OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE COU

A part l'ablation de certaines tumeurs qui peinent se. développer au cou comme en toute autre région, et qui n’exigent point de préceptes particuliers, les opérations qui se pratiquent sur celte partie

se classent sous deux premiers chefs, selon qu’elles affectent les voies aériennes ou l’œsophage; un article spécial sera réservé aux tumeurs de la glande thyroïde.

Art. ITr. — Voies aériennes.

1 ” Cathétérisme des voies aériennes.

On pratique le cathétérisme, soit pour laisser la sonde à demeure et entretenir par cette voie la respiration dans certains cas d’angine inflammatoire ou d'œdème de la glotte, ou bien pour insuffler les poumons chez les asphyxiés, et notamment chez les nouveaux-nés. On introduit l’instrument par le nez ou par la bouche.

1° Par le nez. Procédé de Desault. — On se sert d’une sonde de gomme élastique du plus gros calibre, qu’on introduit, dépouillée de son mandrin, par une des fosses nasales jusqu’au pharynx. Là elle se recourbe et se dirige en bas : on continue à la pousser par son autre extrémité, et enfin on reconnaît qu’elle a pénétré dans le larynx : 1° au chatouillement douloureux qu’éprouve le malade, à la toux subite, au soulèvement comme spasmodique de tout le larynx ; 2" aux vibrations d’une chandelle placée au-devant de l'ouverture de la sonde; 3“ à la résistance qu’on éprouve à l’endroit de la div ision des bronches. Si elle est dans l’œsophage, ces symptômes manquent, et la sonde descend jusqu’à l’estomac. Il faut, en ce cas, la retirer et chercher à l’engager dans la glotte; et, si l’on ne peut y parvenir avec la sonde flexible, introduire dans son tube un mandrin courbe qui servira à la diriger sûrement.

Ce procédé est difficile, et ne convient tout au plus que quand on veut laisser une sonde à demeure dans la trachée. Mais s’il ne s’agit que de pratiquer l’insufflation, principalement chez les nouveauxnés, le procédé de Chaussier mérite incontestablement la préférence.

2" Par la bouche. Procédé de Chaussier. — L'instrument de Chaussier, dit tube laryngien, est un tube conique d’argent ou de cuivre, de 18 à 20 centimètres de long, élargi à son pavillon, offrant deux trous allongés à sa petite extrémité; à 3 centimètres de cette extrémité, il offre une courbure arrondie où se trouve placée transversalement une rondelle percée de plusieurs trous qui serv ent a fixer un disque d’agaric ou de peau de buffle; par ce moyen, I ouvertuic du larynx est exactement fermée, et l’air insufflé va tout entier dilater les poumons.

On ne voit pas pourquoi Chaussier avait percé son instrument de deux ouvertures latérales; dès 1 83 i j’avais proposé de les remplacer

par une seule ouverture terminale , et M. Depaul «adopté cette utile modification. Il a cherché également à donner au procédé d’introduction plus de sûreté et de précision; et c'est d’après lui que je vais le décrire.

L’enfant, dont ou entretient la température par des linges chauds souvent renouvelés, doit être placé de manière que la poitrine soit beaucoup plus élevée que le bassin, la tète restant toutefois un peu inclinée en arrière pour faire saillir la partie antérieure du cou. On commence par débarrasser la bouche et le pharynx des mucosités qui s’y trouvent; puis, avec l'indicateur ou le petit doigt gauche, on suit la langue sur sa partie médiane jusqu'à l’épiglotte. Alors, saisissant le tube laryngien de la main droite comme une plume à écrire, on porte sa petite extrémité dans la bouche le long du doigt préalablement introduit; lorsqu’il est parvenu au niveau de l’entrée du larynx, on l’incline vers la commissure labiale gauche, et par quelques légers mouvements, on cherche à soulever l’épiglotte, ce qui offre généralement peu de, difficulté; il suffit alors de redresser l’instrument et de le porter en même temps vers la ligue médiane pour que son extrémité s'eugage dans la glotte. 11 convient de s’assurer qu’elle y a bien pénétré, en portant le doigt sur le larynx et la trachée. Au reste, les résultats de l'insufflation suffiraient plus lard pour juger s’il y a erreur : quand l'air est poussé dans l’œsophage, il va soulever la région épigastrique avant la poitrine; quand il pénètre par la trachée, la poitrine se dilate la première, et le ventre ne se soulève que consécutivement et par l’abaissement du dia • phragme.

L'introduction du tube dans le laryxx étant bien constatée, on l’enfonce légèrement jusqu’à ce que le disque de peau ou d’agaric s'applique sur l’ouverture. Cette précaution a pour but de prévenir le reflux de l’air qu’on va insuffler, mais elle n’y parvient que fort imparfaitement. M. Depaul en conseille d’autres plus efficaces. Ou bien on ferme exactement l’entrée du larynx, à l’aide du doigt indicateur porté au fond de la bouche; ou bien on ferme toute issue à l’air : 1" en pressant modérément avec l’instrument pour appliquer la paroi antérieure de l’œsophage contre la postérieure; 2" en pinçant fortement les lèvres des deux côtés de la canule avec le pouce et l’indicateur de chaque main, tandis que les deux médius relevés servent à boucher le nez en comprimant les narines. On aspire alors les mucosités qui engorgent les bronches eu exerçant la succion à l’autre extrémité du tube; puis on pratique l’insufllation avec la bouche en imitant les temps égaux de la respiration. On peut faire dix, douze et jusqu'à quinze insufflations par minute; après chacune d’elles, on laisse libre l’ouverture extérieure du tube, cl l’on simule le jeu naturel de l'expiration par des pressions convenablement exercées avec la main largement appliquée sur la poitrine.

Les insufflations doivent être continuées au moins un quart

d’heure, quelquefois jusqu’à une heure, et même une heure ei demie. Alors il est nécessaire de retirer le tube une ou plusieurs foispour le débarrasser des mucosités qui l'obstruent, et de s'assurer dn temps eu temps qu’il est toujours bien placé dans le larynx. Si un bruit de gargouillement indiquait la présence de mucosités abondantes dans la trachée, il faudrait répéter les aspirations pour les extraire.

Les insufflations peuvent être regardées comme suffisantes lorsque le cœur ranimé bat de cent vingt à ceut trente fois par minute, et i que l’enfant fait par minute cinq ou six inspirations spontanées, qui se rapprochent de plus en plus. Avant ce résultat obtenu, ou risquerait de n’avoir ressuscité l'enfant que pour quelques moments. Toutefois, si après avoir réveillé les battements du cœur et même* obtenu quelques inspirations spontanées, on x oyait tout cela s'affaiblir et s’éteindre, même eu continuant les insufflations, on pourrait i 1 abandonner l’enfant après dix à douze minutes; en pareil cas . M. Depaul n’a jamais vu qu’on soit parvenu à le ranimer.

2” Opération pour évacuer la sérosité dans l'angine laryngée œdémateuse.

Anatomie chirurgicale. • — Il importe de se rappeler que le larynx offre, en outre de son orifice supérieur, deux rétrécissements, dont le premier a reçu de nous le nom de glotte supérieure, et le second celui de glotte inférieure, ou glotte proprement dite; c’est entre cesdeux rétrécissements que se trouvent les ventricules du larynx. Or, ce qu’on appelle angine laryngée, œdème de la glotte, ne siège jamais sur la glotte inférieure; il occupe les replis muqueux de la glotte supérieure ou de l'orifice du larynx. On peut porter le bistouri sur ces deux points sans inconvénient, tandis que si l'on intéressait la glotte, la voix deviendrait rauque ou même pourrait se perdre tout à fait.

Procédé opératoire (Lisfranc. — Ou se sert d’un bistouri un peu courbe, à lame étroite, longue, fixée sur le manche, et garnie de linge jusqu’à 2 millimètres de sa pointe. Le malade a la tète placée sur un oreiller ou appuyée contre la poitrine d'un aide, les mâchoires écartées le plus possible, ou même maintenues à l’aide d'un coin de liège placé entre les dents molaires. L’opérateur porte les doigts index et médius gauches dans la bouche, franchit l’isthme du gosier, arrive sur le bourrelet formé par l’œdème; alors le bistouri, tenu par son manche comme une plume à écrire, est glissé à plat sur les deux doigts conducteurs; parvenu sur le larynx, le tranchant est dirigé en avant et en haut; le manche est élevé ou abaissé à mesure que l'on presse, légèrement sur la pointe, et la tumeur est ainsi sca rifiée à plusieurs reprises. Deux ou trois mouchetures suffisent pour

évacuer ia sérosité à l'aide de la compression : ou peut en faire un plus grand nombre ; seulement on léchera de mettre entre elles le plus de distance possible, pour éviter les résultats d’une inflammation concentrée sur un seul point.

3° Bronchotomie.

On désigne sous le nom général d c bronchotomie, toute opération pratiquée sur la trachée ou le larynx pour donner à l’air une issue artificielle ou extraire les corps étrangers. On la pratique par un grand nombre de procédés qui portent les noms de trachéotomie , laryngo-trachéotomie , laryngotomie crico-thyroidienne , laryngotomie thyroïdienne, et laryngotomie sous-hyoïdienne.

I. Trachéotomie. Anatomie chirurgicale. — Dans l’espace qui s'étend du cartilage cricoïde au niveau du sternum, la trachée, d’autant plus profonde qu’on l’examine plus inférieurement, est recouverte: P par la peau; 2" par l’aponévrose cervicale ; 3" par les muscles sterno-hyoïdiens et sterno- thyroïdiens , quelquefois accolés les uns aux autres sur la ligne moyenne, d’autres fois écartés et ne recouvrant que les parties latérales de la trachée; 4° par l’isthme de la glande thyroïde dont la largeur et la position varient • tantôt en effet, il n’offre que !) millimètres de hauteur, et recouvre le premier anneau de la trachée ou les anneaux suivants, seulement jusqu'au cinquième; tantôt il a la même hauteur que le corps thyroïde même, et recouvre à la fois ces cinq anneaux; au-dessous de cet isthme, et sur le même plan, se trouve un lacis considérable de veines et l’arlerc thyroïdienne de Ncubauër, quand elle existe enfin, après avoir traversé tous ces tissus, on trouve encore une couche ccllulo-fihreuse, et par-dessous la trachée elle-même II ne faut pas oublier qu’elle est croisée inférieurement par le tronc hrarh.o-cephaliquc, qui, dans les grands efforts, s’élève un peu au-dessus du inveau du sternum. Enfin, dans les cas de corps étrangers ou de croup, toutes les parties molles sont souvent infiltrées de séros.té ou de gaz, et les veines sont plus gorgées de sang qu'à l’ordinaire.

Lorsqu'on pratique la trachéotomie pour extraire un corps étranger, les instruments nécessaires sont un bistouri droit, des pinces à disséquer, des érignes mousses, un dilatateur de la trachée et des 1 l,our nll,’r ln recherche du corps étranger. S'il s’agit de ré-

tablir la respiration compromise par une affection du larynx il Mm ' ajouter une canule qui devra rester à demeure. Enfin, dans les cas de croup, quelques chirurgiens se munissent d’un écouvillon cou S.stant en line petite éponge fixée à l'extrémité d’une lige d - baleine us flexible, ha canule est double ou simple, courbe, munie de son as,f'z lo,,»"r pour pénétrer dans la trachée d’une longueur

de 2 ceutimètrcs, attendu que le gonflement des parties molles lui permettra à peine le lendemain d'y pénétrer de S à 7 millimètres. Quant à sa largeur, elle doit avoir de diamètre à son ouverture trachéale, pour les enfants de six mois à deux ans, 5 millimètres; de deux à quatre ans, 6 millimètres; de quatre à six ans, 7 millimètres; de six à dix ans, 8 millimètres; pour les adolescents, 9 milli- j mètres; enfin, pour les adultes de très grande taille, 12 et même 13 millimètres. (Trousseau.)

Procédé opératoire. — Le malade couché sur le dos, la poitrine élevée, la tète légèrement renversée en «arrière, et un oreiller roulé placé sous la nuque pour faire saillir la partie antérieure du cou, le chirurgien, placé à droite, embrasse et fixe le larynx de la main gauche, et de l'autre, armée d'un bistouri droit ou convexe, il fait sur la ligue médiane une incision qui s’étend du cartilage cricoïde 1 au niveau du sternum. On divise successivement la peau et l'aponévrose; on écarte, s’il est nécessaire, les muscles sterno-hyoïdiens el thyroïdiens; et l’on inet ainsi à nu dans une étendue de 3 centimètres l’isthme du corps thyroïde et le plexus veineux qui le suit. Arrivé à ce poiut, le chirurgien doit procéder avec beaucoup de lenteur, et ne donner aucun coup de bistouri sans être sûrement dirigé du doigt et de l’œil. On voit aussi à chaque expiration les veines thyroïdiennes se, gonfler dans la plaie; si elles sont rangées sur les cotes, on peut agir avec le bistouri; si elles se placent sous le tranchant de • l’instrument, on les écarte avec les érigues mousses, et l’on divise la couche cellulo-übreuse de manière à mettre la trachée à découvert. On ouvre celle-ci rapidement, et l’on y plonge le dilatateur de manière à avoir une très large ouverture béante, qui oITre toute liberté à la respiration.

Si alors il s’agit d’extraire un corps étranger, on procède a sa recherche avec des pinces; si la trachée doit rester ouverte pour une affection du larynx, ou y place une canule à demeure. Dans les casde croup, il y a quelques années encore, on jugeait utile de commencer par débarrasser la trachée des ratisses membranes qu’elle peut contenir, en y portant l'écouvillou imbibé d’une solution de nitrate d’argent. Aujourd’hui on y place directement la canule, et l’opération est terminée.

C’est ainsi que se fai', l’opération dans les cas ordinaires ; mais* parfois les veines thyroïdiennes s’anastomosent, se croisent sur la ligne médiane, el il est impossible d’arriver à la trachée sans lesdiviser. De là un écoulement de sang plus ou moins abondant et opiniâtre, et le danger, si l’on ouvre la trachée avant d avoir arrête l’hémorrhagie, de voir le sang s’y engouffrer a chaque inspiration,, et le malade sous le coup d’une asphyxie imminente. Dans un cas do ce genre, M. Houx, usant d’une extrême ressource, n a pas liesilc a

voies Aériennes.

coller la bouche sur la plaie, et à aspirer le sang introduit dans la trachée ; moi-mèmc je nie suis trouvé une fois dans la nécessité de suivre cet exemple.

Aussi bon nombre de chirurgiens tiennent pour règle de ne ^>as ouvrir la trachée avant la cessation de l’hémorrhagie; ils recommandent de faire faire au malade de larges inspirations pour désemplir les veines; et si cela ne suffit pas, ils veulent qu’on ljé tous les vaisseaux qui continuent à verser du sang. Récamier avgit même été jusqu'à prescrire de faire l’opération en deux temps/ et de n’ouvrir la trachée qu’au bout de vingt-quatre heures, pour n’avoir plus rien à redouter de l'hémorrhagie.

Au contraire, M. Trousseau ne s’arrête point devant les anastomoses veineuses; il les coupe franchement, sans autre précaution que de les comprimer après avec la pulpe des doigts, d’un côté par l'opérateur, de l'autre par un aide. La division de la trachée, el l intervention du dilatateur, en rétablissant la circulation, rendent presque immédiatement cette compression inutile. Bien plus, si les veines divisées en grand nombre versent le sang à flots, sans même songer à les comprimer, M. Trousseau veut qu’on fixe la trachée entre le bord cubital de l’indicateur et le bord radial du médius gauches, enfoncés jusque sur la colonne, vertébrale, et qu’on incise la trachée nettement cl rapidement de bas en liant, puis qu'à l’instant on y porte le dilatateur; cela suffit, selon lui, à arrêter l’hémorrhagie; et sur 121 trachéotomies qu’il avait pratiquées en 1813, il n’avait jamais eu besoin de faire aucune ligature.

Des préceptes fondés sur une aussi vaste expérience ont certain? ment une grande valeur; toutefois le cas de M. Roux et le mien montrent qu’il ne faudrait pas leur accorder une confiance aveugle. Le résultat dépend sans doute, et du calibre des veines, et de leur grand nombre, et surtout de l’état des voies respiratoires; car si l’on n’est appelé à opérer que quand déjà les bronches sont engorgées e( l’asphyxie commencée comme cela avait lieu chez mon opéré), la plus large ouverture à la trachée, ne pouvant rétablir subitement la respiration, ne saurait non plus subitement arrêter l’hémorrhagie ; et, en pareil cas, la prudence doit faire une loi de lier pour le moins les principales veines.

Le siège de l'incision trachéale n’est pas exactement déterminé ; on divise, en général, les anneaux qu’on a mis a nu, et dans l’étendue suffisante pour introduire la canule. M. Velpeau indique les quatrième, cinquième et sixième anneaux, cl pour agrandir l’incision, le troisième et le septième. L’anatomie apprenant que plus l'incision descend, plus elle est profonde et avoisinée de vaisseaux, il serait plus prudent de comprendre dans l’incision le premier anneau trachéal.

Avec une incision suffisante, on n’éprouve pas de difficulté pour introduire la canule chez les jeunes sujets; chez les adultes et sur-

loul (liez les vieillards, les anneaux résistent davantage à l’écarlenient : on a môme, conseille de faire éprouver aux anneaux une perLe de substance. Peut-être réussirait-on mieux en divisant de côté et d’autre le tissu fibreux qui unit aux anneaux demeurés intacts les. anneaux divisés.

H. Laryngo- trachéotomie (Boyer). • — La partie inférieure de l'incision intéressant la trachée, comprend les tissus indiqués plus haut, : et spécialement l’isthme du corps thyroïde, mais va rarement jusqu'au plexus veineux thyroïdien. Plus haut, on n’a guère à diviser que la peau, l’aponévrose, le cartilage cricoïdc et la membrane cricothyroïdienne, sur laquelle passe transversalement une artériole qu’il est bon d’éviter.

Procédé opératoire. — Le malade et le chirurgien placés comme pour la trachéotomie, on fait partir l’incision cutanée du bord inférieur du cartilage thyroïde, et on l’abaisse sur la trachée dans l’étendue de 4 centimètres. La membrane crico-thyroïdienne étant mise à nu, on reconnaît la position de l’artère, qu’on écarte en haut avec l’ongle de l’indicateur gauche ; on plonge le bistouri au-dessous , et pénétrant ainsi dans le tube aérifère, on divise de haut en bas le cartilage cricoïdc , et les deux , trois ou quatre premiers anneaux de la trachée.

III. Laryngotomie crico-thyroïdienne (Vicqd’Azyr). — On pratique une incision soit en long, soit en travers, au niveau de la membrane (faco thyroïdienne ; on divise cette membrane en travers, en évitant la petite artère qui la longe, ou bien en coupant cette artériole et liant les deux bouts au besoin ; si l’incision transversale ne suffisait pas, on ajouterait une incision verticale médiane.

Cette opération n’avait jamais été pratiquée sur le vivant, et l’on pensait qu’elle ne pouvait donner qu’une ouverture insuffisante. Mais M. Roux y ayant eu recours il y a quelques années sur une jeune femme affectée d’angine laryngée œdémateuse, j’ai pu me convaincre que l’ouverture obtenue admettait facilement une canule ordinaire, et que la malade respirait par cette canule avec facilité. Obtiendrait-on le même résultat chez de très jeunes sujets , c’est une question à éclaircir ; car s’il en était ainsi, nul doute que cette opération n offre moins de périls cl de difficultés que la trachéotomie.

IV. Laryngotomie (Desault). — On n’a guère à traverser que la peau et le fascia sous-cutané, pour se trouver sur le cartilage thyroïde. Mais au delà de ce cartilage, se présente une disposition spéciale; les muscles thy ro-ary lénoïdiens et les cordes vocales s’insèrent à la face postérieure du thyroïde vers son tiers inférieur, et précisément sur la ligne médiane.

Procède' opératoire. — L'incision doit s’étendre de l’os hyoïde ;m cartilage cricoïdc. La membrane crico-thyroïdicnnc étant mise à nu, on abaisse avec l’ongle l’artère du même nom , et l’on plonge le bistouri immédiatement au-dessus; on porte ensuite de bas en haut, par cette ouverture, ou un bistouri boutonné ou une lame de ciseaux mousses et forts; l’instrument traverse la glotte et s’enfonce jusqu’au niveau du bord supérieur du thyroïde; alors on divise ce cartilage sur la ligne médiane, en prenant soin de ne dévier ni à droite ni à gauche pour ne pas léser les cordes vocales.

V. Laryngotomie sous- hyoïdienne (Malgaigne). — Entre l’hyoïde et le thyroïde s’étend une membrane fibreuse, quadrilatère, d’environ 18 à 20 millimètres de hauteur, dont la section transversale conduit droit sur l’orifice supérieur du larynx. Les tissus qui la recouvrent sont : 1” la peau, plus une couche très mince de tissu cellulaire sous-cutanée ; 2" l’aponévrose superficielle sur la ligne médiane, et latéralement le muscle peaucier; 3° sur les côtés, les muscles omoplat-hyoïdicns, sterno et thyro-liyoïdiens : sur la ligne moyenne, une bourse muqueuse dont j’ai donné la description dans mon Mémoire sur la voix humaine ; 4" enfin la quatrième couche est formée par la membrane Ihyro-hyoïdiennc, dont quelques fibres vont à l’épiglotte et à la langue, sous le litre de ligament glosso-épigloltique; et derrière elle, la muqueuse de la base de la langue et l’épiglotte. Il n’y a dans tout cet espace d’autres vaisseaux que l’artère et la veine laryngées supérieures, qui longent le bord supérieur du cartilage thyroïde, et s’enfoncent d’ailleurs très en arrière dans l’intérieur du larynx, de manière à ne pouvoir être atteintes par l’instrument ; et quelquefois une veine sous-cutanée qui descend sur la ligne médiane. Le nerf laryngé suit le trajet de l’artère, cl est également hors de portée.

P) océdé opératoire. — On pratique une incision transversale de 1 a :i centimètres de longueur immédiatement au-dessous de l’os hyoïde, dont elle doit longer le bord inférieur. D’un second coup, on divise le muscle peaucier, la moitié interne do chacun des muscles sterno-hyoïdiens; puis, tournant la pointe du bistouri en arrière et en haut, on incise dans la même direction transversale la membrane thyro-hyoïdicnne et celles de scs fibres qui vont à l’épiglotte. On arrive ainsi sur la muqueuse , que chaque expiration fait saillir à l’extérieur. On la saisit avec des pinces, et on la divise à son tour soit avec le bistouri, soit avec des ciseaux. Alors se présente l'épiglotte repoussée dans la plaie par l’expiration ; on la retient à l’aide des pinces ou d’une simple érigne, et l'on a découvert tout l'intérieur du larynx, où l’œil peut facilement diriger les instruments.

Appréciation. — Dans les cas de membre

nés croupales ou de

corps étrangers datis la trachée, le choix du chirurgien est limité aux quatre premiers procédés. Or, la laryngotomie de Desault est la plus facile et colle qui laisse le moins craindre l'hémorrhagie; elle permet d’obtenir l’ouverture la plus large; mais, d’une part, elle expose à la lésion des cordes vocales, ce qui empêchera toujours de la pratiquer chez les femmes; et chez les vieillards de l’autre sexe, l’ossification du thyroïde la rend absolument impraticable. La laryngotomie crico-thyroïdienne a déjà réussi une fois; et peut-être de nouveaux essais lui donneront la supériorité sur les autres. La cricotrachéotomie lèse plus de vaisseaux ; mais surtout on n’a pas fait attention que la section du cricoïde ne peut que difficilement concourir à l’ouverture de la trachée, l’élasticité de cet anneau maintenant les bords de la division en contact avec une telle force qu’il est presque impossible de les écarter, même avec une canule : c’est dans tous les cas une mauvaise opération. La trachéotomie est jusqu'à présent généralement préférée.

Si, au contraire, il existe quelque corps étranger ou quelque affection grave du larynx, la laryngotomie de Desault et la mienne mettent directement les parties à découvert. Outre les objections qu’on peut faire à la méthode de Desault, elle a encore l’inconvénient de laisser une plaie en partie cartilagineuse, tandis que l’autre ne divise que des parties molles. Du reste, la laryngotomie sous-hyoïdienne, très facile sur les animaux et sur le cadavre, n’a pas encore été essayée sur l’homme vivant.

4“ De l’hygroma hyo- thyroïdien.

La bourse muqueuse hyo-thyroïdienne est quelquefois le siège d’un hygroma déjà décrit par Boyer, qui en ignorait le siège, mais qui avait bien reconnu la difficulté de le guérir.

Dans deux cas, après avoir ouvert la tumeur avec le caustique ou le bistouri, il essaya de faire suppurer le kyste en le touchant soit avec le muriate d’antimoine, soit avec l’acide nitrique; il chercha aussi à procurer l’adhésion des parois par la compression : tout fut inutile, et l’ouverture resta fistuleuse.

J’ai vu un cas de ce genre, terminé comme ceux de Boyer. La raison en est donnée par la disposition anatomique de la bourse muqueuse, qui tapisse la concavité du corps de l’os hyoïde, lequel ne saurait contracter d’adhérences avec la membrane hyo-thyroïdienne. On peut donc tenter de guérir le kyste, sans adhérences, par une injection irritante, cl notamment l'injection iodée; mais il faut se garder de l’ouvrir, sous peine d’avoir une fistule presque absolument incurable.

OESOPHAGE

h° Bronchoplastie.

Dans un cas de fistule entre l’hyoïde et le thyroïde, Dupuytren donna à la plaie une forme longitudinale, en disséqua les bords, les réunit par quatre points de suture entortillée, et échoua. M. Velpeau appliqua le procédé suivant.

Procédé de M. Velpeau. — (1 tailla un lambeau plus long que large sur le devant du larynx, le renversa de bas en haut, ne lui laissant qu'un pédicule de 9 millimètres, le roula sur sa face cutanée, qui par ce moyen devint centrale ou interne; en fit enfin un cône tronqué ou plutôt une portion de cylindre, qu’il engagea perpendiculairement jusqu’au fond de la perforation, rafraîchie préalablement; traversa le tout avec deux longues aiguilles, et termina parla suture entortillée. La réunion eut lieu presque partout; il ne resta qu'une petite fente fistuleuse, qui céda plus lard a un nouveau point de suture entortillée.

C’est une application heureuse du procédé de Jameson que nous axons décrit. Toutefois, peut-être le procédé ancien dont s’est servi Dupuytren aurait eu des chances de succès, si la plaie eût été rapprochée de haut en bas plutôt que d’un côté à l’autre. Les plis de la peau, dans cette partie, nuisent à la réunion des plaies longitudinales, comme je m’eu suis assuré sur les animaux; et c’est là même ce qui m’a engagé à adopter l’incision transversale pour la laryngotomie sous-hyoïdienne. La suture entrecoupée devrait remplacer alors la suture entortillée; et peut-être assurerait-on mieux encore la réunion en taillant les deux lèvres de la plaie en biseau, la supérieure aux dépens de son bord externe, l’inférieure aux dépens de son bord interne.

Art. Il, — Œsophage.

t " Cathétérisme de l’ œsophage.

Anatomie chirurgicale. — L’œsophage est placé derrière la trachée, presque sur la ligne médiane, s’inclinant toutefois légèrement à gauche à mesure qu'il descend, en sorte que, quand il faut faire des efforts pour introduire In sonde, il est bon de la diriger très légèrement de ce côté. Mais un point plus important, c'est que l’œsophage ne succède au pharynx qu’au niveau de l’union du cartilage cricoïdc et du premier anneau trachéal ; c'est en ce point que le spasme de son orifice met d’ordinaire obstacle à l’introduction de»

instruments, et qu’il faut un effort quelquefois assez grand pour le forcer.

On pratique le cathétérisme par les narines ou par la bouche, avec une sonde ordinaire de gomme élastique, soit vide, soit munie de son mandrin, ou av ec une soude plus grosse à la ibis et plus longue, dite sonde œsophagienne.

I" Par les narines. Procédé de Desault. — Le malade assis, la tète renversée en arrière, le chirurgien saisit comme une plume à écrire la sonde armée d'un stylet recourbé, la coucavité regardant en bas; l’introduit par une des narines, et l’enfonce jusqu’à la partie moyenne du pharynx. Là, retirant le stylet d’une main, de l’autre il pousse la sonde plus en bas, de manière à la faire pénétrer dans l’extrémité supérieure de l’œsophage, et aussi loin qu’il le juge convenable.

11 est fort difficile d’introduire par la narine une sonde avec un mandrin assez recourbé pour aller gagner l’œsophage. D'ailleurs, dans la plupart des cas, le mandrin n’est pas nécessaire. On dirige la sonde avec l’œil et même le doigt, en faisant largement ouvrir la bouche au malade; et si elle pénétrait dans le larynx, on en serait averti par les signes indiqués pour le cathétérisme des voies aériennes.

Desault voulait aussi qu’on enfonçât la sonde daus la narine avec lenteur ; il est préférable de suivre en ceci le précepte d’itard pour le cathétérisme de la trompe d’Eustachc , et de pousser rapidement l’instrument.

2° Par la bouche. — On abaisse la iangue avec le doigt indicateur de la main gauche, et l’on porte la sonde, munie de son mandrin recourbé, jusqu’au délit- de l’orifice pharyngien de l’œsophage; là ou retire le mandrin d’une main, en même temps que de l’autre on pousse la sonde en avant.

L’introduction par la bouche est beaucoup plus facile; aussi doitelle être préférée quand la sonde ne doit rester que peu d'instants dans l’œsophage : par exemple, pour reconnaître la présence d'un rétrécissement ou d’un corps étranger, pour injecter des liquides dans l’estomac, ou même pour vider cet organe dans certains cas d'indigestion ou d’empoisonnement. Il faut alors avoir une sonde de SO centimètres environ de longueur, la plonger jusque dans l'estomac, puis, au moyen d'une seringue et d’un corps de pompe exactement adapte à l’extrémité supérieure, injecter d'abord une quantité convenable de liquide pour délayer ou neutraliser le poison, et aspirer le tout en faisant le vide dans la seringue ou le corps de pompe.

Si ou contraire on veut laisser la soude a demeure, il est de toute nécessité qu’elle passe par l’une des narines; mais le procédé île

OESOPHAGE. 501

Desnui l étant souvent difficile et môme impossible, Boyer a imaginé le suivant.

Procédé de Boyer. — Le malade placé à l’ordinaire, le chirurgien porte dans une des narines la sonde de Bcllocq ; le ressort étant parvenu dans la bouche , un fil ciré en plusieurs doubles est attaché au bouton qui le termine. Le ressort est ensuite ramené dans la sonde, et celle-ci, retirée de la fosse nasale, entraîne le fil au dehors. Les deux bouts deee fil, l’un sortant par la bouche et l'autre par la narine, sont remis à un aide.

On porte alors la sonde dans l’œsophage parla bouche, comme il Oent d’être dit. Cette sonde doit être percée , à son extrémité supérieure, d’un trou latéral auquel on fixe le bout de fil sortant par la bouche : et en tirant l’autre bout qui pend par le nez, on attire par la narine l’extrémité de la sonde. Alors, comme après le procédé île Desault , on 1 assujettit avec un fil eu plusieurs doubles, qui va s’attacher d’autre part au bonnet autour de la tète du malade.

Le procédé est fort ingénieux; on pourrait le simplifier en substituant a la sonde de Bcllocq une simple sonde élastique, comme on a fait déjà pour la ligature des polypes du nez.

2° Rétrécissement de l’œsophage.

On a appliqué ou proposé d’appliquer aux rétrécissements de l'œsophage la dilatation, la cautérisation, les sondes à demeure, en un mot presque tous les moyens que nous décrirons pour les rétrécissements de l’urètre. On peut, sans doute, avec la sonde exploratrice reconnaître leur siège et leur étendue ; mais leur nature reste douteuse; et il suffit de rappeler qu’ils peuvent être formés par des dégénérescences squirrheuses ou cancéreuses, par des anévrismes etc pour faire sentir tout le danger des tentatives thérapeutiques énergiques. La dilatation progressive à l’aide du cathétérisme souvent répété , et au besoin la dilatation permanente , sont toujours les moyens les plus prudents, et , dans les cas douteux, les seuls qu’on doive employer. 1

Dilatation progbessivp.. Procédé do Al. Trousseau. — || se sert d une tige de baleine de I millimètre et demi à 2 millimètres' de diamètre , avec une longueur de 30 à 40 centimètres, et terminée .iu\ flcu\ bouts par un petit bouton olivnire un peu Itranglo Au collet de chaque bouton, on fixe avec de la cire à cacheter une éponge 1res line et 1res sache. L’éponge est ensuite mouillée et taillée avec des ciseaux, selon la forme qu’on désire. Pour plus grande sûreté ou la fixe encore avec une anse de fil dont on conserve les bonis à 20 centimètres de longueur.

502 MÉDECINE OPÉrUTOItlE.

L éponge bien imbibée de glaire d’œuf, on la porte au fond du gosier, et afin qn elle n’aille pas heurter la paroi postérieure du pharynx, on tire sur les fils qui font ployer l’extrémité de la baleine et la dirigent du côté de l’œsophage. On l’y enfonce doucement; une ois eugagee, ou abandonne les fils, et l’on arrive directement à l’obstacle. Presque toujours le rétrécissement siège au niveau du larynx, a 1 entree meme de l'œsophage. On pousse l’instrument en lui impi imaut des mouvements de vrille, et en pressant avec assez de force tandis que la main gauche soutient le larynx, qui sans cela serait refoule cii bas avec l’œsophage. Cela doit se faire assez vite pour ne pas entraîner une suffocation intolérable. Une fois l’obstacle franchi, on ramène I éponge au-dessus du rétrécissement pour l’y engager de nouveau, et I on répète cette manœuvre une troisième fois, le tout dans l’espace de quelques secondes ; après quoi l’instrument est retiré, i Ce cathétérisme doit être répété deux fois par jour, en augmentant le volume de l’éponge jusqu’il ce qu’elle ait acquis le volume d’un bol alimentaire ordinaire. Alors on met entre chaque cathétérisme un intervalle d un, deux, quatre jours, puis on n’y revient que tous les quinze jours, pour cesser quand le rétrécissement paraîtra guéri ; seulement, afin de ne pas éprouver d’obstacle sérieux à l’introduction des éponges, il faut avoir soin de leur donner toujours un diamètre de très peu supérieur a celui du rétrécissement qu’on veut dilater.

Dilatation permanente. Procédé de Switser. — Il s’agit de porter et de laisser à demeure dans le rétrécissement des billes ovales très allongées, et creusées vers le milieu d’un petit sillon circulaire. Chaque bille est traversée, dans le sens de sa longueur, d'un canal central de 2 millimètres de calibre, donnant passage à un cordon de soie arrondi noué d’un double nœud à son extrémité inférieure, qui retient ainsi la bille suspendue. Enfin, à côté de l’extrémité supérieure du canal central, est creusée une sorte de mortaise profonde de 10 millimètres sur l de largeur, et destinée à recevoir l’extrémité d'une longue tige de baleine. Les billes sont fabriquées avec de la corne ou de l’ivoire, et doivent avoir différents volumes: en général leur longueur est comprise entre 3 centimètres 1/2 et 3 centimètres ; leur largeur va de 9 «’i 23 millimètres. On les met en place, de la manière suivante.

La tige de baleine, introduite dans la mortaise de la bille, y est fixée par un ou deux tours du cordon de soie qu'on enroule autour de cette tige. L’instrument ainsi apprêté est saisi de la main droite, et porté dans l’œsophage jusqu’au rétrécissement, dans lequel une légère pression exercée sur la tige suffit pour faire pénétrer la bille. Alors on déroule le cordon qui tenait la tige, et on la retire, laissant ainsi la bille engagée dans le rétrécissement, retenue seulement A l'extérieur par le cordon de soie, qui sert à la retirer pour en placer une plus forte au besoin.

ŒJOrHAGE.

3* Corps étrangers dans l’œsophage.

Le plus ordinairement ces corps étrangers s’arrêtent à l’orifice supérieur de l’œsophage, ou du moins dans sa portion cervicale. Tantôt, quoique mous et sans angles , ils sont retenus en ce point ou ailleurs par un spasme subit de l'œsophage, occasionné le plus souvent par une émotion subite : tels sont une bouchée de pain, un morceau de viande, un noyau de fruit, etc.; tantôt ils s’accrochent eux-mêmes aux parois du conduit par des angles saillants: exemple, des esquilles d’os, des écailles d’huîtres, etc.; enfin, quand ils sont restés dans cette position durant quelque temps, l’inflammation s’ajoute à ces autres causes de rétention, et constitue l’obstacle le plus difficile à surmonter.

Il y a trois méthodes pour eu débarrasser le malade : la propulsion dans l'estomac, l’extraction par la bouche, et l’œsophagotomie.

1» Propulsion dans l’estomac. — On a recommandé de faire avaler au malade de l’eau, de l’huile, des bouchées d’aliments ; l’introduction dans l’œsophage d’une tige de poireau huilée, d’une bougie ou d une sonde terminée par un renflement métallique, etc. Le meilleur instrument est une sonde ordinaire ou une tige de baleine, munie à sou extrémité d’une éponge ou d’un petit tampon de linge destiné à presser de haut en lias sur le corps étranger.

2 Extraction par la louche. — Si le corps étranger est arrêté dans le pharynx même, ou peut quelquefois l’extraire à l’aide du doigt, comme je l’ai fait une fois avec succès. S’il est profondément engage, on peut essayer de faire vomir le malade, soit en lui faisant avaler une dose suffisante d’émétique, soit en lui portant deux doigts dans la gorge. Le moyen échoue fréquemment; alors on a recours

claies Sd° d‘Vmcs formes > ‘lu’on peut ramener à trois

Les uns saisissent le corps étranger par sa partie supérieure et le ramènent par une sorte de traction: telles sont les pinces ordinaires es pinces courbes a polype, les pinces de Hunier, la pince à branches multiples ou géianorliynque de M. Missoux; celle de M. Blondeau fabriquée sur le principe des pinces litholahcs, etc. ’

Les autres sont destinés à passer au-dessous de lui, et agissent en le repoussant de bas en haut. Tantôt ce sont des crochets m, V2.es soit qu ils constituent un crochet simple à une seule, branche lii’ s.iTe) un crochet termine par un bouton (Slcd.nan), un crochet à anse fabriqué avec un double (il d'argent recnil i„, ° ,

pour la tige, recourbé vers son anse comme l’élévateur palpébfàï de

Pellier (J.-L. Petit); tantôt ce sont des anses complètes : anse de ficelle (Maréchal), anneaux métalliques fixés en bouquet et d'une manière mobile à une tige quelconque (J.-L. Petit). Enfin M. Baudens a proposé une sorte de petit parapluie qui s'enfonce tout ployé dans l'œsophage, et se déploie lorsqu'il est arrivé au-dessous du corps étranger et qu'on commence à le retirer.

Les instruments de la troisième classe ramènent également le corps étranger en le poussant de bas en haut; mais ils diffèrent des précédents eu ce qu’ils n’agissent pas spécialement sur lui, mais qu'ils balaient l’œsophage de bas eu haut, comme par une sorte de ramonage, et en entraînant tout ce qui se trouve au-dessus d eux. On se sert pour cela de brins de filasse (Delahaye), de morceaux de linge ébarbé, d'un faisceau de soies de porc, mais le plus souvent d’une éponge, qu’on porte au delà du corps étranger au moyen d’un stylet d’algalie ordinaire, d’une tige de baleine, d’une soude, d’un chapelet de petites boules d'étain (Olleurotz), d'un fil d’archai, ou plus simplement d’un fil double très fort, quand la déglutition s’o- i père sans difficulté. Ou a conseillé, pour que l'éponge garde un très petit volume durant l’introduction et ne se gonfle qu’au delà du corps étranger, de la recouvrir d’une bourse de canepin (Ilévin), d'un boyau de mouton (Quesuay). Petit la renfermait dans une sonde avec sa tige de baleine. 11 est plus simple de la serrer à l’aide d’un lil placé en croix, et de lulter le temps de son introduction. Si elle se gonfle trop avant qu’on ait réussi, ou aurait d’autres morceaux de rechange.

Enfin il faut ranger à part de ccs trois ordres d’instruments un moyen très ingénieux dont s’est serxi le docteur Leroy-Anthony pour extraire un hameçon engagé dans l'œsophage, et tenu encore à la ligne (pii pendait au dehors. Il coupa le fil de la ligne à un ou deux pieds de la bouche, fit glisser dessus une halle de fusil qu'il avait percée d’un canal central, et qui descendit ainsi jusque sur l'hameçon. Il fit ensuite passer par le même fil une lige de roseau qu’il porta sur la halle; en pressant légèrement sur le roseau, l’hameçon i se détrcha, et l’on ramena au dehors tout ensemble le roseau, la i halle et l’hameçon.

M. Baud, de Lomain, axait mi le même procédé appliqué d'une façon plus simple encore par un chirurgien de \ illage : celui-ci s’était contenté de choisir la halle d'un diamètre double de celui du crochet; et l’ayant graissée et fait couler le long de la ligne, le seul poids de la halle avait suffi pour dégager le crochet dont la pointe se fixa dàn> le plomb; et le tout lut retiré avec facilité.

Apprdciulion. — Le seul exposé de ces moyens montre qu’il est impossible d'en faire un choix exclusif. Quand le spasme de l'oesophage est la seule cause de l’accident, il est aisé de pousser le corps étrau-

OESOPHAGE

ger dans l'estomac ou de le retirer par la bouche. Quand le corps étranger est ancré par ses angles dans les tissus, le hasard seul, pour ainsi dire, couronne de succès les efforts du chirurgien. On peut donc user de tous les moyens indiqués les uns après les autres, en commençant par les plus simples, et ceux qu’on trouve sous la main, sans croire d’ailleurs que plus d'efficacité soit attachée aux autres. Quand l'inflammation est survenue, il est rare qu’on réussisse, toutes les tentatives accroissant à la fois la phlogose et la contraction des tissus. L’œsophage finit par s’ulcérer, se perforer; l’unique ressource est l’œsophagotomie.

-i" Œsophagotomie .

Les méthodes proposées pour cette opération peuvent se réduire à trois : 1” celle de Guatlani, qui cherche l’œsophage entre la trachée et les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien du côté gauche; 2° celle d'Eckholt, qui fait son incision entre les deux faisceaux inférieurs du sterno-mastoïdien: 3" celle de Boyer, qui fait son incision entre le sterno-mastoïdien et le sterno-hyoïdien. A celle-ci se rattachent trois procédés: ainsi Boyer veut qu’on n’incise que sur la saillie formée par le corps étranger, et seulement quand elle existe ; Giraud, suivi par Vacca-Berlinghieri, a conseillé une soude d'argent ordinaire ou un instrument plus compliqué pour faire saillir l’œsophage lui-mème; enfin RI. Bégin a pratiqué l'opération avec succès, guidé seulement par les rapports anatomiques.

Anatomie chirurgicale. — • En laissant en dedans le système trachéal tout entier, c’est-à-dire la trachée avec scs muscles et le corps thyroïde, on trouve de chaque côté un espace triangulaire à sommet inférieur, limité en dehors parle sterno-mastoïdien. Dans l'aire de ce triangle, on trouve la peau, le peaucier, un tissu cellulaire lamineux lèche, dans lequel glisse l’omoplat-hyoïdicn ; et enfin la gaine cellulaire qui renferme la carotide et la jugulaire interne. En écar tant cette gaine du système trachéal, on tombe sur le plan prévertébral de la colonne cervicale, et en dirigeant les recherches de dehors en dedans, le premier et l’unique faisceau musculaire qu’on rencontre est l'œsophage. Comme il est légèrement dévié à gauche il est plus facile à trouver de ce côté. On ne trouve à léser que des ramuscules nerveux ou vasculaires insignifiants; toutefois I incision ne doit pas descendre plus bas qu’à un ou deux travers de doigt du sternum, pour éviter l’artère thyroïdienne inférieure; ni remonter au-delà de l’os hyoïde, de peur d’atteindre le nerf laryngé et lc« artères linguale et faciale, et aussi parce que, à celle hauteur on tomberait sur le pharynx.

Procédé opératoire. — Le malade couché sur un lit étroit, les

r»ÜG MÉDECINE OrÉRATOinE.

épaules et la poitrine médiocrement élevées, la tête légèrement renversée en arrière et appuyée sur des oreillers, le visage incliné à droite, le chirurgien se place au côté gauche, et met au côté droit! un aide sur lequel il puisse compter. Il fait aux téguments, avec un bistouri convexe, une incision parallèle à la trachée, dans le sillon qui la sépare du muscle sterno-mastoïdien, et dans les limites indiquées. Il divise successivement le muscle peaucier et le tissu cellulaire, pénètre dans l’espace celluleux qui sépare la trachée de l’artère carotide; le muscle omoplat-hyoïdien qui traverse obliquement la plaie est écarté en dehors (Boyer), ou divisé sur une sonde cannelée (Bégin). Pendant cette partie de l’opération, l’aide placéà droite attire à lui au moyen de ses doigts ou de crochets mousses la trachée avec ses dépendances, taudis que l’opérateur écarte la lèvre gauche d.cla division, et avec la pulpe des doigts indicateur, médius et annulaire de la main gauche introduits plus profondément, recouvre et protège les vaisseaux et les nerfs.

De cette manière, toute l'étendue de la portion cervicale de l’œsophage se trouve libre, découverte, et à la disposition du chirurgien. On le reconnaît aisément il sa position derrière la trachée et le larynx, à sa surface arrondie et charnue, et s’il reste quelque doute, à ses contractions et à la dureté qu’il acquiert lorsqu'on fait exécuter ait malade des mouvements de déglutition. Il faut alors plonger hardiment la pointe du bistouri dans cet organe, sur son côté gauche, parallèlement à son axe. Une incision de 12 millimètres environ y étant faite, il s’échappe de la mucosité par la plaie; la membrane muqueuse se laisse apercevoir; et avec un bistouri boutonné on agrandit cette ouverture en haut et en bas, de manière à rendre facile l’introduction du doigt, des instruments explorateurs et des tçncttes.

L'extraction du corps étranger n’est soumise à aucune règle; il faut s’en rapporter îi l’inspiration du moment. Les pinces à polype recourbées et à double croisement sont les plus favorables.

On rapproche ensuite légèrement les lèvres delà plaie, et l’on panse à plat, sans chercher la réunion immédiate, à raison de l’inflammation, de la suppuration, et même quelquefois de l'état gangréneux de la portion d’œsophage occupée par le corps étranger, et pour laisser un libre écoulement aux fluides sécrétés.

Ce procédé est assurément le meilleur pour découvrir l'œsophage; mais pour l’ouvrir avec sécurité, on aurait tort de négliger le secours de la sonde de Vacca ou d’une sonde ordinaire.

Quelques chirurgiens ont pratiqué l'œsophagotomie dans des cas de rétrécissement, soit sur le rétrécissement môme pour l’élargir, suit au-dessous pour ouvrir une voie artificielle aux aliments; ressources extrêmes, qu’il ne faudrait pourtant pas absolument rejeter.

TUMEURS DU CORl'S THYROÏDE.

Art, III. — Tumeurs du corps thyroïde.

Los tumeurs du corps thyroïde sont de nature fort diverse; elles se rangent cependant en deux grandes catégories : les kystes à produit liquide, et les tumeurs solides. Pour les premiers, on a proposé l'incision, le séton, les injections : ce sont les injections iodées qui mériteraient la préférence.

L’induration du corps thyroïde est quelquefois congéniale; elle peut alors déterminer des accidents graves de sulTocation qui menacent d’une mort imminente. Dans un cas de ce genre, l’isthme transversal du corps thyroïde était appliqué étroitement sur la trachée, qu’il semblait comprimer. Comme dernière ressource, je tentai la section de cet isthme, que je pris soin ensuite de séparer de la trachée; il en résulta une hémorrhagie en nappe que je ne pus arrêter que par la ligature en masse des deux portions divisées. Les accès de suffocation ne revinrent plus, mais l’enfant succomba le deuxième jour.

Quand le corps thyroïde présente une hypertrophie ou quelque autre engorgement chez l’adulte, comme on n’a recours à la médecine opératoire que lorsqu’il a acquis un volume considérable, on conçoit que les rapports anatomiques normaux doiveut varier selou les cas. Toutefois le voisinage toujours très proche des carotides, des jugulaires, des troncs nerveux, de la trachée; le nombre considérable des vaisseaux artériels ou veineux qui parcourent la glande thyroïde, et dont le volume s’accroît avec celui de la glande; le voisinage du coeur, dont les aspirations peuvent attirer l’air à travers la plaie d une veine; toutes ces circonstances donnent une haute graiitc aux moindres opérations tentées sur la glande thyroïde h état de goitre, quelle que soit d’ailleurs l’altération organique qu’elle ait subie.

Dn a conseillé les caustiques, le séton, la ligature des artères thyroïdiennes, I extirpation et la ligature en masse.

Les caustiques seuls ne peuvent même être proposés; mais, unis aux autres moyens, et spécialement à la ligature eu masse, ils constituent une ressource énergique. M. Bonnet en a usé avec succès 1 ans un cas tout spécial et à l’aide d’un procédé qui ne doit pas rester en oubli.

Ptocédé de M. lionnet. — Il s’agissait d’une tumeur du volume un petit œuf de poule, siégeant au bas du cou, et qui, dans certains mouvements, fuyait en arrière du sternum; elle déterminait

(1 ailleurs des accès de suffocation alarmants. Eu la soulevant avec les doigts et la maintenant au-dessus du sternum, on rendait la respiration l > I u s libre. Avant de l'attaquer, il fallait absolument la Gver en avant du cou. On commença par l’y attirer avec les doigts; puis on passa en travers, de bas en haut et d’avant en arrière, quatre fortes épingles dont les tètes appuyaient sur le bord supérieur du sternum, et on les fixa à l’aide de fils collés sur les côtés du cou avec des bandelettes de collodion. La tumeur ainsi devenue superficielle, on l'att; qua avec le caustique de Vienne et la pâte de Canquo;n. Une première cautérisation produisit des escarres dont la chute entraîna les épingles, mais détermina des adhérences de la tumeur dans sa nouvelle position. Deux cautérisations nouvelles la détruisirent en partie, et, tous les accidents ayant disparu, on ne jugea pas utile d’aller plus loin.

Le félon, proposé par les chirurgiens du moyen âge, a eu, dit-ou, de beaux résultats entre les mains de Dupuytreu. On en passe un dans chaque côté, ou même dans chaque lobe saillant de la tumeur, si elle en offre plusieurs.

La ligalvre des artères thyroïdiennes, pour procurer l’atrophie ou la gangrène de la tumeur, est une opération trop peu certaine pour sa gravité. Il ne faudrait pas moins, eu effet, que lier les quatre artères thyroïdiennes, sans compter l’artère de Nenbauër: encore ne saurait-on affirmer que les anastomoses créées par la maladie ne suffiront pas à l’entretenir. On dit cependant qu’elle a procuré quelques ■ succès. Il est des cas où la tumeur en se développant amène ces artères presque immédiatement sous la peau ; sans doute alors il conviendrait de tenter la ligature, qui a réussi à A. Carlisle, et qui oITre alors beaucoup moins de gravité. Dans un cas de bronchocèle du côté gauche, Porta a lié l’artère thyroïdienne inférieure, qu’il fallut chercher à une grande profondeur, et la supérieure, qui était devenue superficielle. Il survint un phlegmon, puis une hémorrhagie; mais, au total, en trois mois la tumeur avait disparu.

L 'extirpation ne doit être conseillée et tentée que quand la tumeur, par son volume, donne lieu de craindre une suffocation imminente, ou, par son caractère, menace la vie du malade d’un autre côté. Les règles n’en sont pas autres que pour l’extirpation des tumeurs en général : seulement ici il faut avoir soin, bien plus que partout ailleurs, de lier les artères et même les veines il l’instant où elles sont divisées D’après le peu d’exemples que nous en possédons, cette opération est une des plus effrayantes de la chirurgie. Cependant M. Roux l’a pratiquée récemment, contraint par les instances • du malade; l’opération dura trois quarts d’heure, et le sujet eut le bonheur d’en réchapper.

TUMEURS DU CORPS TUYROÏDE. î>09

Ln ligature en masse à la manière ordinaire, appliquée avec succès par Mayor, a le même résultat que l’extirpation, sans avoir autant de périls. Nous renverrons aux préceptes généraux que nous avons donnés à cet égard : seulement, afin d'avoir moius de parties à diviser avec le fil, ou commencera par disséquer la tumeur à sa base, aussi loin que possible, sans ouvrir les vaisseaux; on appliquera trois et même quatre ligatures, et enfin on retranchera avec le bistouri toutes les parties où la circulation ne se fait plus, et dont la putréfaction pourrait s’emparer.

On pourrait aussi bien, une fois les ligatures placées, amputer les parties étreintes qui sont condamnées à périr. M. Bégin a agi ainsi dans un cas où la tumeur, étant pédiculée, se prêtait à la ligature en masse. Le sujet guérit, mais après avoir éprouvé un accident très grave : ce fut une intumescence subite du reste du corps thyroïde quelques minutes après l’opération; intumescence qui faillit suffoquer le malade et fut très longtemps à se dissiper.

Enfin, MM. Ballard et Rigal (de Gaillac) ont appliqué la ligature sans y comprendre la peau, et véritablement par la méthode souscutanée.

• Le goitre étant assez volu-

Procédé de .17,1/. Ballard et Rigal. — ^ 6U11,lu u«,u ,.3B« .«mmineux, ils avaient décidé de le partager en trois portions, étreintes chacune par une ligature isolée.

Pour cela ils prirent deux longs fils cirés, qui furent armés chacun de trois aiguilles, savoir : l’une droite et tranchante, passée à l’un des bouts du fil ; la seconde ronde et piquante, placée au milieu du fil qu elle devait entraîner double à travers la tumeur; la dernière courbe et tranchante, occupant l’autre bout de la ligature.

' is-à-\is le tiers supérieur de la tumeur, on souleva un pli vertiral de la peau qui fut ensuite tiré fortement en haut, et traversé par 1 aiguille droite et tranchante entraînant l’une des extrémités du fil. Le pli étant alors abandonné à lui-même, il en résulta que ce premier fil décrivait une courbe autour de la partie supérieure de la tumeur, et que ses deux bouts ressortaient par deux piqûres latérales situées au niveau du tiers supérieur du goitre.

Par ces mêmes piqûres, mais au-dessous de la tumeur, et directement d un côté à I autre, on fit marcher l’aiguille ronde et piquante qui entraînait I anse médiane du fil; et quand elle fut passée, on la dégagea en coupant l’anse au milieu.

A ce point de I opération, on avait donc déjà une anse complète entourant à sa base le tiers supérieur de la tumeur, laquelle anse était tout entière sous la peau, sauf scs deux chers ressortant par une seule et unique piqûre. Et de plus, on avait un fil passé transversalement sous le tiers supérieur de la tumeur, et destiné 5 sa P r le mojenne. )n fit la même manœuvre avec la deuxième ligature

pour le tiers inférieur, et l’on eut le même résultat. Il ne s’agissait plus que de former autour du tiers moyen une anse complète et sous-

cutanée avec les deux fils encore isolés et passés seulement sous la tumeur. “

Chacun de ces fils était resté enfilé à la dernière aiguille courbe cl tranchante. L aiguille supérieure fut engagée de haut en bas dans la piqûre latérale supérieure, pour ressortir par la piqûre inférieure du même côté; et là les deux fils, noués solidement, n’en firent plus qu un, et déjà l’anse, ainsi ingénieusement formée, entourait le tiers moyen du goitre par en haut, par en bas, et par un côté. L’aiguille inferieure restante fut à son tour poussée sous la peau, de la piqûre inférieure dans la supérieure, pour compléter le cercle sous-cutané; et I on eut ainsi au total trois anses de fil sous-cutanées, embrassant les trois portions du goitre, les deux chefs de chaque anse sortant par une piqûre; en sorte que trois piqûres seulement restaient occupées, et que la quatrième, laissée à elle-même, ne demandait qu’à se fermer. Les deux chefs de chaque anse furent passés dans un serre-nœud à chapelet et liés sur un bâtonnet ; de telle sorte que l’on “'apercevait au dehors que ces trois chapelets, un pour chaque anse.

Il y eut une réaction fébrile qui fut combattue par les émissions sanguines; le cinquième jour un coup de lancette fut nécessaire pour donner issue à un peu de pus et à des gaz accumulés sous la peau ; aucun autre accident; les ligatures resserrées peu à peu tombèrent! la moyenne le vingtième jour, l’inférieure le vingt-cinquième, et 1 autre quelques jours après. Il restait à peine quelque trace du goitre ; la peau, ulcérée sur les points pressés par les chapelets, était restée intacte partout ailleurs.