversé (a) de la largeur convenable; et les plaies qui en résultent sont réunies comme les autres par suture.
M. Lenoir voudrait que ces excisions en V fussent faites avant l'incision horizontale sur laquelle elles doivent tomber; outre une plus grande difficulté peut-être, on n’aurait pas ainsi la possibilité d'apprécier exactement la largeur qu’il convient de leur donner.
7” Chcïloplaslie de la lèvre supérieure.
Le cancer est infiniment moins fréquent à cette lèvre qu’à l’autre ; de là la rareté des opérations à pratiquer sur ce point, et la lacune qu’on trouve à cet égard dans tous les livres de médecine opératoire. Ledran, ayant à enlever une lèvre supérieure cancéreuse, ne trouva d’autre moyen de masquer la difformité qu’en faisant remonter la lèvre inférieure jusqu’au-dessous de la base du nez.
Dans la première édition de ce livre, j’avais signalé comme bien préférable le procédé que j’avais également conseillé pour la lèvre supérieure ; depuis lors plusieurs opérations de ce genre, pratiquées suivant ce procédé par Lisfranc, A. Gérard, Thomas et d'autres lui ont donné une importance réelle. Il a été suffisamment décrit dans l'article précédent.
Si toutefois le cancer s’étendait si loin qu’on ne pût espérer de ramener les lambeaux latéraux jusqu’au centre, je proposerais rie les tailler verticalement, en les laissant adhérer par en haut, et de les ramener sur les os maxillaires par une rotation égale seulement à un quart de cercle.
8° Génoplaslie.
Toutes les méthodes d’autoplastie ont été appliquées à la restauration des joues. Mais les procédés adoptés de préférence sont celui de M. Lallemand, qui se rapporte à la méthode indienne, et celui de M. Roux de Saint-Maximin, qui n’est, à proprement parler, que la méthode de Celsc.
La déperdition de substance lient n'affecter que la joue, ou empiéter sur une partie des lèvres; les procédés varient peu dans les deux cas.
Procédé de il/. Lallemand. — Les bords de la perte de substance étant avives, le chirurgien trace sur le cou la figure du lambeau dont il a besoin, en lui donnant un tiers de plus en largeur que la plaie à recouvrir. Ce lambeau doit être pris sur le côté du cou, au-dessous de la mâchoire et au-devant du muscle sterno-mastoldien; il est donc oblique de haut en lias et d'arrière en avant, et son pédicule, large
loi
dp 3 centimètres, doit être situé près de la plaie, avec laquelle il sa continue par son bord antérieur et supérieur. Ou le dissèque avec soin en lui laissant toute l’épaisseur possible, sans intéresser cependant la veine jugulaire externe, ni les rameaux du plexus. La disseclion achevée, on le conduit doucement- par un mouvement d'arc de cercle, et sans tordre son pédicule, jusque sur la plaie qu’il doit complètement recouvrir, et aux bords de laquelle ou le fixe par des points de suture entrecoupée. Les bords delà perte de substance faite au cou sont, autant que possible, rapprochés de la même manière.
Dupuytron a appliqué la méthode indienne dans toute sa pureté, en laissant le pédicule complètement isolé de la plaie et en le tordant sur lui-méme. Peut-être risque-t-on davantage de voir le lambeau -'C gangrener; et d ailleurs la nécessité de diviser plus tard le pédiuile tordu et d en procurer secondairement l’agglutination est un inconvénient qui doit faire préférer le procédé de M. Lallemand.
Procédé de ' M. Houx de Saint-Maximin. — Ou avive la perte de substance a I aide de deux incisions en demi-lune qui se touchent à If" rs extrémités et se regardent par leur concavité, de manière à tonner une plaie elliptique à peu près transversale. On dissèque ensuite d une part le bord inférieur de la plaie, d’autre part le bord supérieur, dans une étendue suffisante pour les rapprocher sans tiraillement, et on les réunit par la position, la suture et les bandelettes agglutinatives.
t e procédé, déjà employé par Franco, n’expose nullement à la gangrené, ne laisse qu'une cicatrice, et forme la joue nouvelle, à peu près avec les mêmes tissus que l’ancienne. Il mérite donc la préférence quand la perte de substance est légère et facile à combler; si •ne est plus considérable, le, premier devient indispensable.
• Immobilité de la mâchoire inférieure.
res pour les écarter; mais on peu considérable, et qui se perd Diriger, \alenline Moll a mieux
res, et l'introduction d'un
réussi eu divisaul complètement en travers la joue avec la cicatrice. Enfin, Mighels a modifié ce procédé de la manière suivante.
Procédé de Mighels. — Le malade assis sur une chaise en face du jour, les lèvres écartées et solidement tenues par des aides, le chirurgien prend un bistouri très aigu à deux tranchants , le glisse à plat dans la direction de l’arcade dentaire jusque derrière l’angle de la mâchoire, et détache avec soin des gencives toutes les brides anormales; puis il tourne un des tranchants directement en dehors, pour couper en travers la masse de la cicatrice aussi loin en arrière qu’il est possible. Cette section suffit pour écarter un peu les mâchoires, et placer entre les dents molaires un petit étau au moyen duquel on porte cet écartement jusqu’au degré qu’il peut acquérir dans l’état normal. On tient les mâchoires écartées durant tout le
traitement, à l’aide d’un coin de bois placé entre les dents en permanence, et les joues éloignées des gencives à l’aide d’éponges.
L’opération fut ainsi tentée sur un sujet chez lequel cinq sections, delà cicatrice avaient été auparavant faites sans succès. En se servant de l’étau après les incisions indiquées, Mighels pensait n avoir besoin que d’uu effort léger pour écarter les mâchoires; la force qu il lui fallut employer peut être regardée comme équivalant à un poids de 50 kilogrammes. Il dit avoir enfin réussi; la rétractilité bien connue du tissu des cicatrices ne permet guère de croire eu pareil cas â une cure radicale.
J’ai essayé ce procédé en le modifiant, c est-a-dire en plaçant une plaque de bois en dehors de l’arcade dentaire, pour écarter les parties molles et empêcher le retour des adhérences détruites; je n ai pas mieux réussi.
Dans un cas où le resserrement des mâchoires paraissait avoir pour cause la contraction des muscles élévateurs, M. Bonnet a coupé le masséter et le, temporal par la méthode sous-cutanée, mais a\ee fort peu d'amélioration.
On distingue deux espèces très distinctes de fistules salivaires ; .. . . u i., i ;,i.. nu r-nnilnii, de Slénon, et
10" Fistules salivaires.
l'attention des chirurgiens. Il plus d'une, fois elles ont été pri:
dans le doute, le seul moyen t cathétérisme du canal.
c le seul moyen de diagnostic certain consiste dans
ronduit de Slénon, sortant de la parotide vers ■
marche il arrière en avant, d’abord sur le muscle masséler ; et à 9 ou 10 millimètres en avant de ce muscle, se recourbe profondément en dedans, à travers le tissu adipeux de la joue, perce le buccinateur, et se termine sans valvule à la muqueuse buccale, vis-à-vis la première ou la seconde grosse molaire, à 7 ou 8 millimètres audessous du point où la muqueuse buccale s’unit aux gencives. En dehors, son trajet est dessiné par un trait parallèle au bord inférieur de I os de la pommette, et éloigné de ce bord aussi de 9 à 10 millimètres. Il a des parois assez épaisses, et il est longé ordinairement par I artère faciale transverse et par un rameau volumineux du nerf facial.
La fistule du conduit de Sténou offre d'importantes variétés quant au choix du procédé opératoire, selon que son orifice externe est situe en avant ou en arrière du bord antérieur du masséler, qu’elle est ancienne ou récente, large ou étroite, avec ou sans oblitération de 1 orifice naturel.
Les procédés employés peuvent se rattacher à quatre méthodes :
I * dans la première, ou s’occupe uniquement de fermer l’ouverture fistuleuse; T dans la seconde, on dilate le conduit naturel ; 3“ on établit un conduit nouveau, ou plutôt un nouvel orifice buccal ; enfin on cherche à atrophier la glande parotide eilc-mômc.
PREMIERE méthode. — Elle suppose que l'orifice naturel est perméable comme a l’ordinaire, et compte plusieurs procédés.
I La sulure entortillée, qui exige que les bords de l'orifice fislu- Icux soient rafraîchis; elle réussit; très bien dans les cas où le conduit vient d etre divisé par un coup de sabre, par exemple.
escarre imniouebeu0n ’ f fcr rou«"c’ Produire une
et ,r.s‘ ouverture jusqu à ce que l’oblitération s’en fasse, t force la saliv couler par les voies naturelles ; soit avec le nitrate
,a coarctation du tissu modulaire.
3" La compression, établie soit sur
la fistule même, soit
JrajVt du canal entre la fistule et la glan,bM' MaiMuZuve )',' soi! sur
rant toïu»r<etldC ""‘"T’ P°ur empêcher le passage de la salive durant tout le temps que I ouverture listulcuse met à s'oblitérer.
Dei x.éme .méthode (Morand). — On commence par sonder la lis-
cn ava'nT afin \ d Ane1, cn l(’ 'li' igeant obliquement en dedans et « avant, afin de trouver le bout antérieur du canal et «le pénétrer
!roi brins le ü'"w ’ tT m"' voic l"‘ composé de
roi, brins de fil déroulés pour faire mèche, el l’on noue sur lajouo
-i5 4 MÉDECINE OPÉRATOIRE.
le bout du séton sorti par la bouche avec le bout extérieur. L’ouverture de la fistule est rafraîchie au moyen du caustique, et recouverte d'un emplâtre ordinaire. Quand on suppose le canal suffisamment dilaté, on attire le séton dans le canal de manière à n’en laisser au fond de la fistule qu’un bout très court, et qui ne traverse point la plaie extérieure ; dans le cas rapporté par Morand, il suffit de vingtquatre heures pour oblitérer celle-ci, et la cure entière ne dura que neuf jours.
Louis a remarqué qu’en tirant le séton saus autre précaution, on plisse le canal, et les fils ont de la difficulté à passer; il conseille, pour éviter ce petit inconvénient, d’appuyer doucement deux doigts de la main droite sur la joue, suivant la direction du canal, fini audessus et l’autre au-dessous, afin de l'étendre en tirant la joue de la commissure des lèvres vers l’oreille.
Troisième méthode. — Elle a donné lieu a des procédés nombreux, soit pour pratiquer l’ouverture artificielle, soit pour l'empèchcr de se fermer. Deroy traversait la joue avec un fer rougi au feu; Monro se servait d’une alêne; Duphénix, d’un bistouri; Flajani, d'une aiguille ; Dcsault, d’un trocart à hydrocèle ; Percy, d'un carrelet à angles bien tranchants. Dans le procédé de Deroy, la chute de l'escarre devait laisser une ouverture suffisante; Monro y plaçait un séton; Duphénix, une canule ; Percy, un fil de plomb ; Latta, une corde à boyau, etc. Mais tous ces corps étrangers sont difficilement maintenus en place, à moins qu’on ne leur fasse traverser la plaie extérieure, ce qui nuit à la cicatrisation. Langenbeek a proposé de disséquer et d'isoler la portion postérieure du canal même, et delà conduire à l’intérieur de la bouche par une ouverture artificielle. Cette idée est fort ingénieuse; mais la dissection serait trop longue, trop difficile, trop douloureuse pour que l’on puisse adopter ce procédé.
Procédé de Déguisé. — On porte un petit trocart au fond de la fistule ; on en dirige la pointe obliquement en arrière, et autant que possible dans le canal de Stéuon même, le plus avant possible vers son origine; et l’on perce la joue dans cette direction, soit en la soutenant à l’aide de deux doigts introduits dans la bouche et entre lesquels sortira le trocart, soit en recevant la pointe de I instrument dans un bouchon de liège (Riehter). Le poinçon retiré, on glisse par la canule un fil de plomb qu’on retient dans la bouche axee les deux doigts, tandis qu'on retire la canule. Cela fait, on reporte le trocart dans la fistule, mais dans une direction opposée, et l'on perce une seconde fois la joue d'arrière en avant et de dehors en dedans. Le poinçon est retiré comme, il a été dit, en conservant la canule, afin d'introduire dans la bouche un fil ciré double, après quoi on la relire elle-même. Ce fil ciré sert à conduire dans la bouche I extrémité du fil de plomb resté au dehors. Il en résulte une anse qui embrasse
iuo
1rs parties molles du fond de la fistule, et dont les deux extrémités saillantes dans la bouche sont recourbées sur elles-mêmes pour prévenir le déplacement. On réunit la plaie extérieure par la suture entortillée, et quand elle est parfaitement cicatrisée, on retire par la bouche le fil de plomb, qui laisse deux ouvertures internes pour le passage de la salive : ou bien on attend qu’il tombe de lui-même, après avoir détruit le pont qui sépare ces deux ouvertures et les avoir confondues en une seule.
Ce fil de plomb est un véritable séton métallique, que M. Mirault et M. Roux ont remplace avantageusement par un séton de fil ou de soie, dont les deux bouts peuvent se nouer dans la bouche. Comme il y a quelque difficulté à faire passer le séton par la seconde ouverture, M. Grosserio a proposé un trocart armé d'une canule sans pavillon et qu’on pourrait retirer par la bouche. Il nous parait beaucoup plus simple , dès qu’on adopte le séton de fil , de passer ses deux extrémités de dehors en dedaus avec deux aiguilles ordinaires. Enfin, nous ne voyons pas pourquoi, quand la fistule est fermée, on attendrait que le séton tombât de lui-même; les deux ouvertures par lesquelles coule la salive n’ont pas le moindre inconvénient.
Quatrième méthode. — Dcsault croyait pouvoir atrophier la glande parotide par la compression. Viborg a proposé, dans le même but, d'appliquer une ligature sur le canal de Sténon, entre la glande et la fistule. Plusieurs expériences faites sur des chevaux semblent prouver que cette opération remédie efficacement à la fistule, sans avoir les inconvénients que la physiologie ferait présumer. C’est un point assez important pour être de nouveau vérifié.
Appréciation. — On peut essayer la cautérisation par le nitrate d argent, quand la fistule est très étroite et ne donne passage qu'à mie petite quantité du liquide salivaire. La compression sur la plaie a peu de valeur; entre la plaie et la glande, et sur la glande môme, elle peut déterminer un engorgement douloureux, dont Duphénix et Louis ont rencontré des exemples.
Peut-être un moyen bien simple et bien efficace consisterait à recouvrir l'orifice fistuleux d'une mince feuille d'or assujettie par de la poix ou du collodion; la salive, arrêtée par celte barrière impénétrable., reprendrait de nécessité son cours naturel, et la guérison pourrait même être attendue sans la moindre incommodité , une simple mouche suffisant pour recouvrir tout ce petit appareil ’ C’est a l'expérience à dire quelle sera la valeur réelle de ce moyen.
La seconde méthode exige aussi que le bout antérieur du canal soit ouvert ; encore ses fréquents insuccès fout une loi de ne l'essayer
que chez les personnes qui redoutent et rejettent absolument la poiict'O" de la joue. Mais à part ces deux exceptions, le procédé du sé-
ton de fil étant le plus simple, le plus prompt, le plus sur, mérite d’être adopté comme règle générale. Nous n’en exceptons pas même 1rs cas où la fistule siège derrière le fiord antérieur du masséter ; il serait facile en ellèt de diriger les aiguilles assez obliquemenl'en avant pour ne pas traverser ce muscle. Si d’ailleurs l’orifice naturel était perméable, rien n’empêcherait d’y passer un bout du sétou, en faisant passer l’autre par une ouverture artificielle.
Durant tout le temps que la fistule n’est pas cicatrisée, il importe que les mâchoires restent immobiles, pour ne pas déterminer l’écoulement de la salive; le malade doit donc garder un silence complet, et ne prendre que des aliments liquides.
Quant aux fistules de la glande parotide même, on a employé, avec des résultats à peu près égaux, la cautérisation, la compression’, les injections irritantes, et enfin l’excision, qui consiste à comprendre l’ulcère entre deux incisions semi-elliptiques, qu’on réunit ensuite à l’aide de la suture entortillée. L’ extirpation est une ressource extrême, à laquelle il ne faudrait recourir qu’en cas d’absolue nécessité.
Les mêmes moyens sont applicables aux fistules de la glande sousmaxillaire; mais ici l’extirpation n’olïre ni les mêmes difficultés ni les mêmes dangers.
1 1" Extirpation delà glande parotide.
Anatomie chirurgicale. — La parotide offre dans sa totalité, en quelque façon, la forme d’une pyramide irrégulière, dont la base ovalaire regarderait en dehors et le sommet en dedans. Recouverte par la peau et du tissu ccllulo-graisseux plus ou moins abondant, en haut elle est exactement limitée par l’apophyse masloïdc, la portion postérieure de la cavité glénoïdc et l’articulation temporomaxillairc; en arrière elle est longée par le muscle steruo-mastoïdien, dont elle est séparée par un tissu fibreux très dense qui sert à la fois de gaine d’enveloppe au muscle et de capsule à la glande; en bas elle descend à quelques millimètres au-dessous du niveau de l’angle de la mâchoire, et elle est exactement cernée par une capsule fibreuse, qui en ce point lui appartient en propre et la sépare de la région sus-hyoïdienne. En avant, elle est moins régulièrement disposée; elle envoie d’abord sur le masséter des prolongements assez minces, fort adhérents à la capsule du côté de la peau, faciles à détacher du muscle par leur face profonde. Elle se resserre ensuite entre le sterno-mastoïdien et le bord de l’os maxillaire; mais audessous, elle plonge sous cet os et le ptérygoïdicn interne qui s’y insère, et se porte en avant à peu près dans la même étendue qu’audessusdu masséter, séparée d’ailleurs des muscles ptérygoïdieus par sa capsule, â laquelle elle adhère très peu. Enfin en dedans ou par
sa face profonde, elle repose sur les organes suivants : ("en arrière, le muscle digastrique appuyé sur l’apophyse transverse de l’atlas qui le soulève; 2° plus en avant et plus profondément aussi, l’apophyse styloïde et les tendons qui s'y attachent; 3” plus en avant, enfin, l’artère carotide interne. Mais il faut se rappeler que la glande est séparée de toutes ces parties par de fortes aponévroses qui concourent à compléter sa capsule : ainsi, d’abord du digastrique par l’aponévrose d’enveloppe de ce muscle, laquelle aponévrose va se rattacher au-dessous de lui à l’apophyse transverse de l’axis; de cette saillie osseuse à l’apophyse styloïde est tendue une lame fibreuse des plus fortes, qui sépare la parotide de la veine jugulaire interne; et de l'apophyse styloïde, la capsule, également très forte, s’étend eu avant sous le ptérygoïdien interne, en bas va s’insérer à l’angle de la mâchoire, et sépare la glande de l’artère carotide interne, qui en est bien plus éloignée encore inférieurement par les muscles styloïdiens. Je noterai enfin que la carotide interne est séparée, à ce niveau de la veine jugulaire interne, par une lame fibreuse très forte qui descend du bord postérieur du trou carotidien.
Outre ces rapports de voisinage si importants, la parotide est traversée de bas en haut par la veine jugulaire externe, plus rapprochée de la face profonde que de la surface de la glande, mais qui est toujours coupée quand on enlève celle-ci en totalité. On a cru qu’il en était de même de l’artère carotide externe; mais j’ai enlevé uuc fois la glande malade sans avoir eu à lier cette artère; récemment M. .Monod a rencontré un cas semblable, et des recherches spéciales faites par MM. Nélaton et Dcnonvillicrs ont montré que, tantôt en effet la glande est traversée par la carotide externe; mais que d’autres rois, et le plus souvent peut-être, l’artère est logée dans une gouttière creusée à la surface de la glande, et .pic celle-ci peut être éuuclééc sans lésion du vaisseau. M. Triquct, (pii a repris récemment res recherches, a indiqué quatre variétés de rapports : 1" la plus fréquente, ou la glande fournit une gouttière à l’artère - 2"une seconde, dans laquelle l’artère traverse la glande qui lui forme un rana complet; 3° une troisième, où l’artère passe en avant de la glande, mais cachée par le bord postérieur de la branche de la mâ choire; i“ enfin, quatre ou cinq fois sur vingt, l’artère est contenue dans une gaine celluleuse complètement isolée de la parotide et se trouve alors un peu en avant et en dedans de son sommet Du reste d est bon de rappeler .pie la carotide externe se divise en haut de
S"*- p" sr* '.lcux h|,anchcs terminales : la temporale superficielle et la maxillaire interne.
U veine jugulaire est formée au même niveau par la réunion des deux veines correspondantes; mais de plus, dans l’intérieur même le la parotide, elle envoie une branche grosse et courte qui traverse
Utre c!‘ ï 7 aTrC -^i nb°Utit à la j"gulniro interne. D’un autre .ôté, le nerf facial parcourt la glande transversalement, sans
"*ô8 MÉDECINE OrÉnATOlKE.
parler de quelques autres filets sans importance qu’elle reçoit du nerf maxillaire inférieur et du plexus cervical. On avait donc pensé que la parotide ne pouvait être enlevée sans section du facial : M. Triquet a rencontré quelques variétés de rapports en vertu desquels le nerf peut être épargné, même dans l’ablation la plus complète. Enfin elle renferme constamment dans son intérieur de quatre à six gauglious très petits, quelquefois moins, souvent plus.
On comprend par là quels peuvent être les difficultés et parfois les périls de son extirpation ; rarement d’ailleursou enlève la glande parotide conservant son volume ordinaire ; le plus souvent la dégénérescence qui nécessite l’opération a hypertrophié son tissu en même temps, et accru ses adhérences avec toutes les parties voisines.
Procédé opératoire. — Plusieurs chirurgiens out commencé par lier l’artère carotide primitive; d'autres, par placer sur ce vaisseau une ligature d’attente. Ou peut omettre ces précautions en disposant un aide prêt à la comprimer au besoin. D’autres aides maintiennent le malade couché sur le côté sain, et placé de manière à pouvoir respirer et cracher librement.
La forme de l’incision entauée varie selon l’aspect et le volume de la tumeur; eu général, il vaut mieux que sa direction soit verticale que transversale, eu égard au grand diamètre de la glande. Les téguments disséqués à l’ordinaire, on détache la masse altérée en commençant par sa partie supérieure, puis par son bord postérieur. Outre que la parotide est nettement limitée dans ces deux points par l’articulation temporo-maxillaire, la paroi inférieure du conduit auditif et l’apophyse mastoïde, ou évite aussi, en s'y prenant de ce côté, de tomber dès le principe de l’opération sur l’artère carotide. A mesure que le bistouri plonge profondément, il faut en tourner le tranchant vers la glande plutôt que vers les parties voisines qu’on veut conserver, et lui substituer même autant que possible le manche du scalpel avec lequel on déchire les adhérences. On peut faciliter cette partie de l’opération en faisant largement ouvrir la mâchoire ; ce mouvement écarte le condyle maxillaire du conduit auditif, et élargit d’autant l’espace dans lequel manœuvrent les instruments. On arrive ainsi derrière la branche de la mâchoire, où il faut redoubler de précautions, à cause du voisinage de la carotide externe et de l’origine de la temporale et de la maxillaire interne. Dans l'opération citée plus haut, j’ai trouvé l’énucléation de la portion la plus profonde de la glande assez facile. Si dans ce point ou plus profondément encore, il existe quelques prolongements de l’altération «pic le manche du scalpel ne puisse détacher, on les étreint avec un lien du côté des parties saines, avant de les exciser avec le bistouri ou les ciseaux. En disséquant toujours de haut en bas, on parvient enfin à renverser la tumeur sur le cou, et l’on achève de la détacher soit par
déchirement, soit par excision, soit en unissant à l'excision la ligature en masse de ce qui reste à séparer.
Dans cette dissection longue et pénible, il faut lier au fur et à mesure toutes les artères qu’on ouvre, ou si elles sont peu volumineuses, les faire comprimer par les doigts d’un aide. Les artères susceptibles d'être lésées sont, outre les carotides, la faciale transverse, la temporale, l’auriculaire, la mastoïdienne, la stylo- mastoïdienne, l'occipitale, la maxillaire interne, la pharyngienne inférieure, la linguale même et la faciale. Si la carotide externe vient à être lésée ou risque de l'être, avant d’aller plus loin, on la découvre du côté de sou origine, et l’on en fait la ligature. Le nerf facial sera écarté s'il se peut, sinon coupé hardiment en travers dès qu’on l'apercevra. Les muscles doivent être respectés autant que possible, à part le cas où ils seraient eux-mêmes altérés.
Toutes lés artères liées, il reste souvent encore une hémorrhagie veineuse qu'on arrête par le tamponnement. Il est dangereux ici de reunir par première intention, à moins que. l'excision ne soit peu étendue ; autrement on s’expose à des fusées purulentes, à l’érysipèle simple ou phlegmoneux, et à toutes leurs suites.
Après la cicatrisation, souvent les sections des muscles styloï- •üens et autres laissent de la gêne dans les mouvements du pharynx, du larynx, de la langue, et même de la nnkhoirc. Mais la section du nerf facial paralyse presque inévitablement les paupières, l'aile du nez, la commissure labiale et toute la moitié correspondante du visage.
May or conseille, après avoir mis la glande à nu, et av oir isolé toute sa portion saillante a l’extérieur, de la traverser profondément avec un ou plusieurs fils, pour en lier en masse les diverses portions ; ou bien d attirer toute la tumeur au dehors avec une pince-érignc, pour placera sa racine une ligature unique, qu’on serre iï l’aide d'un serre-nœud, comme il a été dit quand nous avons traité de la ligature en masse. AL Velpeau objecte que si le mal est profond, ce procédé expose à en laisser une partie; et s'il est superficiel, l'emploi du bistouri offrant moins de danger, la ligature perd beaucoup de son importance. Il reconnaît toutefois, et j’adopte pleinement cet avis, qu’on peut retirer quelque avantage de ce moyen combiné è la dissection ordinaire.
Quant aux caustiques proposés pur Désunit etChopart, ils agiraient trop près des gros vaisseaux pour qu'il soit prudent de les employer.
1 2 Ecclirpalion de la glande soUs-mcuvillaire.
Anatomie chirurgicale. — Séparée des téguments par la veina faciale et le muscle pcaucier, cette glande répond en haut à la face
médecine opératoire.
interne de l’os maxillaire, en lias au muscle digastrique, en dedans aux muscles hyo-glossc et mylo-hyoïdien. L’artère faciale longe son coté inférieur et interne; le nerf hypoglosse et l’artère linguale passent au-dessous; tout a fait en haut elle reçoit le plexus du nerf myloïdien.
Procédé opératoire. — Il n'offre rien qui le distingue de la dissection ordinaire des tumeurs : il suffit de connaître la position des vaisseaux et des nerfs pour les éviter et pour les lier avant d’en faire la section. On se trouve bien d’attirer la glande en avant et en bas avec une érigne; la ligature en niasse peut d’ailleurs très bien se combiner à la dissection. La réunion immédiate offre moins de danger ici que pour la parotide.
1 3° De la grenouillette.
Anatomie chirurgicale. — On désigne sous ce nom une tumeur placée sous la langue et saillant à l’intérieur de la bouche, quelquefois aussi à l’extérieur. On l’attribuait généralement à la dilatation du conduit de Warthon, quoique aucun fait anatomique ne fut allégué à l’appui de cette opinion, et que l’opiniAtreté de la tumeur à récidiver lui fut directement contraire. Dans ces derniers temps, il. Jobert dit avoir constaté que la grenouillette résulte tantôt de la dilatation du conduit de Wbarton, et tantôt d’une accumulation de liquide dans la bourse muqueuse de Fleischmann. Sans prétendre infirmer ces observations, je dirai seulement que je n’ai pas encore rencontré un seul cas de grenouillette salivaire.
Je ne ferai qu’indiquer Vincision, la ponction simple ou avec un fer rouge , Y introduction de tentes ou de bougies dans la plaie, qui sont presque inévitablement suivies de récidive; et même le séton, dont Physick paraît avoir retiré un meilleur succès. Il reste ainsi à parler du bouton à demeure, de l’excision, des injections iodées, et enfin d’un procédé désigné par M. Jobert sous le nom de. Balrachosioplaslie.
1° Bouton à demeure (Dupuytrcu). — Cet instrument se compose de deux plaques métalliques elliptiques, de 10 à 12 millimètres de largeur dans leur plus grand diamètre, convexes par leurs faces extérieures, concaves par leurs faces correspondantes, et réunies au centre par un pédicule solide, long de 5 à 6 millimètres. Le malade assis en face du jour, la bouche largement ouverte, le chirurgien soulève avec des pinces à disséquer une portion de la tumeur, à 3 centimètres de la pointe de la langue, très près de l’endroit où la muqueuse buccale se replie sur la face inférieure de cet organe; et avec un bistouri ou des ciseaux courbes sur le plat, il fait une incision longue de 4 millimètres. On vide la tumeur du liquide qu'ell#
contient ; ,!i l'aide des pinces, on porte sur l'incision le bouton métalli(|ne, et l'on engage une de ses plaques dans l’intérieur de la tumeur, l'autre plaque restant libre dans la bouche. Si l’on avait fait l'incision trop grande, on attendrait au lendemain pour le placer; alors la plaie a subi une rétraction suffisante pour retenir solidement le bouton en place.
Ce bouton, gardé à perpétuité, n’incommode point sensiblement le malade; à mesure que le liquide est sécrété dans le kyste, il s’échappe entre la tige et les bords de l’incision, et la tumeur ne sau rait se reproduire.
2" Excision. — La tumeur étant soulevée avec des pinces à dis séquer ou avec uue érigue, on commence par faire avec un bistouri droit une incision en demi-lune, à convexité externe, sur presque toute la face gengivale de la tumeur, et saisissant le lambeau ainsi taillé, on le détache à coups de ciseaux, de telle sorte que le plancher de la bouche soit de niveau avec le fond du kyste. A peine y a-t-il de la douleur ét quelques gouttes de sang qui s'écoulent ; la plaie guérit d'clle-mème et sans aucun pansement.
3“ Injections. — M. Bouchacourt, après avoir évacué la tumeur à l'aide d'un petit trocart, y‘a fait des injections de teinture d’iode. M. Jobert, qui a répété ces injections avec succès, note que la tumeur se remplit après l’injection avec une grande rapidité, et que l'absorption s’y fait de même bien plus activement que dans les autres régions du corps.
Seulement il faut être averti de deux choses. Premièrement, le liquide est quelquefois si épais qu’il ne saurait s’écouler par la canule du trocart; il faut alors faire avec le bistouri uue incision suffisante. Deuxièmement, il est à propos de faire d’abord une ou deux injections avec de l’eau tiède pour laver les parois du kyste, et le débarrasser des restes du liquide visqueux qui empêcherait l’injection iodée d’agir avec autant d'efficacité.
4“ Balrachosioplaslie. Procédé de M. Jobert. — Il commence par disséquer la muqueuse buccale sur la face antérieure de la tumeur, en faisant d'abord une incision transversale qui ne dix isc que celle membrane. On saisit l'un des bords de la muqueuse avec des pinces à dents; quelquefois il suffit d’une traction légère pour la décoller; sinon on la dissèque avec le bistouri dans une étendue en rapport avec le volume de la tumeur, et l'on en retranche les lambeaux avec des ciseaux courbes. C’est là le premier temps.
On ouvre alors la tumeur dans une. direction transversale en faisant une ponction avec le bistouri, et achevant l’incision avec les ciseaux. 11 en résulte deux lambeaux de la paroi propre du kyste. C’est le second temps.
Enfin In chirurgien relève avec des pinces le lambeau supérieur et le réunit par deux ou trois points de suture entrecoupée avec ia portion correspondante de la muqueuse buccale. Il eu fait de même pour l’autre lambeau; il en résulte une large ouverture, qui livre passage au liquide sécrété par le kyste, et qui ne peut pas se fermer puisque la muqueuse la tapisse dans tous ses points.
Appréciation. — Dupuytren avait imaginé son bouton à demeure dans un temps où il regardait la grenouillette comme une tumeur salivaire : aussi le comparait-il, pour le résultat, avec sa canule lacrymale. Il est aujourd'hui à peu près abandonné ; en effet c’était remplacer une incommodité par une autre. Les injections iodées ont eu des succès, et sont adoptées aujourd’hui par plusieurs chirurgiens. Le procédé de M. Jobcrt a réussi de môme ; mais l'excision me parait plus simple et tout aussi efficace. Seulement, afiu d’empêcher que les bords de l’excision ne se rétractent ni ne menacent de’ se réunir, j’ai coutume de cautériser le fond du kyste avec un crayon de nitrate d'argent; la rétraction se fait ainsi sur toute son étendue, et la guérison est radicale.
14° Section du filet de la langue.
Anatomie chirurgicale. — Le frein de la langue, qu’on nomme filet lorsqu’il s’étend trop loin sur la face inférieure de cet organe, ou qu'il est trop étroit de haut en bas, n’est formé que d'un simple repli de la muqueuse. Mais au point où il s’insère à la langue, immédiatement au-dessus de lui, se rencontrent les veines ranines, recouvertes seulement par la muqueuse, et suivant la direction de la langue même.
Procédé opératoire. — L'enfant assis, la tète renversée sur sa nourrice, un aide lui pince le nez pour le forcer à ouvrir la bouche. Le chirurgien lui soulève la langue avec le pouce et l’indicateur de la la main gauche, en tournant la paume de la main du côté du nez de l’enfant, tandis qu'avec la main droite armée de ciseaux mousses il divise le frein d’un seul coup, en ayant soin de diriger la pointe de l’instrument en bas, et le plus loin possible de la langue.
Si les doigts ne peuvent être introduits sans masquer les objets, on a recours à la sonde cannelée. On engage le filet dans la rainure de la plaque de cette sonde; on relève fortement la langue, et la section se fait à l’ordinaire. La plaie n’exige aucune précaution, et les mouvements de l'organe en préviennent la réunion.
Les accidents qui peuvent survenir sont : I" le renversement de la langue dans le pharynx, observé trois fois par Petit, et qui étoufferait reniant si l'on ne ramenait avec le doigt l'organe à sa position normale : mais ce cas est très rare; 2" l'hémorrhagie, quand ou a
lésé les veines ranines. Il importe d'autant plus de la reconnaître et île la réprimer, que l'cufant excité par la présence du sang dans la bouche opère des mouvements de succion et de déglutition continuels, qui entretiennent l'écoulement. On conseille pour y remédier de toucher la veine lésée avec un morceau de sulfate de cuivre ou avee un stylet chauffé à blanc. J.-L. Petit se servait d’une fourche de bois, longue de 3 centimètres, garnie do linge, prenant son point d'appui contre la face interne de la symphyse maxillaire, et embrassant de l'autre le sommet de la plaie; pendant qu’une petite bande passée en travers dans la bouche, croisée sous la mâchoire, puis ramenée au-dessus des oreilles pour être fixée au bonnet de l'enfant, empêchait la langue de se mouv oir. Je n’ai jamais rencontré cet accident : mais si la pression avec les doigts ne suffisait pas pour arrèior l'hémorrhagie, il serait beaucoup plus simple, à mon avis, de fermer la plaie de la veine avec un point de suture entrecoupée.
15° Tumeur sublinguale.
On nomme ainsi une sorte de bourrelet charnu, brun et assez ferme, développé sous la langue des nouveaux-nés, et quelquefois offrant un volume égal et empêchant la succion (Faure).
On soulève la langue comme dans l'opération du filet, avec assez île force pour allonger le bourrelet en question, et on l'excise avec des ciseaux mousses, en évitant toujours les veines ranines.
Iti" Adhérences anormales de la langue.
Congédiâtes ou acquises, elles se présentent tantôt sous la forme de simples brides qu’on divise aisément avec des ciseaux; ou bien ce sont des adhérences intimes, celluleuses, et occupant une grande elendue. Il faut alors procéder à la dissection avec le plus grand soin, surtout dans le voisinage des veines ranines et de l’artère même placée un peu au-dessus; et en général tourner le tranchant de l’instrument plutôt vers les parois buccales que vers la langue. On arrête I hémorrhagie par des gargarismes astringents ou par la cautérisation. Mais le plus difficile est d’empêcher cette plaie vive de se reunir, et les adhérences de renaître comme auparavant. Des mouvements fréquents de la langue, des gargarismes adoucissants, le soin de glisser souvent le bout du doigt entre les surfaces divisées I application durant la mut du bandage dcPelit contre l'hémorrhagie des veines ranines, sont les seuls moyens que possède la scioncc. Si es bords de la plaie, soit a la langue, soit à |„ p„roi |)U(TnlPi nY nient pas trop écartés l’un de l’autre, on trouverait une ressource
infiniment plus puissante dans des points de suture s
niienl par première intention.
J’ai laissé cet article tel qu'il se trouvait dans les premières éditions de ce livre, comme l’expression d’une opération depuis longtemps connue, mais dont les indications étaient restées oubliées. On verra dans le suivant comment, après un long détour, la chirurgie moderne est revenue à cet antique point de départ.
17" Opération du bégaiement.
Lorsque, il y a onze ans, la médecine opératoire chercha à corriger le bégaiement, ou multiplia les procédés et les méthodes : résection de la base de la langue, résection il la pointe ; division simple par le bistouri, par la ligature; excision des amygdales, division des piliers du palais, etc. ; et , chose surprenante , presque toutes ces tentatives étaient produites au grand jour avec d’ éclatants succès. Les revers sont venus ensuite, et ont fait pensera quelques chirurgiens qu’il ne serait pas inutile, avant d’opérer, de savoir ce que l’onïaisait et ce que l’on voulait faire ; car, malgré quelques travaux sérieux dirigés eu ce sens, il faut bien avouer que nous ne connaissons pas encore la véritable cause du bégaiement ni de ses différences, et que la chirurgie est restée à cet égard presque absolument empirique. Il paraît seulement que certaines variétés de bégaiement sont ducs au peu de longueur des attaches de la langue à Los maxillaire, soit musculeuses, soit fibreuses, et c’est pourquoi nous décrirons les opérations qui oui pour but de détruire ces attaches, et qui semblent seules devoir rester dans la pratique.
Anatomie. — La langue tient h l'os maxillaire par le génio-glosse, par I’aponév rose du génio-glosse, et par sa propre membrane fibreuse.
Les muscles génio-glosses, insérés par leur sommet aux Apophyses géni supérieures, s;; portent en arrière en s élargissant a la façon d’un éventail, et s’épanouissent de la base îi la pointe de la langue, lis sont aplatis latéralement de manière à présenter en haut un bord presque tranchant, accolé sur la ligne médiane au bord correspondant du muscle opposé; cependant plus rapprochés en axant qu en arrière, où ils laissent entre eux un intervalle celluleux. On voit donc que plus on les attaque en arrière, plus on les trouve épanouis en hauteur et écartés en largeur; d’où l’indication de les diviser le plus près possible de leurs insertions génicnncs. Du reste, en partant du plancher de la bouche, on n’a à diviser, pour mettre a nu ces deux muscles, que la muqueuse et l’aponévrose sur la ligne médiane, et sur les côtés les deux glandes sublinguales. En bas, ils sont en rapport avec la réunion des deux génio-hyoïdiens, sépaies < c a |h«ui tu cou par le mylo-hyoïdien et le peaucier, et un peu sut c c par
les ventres antérieurs du digastrique.
L'aponévrose (les génio-glosses est une gaine cellulo-ubrcuse qui
les enveloppe comme toutes les gaines musculeuses, qui a conséquemment les mômes attaches, et qui suffirait donc à retenir la langue en avant, môme après la section du corps du muscle.
Quant à la membrane fibreuse de la langue, elle est constituée par un tissu fibreux fort résistant placé au-dessous de la muqueuse. Pour la bien voir, M. Bonnet a indiqué la préparation suivante : on enlève successivement la peau du cou, le peaucicr, la glande sousmaxillaire, les muscles digastriques, mylo-hyoïdiens, génio-hyoïdiens, génio-glosses, hyo-glosses, stvlo-glosses , les glandes sublinguales, et enfin le muscle lingual, en laissant par précaution quelques fibres charnues encore adhérentes à la membrane fibreuse. Alors, sans que la cavité buccale soit ouverte, on a sons les yeux la membrane fibreuse, qui s'insère à la mAchoire inférieure au-dessous dn rebord alvéolaire, et au ligament qui unit l’angle rentrant de la mâchoire et l'extrémité de l’apophyse ptérygoïrle, desquelles insertions elle part pour tapisser la langue. Au total, ce n’est autre chose que la doublure fibreuse de la muqueuse linguale et buccale, qui se confond par conséquent en avant avec la portion sous-muqueuse de la gaine des génio-glosses.
Il est remarquable du reste que M. Amussat, qui d’abord divisait la muqueuse, l’aponévrose supérieure des génio-glosses, et enfin ces muscles eux-mêmes, s’est borné ensuite à la section de la muqueuse et de I aponévrose; et que M. Bonnet, qui avait commencé par diviser le muscle et son aponévrose inférieure, se soit vu contraint d’arriver a l’aponévrose supérieure, et môme aux portions latérales, qu’il appelle la membrane fibreuse de la langue.
Lorsque l’on opère par l’intérieur de la bouche, il faut se rappeler qu a partir du filet, en longeant les attaches latérales de la langue au plancher buccal, se, voient sous la membrane fibreuse le nerf lingual,
I artère et la veine du môme nom; un peu plus bas le nerf hypoglosse; en avant du filet sont les orifices des conduits de Warthon, presque accolés sur la ligne médiane; plus en avant, les deux glandes sublinguales.
I. Section du frein et de la muqueuse. Procédé de M. Ai'nussat. - Le malade assis, la tête renversée en arrière et solidement appuyée, on lui Tait ouvrir largement la bouche et relever la langue, et avec des pinces h dents de souris, on saisit fortement le filet en arrière des orifices de Warthon. On pourrait croire qu’il est nécessaire de lenir les dents écartées à l’aide d'un coin ou de tout autre moyen analogue; cela est iuulile. Quand le sujet a la langue relevée ci se sent ainsi saisi par-dessous, l’instinct l’oblige suffisamment à tenir la bouche ouverte, de peur de se blesser lui-môme.
Le filet ainsi pris et soulevé , on le coupe en travers avec des ciseaux courbes sur le plat, analogues à ceux dont on se sert pour
1 opération du strabisme. Un seul coup suffit pour diviser la mucineuse et la fibreuse, et mettre à nu les muscles génio-glosses. Pi la section n est pas assez grande, on l'élargit d'un côté et de l'autre en évitant les attaches de la langue, et dirigeant l'incision du côté du plancher buccal.
C’est là, comme, on voit, l'opération recommandée dés l'antiquité pour les adhérences anormales de la langue, auxquelles se rattachent certaines variétés de bégaiement. Mais ce qui sans doute avait fait tomber cette opération clans l’oubli, c'était la difficulté de prévenir le retour d'adhérences semblables ou môme plus fortes. M. Amussat recommande donc, comme il a été dit ailleurs à l'occasion des cicatrices en général, d’empôchcr la rétraction de la cicatrice en faisant cicatriser isolément chacune des faces de la plaie; et pour cela, clés que la membrane modulaire commence à s’organiser, de détruire chaque jour, avec un instrument tranchant, la commissure que forme cette membrane entre les deux faces de la plaie dans l'angle qui les réunit, jusqu’à ce que la cicatrisation soit complète.
Au reste, si cette section ne déliait pas suffisamment la langue, et que l’on voulut couper les muscles génio-glosses, on diviserait la lèvre antérieure de la section sur la ligne médiane d’arrière en avant, rejetant de chaque côté les conduits de Warthon cl les glandes sublinguales, sans attacher cependant beaucoup d’importance à éviter leur lésion ; le bord et les deux faces des muscles bien dégagés, l'opérateur, avec une pince à dents très fortes, embrasserait les deux muscles ensemble , en plongeant sa pince aussi profondément et aussi en avant que possible; et avec des ciseaux très longs, très forts et courbés sur le plat, on diviserait les deux muscles en travers. Cette opération a été beaucoup pratiquée; elle donne lieu à une hémorrhagie souvent alarmante, et qui a môme, quelquefois entraîné la mort; on lui reproche justement de ne pas offrir à l'instrument des données certaines, de façon qu’on ne sait jamais au juste ce qu’on a coupé; et enfin les indications surtout n’en sont rien moins que précises, et le succès est toujours livré au hasard. Si l’on voulait couper les génio-glosses du côté de la bouche, le procédé suivant parait |>lus simple et'moins périlleux.
II, Section des génio-glosses. Procédé de M. Haudens. — Le malade placé comme il a été dit, la bouche largement ouverte, et l’aide qui soutient la tète plaçant ses deux petits doigts dans les commissures des lèvres pour les tirer en arrière, l’opérateur saisit une érigne de la main gauche, l’implante dans la membrane muqueuse sur la ligne médiane, au-dessus du bord des génio-glosses, afin de tendre cos derniers; et ayant reconnu la corde qu ils dessinent, il prend des ciseaux fortement coudés sur le plat, plonge leurs lames eiitr’ouvert es en rasant la mâchoire à 3 centimètres de profondeur, de manière a embrasser les attaches des deux muscles, et les coupe brusquement
APPAREIL DE LA GUSTATION. ÎG7
d'un seul coup. Ou entend un craquement, et l’opération est terminée. Elle ne demande que quelques secondes.
L’hémorrhagie est moindre ici, parce que l’on coupe les muscles dans un point où ils ont moins de fibres charnues, et plus à l'écart des vaisseaux. En engageant le doigt dans l’ouverture faite à la muqueuse, ou rencontre une excavation formée par le retrait des muscles ; ou reconnaît les apophyses géni, et l'on peut ainsi constater directement s'il reste encore des fibres intactes, qu’il faudrait sans désemparer détruire avec le bistouri boutonné. On tamponne ensuite la cavité avec un morceau d’éponge roulé et trempé dans du v inaigre.
l'n des phénomènes les plus remarquables de la section des muscles génio-glcsses est une vive douleur dans l’oreille et quelquefois daus la gorge, dont l’explication est difficile à donner. Au surplus, quand toute crainte d'hémorrhagie est passée, le reste marche à souhait , la plaie guérit sans inflammation, sans accident, avec une merveilleuse rapidité, même sans ce bourgeonnement qui succède aux opérations du strabisme; ce qui enlève véritablement beaucoup au prestige de la section sous-cutanée qui nous reste k examiner.
III. Section sous^-citanée des génio-glosses. Procédé de M. Bonnet. — Après avoir constaté que le bégaiement résiste souvent à la section simple des génio-glosses à leur insertion aux apophyses géni et même à hi section des génio-glosses et de leur aponévrose’ M. Monnet s’est enfin arrêté à un procédé qui consiste dans la section successive: r des génio-glosses près des apophyses géni; 2” de leur aponévrose latérale; 3" de la membrane fibreuse de la langue à son insertion à la mâchoire; 4" enfin dans le refoulement des muscles coupés eu arrière.
Il se sert de deux instruments : l’un pointu, l’autre mousse à sou extrémité. Le malade étant assis, la tète renversée en arrière l'opérateur, placé en avant, commence par porter l’indicateur gauche dans la bouche, au-dessus des apophyses géni. Avec le* ténotome I,m'u' immédiatement sous le menton et sur la ligne médiane il traverse la peau, le pcaucierel l’intervalle qui sépare les dienstril ques et les niylo-hyoïdiens; ensuite, par cette piqûre, il enfonce le tenotome mousse, le tranchant tourné en avant, jusqu'à ce mie le do.gt placé dans la bouche le suite distinctement au-dessous de . muqueuse; on tourne alors son tranchant en dehors et en avilit de maniéré a couper le génio-glosse du côté gauche, par exemple ai’.rès qum on le retourne a droite pour couper lo géu.io-glosse droit. ( ht , ,, «le «es temps demande «1rs précautions particulières. D'abord , n ■ pénétrer sûrement sur la ligne moyenne et à distance convi e «lu menton, on segu.de d’une part sur l'intervalle qui sépare es
deux incisives moyennes, de l’autre sur le lieu où l'on sent le bord posterieui de la concavité de la mâchoire^ un guide plus sur encore est le doigt indicateur gauche introduit dans la bouche, à l’aide duquel on sent distinctement l’apophyse géui. Ce doigt placé sur cette apophyse, et l’ongle du pouce gauche appuyant sur la face postérieure de la concavité dé la mâchoire, on peut (ixer avec précision le lieu de la ponction.
La profondeur à laquelle le téuotome mousse doit pénétrer n'est pas moins importante à préciser. Ce n’est pas assez de dire qu'il doit venir sous la muqueuse à la rencontre du doigt; car le doigt pourrait déprimer la muqueuse jusqu’au-dessous des apophyses géni, et le ténotome trop peu enfoncé n’agirait pas sûrement sur les fibres supérieures du muscle, dont la section est la plus importante. Pour éviter toute erreur, on pousse le ténotome jusqu’au-dessous de la muqueuse, à l’endroit où elle se détache de la mâchoire pour aller former le filet de la langue; et l’indicateur doit en reconnaître l'extrémité dans tout l’espace qui sépare l’une de l'autre les dents incisives externes.
Lorsque le ténotome a pénétré assez profondément, on doit rechercher quelle est sa position relativement aux apophyses géni. Dans ce but, on lui fait exécuter des mouvements de latéralité, sou tranchant toujours appuyé contre la mâchoire : si on le sent arrêté a droite et à gauche, il est bien placé entre ces deux apophyses; s'il est arrêté seulement à droite, c’est qu’il est à gauche des deux apophyses, et vice versd.
Lorsqu’on a bien reconnu de la sorte la position du muscle à diviser, on incline contre lui le tranchant de l’instrument, qui regarde alors en avant et sur l'un des côtés. Un bruit particulier et le sentiment d’une résistance vaincue annoncent que le muscle est coupé. Mais pour que la section soit complète, il faut, après avoir fait agir l’instrument, le manche dirigé un peu en avant, couper en tenant le manche dirigé autant que possible en arrière et contre le cou. Ce n’est que par cette manœuvre que la lame peut suivre la convexité que présente la mâchoire de haut eu bas.
Pour s’assurer si la section est bien complète, on fait passer d'un côté à l’autre des apophyses le tranchant de l’instrument, jusqu'à ce qu’on sente celles-ci parfaitement dénudées; et comme l’expérience cadavérique démontre qu'on peut ainsi promener l’instrument d’un côté à l'autre de ces apophyses, bien que les fibres externes des génio-glosses soient conservées, il importe de prolonger ce mouvement du ténotome à 3 millimètres en dehors de chacune de ces apophyses.
Après avoir coupé les génio-glosscs, ou commande au malade de tirer la langue hors de la bouche. S'il ne peut lui faire dépasser les dents, on regarde l’opération comme terminée; mais s il la tire hors de la bouche, il faut couper l'aponévrose des géuio-glosscs à sou
AIU'AUEIL D15 LA GUSTATION.
insertion à la mâchoire, contre laquelle on tient toujours appuyé le tranchant de l'instrument, et avec le plat de celui-ci ou refoule les muscles en arrière. On fait derechef tirer la langue; et dans les cas où sa pointe peut encore dépasser les dents, ce qui prouve que le but immédiat de l’opération n’est pas alteiut, on procède au décollement du tissu fibreux de la mâchoire. Une précaution spéciale est ici nécessaire pour ne pas léser la muqueuse et faire pénétrer le ténotomedaus la bouche, ce qui amène une effusion de sang qui oblige d'interrompre l’opération ; mais la muqueuse demeurant intacte, on continue le décollement jusqu’à ce que le malade cesse de pouvoir tirer la langue.
Au total, ou voit que l’impossibilité de tirer la langue hors de la bouche est pour M. Bonnet le but immédiat de l’opération, et la Preuve de son succès. C’est pourquoi il s’arrête après la section des muscles si ce but est atteint, et pourquoi il porte les sections plus loin dans le cas contraire; toutefois il est des sujets, surtout dans un âge avancé, chez lesquels toutes les sections sont impuissantes à amener ce résultat. Dans ccs cas, on peut prédire que l’opération est a peu près ou même absolument inutile.
\ oyons maintenant les suites de l’opération en elle-même. La plus importante est la formation d’un épanchement sanguin au-dessous de la muqueuse buccale, entre la langue et la mâchoire, formant de chaque côté du frein de la langue une tumeur noirâtre du volume de la dernière phalange du pouce. A ce degré, aucun accident n est a craindre, et les malades peuvent se promener le soir même de I opération. Dans quelques rares circonstances, le corps de la langue est lui-même soulevé, il y a un peu de gène dans la respiration ; mais une saignée suffit pour diminuer cette gène, dont le lendemain il ne reste plus de traces.
Trois fois cependant M. Bonnet a observé un état plus grave • la langue soulevée tout entière, sa pointe, refoulée vers la partie supérieure de la voûte du palais, et une difficulté extrême de la déalum.on avec menace de suffocation. Tout cela est le résultat d’un épanchement sanguin plus considérable; cl pour l'éviter, il est essentiel de tenir toujours le tranchant de l'instrument appliqué contre la mâchoire, qu il ne doit pas abandonner. Du reste, une saimiée produit toujours une amélioration prompte; et quand cette amélioration n est pas suffisante, M. Bonnet accroche avec un fil la pointe, de la langue qu'il perce sur la ligne moyenne, à 2 centimètres de son extrémité; et eu ramenant avec ce fil l’extrémité de la langue on avant, il a toujours vu les accidents diminuer le premier hmr et oossercmnph.tement le second. Néanmoins il u'opère jamais un bègue
ration ■ T SUnCI ' "MS ICS1.C"1'1 ÜU siv l",,,r(’S «lui suivent l'opé- Ia"10n ’ : m d accidents durant cet intervalle d"
y a plus rien à craindre.
* On rr saurait compter comme accident la difficulté de la déglu-
470 MÉDECINE opératoihé.
tition, qui persista deux ou trois jours, et qui tient à la section ellemême. Quelquefois il sc montre une. salivation abondante, qui cesse au plus tard vers le huitième jour. En général, du troisième au quatrième jour, les opérés peuvent reprendre leurs travaux; dès le huitième jour, la langue commence à pouvoir sortir de 1 à 2 centimètres hors de la bouche; et après un mois, tous les mouvements sont revenus à l’état normal.
18" Cancer de la langue.
Le cancer de la langue se présente sous diverses formes :
1° Tantôt c’est une tumeur pédiculée, et la section du pédicule avec des ciseaux se fait ici comme partout ailleurs.
2“ Ou bien c’est une tumeur enkystée, siégeant dans l’épaisseur de l’organe, n’y adhérant que parun tissu cellulaire lâche, et qu’on extrait fort bien, après une incision suffisante, par énucléation | Dupuytrcn ).
3’ Ou le cancer est tout extérieur, borné à la couche tégumentaire, ce qui n’est nullement rare ; et alors il faut n’enlever que les parties altérées, et procéder à une. dissection minutieuse pour isoler ce qui est sain de ce qui ne l’est pas (Lisfranc).
i” Ou bien l’ulcère cancéreux n'occupe qu’une petite portion de la langue; et alors on le cerne par deux incisions semi-elliptiques, la première en dessous, la seconde en dessus, et on l'extirpe; on peut aussi, selon le besoin, ajouter à l'excision la cautérisation par le fer rouge, pour mieux prévenir la récidive.
5° Ou bien, enfin, la désorganisation est plus profonde, et exige l’ablation d'un tiers, d’une moitié, et même de la totalité de l'organe. C’est pour ces cas qu’ont été proposés les procédés suivants.
I. Excision. Procédé de Louis. — Quand la maladie n’occupe que la partie antérieure de la langue, Louis conseille d'accrocher la portion altérée avec des pinces-érigncs, et de faire, dans la partie saine, la section complète en travers avec, le bistouri.
Procédé de Boyer. — Le malade assis sur une chaise, la tète appuyée. contre la poitrine d'un aide, et un bouchon de liège placé entre les dénis molaires pour tenir les mâchoires écartées, le chirurgien, placé en face, fait tirer la langue au dehors, et la fixe à l’aide d'une érigne simple enfoncée dans la partie malade. Il saisit le bord droit de cet organe entre le pouce et l'indicateur gauche, et avec des ciseaux droits le fend d'un seul coup jusqu’au delà de la tumeur, en dirigeant l'incision de telle sorte qu’elle tombe en arrière à peu près
sur Taxe de la langue. Ou laisse un peu cracher le malade, puis on reprend la tumeur de nouveau avec les doigts, et avrclcs ciseaux on l'ait une. seconde incision qui se réunit à la première sur la ligne médiane, comprenant ainsi toute la portion altérée dans un lambeau triangulaire à sommet postérieur. Ce lambeau enlevé, il reste à la langue une incision en V qu'on réunit par des points de suture entrecoupée. La réunion suflit pour arrêter l'hémorrhagie. Nul autre pansement n'est nécessaire. La guérison est en général assez rapide; on l'a vue complète le huitième jour.
Procédé de Lisfranc. — Dans un cas où un ulcère cancéreux occupait le côté droit de la langue près du pilier antérieur du voile du palais, lequel pilier était pris lui-même dans l’ulcération, le malade étant accoutumé à tirer sa langue en dehors et à gauche avec un linge, ce fut à lui que l'on confia ce soin. Lisfranc voulait se servir d’érignes doubles tenues par une chaîne”; mais il lui parut, ainsi qu'a moi, que les pinces de Museux étaient bien préférables. Tout le mal fut en effet ainsi saisi : avec de forts ciseaux droits on entama la langue, et en se servant ensuite de ciseaux courbes, on termina une excision semi-elliptique, comprenant le pilier antérieur du palais. Le doigt passé sur la plaie y sentit encore un point dur au centre; les pinces de Museux et les ciseaux en firent justice. La plaie semblait énorme, mais elle fut réduite à très peu de chose quand la langue fut rentrée dans la bouche. Le malade parlait très facilement, et disait u avoir senti aucune douleur. Deux artères assez fortes avaient donné; mais lorsqu’on voulut faire ressortir la langue pour les chercher, on ne les trouva plus; il n'y avait pas même d’écoulement de sang. L’excision avait plus de 3 centimètres d’étendue d’axant en arrière, et paraissait bien plus grande quand la langue était tirée en dehors et à gauche.
IL Ligature. Procédé de May or. — H consiste à isoler les parties malades de l’organe au moyen d’une ligature passée avec une ou plusieurs aiguilles à travers l'organe. Ainsi, dans un cas où la moitié delà langue devait être emportée, on l'attira au dehors à l’aide d une. erigne; un bistouri la traversa de. haut en bas sur la ligne mémane et du frein jusqu’à la base, et, en le ramenant en avant la angue se trouva divisée en deux portions latérales, et la moitié malade fut embrassée par une ligature serrée avec le tourniquet à cabestan de Mayor.
Procédé de M. J Cloquet. — Voulant égal eut détruire une
moitié latérale de la langue, M. Cloquet fit une petite incision audessus de J os hyoïde; par cette incision il plongea une aiguille courbe montée sur un manche, laquelle vint sortir sur la ligne moyenne de la langue près de sa hase; la courbure de l'aiguille (il
que la pointe se rapprocha naturellement des dents. Celte pointe Était munie d’un chas par lequel on passa deux ligatures; on retira alors l’aiguille avec les deux liens, en sorte que l'une des extrémités de ceux-ci sortait par la plaie et l’autre par la bouche. L’aiguille fut enfoncée de nouveau par la plaie et vint cette fois sortir sous le frein de la langue; on passa dans son chas les deux chefs restés dans la bouche, qui furent à leur tour ramenés par la plaie du cou. Les quatre chefs ainsi pendant au dehors, il y avait donc dans la bouche deux anses de fil; l’opérateur eu serra une sur la ligne moyenne de la langue, après avoir fait à sa pointe une incision d’avant en arrière, pour y engager le fil; avec l'autre il embrassa le côté, externe de la langue, et ainsi la portion malade se trouva totalement étreinte et isolée des portions saines.
Procédé de M. Mirault (d'Angers). — Il fait sur la ligne moyenne du cou une incision qui descend depuis un travers de doigt au-dessous du menton jusqu’à l’os hyoïde, et pénètre dans l’intervalle des muscles génio-hyoïdiens. Faisant alors tirer fortement hors de la bouche la langue saisie avec une pince garnie d’agaric, à l’aide d'une grande aiguille courbe portée dans la plaie, il traverse l’organe à sa base sur la ligne médiane, fait sortir l’aiguille par la bouche, et la replonge de haut en bas par la bouche même sur l’un des bords de la langue, pour la faire ressortir par la plaie du cou. Ainsi une moitié de la langue se trouve étreinte à sa base dans une anse de fil, dont les deux chefs pendant par la plaie sont serrés au moyen d'un serrenœud. Dans un cas où toute la largeur de la langue était compromise, M. Mirault fit d’abord ainsi la ligature de la moitié gauche, et le neuvième jour, quand la ligature fut tombée après avoir divisé les parties qu’elle embrassait, il appliqua, une seconde ligature de la même manière sur l’autre côté.
Enfin Maingault a proposé de passer l’aiguille sous la langue et de bas en haut à travers sa base dans la bouche même, ce qui évite la plaie du cou.
Appréciation. — On voit que ces procédés ne peuvent guère être admis l’un à l’exclusion des autres, et que les progrès du mal font varier les manœuvres de l’opération. Quant à la ligature, les procédés de Mayor et de M.Cloquet ont pour but et pour résultat de sphacéler la portion malade; ceux de M. Mirault et de Maingault, ne l'étreignant qu’à sa base, laissent le sang y aborder par les adhérences • de la langue au plancher buccal et par les vaisseaux de la moitié saine; en sorte (pie la gangrène n’a pas lieu, -et cependant la mit i i- I ion est diminuée et modifiée suffisamment pour faire rétrogradei et même disparaître le mal. Au moins, dans un cas rapporte a I Académie, M. Mirault a pleinement réussi.
•1 9“ Excision des amygdales.
On a conseillé, contre le gonflement des amygdales, la cautérisation, la ligature et l’excision; cette dernière seule mérite d'être décrite. Il faut se rappeler que les amygdales sont en contact par leur face externe avec la carotide interne; mais l’instrument en restera toujours assez éloigué pour prévenir toute crainte, pourvu que la lame agisse parallèlement à la paroi externe de la bouche.
Procédé ordinaire. — Le malade est assis en face du jour, la bouche maintenue ouverte par un bouchon taillé en forme de coin, et porté aussi profondément que possible entre les dents molaires du côté sain; un aide abaisse la langue avec une spatule si elle gène, et retire la commissure des lèvres en dehors. Le chirurgien accroche l’amygdale avec des pinces de Museux par sa partie postérieure ; la dégage d'entre les piliers par un mouvement de traction modéré; et tenant lui-même ces pinces de la main gauche, prend de l’autre main un bistouri droit, étroit, boutouné, et garni de linge jusqu’à 25 à 30 millimétrés de son extrémité. Il conduit ce bistouri entre l’érigne et la langue sous la base de l’amygdale jusqu’au delà de sa face postérieure, tourne alors le tranchant en haut, et coupe en plein dans la glande par des mouvements de scie, en agissant parallèlement à la paroi externe de la bouche, et de manière à détacher d’un seul temps toute la portion excédante de la tumeur. On retire ensemble le bistouri et les pinces de Museux avec la masse excisée entre leurs griffes ; puis on enlève le bouchon, et l’on administre un gargarisme acidulé pour arrêter le sang.
On peut substituer aux pinces de Museux une érigne ordinaire simple ou double. La glande est alors moins solidement saisie, et l’on court risque de blesser quelques parties molles de la bouche, soit en introduisant f érigne, soit en la retirant. On prétend en revanche que si I on est obligé de discontinuer l’opération, il est plus aisé de retirer Irrigue simple. Cela n’est nullement fondé; seulement il esl bon il employer des pinces de Museux modifiées, et dont les griffes sont tournées eu dehors.
Quelques chirurgiens veulent que l’incision soit faite de liant en bas pour éviter de blesser le voile du palais. Ricfatcr, craignant d’autre part pour la langue, incisait d’abord de haut en bas, puis de bas en haut, et finissait par la partie moyenne. Louis préconisait l’incision de bas en haut, surtout pour empêcher la portion détachée de tomber
'"T*’ dnn«er t0,lt * fi‘i( mil quand on haiii-ï,' dG ""*''"*■ Kn définitive, l’incision de bas en haut n a d autre avantage que de ne pas masquer les parties avec
gq‘" *<?C0ll|p’ 'd 1 "U'ision de haut en lias peut aussi bien
Être appliquée si le chirurgien la juge pour lui plus commode. L’incision combinée de Richtcr n’est propre qu'à allonger inutilement l'opération.
Ou a conseillé aussi, au lieu du bistouri, les ciseaux et même des instruments plus compliqués. Dans ces derniers temps la vogue s’est attachée à l’instrument de Fahnestock, espèce de guillotine dans laquelle on engage l’amygdale qui y est retenue par une flèche simple ou double qui la traverse, et coupée ensuite en faisant mouvoir le couteau par une simple traction.
Procédé de Fahnestock. — On commence par choisir un instrument approprié au volume de l’amygdale à enlever. La bouche étant ouverte, on applique la fenêtre de l’instrument sur le pourtour de l’amygdale, de manière à la faire saillir au travers; on pousse la tige qui supporte la flèche de manière à traverser la tumeur de part en part; on écarte la flèche pour attirer de plus en plus l’amygdale à travers la fenêtre; et alors, fixant solidement la fenêtre en place, on tire brusquement et avec force la lame circulaire, et l’amvgdale est enlevée d’un seul coup. Si les deux amygdales sont hypertrophiées, on peut les enlever dans la même séance.
Ce procédé, bien appliqué, est véritablement plus expéditif et plus facile que tout autre, et convient mieux, surtout chez les enfants.
L’excision des amygdales donne très rarement lieu à une hémorrhagie; et pour ma part je ne l’ai jamais vue. Mais plusieurs exemples en ont été rapportés dans ces derniers temps. M. Chassaiguac a arrêté l’écoulement du sang en portant sur la plaie un morceau de glace à l’aide des piuccs de Museux ; M. Guersant a appliqué avec succès le cautère actuel ; M. Gensoul a réussi en faisant exercer 30 à 40 minutes la compression sur la carotide correspondante ou sur les deux carotides.
Jourdain avait proposé d’établir sur la plaie une compression permanente à l’aide de deux pelotes d’ivoire écartées par un ressort, et pressant sur les deux amygdales à la fois dans I intérieur de la bouche. Il ne parait pas que cet appareil ait été appliqué.
M. F. Matin a eu une idée plus heureuse. Dans un cas d’hémorrhagie alarmante, il se servit de longues pinces droites à polype, garnit les extrémités des branches, l'une d’amadou et de linge qu il humecta d’eau et imprégna d’alun, l'autre de simples tampons de linge. La branche garnie d’amadou fut appliquée immédiatement sut la surface saignante de l’amygdale; l’autre vint prendre un point d’appui au dehors, sur l’angle de la mâchoire, et les anneaux des pinces furent maintenus rapprochés à l'aide d’un cordou. Le troisu me
jour, on délia les anneaux; le quatrième, les pinces tombèrent d’ellcsmèmes, et l'hémorrhagie ne reparut plus.
Dans tous les cas, il ne faut pas oublier que la gène de la respiration entretient les hémorrhagies du cou et de la gorge, et il a suffi quelquefois, pour les arrêter, de faire respirer largement les malades par le nez et la bouche à la fois.
20° Abcès des amygdales.
Procédé opératoire. — L’ouverture de ces abcès se fait avec un bistouri droit aigu, enveloppé de linge jusqu’à 12 millimètres de sa pointe. La bouche maintenue ouverte et la langue déprimée comme pour l’excision des amygdales, ou dirige le bistouri avec la main droite sur l’ongle de l’indicateur gauche, et l’on enfonce la pointe jusqu'au foyer, en prenant soin de la diriger directement d'avant en arrière, ou parallèlement à la paroi buccale.
21“ Excision de la luette.
Procédé opératoire. — Le malade est assis en face du jour; ou place un bouchon entre les dents molaires s’il est indocile; sinon, il suffit de lui faire ouvrir largement la bouche. Ou saisit l’extrémité de la luette avec des pinces à polype ou de simples pinces à dissection; on l’attire en avant de manière à la tendre autant que possible, et on l’excise d’un seul coup avec des ciseaux à pointes mousses et courbes sur le plat; des ciseaux droits la laisseraient plus facilement échapper d’entre leurs branches.
Lisfranc conseillait, après avoir attiré la luette en avant, de la Porter vers le côté droit de la bouche, afin, dit-il, que les ciseaux soient placés presque transversalement dans cette cavité, et que la partie à exciser, engagée entre leurs branches jusque près de leur articulation, soit à coup sur immédiatement et complètement coupée. Il y a sans doute une erreur dans le texte; les ciseaux étant tenus par la main droite de l’opérateur, pour engager la luette jusque près de leur articulation, c’est du côté gauche de la bouche de l’opéré qu’il faut la porter.
L hémorrhagie est encore plus rare ici qu’après l’excision des amygdales. Dans un cas où elle était rebelle, Lisfranc imagina de pincer le bout de la luette entre les branches d’une pince ordinaire, et d’appliquer le nitrate d’argent sur la plaie rendue exsangue par la compression : ce qui réussit.
Il serait plus sûr encore de saisir la luette avec des pinces à torsion, qui ne la laisseraient point échapper.
22u Division du voile du palais.
Anatomie chirurgicale. ■ — Lu division congéniale du voile du palais se présente sous trois formes :
1° A Vêlât simple, c’est-à-dire que le voile du palais est divisé par une scissure médiane, sans division de la voûte du palais; et dans les mouvements de déglutition, on voit les deux portions séparées se rapprocher jusqu’au contact parfait, par une action musculaire dont il est difficile de se rendre compte. Quelquefois la division n’occupe même qu’une partie du voile palatin, et c’est toujours alors la partie inférieure.
2° Avec division incomplète de la voûte palatine, soit que cette division ne comprenne que les os palatins, ou qu’elle s’étende en partie sur les os maxillaires ; toujours alors il n’y a qu’une simple fente terminée en avant par un angle arrondi.
3° Avec division complète de la voûte palatine ; et alors il y a un écartement plus ou moins considérable des deux moitiés de cette voûte; presque toujours aussi il s’y joint une division double de l’arcade alvéolaire et de la lèvre, comme nous l’avons décrite à l’article du bec-de-lièvre.
De là trois sortes d’opérations qui se combinent au besoin l’une avec l’autre : quand il n'y a qu’une étroite fente du voile du palais, la slaphyloraphie proprement dite; quand celte fente très écartée simule une perte de substance, la slaphyloplastic ; et enfin, quand il y a aussi perte de substance réelle ou apparente de la voûte palatine, a palaloplastie, dénomination un peu irrégulière au point de vue grammatical, mais qui présente un sens plus facile à saisir que celle ù’wranoplaslie, proposée par les chirurgiens allemands.
I. Staphyi.oraphie. Procédé de M. Roux. — L’appareil se compose. V de trois ligatures un peu larges, aplaties, formées de trois ou quatre brins de fil un peu fort; 2" de six petites aiguilles courbes et plates dans toute leur longueur, enfilées à deux pour chaque ligature; 3" d’un porte-aiguille; 4“ de pinces à pansement; S" d’un bistouri boutonné; G" de ciseaux à branches très longues, et dont les lames, assez courtes, sont coudées à angle obtus sur 1 un des cûtés.
Le sujet assis en face du jour, la bouche naturellement ouverte ou écartée à l’aide d'un coin de liège, selon qu’on peut ou non se fier à sa docilité, le chirurgien saisit avec les pinces le bord droit de la division, prend les pinces de la main gauche, et de la droite conduit dans le pharynx le porte-aiguille armé d'une aiguille dont la pointe regarde par conséquent en avant. On ramène la pointe de cette
aiguille sur la face postérieure du voile du palais, de manière à le traverser d'arrière en avant près de son extrémité inférieure, et à 8 ou 9 millimètres environ du bord de la division. Pour enfoncer l’aiguille, on attend que les parties soient en repos ; puis la perforation étant faite, on fait saillir le plus possible la pointe de l’aiguille en avant ; on la saisit lit avec les pinces, et faisant lâcher prise au porteaiguille, on ramène dans l’intérieur de la bouche l’aiguille, entraînant avec elle le bout de la ligature dont elle est enfilée. Cette manœuvre est longue et fatigante ; il confient de laisser après au malade quelques instants de relâche, durant lesquels il puisse fermer la bouche, cracher et respirer à son aise. On passe ensuite de la même manière l’autre bout de la ligature à travers le côté gauche du voile du palais, et on laisse pendre les deux extrémités en dehors des commissures labiales. Puis on place une seconde ligature en haut, à peu près au niveau de l’angle d’union des deux moitiés du voile palatin, et une troisième précisément au milieu de l’intervalle qui sépare les deux autres.
Les ligatures étant placées, on en abaisse la partie moyenne vers le pharynx pour ne pas être exposé à les couper en excisant les bords de la division; et l’on procède à ce second temps de l’opération.
On saisit donc le bord gauche de la fente tout à fait en bas avec les pinces à anneaux, et on les met dans un état de tension favorable ou jeu de l’instrument. On commence l’avivement de ce bord avec les ciseaux coudés; puis avec le bistouri droit boutonné placé en dehors des pinces, le dos tourné vers la base de la langue, el qu’on fait agir en sciant de bas en haut, on détachcun lambeau également épais de 1 millimètre environ dans tous les points de son étendue. On a bien soin de prolonger ce lambeau jusqu’un peu au-dessus de l'angle d’union de la scissure, en le tenant fixé avec les pinces jusqu’à la lin de celte division. On en fait autant du côté opposé, en joignant les deux plaies l’uneà l’autre sous un angle très aigu, au-dessus de l'angle d’union indiqué.
Il ne reste plus (pi a serrer les ligatures. On commence par la plus inferieure, avec laquelle ou fait d’abord un premier nœud simple; apres I avoir serré suffisamment a l’aide des doigts indicateurs, ou le fait saisir avec les pinces à anneaux pour qu’il ne se relâche point, jusqu'au moment où l'on aura serré l'autre. On opère de même sur les deux ligatures supérieures, en portant à dessein la conslrielion tant soit peu au delà du degré rigoureusement nécessaire pour mettre en contact immédiat les bords de la division. Enfin avec les ciseaux on retranche près du nœud les deux bouts de chaque ligature désormais inutiles.
Il n'y a nul pansement à faire; mais le malade doit garder le silence le plus absolu, ne prendre ni aliments ni boissons; s’abstenir meme, autant que possible, d'avaler sa salive, qu’il faut rejeter dans
■i'78 MÉDECINE OPÉRATOIRE.
un vase on sur un mouchoir, à mesure qu’elle est produite; éviter soigneusement tout ce qui pourrait provoquer la tous, le rire, l’éternument, en un mot tout ce qui tend à ébranler le pharynx et le voile du palais. Du troisième au quatrième jour, on peut ôter une ou deux des ligatures supérieures; l’inférieure doit rester en place un ou deux jours de plus. Si la réunion avait manqué par en haut, ce qui arrive fréquemment lorsque la fente se prolonge sur la voûte palatine, on pourrait, ou bien attendre l’oblitération de l’ouverture des bienfaits du temps, ou la favoriser en touchant les bords avec la pierre infernale (Roux) ou le nitrate de mercure (J. Cloquet).
Ce procédé offre quelques inconvénients qu’il importe de signaler et d'éviter.
Le premier temps exige trois conditions essentielles au succès : 1" que les points de suture soient placés à la même hauteur sur chaque côté de la division; 2" que les intervalles qui les séparent soient à peu près égaux ; 3° qu’ils soient à une distance convenable de la fente palatine. On conçoit en effet que si la première condition est omise, l’un des côtés de la fente sera inégal et plissé, tandis que l’autre sera tendu. Si d’autre part on éloigne trop les points de suture, les bords de la division bâilleront dans l’intervalle, et la réunion par première intention sera compromise; enfin, si les fils sont placés trop loin des bords de la division, ou ne pourra les serrer assez pour opérer le parfait contact sans causer un tiraillement excessif du voile du palais, une douleur et une inflammation qui pourront nuire au travail d’adhésion; trop près, au contraire, ils déchireront les parties molles enfermées dans l’anse avant que la réunion soit complète: accident grave, et qui constitue l'une des causes les plus fréquentes d'insuccès de la staphyloraphic.
On voit donc de quelle importance il est de passer les aiguilles dans un point bien déterminé du voile du palais. Or, cela est presque impossible par le procédé ordinaire, qui, enfonçant les aiguilles d'arrière en avant, en cache la pointe à l’opérateur.
Les ligatures posées, il faut aviver les bords de la division, manœuvre fort difficile dans le procédé de M. Roux. En effet, quelque soin que l’on prenne de tendre et de porter en bas et en dedans chaque moitié du voile du palais, on éprouve toujours beaucoup de peine à faire une section nette et égale, quand on commence par le bord libre du voile; les parties molles que rien ne retient en bas fuient devant le tranchant. Quelquefois la partie inférieure du lambeau sc déchire ou est entièrement coupée, avant que la section ail atteint l’angle de la division. Si au lieu du bistouri on emploie les ciseaux, on est exposé à couper les fils, accident qui est arrivé aux plus habiles opérateurs. Delà le procédé suivant.
Procédi1 do A. Bérard. — Son appareil, très simple, se compose
d'une pince il pansement ordinaire, d’une pince à dents de souris semblable à celle de Gracfe, d’un bistouri droit pointu, d’aiguilles de 12 à 15 millimètres de long sur 2 de large, épaisses d’un demimillimètre vers le talon pour être plus facilement saisies, et percées en ce point d’un chas assez large pour admettre un gros cordon plat ; clics offrent sur le plat une courbure peu prononcée, qui commence à la pointe et occupe les trois cinquièmes de l’aiguille; le reste du coté du talon est parfaitement rectiligne ; enlin de cordonnet plat, ou de fils cirés réunis de manière à former un ruban d’un millimètre de largeur.
Le malade situé convenablement, le chirurgien saisit et tend le bord gauche de la division avec la pince à dents de souris tenue de la main gauche; de la main droite il prend l’aiguille avec la pince à pansement, le talon dirigé parallèlement à la longueur des pinces, et la concavité regardant le bord libre de la fente. L’aiguille est rufiincce d avant en arrière au niveau de l’angle supérieur de la division, à 7 millimètres à peu près en dehors de son bord libre, jusqu’à ce que toute la courbure ait traversé l’épaisseur du voile. Cette combine de I aiguille permet a sa pointe de sc diriger en arrière et en dedans, en sorle qu’on l’aperçoit à travers la fente palatine. L’opérateur abandonne alors le bord libre, du voile, et avec la même pince qui lui servait à le tendre, il saisit la partie de l’aiguille qui fait saillie en arrière. Une traction légère en arrière et du côté opposé à son entrée suffit pour en dégager le talon; puis on ramène l’aiguille d’arrière en avant, à travers la fente, et enfin hors de la bouche avec le fil qui la traverse.
On fait passer de la même manière à la même hauteur une autre aiguille dans la lèvre droite delà division; cette seconde aiguille entraîne après elle une anse de fil que l’on détache de l’aiguille, et dans laquelle on passe le chef profond de la ligature. Fin retirant I anse du fil, on ramené donc ce chef de la ligature d’arrière en avant a travers le cote droit du voile palatin ; de sorte que ces deux chefs sortant par la bouche, le milieu forme une anse en arrière du voile du palais, comme dans le procédé ordinaire. On place de la même manière une seconde et une troisième anse de ligature, selon l’étendue delà division, en ayant soin de piquer chaque aiguille à 7 millimétrés environ du bord libre de la fente.
Les ligatures passées et leurs anses abaissées comme à l’ordinaire pour rendre les fils a peu près parallèles nu bord de la division et es préserver de I action du bistouri, on procède à l’avivement. Le bord gauche de la fente est de nouveau saisi avec la pince à dents de mm; pms on porte an fond de la bouche le bistouri pointu en,
is 7 TJ’ r7‘ rt °n lc P|nnge à travers le Voile du pa-
’ ® 2 millimétrés au-dessus de l’angle de la division le dos tourné en haut; il suffit alors d’une pression légère suMe°t7nehant
.MEDECINE OPERATOIRE.
pour diviser nettement les parties molles, et tailler un lambeau d’un millimètre d’épaisseur, qui occupe toute l’étendue de la solution de continuité. L’avivement se pratique de la même manière sur le côté droit du voile du palais, en tenant la pince de la main droite et le bistouri de la main gauche, et en faisant une ponction distincte pour tailler le second lambeau. 11 en résulte que les deux lambeaux taillés sont encore réunis par leur pointe supérieure et appendus à l’angle de la division. Il faut donc les enlever en reportant le tranchant du bistouri vers cet angle, et en coupant obliquement d’une plaie à l’autre-, tandis qu’on saisit les lambeaux avec les pinces, de peur qu’ils ne tombent dans les voies aériennes ou dans l’œsophage. 11 ne reste plus qu'à serrer les ligatures, comme il a été dit.
Procédé de Smith. — N. -R. Smith trouve que l’appareil instrumental est trop compliqué, cl il l’a modifié de celte manière.
Le seul instrument indispensable est uue aiguille fort simple consistant en uue tige d’acier, montée sur un manche fixe, terminée par une pointe un peu plus large que les aiguilles ordinaires, et courbée, à partir de sa pointe, en un demi-cercle d environ 12 millimètres de rayon. Au lieu d’ètre percée d’uu chas, elle porte seulement à 5 ou 6 millimètres de la pointe une échancrure qui entame un de ses bords jusqu’au milieu de la lame, et se dirige obliquement en dedans et eu arière ou du côté du manche. La lame est plus large en avant qu’en arrière de cette échancrure; en sorte que, quand l’aiguille traverse les parties molles, l’angle postérieur de l'échancrure ne lui oppose aucun obstacle. On engage dans cette échancrure le bout d'un fil d’une longueur convenable, et ciré de manière à pouvoir y adhérer légèrement.
Le malade placé dans une position convenable, et les mâchoires maintenues largement écartées, le chirurgien introduit l’aiguille dans la bouche, et porte sa portion recourbée au delà de la fissure palatine, en dirigeant sa pointe derrière le milieu de la luette. Il ramène alors l'instrument en avant de manière à traverser la luette d arrière en avant avec la pointe. Si la luette n’offre point assez de résistance pour permettre à l’aiguille de la (nnerscr avec facilité, on peut l’assujettir en saisissant son extrémité avec de fines pinces a pansement. Aussitôt que la pointe de l’aiguille fait suffisamment saillie en avant, c’est-à-dire dès qu’on aperçoit le bout du fil engage dans sou échancrure, l’opérateur peut retirer l’aiguille avec un léger mouvement, et le fil s’échappe en général facilement de I échancrure et demeure dans la plaie; mais, pour plus de certitude, on le saisit axer des pinces ou un petit crochet, et on le dégage ainsi de I rcliau-
l.a première ligature ainsi posée d un seul rôle, on en place un seconde à 12 millimètres au-dessus; cl dans quelques cas on peu
AI'PARKIL DK LA GUSTATION.
en ajouter une troisième à égale distance de lu seconde. Mais M. Smith conseille de s’en abstenir, quand il est évident que cette troisième ligature exercerait une action trop forte pour mettre en coutact les deux lèvres de la division. Il en résulterait beaucoup d'irritation ; et non seulement on n’atteindrait pas le but qu’on se propose avec la troisième suture, mais on nuirait et peut-être on mettrait un obstacle. absolu au travail d’adhésion des parties comprises entre les deux autres.
Pour rafraîchir les bords de la division, ou saisit les deux bouts de la ligature placée sur la luette, et l’on attire par leur moyen la luette eu avant. On ramène ainsi cette portion du voile palaliu à une direction presque horizontale, et l’opérateur peut aisément rafraîchir les bords de la fente avec des ciseaux droits ou légèrement courbes sur le côté. Si l’on voulait se servir d’un bistouri droit boutonne, il faudrait donner la ligature à tenir à un aide, et saisir soi même avec de fines pinces à pansement le bord interne de la luette. On prendra soin, dans ce temps de l’opération, de ne pas couper les ligatures supérieures; et il est facile de les éxiter eu les repoussant en arrière assez loin du voile du palais.
T e chirurgien s’occupe alors de passer les ligatures à travers l'autre côté du v oile, ce qui se fait de la manière déjà indiquée; mais, pour rafraîchir le bord correspondant de la division, il faut procéder un peu différemment. L’anse de la première ligature, qui se trouve en arrière du voile dont elle embrasse les deux côtés, doit être ramenée en avant et jusque hors de la bouche. L’opérateur saisit cette anse rn même temps que l’extrémité du fil qui traverse le côté à rafraîchir. Alors il lient attirer ce côté en avant, et faire agir dessus les ciseaux ou le bistouri, comme il avait fait pour l’autre.
Reste enfin à serrer les ligatures, ce qui est encore très facile: en formant a\ec les deux bouts de chaque fil le nœud du chirurgien, en entortillant chaeun d'eux autour du second doigt de chaque main, portant les deux indicateurs le long des fils jusqu’au fond de la bou che, et tirant les deux bouts en dehors de manière à serrer le nœud. Quand les nœuds sont tous formés, on coupe les bouts des ligatures tout près des points de suture.
Les autres précautions sont connues : seulement le. chirurgien américain recommande de faire boire et manger le malade immédiatement axant l’opération.
La simplicité apparente des procédés qui viennent d’être décrûs entraîne des embarras très réels dans la pratique, et qui se rapportent, à presque tous les temps de l'opération. D'abord, la bourbe présentant K à 10 centimètres de profondeur, qu’on peut réduire tout au plus a 7 centimètres en l’oinrant largement, les instruments ont besoin d’une assez grande longueur, et dès lors de plus de légèreté
pour ne pas intercepter la vue. Si l’on se sert de ciseaux, M. Guyol a également remarqué que les ciseaux courbés à angle ont l'inconvénient de présenter une espèce de talon qui, reposant sur la langue, élève la pointe à une hauteur toujours égale, et force à tenir le poignet très haut pour commencer l’incision ; en conséquence, il leur a substitué des ciseaux terminés par une courbe très ouverte près de la charnière, et un peu plus prononcée vers l’extrémité.
Mais les deux difficultés capitales gisent dans le placement et la striction des points de suture. Si l’on porte l’aiguille d’arrière en avant, l’anse à la vérité se trouve formée naturellement; mais le chirurgien ne voit pas son aiguille, et il s’expose à espacer davantage les points de suture plus d’un côté que de l’autre. Si l’on opère d'avant en arrière, on est gêné pour retirer l’aiguille; et de plus il faut, pour avoir l’anse convenablement placée, recourir au procédé d’A. Bérard, qui, tout simple et tout ingénieux qu’il est, n’ entraîne I pas moins une perte de temps et des manœuvres pénibles pour le malade. Toutes ces difficultés ont été vaincues de la manière la plus heureuse par M. de Pierris.
Procédé de M. de Pierris. — 11 se sert d’un instrument dont la description serait un peu trop compliquée pour la faire exactement ici, mais dont le jeu est très simple. Qu’on imagine une tige courbée à angle droit à 13 millimètres de son extrémité ; celte extrémité présente un anneau échancré dans lequel joue un petit fourreau d’acier destiné à recevoir l’aiguille. Celle-ci est continue avec une tige droite jouant librement sur la première dans la direction du fourreau; elle n’est point percée d'un chas, mais porte à peu de distance de sa pointe une échancrure dirigée obliquement en avant ou versla pointe. Une anse de (il est engagée dans l’anneau de la tige re courbée, et retenue par le fourreau mobile qui occupe toute la longueur de l’anneau. On porte l’instrument ainsi armé sur le voile du i palais, la portion recourbée en arrière, l’aiguille eu avant et sous les • yeux du chirurgien. L’aiguille poussée d’avant en arrière traverse le • voile, entre dans son fourreau et le fait reculer de manière à laisser libre l’échancrure de l’anneau; l’anse de fil n’étant plus soutenue tombe dans l’échancrure de l’aiguille, et en retirant celle-ci par le même chemin, on ramène donc en avant I anse tout entière, ou seulement un des bouts du fil si l’on veut. La même opération répétée de l'autre côté avec l’autre bout du fil place l’anse de la suture dansles meilleures conditions requises.
Une dernière difficulté consiste dans la striction du fil: en effet,, en agissant à relie profondeur, tantôt on serre trop; plus souvent le premier nœud se desserre taudis qu’on s occupe à faire le second, . et l’opération est manquée. Quelques chirurgiens se sont occupés de faciliter cette striction; le meilleur instrument me parait être jusqu’à présent relui de M. (înyot.
Procédé de M. Guyot. — Son instrument se compose: 1° d'une canule creuse longue de IG centimètres, terminée à son extrémité interne par deux ailes latérales, figurant deux petites poulies pour laisser glisser lestils; à l’autre extrémité est un piston qu’on fait mouvoir à l’aide du pouce; 2" d’une petite pièce à deux branches dont l’une, longue de 13 centimètres, se cache entièrement dans la canule pour aller s’appuyer sur le piston; l’autre, très courte, n'a que ft millimètres, avec une petite queue carrée qui pénètre avec la première de i millimètres dans la canule lorsque la pince est ou- \erte. Dans cet état, en pressant sur le piston, la petite branche est dégagée de la canule et soulevée prestement par un ressort placé au-dessous d'elle, et la pince se ferme. Les mors en sout très courts et taillés en bec de moineau, de façon qu'un nœud serré sur eux ne peut s’y arrêter et les repousse à mesure qu’il se serre.
Pour se servir de cet instrument, on place la pince dans la canule après I avoir ouverte, en sorte qu’elle reste béante au niveau des deux poulies de renvoi. On fait le premier nœud hors de la bouche, un passe chaque chef du fil dans une des poulies latérales; puis on les saisit en les égalisant avec le pouce et l’indicateur de la main gauche, qui reste immobile. On porte alors avec la main droite l'instrument au fond de la bouche, et le nœud court devant lui jusqu’au xoilc du palais; là on tire doucement les fils pour rapprocher les nœuds de la division; on les voit se joindre, se coapter, et quand on est assuré de leur bonne disposition, on appuie le pouce sur le piston; la petite branche échappe, et le nœud est fixé. On retire la canule; la pince reste. On fait de même le second nœud hors de la bouche, et on le porte comme le premier jusqu'à ce que l’on arrive a son niveau; alors on tire doucement les rds en soutenant la eanule; le nœud se serre sur les mors et les fait glisser en s’appliquant sur le premier; la pince tombe d’elle-même , et le nœud est fini.
Ces instruments sont extrêmement ingénieux, et il n'y a nul doute quils ne rendent l’opération plus facile; je crains toutefois que comme lous les instruments compliqués, ils ne soient destinés à tomber dans l’oubli.
Afin de mieux assurer la suture et le rapprochement des lambeaux ,\1. Ocrdy a usé dernièrement de la suture encbevillée.
Mais une modification plus importante a été proposée par M. Né-
ProcédédeM Nélalon. - Le voile du palais recousu ne présenle pas a son centre 1 appendice qui constitue la luette; il y a là une ali score de tissus comparable à la perte de substance du bec-de-lièvre «. Nelaton conseille donc d'appliquer au voile du palais le procédé
que j’ai décrit pour la lèvre, c’est-à-dire d’aviver de haut en bas sans détacher tout à fait les petits lambeaux, et de les accoler dans une étendue suffisante pour refaire une luette.
Ce procédé ne peut être appliqué que dans les cas oii la scissure ne se prolonge pas jusqu’aux os ; mais alors il constitue, à mon sens, une très réelle et très importante amélioration. D'une part, il sert à reconstituer la luette, et à ce point de vue il rentrerait dans la staphyloplastie; mais, de plus, il assure le recollement de la partie in férieurc de la scissure, et évite sûrement l’encoche qui reste fréquemment après les autres procédés.
II. Staphvloplastii:. — On a employé la méthode ancienne ou par glissement, et la méthode indienne ou par torsion du lambeau.
I" Méthode ancienne. Procédé de il/. Roux. — Après avoir placé les trois ligatures et avivé les bords de la division à l’ordinaire, smlement jusqu’au bord adhérent du voile du palais, il pratique avec le bistouri boutonné, parallèlement au bord postérieur de l’os palatin, et immédiatement au-dessous de ce bord, une section transversale de chaque côté du voile du palais, comprenant toute l’épaisseur de cel organe, et s’étendant en dehors jusque tant soit peu au delà de la ligne verticale sur laquelle sont placées les trois ligatures. On parvient par ce moyen, sans exercer avec les fils une constriction trop forte, à mettre en contact immédiat dans toute leur étendue les deux moitiés de la division.
Procédé de Die/J’enbacli. — Il pratique de chaque côté de la division, et à 9 millimètres en dehors, une incision longitudinale, qui permet aux bords de la plaie un allongement très marque, et sc ferme également d’clle-méme. On reconnaît ici les incisions conseillées par Oise pour d’autres parties.
Ces incisions ont été modifiées de diverses manières. Warren a divisé le pilier antérieur et le pilier postérieur, qui comprennent, comme on sait, les muscles glosso cl pharyngo-staphylins ; 1erguson, imitant l’incision de DieHcnbach, sc proposait de couper le pharyngo-staphylin et le péristaphylin interne; M. Sédillot veut que l’on coupe à la fois ces trois muscles et le péristaphylin externe.
Procédé de M. Sédillot — Le sujet était une femme de 10 ans, déjà opérée deux fois sans succès. « .le coupai en premier lieu, dit l’opérateur, avec des ciseaux courbes, les muscles glosso etphorvngostapliylins ; puis j’incisai verticalement, ou de haut en bas et un peu de dedans eu dehors, toute l’épaisseur du voile, a un tint ci s te doigt îles bords de la division congénitale, en inc servant .1 un tenu-
tome, remplacé par une sonde cannelée sur laquelle je conduisis un bistouri. Les muscles péristapliylins interne et externe furent ainsi atteints. » Les bords de la scissure furent alors avivés avec des ciseaux et réunis par trois points de suture; la réunion se fit à merveille, et les piliers même reprirent leur forme accoutumée.
Depuis, l’auteur a cherché à remplacer ce procédé par un autre.
« On peut, dit-il, détacher presque complètement les côtés du voile da palais sans pénétrer dans l’arrière -bouche , et sans inciser par conséquent la muqueuse pharyngienne. Il suffit de conduire le bistouri’ le long du rebord libre du palais jusqu’au-dessous de l'arcade dentaire. Après avoir divisé la muqueuse et les cryptes muqueux qui constituent une couche très épaisse, on tombe sur l’aponévrose du muscle péristaphylin interne , que l’on divise au-dessous du crochet de. l’apophyse ptérygoïde. Plus en dehors , on coupe les attaches de l’élévateur supérieur du pharynx ; puis, plus profondément encore, le muscle péristaphylin externe. Le voile représente alors la moitié antérieure d’un anneau attiré en avant par les fibres du constricteur supérieur qui se portent du palato-staphyliu à l’épiglotte et tendent a rapprocher les deux moitiés complètement ou incomplètement divisées du voile, d’après le même mécanisme qui met en contact les deux côtés de la glotte dans les mouvements de déglutition. On rétrécit sans doute de cette manière, l’anneau représenté par le. voile; mais on en rétablit l’intégrité, et le moins grand diamètre de cet organe ne parait pas défavorable au rétablissement des fonctions.
» Dans le cas où le voile resterait encore trop tendu de haut en bas, on ferait la section du pilier postérieur, et alors la laxité des parties devieudrait très considérable, et permettrait des réunions véritablement inespérées. »
l.n dégageant ces procédés de leur interprétation scientifique, il en résulte tout simplement que M. Sédillot fait deux incisions latérales pareilles à celles de DicfTenbach, soit à travers toute l’épaisseur du voile, soit en respectant la muqueuse postérieure. Ces incisions peuvent avoir de 12 a 20 millimètres de longueur; et surtout, ce que I auteur ii avait pas clairement indiqué, elles ne divisent pas le bord intérieur du voile, mais laissent en ce point un pont par lequel 1 ■ voile, reçoit des vaisseaux et un point d’appui. Quant aux sections prétendues des quatre muscles, elles sont plutôt dans l’intention que dans le fait; et sur un cadavre sur lequel M. Sédillot avait démontré ce procédé, bien que l’incision eût 2 centimètres et traversât le voile de part eu part, la dissection lit voir qu’il n’y avait pas une fibre touchée des muscles glosso-staphylins et péristaphylins internes ; il y avait seulement une simple boutonnière à travers l’aponévrose qui reçoit le tendon du péristaphylin externe. M. Sédillot est eon 'e,,u que cela lui est arrivé dans plusieurs de ses opéra-
tions, où la vue du voile tiré en dehors et en arrière par les fibres encore intactes du péristaphylin interne révélait la nécessité d’en achever la section. En d’autres termes, tant que le voile reste tendu et retenu en dehors et en arrière, il faut achever de couper les fibres qui l’y retiennent; mais pas plus sur le vivant que sur le cadavre on n'est sûr de couper tel ou tel muscle; et au total, comme il a été dit, ce procédé dans l’exécution revient à celui de Dieffenbach.
2* Méthode indienne. Procédé de Bonflls. — Il ne s’agit plus ici de ramener au contact les bords trop écartés de la scissure, mais de boucher une ouverture laissée à la partie supérieure du voile par une réunion incomplète. Dans un cas de ce genre, Bonfils a taillé sur la voûte palatine un lambeau d’étendue suffisante, qu’on dissèque d’avant en arrière, qu’on renverse et qu’on tord sur son pédicule, pour l'adapter, au moyen de la suture, à la perte de substance du voile du palais.
Une grave question est celle de l’ûge auquel ou peut tenter ces diverses opérations. Sans doute, eu opérant de bonne heure, on remettrait le voile du palais dans de meilleures conditions, et surtout il se façonnerait plus aisément aux mouvements d’ensemble nécessaires pour la parole. Mais 1 indocilité des enfants avait engage les chirurgiens à attendre au moins jusqu’à l'Age de quatorze ou quinze ans. M. Sédillot a réussi sur une jeune fille de dix ans ; et l’on conçoit que l’Age est ici peu de chose dès qu’on rencontre cette condition indispensable, la docilité.
23" De la perforation de la voûte palatine.
Cette perforation reste souvent comme un dernier vestige soit du bec-de-lièvre, soit de la fissure du voile, quand l’un cl l’autre sont accompagnés de fissure de la voûte; et c’est pour ces cas spécialement qu’ont été imaginés les procédés de palatoplastie. Mais elle peut aussi succéder à une ulcération vénérienne, à l’ablation d'une tumeur de la voûte, etc.
On peut d’abord y remédier sans opération, à l'aide d’obturateurs métalliques ordinairement d'or ou de platine. M. Garicl eu a imaginé un „|us léger et plus facile à placer et à extraire : il est de caoutchouc vulcanisé et formé de trois petites plaques soudées ensemble : 1 une qui a exactement la forme et les dimensions de l'ouverture ; une autre, plus large d'un millimètre, destinée à appuyer sur le plancher des fosses nasales ; enfin une troisième qui devra se coller sur la voûte buccale, et qui présente un centimètre de plus en tous sens que la perforation.
Mais ce n’est là qu’un palliatif : pour oblitérer radicalement une
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pareille ouverture, on a recours à la palatoplastie, qui se pratique ou par glissement ou par torsion des lambeaux.
1" Méthode de glissement. Procédé de M. Roux. — Appliqué dans les cas de staphyloraphie, qu’il sert à compléter. Les ligatures élaut donc placées comme pour la staphyloraphie ordinaire, mais non encore serrées, le chirurgien détache au niveau de la bifurcation de la voûte palatine, jusques un peu en deçà de cette bifurcation et de chaque cûté, dans l'étendue de 7 à 8 millimètres environ, la couche de parties molles qui revêt cette voûte, de façon que les os soient en quelque sorte dénudés. M. Roux se sert pour cela de petits couteaux à lame un peu longue, étroite et recourbée près de la pointe sur l’une des faces, tranchant l’unàdroiteet l’autre à gauche, et servant chacun pour un seul côté de la dissection. On peut arriver plus ou moins par ce moyen à rapprocher non seulement le voile du palais, mais les parties molles de la voûte palatine même. Bien entendu qu’il faut continuer l’avivement des bords de la division jusqu aux dernières limites de celle-ci, et placer une quatrième ligature au-dessus du voile du palais proprement dit, sur les parties molles détachées de la voûte palatine.
2' Méthode par torsion. Procédé de Krimcr. — Également employé chez un sujet qui avait subi déjà la staphyloraphie. Pour fermer I ouverture de la voûte, Krimcr fit en dehors, à quelques millimètres de ses bords, de chaque côté et d’arrière en avant, une incision comprenant toute l’épaisseur de la membrane palatine. Après axoir circonscrit ainsi deux lambeaux de parties molles, il les disséqua, les renversa sur eux-mêmes, les ramena vers la ligne médiane, et les réunit par un nombre suffisant de points de suture qui furent cnlcxés le quatrième jour. L’agglutination s’opéra parfaitement, et la voûte palatine se trouva entièrement restaurée.
Procédé de M. ( elpcau. — 1| a été tenté avec succès chez un jeune homme qui, par suite d un coup de pistolet, conservait un trou long de 8 lignes et large de G dans la voûte palatine. L’auteur le décrit de cette manière :
« Deux rubans de tissu, longs de 6 à 10 lignes, ayant la forme d un triangle un peu allongé, sont taillés, l’un en avant, l’autre en arrière de la perforation. Disséqués et abaissés l’un vers l’autre rcums a l’aide d’un point de suture à leur sommet, ces lambeaux laissent chacun une plaie dont le rapprochement des bords resserre peu a peu la fistule dans tous les sens. On peut d’ailleurs, pour aider nu succès, pratiquer de temps à autre une incision longitudinale suies cotés du trou à fermer. On pourrait en pratiquer aussi de trnnssersaies sur la racine de chaque lambeau lorsqu’ils sont convenablement revivifiés. »
Il y a quelque chose d’obscur dans la fin de cette description; mais en figurant sur le papier la perforation, les deux lambeaux triangulaires cl le résultat de leur rapprochement, on a un procédé très simple, très clair, et qui doit avoir une efficacité réelle.
Peut-être cependant assurerait-on mieux la réunion en croisant les deux lambeaux de telle sorte que l’un fut appliqué au côté externe de l’autre, et réciproquement. La rétractilité des tissus ne ferait que rendre plus exacte leur affrontement sur le centre de la perforation.
Procédéde M. Dolrel. — Celui-ci a été appliqué pour une perforation d’origine syphilitique, de forme elliptique et laissant passer le bout du petit doigt.
« Je fis, dit l’auteur, à l’aide d’un bistouri, de chaque côté de j son extrémité antérieure, une incision transversale de 8 millimètres 1 environ. De son extrémité externe j’en fis partir une seconde que je dirigeai parallèlement au bord correspondant de l’ouverture, un peu obliquement en dehors cependant, pour avoir un lambeau un peu large à sa base et bien nourri; cette incision descendit à 2 millimètres au-dessous du niveau de la commissure postérieure. La fibromuqueuse ayant été bien divisée jusqu’aux os, le décollement en fut facile, et l’on eut alors deux lambeaux trapézoïdes, tenant au palais exclusivement par leur base qui est postérieure. Ils furent avivés le long de leur bord interne, et la fente fut prolongée par une incision médiane 'postérieure de 2 millimètres environ, afin d’obtenir plus aisément l’adhérence en ce point. Alors, à l’aide de. deux aiguilles courbes, je passai de bas en haut une anse de fil dans l’extrémité antérieure de ces lambeaux, et les deux chefs furent ramenés hors de la bouche. Une sonde à courbure fixe fut introduite dans la fosse nasale, vint faire saillie à travers l’ouverture du palais et fut ramenée en avant; j’y attachai les deux chefs du (il (pii vinrent sortir par les fosses nasales et furent fixés solidement à la tête. De cette manière les deux lambeaux bouchèrent la fente correspondante et se trouvèrent suffisamment en contact. «
Au bout de six jours, l’anse de fil fut coupée et enlevée; la réunion était faite, sauf un petit orifice admettant à peine une épingle.
24° Destruction du voile du palais.
Lorsque le voile est largement détruit, soit par un ulcère syphilitique, soit par des opérations de staphyloraphic répétées sans succès, ou bien encore quand le sujet ne veut pas recourir à la staphyloraphic, ou peut corriger les résultats de cette infirmité il I aide d obturateurs spéciaux. Une jeune fille portail une fissure du voile et de la voûte palatine avec, un grand écartement ; Catalan lui fil un palais avec de l’or ou du platine qui embrassait les dents molaires auxquelles
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il était lixé, cl se terminait en arrière par un prolongement arrondi et recourbé en bas; et Boyer dit qu’elle parlait si bien qu’on n'aurait pas soupçonné son état.
■le ne sais s’il n’y a pas là quelque exagération et nu palais métallique parait peu propre à remplacer un voile si mobile. Il y a quelques années, un jeune Américain, privé du voile du palais, me lit voir un obturateur mobile qui se. plaçait et se retirait avec la plus grande facilité, et à l’aide duquel la parole était tout à fait naturelle ; malheureusement la nature du tissu employé était tenue secrète. M. Gariel a essayé d’en fabriquer avec du caoutchouc vulcanisé; mais il prolonge le bord postérieur jusqu’au pharynx, en sorte que la mobilité manque, et qu’il a fallu y joindre une soupape pour permettre la respiration par les narines. C’est un autre but qu’il faut se proposer; d’autant plus que, d’après ce que j’ai vu moimême, l'appareil du jeune Américain semblait l’avoir complètement atteint.
25° Adhérence du voile du palais au pharynx.
•I ai rencontré une fois cette curieuse lésion qui empêche toute communication entré l'arrière-gorge et les fosses nasales, abolit l'odorat, et force le sujet à respirer exclusivement par la bouche. Résolu a détruire ces adhérences, j’avais dessein de conduire mes incisions de manière à donner au xoile du palais sa forme ordinaire ; mais, dès le premier coup de bistouri, il y eut une telle pluie de sang qu'elle menaçait de suffoquer le malade, et qu’il me fallut comprimer I incision avec le doigt pour l’arrêter. Comme elle revenait dès que j ôtais le doigt, je pensai que l’unique ressource était de rétablir une large respiration par les narines ; je divisai donc en hâte les adhérences en arrière et sur les côtés, mais sans découper le voile comme je I axais prémédité; et le sang s’arrêta aussitôt. La communication était rétablie, 1 odorat revenu, la respiration libre; mais à mesure que la plaie marche a cicatrisation, les adhérences se reproduisirent aussi solides qu auparavant, et tout ce que je. pus imaginer pour écarter le voile du pharynx fut complètement inutile.
Sl i1’ " ' mn trompe, AI. Robert a rencontré, un cas analogue et n’a pas été plus heureux (pie moi.
