OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LE THORAX

1° Des tumeurs du sein.

On attaque les tumeurs du sein par le bistouri ou par les caustiques.

I" Extirpation par le bistouri. — Les règles de cette opération ne diffèrent point de celles de l’extirpation des tumeurs en général; et quand il ne s’agit que de tumeurs isolées, l’incision est commandée par la position de la tumeur même. Mais quand le sein est pris eu entier, ou à peu près, l’opération, à raison des rapports anatomiques, de son importance cl de sa fréquence, a été l’objet d’études toutes spéciales.

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La glande mammaire repose sur le muscle graud pectoral, et a d’ordiuaire son plus grand diamètre dans la direction des fibres inférieures de ce muscle. Le cancer se trouve aussi plus souvent allongé dans ce sens qu’en tout autre, par la dégénérescence consécutive des glandes de l’aisselle. De là l’indication de donner cette direction au plus grand diamètre de la section cutanée.

La malade peut être assise sur une chaise; mais il est préférable de la coucher, soit sur un lit, soit sur une table, la tète et la poitrine élevées, le bras écarté du tronc de mauière à tendre la peau et le grand pectoral. Le chirurgien tend la peau de dessous la tumeur, et commence par une incision semi-elliptique à concavité supérieure, dans la direction indiquée ; puis il passe à l’incision supérieure, de manière à comprendre dans le lambeau elliptique ainsi circonscrit toute la portion de la peau altérée et même un peu des téguments sains ; ou si les téguments sont sains dans une grande étendue, on en retranche ce qui serait superflu pour recouvrir la plaie après l’opération.

Ou saisit alors la tumeur, et on la détache d’abord de bas en haut, puis de haut en bas, en tournant le tranchant du bistouri vers les tissus sains, dont il faut toujours enlever une petite zone avec les tissus altères 11 ne faut pas hésiter, au besoin, à enlever une portion du muscle pectoral et même des côtes, quand le mal va jusquelà. La rapidité de la dissection permet de ne lier les artères qu’à la fin. Si quelques unes sont plus volumineuses que de coutume, on fait appliquer dessus les doigts d’un aide.

La tumeur enlevée, on examine avec l’œil et le doigt si l’on n’a pas laissé de tissus malades ou même suspects, et on les emporte avec le bistouri ou les ciseaux. S’il y a des glandes axillaires altérées, on les découvre eu prolongeant jusque sur elles l’angle externe do la P aie, ou, si elles en sont fort éloignées, à l’aide d’une incision spéciale Elles siègent presque constamment sur la face externe du grand dentelé, en sorte que, pour en éloigner l’artère et les nerfs lirai maux, il suffit de soulever le bras et de l'écarter modérément du tronc. La dissection est alors sans danger. On a conseillé, lorsqu’on redoute la blessure de quelque vaisseau un peu volumineux, artériel ou veineux, de les embrasser au delà des parties malades avec une ct d(! lps cxdsnr en dehors du fil. Pour moi, à moins de difficultés imprévues, après l'incision de la peau et de l’aponévrose je préfère de beaucoup aller chercher les ganglions indurés avec le doigt, et les décoller ou même les arracher. Ceux qui se cachentdans la profondeur de 1 aisselle et jusque sous la clavicule ne peuvent

“Ær fttT,<iS dlfTérommP[U- 0,1 Procède enfin à la réuti lée en'd r , bandeIeU,’s «gghitinatives ou de la suture entortillro, et I on fait un pansement ordinaire.

Si par la suite il se manifeste sur la cicatrice ou aux environs In

^*2 MÉDECINE Or£BAIUiRL’«

moindre végétation suspecte , il faut en poursuivre la destruction sans delai avec le bistouri, le feu ou les caustiques.

Quelques chirurgiens veulent que l’incision elliptique soit dirigée • de haut en bas, d autres eu travers ; d’autres préfèrent l’incision en T Dubois avait adopté pour la dissection un couteau à pointe large et taillée carrément, etc. Ces modifications ont peu d’importance, et même offrent moins d’avautage que le procédé ordinaire ; il n en est pas ainsi des suivantes. Au lieu de commencer par disséquer la tumeur de bas en haut, il est bon de procéder à la dissection de haut en bas : l’opération n’en est ui plus difficile, ni plus longue, et l’on évite ainsi d’égarer le bistouri sous le bord inférieur du grand pectoral. Disfranc a conseille, quand il reste trop peu de téguments pour rendre la réunion immédiate impossible, d’isoler chaque bord de la plaie des parties sous-jacentes dans l’étendue de 3 à 6 centimètres et plus, afin d’en recouvrir toute la plaie; et M. Martinet (de la Creuse) a recouru aux procédés autoplastiques, pour recouvrir une plaie trop large et eu obtenir la réunion par première intention.

2° Destruction par les caustiques. — Si la tumeur est petite, on l’attaque sur toute sa surface avec la pâte de Vienne, le chlorure de zinc, ou tout autre caustique énergique; si elle est très considérable, on n’en attaque qu’une portion à la fois.

Chez quelques femmes ces cautérisations se font sans grand danger ; mais j’ai vu plusieurs fois les caustiques déterminer des douleurs si atroces et si persistantes, que les malades regrettaient amèrement de n’avoir pas préféré le bistouri ; et j’en ai vu une entre autres dont la santé déjà chancelante ne put résister à ces douleurs, et qui succomba avant que sa tumeur eût pu être entièrement détruite.

M Girouard a eu l’idée de pédiculcr la tumeur, afin de n’avoir à appliquer les caustiques que sur le pédicule.

Procédé de M. Girouard. — Il se sert de deux tiges d’acier légèrement courbées pour embrasser la mamelle à sa base par leur partie moyenne, les extrémités restant relevées au-dessus des téguments voisins. Os deux tiges sont réunies aux deux bouts par des vis qui les écartent cl les rapprochent à volonté.

La tumeur soulevée avec les doigts et écartée des muscles sousjacents le plus possible, on applique de chaque cûté les deux tiges en question, parallèlement au plus grand axe de la tumeur, et on les rapproche à l'aide des vis, de manière qu’elles s'engagent audessous de la tumeur. Quand l’étreinte est assez forte pour figurer un pédicule allongé, on applique sur ce pédicule, et le long des liges

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d'acier, une couche de pâte devienne. Quelques minutes après, les téguments cautérisés ont perdu de leur sensibilité; ou rapproche derechef les tiges en resserrant les vis, puis on réapplique de nouveau caustique; et ainsi de suite jusqu’à ce que les tiges ne soient plus guère séparées que par l’épaisseur des téguments. On laisse 1 instrument en place jusqu’au lendemain; le lendemain, avec un bistouri qui longe les tiges d’acier, on enlève le sein, sans beaucoup de douleur et sans hémorrhagie ; il reste une plaie recouverte descarres dans presque toute son étendue , à peine saignante en quelques points ; on recouvre ces points d'une couche de caustique suffisante pour détruire tout ce qui resterait encore du cancer : M. Girouard préfère alors la pâte de chlorure de zinc à la pâte de Vienne.

Ce procédé est lent et douloureux; il est bon d’user du chloroforme; encore les douleurs du caustique persistent longtemps après l'opération terminée. Maisen général elles se calment dans la journée; le lendemain il n’y a pas de fièvre. Quand la chute des escarres amène la suppuration, le moment de l’opération est déjà loin, la plaie est recouverte de bourgeons charnus, et l'on est à peu près à l’abri de l’infection purulente; enfin, à mesure que la cicatrice marche, si quelque endroit apparaît suspect, une nouvelle application de caustique en fait justice.

Les caustiques ainsi employés m’ont paru ax'oir des avantages réels sur le bistouri, surtout quand le sein est pris tout entier. Avec une tumeur moindre, si elle peut être pédiculée sans trop grande perte de substance des téguments, on pourrait y recourir encore ; mais le bistouri me parait préférable quand la tumeur est petite, et ^sans altération des téguments.

2“ Opération de l'cmpycme.

Anatomie chirurgicale. — Une collection de pus, de sang ou de sérosité amassée dans la poitrine tient se trouver circonscrite par des adhérences, et alors on ne doit l’ouvrir que quand elle fait saillie à l cxtéricur, au lieu dit de nécessité. Mais si elle occupe toute la cavité du thorax, ou fait l’ouverture au lieu d'élection. Ce lieu d’élection doit réunir trois conditions : être en un point suffisamment déclive; n’exposer à blesser ni le diaphragme ni les vaisseaux artériels. On a conseillé dans ce but de choisir tous les espaces intercostaux depuis le quatrième jusqu’au onzième inclusivement, eu comptant de haut en bas, et en général à l’union du tiers postérieur du contour de la poitrine avec les deux tiers antérieurs.

1° Il faut considérer que le malade est presque toujours obligé de se tenir assis dans son lit, souvent même courbé en avant, et qu’alors

s!Unn' rTntCe •UterC0Stal sera Prieur, plus l’ouverture sera déclive, contraire, comme il arrive quelquefois, le malade se tient

sonT prCSqu<; honzoota|(‘niont, les six derniers espaces intercostaux sont a peu près sur le môme plan, et l’on peut opérer sur chacun d eux sans inconvénient. ““

2" Le diaphragme s’insère en avant à l’appendice xiphoïde: plus oin, par six digitations, à la face interne et au bord supérieur du cartilage de la septième côte, au cartilage de la huitième, à la face interne des cartilages et en même temps de la portion osseuse des quatre dermeres côtes. On voit donc que plus on descend dans les espaces intercostaux, plus il faut reporter l’incision en arrière pour ne pas toucher le diaphragme; et comme les muscles des gouttières vertébrales et le long dorsal par-dessus couvrent à peu près le tiers postérieur du contour de la poitrine, et que, d’un autre côté, le onzième espace intercostal, variable en longueur scion les sujets, ne dépasse guère cette étendue, il s’ensuit que dans cet espace on risquerait à la fois de tomber sur le long dorsal et le diaphragme.

3" Les artères à léser sont les artères mammaire externe et intercostale, ou leurs branches. L’artère mammaire descend à 12 millimètres eu dehors du sternum, et envoie dans les espaces intercostaux des branches peu volumineuses, qui ne vont pas au delà du tiers antérieur du contour de la poitrine. L’intercostale, plus à craindre, se divise ep deux branches vers le tiers postérieur de la côte. La branche inférieure, plus petite, suit le bord supérieur de la côte inférieure ; l’autre branche, qui semble continuer le tronc, se cachedans la gouttière de la côte supérieure jusqu’au tiers antérieur du thorax; vers ce point, elle se rapproche du milieu de l'espace intercostal, mais elle est alors si petite, que sa lésion n’est nullement inquiétante. En conséquence, on évitera plus sûrement cette artère eu incisant la poitrine dans le tiers moyen de son contour, à égale distance des deux côtes; mais alors, pour éviter le diaphragme, il faut monter au moins jusqu’au troisième ou au quatrième espace intercostal en comptant de bas en haut; on conseille môme eu France de choisir le troisième à gauche, et le quatrième à droite à cause du foie, ce qui ne paraît nullement raisonné. En effet, les attaches du diaphragme se font aussi bas à droite qu’à gauche, et une collection de liquide le déprime aussi bien d’un côté que de l’autre.

Pour trouver l’espace intercostal désigné, ou conseille en général <le compter les côtes de bas en haut, quaud le sujet est maigre; et si l’embonpoint ou l’œdème empêche ce mode d'exploration, ou bien on fixe le lieu de l’incision à six travers de doigt au-dessous de l’angle inférieur de l’omoplate, ou bien on fait appliquer la main du malade sur le sternum, et l’on incise au niveau du coude un peu repoussé en arrière. On conçoit combien cos deux dernières indications

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sont sujettes à erreur, selon la hauteur du thorax, la longueur du bras ou de l'omoplate, et môme encore selon l’état d’élévation de l’épaule et des côtes. La première même n’est nullement fidèle, et l'on peut très facilement prendre la onzième côte pour la douzième. Il est plus sur, chez les sujets maigres, de prendre pour point de départ la dernière côte qui s’attache au sternum, ou le dernier espace intercostal qui va jusqu’à cet os, et qui est le sixième en comptant de bas en haut ou de haut en bas. Chez les personnes grasses ou infiltrées, on parviendra toujours à sentir le rebord inférieur de la poitrine, et l’incision se fera sans crainte à trois travers de doigt audessus.

Hippocrate pénétrait dans la poitrine en trépanant une côte, ou bien il divisait un des espaces intercostaux avec le fer rouge, ou enfin avec l’instrument tranchant. On n’emploie de nos jours que le bistouri ou le trocart; ce qui constitue en quelque sorte deux méthodes qui ont chacune divers procédés.

1 Le bistouri. Procédé ordinaire. — Le malade est assis sur son lit, un peu incliné du côté sain, le bras relevé et le corps maintenu par des aides. Le chirurgien, armé d’un bistouri droit, commence par reconnaître le lieu de l’incision ; tend la peau avec la main gauche, et la divise parallèlement à la direction de l’espace intercostal, un peu plus près de la côte inférieure que de la supérieure, dans l’étendue de 3 à 4 centimètres. Il relève le bord supérieur de la plaie, divise dans la même direction le tissu adipeux ou œdémateux Jusqu’au premier plan musculaire; là il reconnaît avec l’indicateur la position exacte des côtes, et poursuit l’incision à égale distance de l’une et de l'autre, portant d’ailleurs le doigt indicateur au fond de la plaie à chaque coup de bistouri, pour reconnaître s’il n’existerait pas quelque vaisseau accru par la maladie. Arrivé à la plèvre ou bien on sent une fluctuation évidente, et l’on donne un coup de pointe du bistouri; ou bien la plèvre est doublée de membranes de nouvelle formation, souvent fibreuses et très épaisses, et l’on continue les incisions avec le plus grand ménagement. Si l’on arrivait ainsi au tissu du poumon, bien reconnaissable pour tout anatomiste sans avoir rencontré le liquide, il faudrait explorer la plaie dans tous les sens avec le doigt indicateur pour reconnaître la fluctuation quelque part, et, cet indice obtenu, diriger là son incision Si au contraire, nulle fluctuation ne se fait sentir, il faudrait refermer la plaie, et en faire une nouvelle en un autre point où l’existence du foyer serait plus évidente.

Le foyer enfin ouvert, on ne laisse échapper que la moitié environ du liquide, et I on porte dans la plaie une mèche à demeure pour entretenir ouverte et favoriser le suintement lent du liquide au dehors. On opère de nouvelles évacuations à des intervalles plus ou

moins rapprochés, et l’on fait au besoin des injections émollientes, détersives, astringentes ou antiseptiques.

Procédé de M. Velpeau. — Il plonge le bistouri tenu en deuxième ou troisième position jusque dans la cavité pleurale, et agrandit l'incision en retirant l’instrument.

2° Le trocart. Procédé ordinaire. — 'La fluctuation bien reconnue, on plonge un trocart ordinaire, soit au lieu de nécessité, soit au. lieu d’élection déjà signalé, et on laisse la canule à demeure, en la fermant avec un bouchon, afin de prévenir l’écoulement complet du liquide.

Ce procédé, en laissant la canule daus les chairs, l’expose à vaciller, à s’échapper, et enfin le pus peut finir par s’écouler entre elle et les chairs ; d’un autre côté, l’air peut s’introduire lorsqu’on ôte le bouchon pour faire sortir le pus. M. Reybard a cherché à remédier à tous ces inconvénients.

Procédé de M. Reybard. — • Il perfore le milieu d’une côte avec uu poinçon ou un trocart, afin d’y placer à demeure, soit une canule métallique, soit simplement uu tuyau de plume. Mais à l’extrémité externe de ce tuyau est fixée une sorte de chemise ou de tube large, mou et flexible, fabriqué avec un intestin de chat, et qu’on a la précaution de mouiller. Il en résulte que quand le pus se présente à lai canule, durant un effort, par exemple, il la trouve toujours ouverte; et que si l’air, au contraire, tend à s'introduire dans les mouvements d’inspiration, le tuyau mouillé s’aplatit et forme une sorte de soupape impossible à franchir. On a donc ainsi l’avantage de laisser r la poitrine toujours ouverte, sans jamais permettre à l'air d'y pénétrer.

Appréciation. — Quand il s’agit d’extraire du sang coagulé, la canule n’offrirait pas une assez large voie; l’incision est indispensable. Alors le procédé de M. Velpeau a sur le procédé ordinaire l’avantage de la célérité; cl quand le liquide bombe pour ainsi dire à travers un espace intercostal aminci, nul doute qu il ne méiile la préférence. Mais pour peu que les chairs offrent une épaisseur plus considérable, que le diagnostic garde quelque chose d’obscur, la ponction au bistouri expose à léser le poumon cl môme I artère intercostale, sans donner la certitude d’atteindre le foyer; le procédé ordinaire, auquel ou n'a à reprocher que sa lenteur, tire de sa lenteur même une plus parfaite sécurité.

Une question grave s’est présentée sur 1 étendue qu il fallait donner à l’incision; et il est résulté des débats ouverts à 1 Academie de médecine, (pie la plus large ouverture élail celle qui avait donne

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le plus de succès. Mais il faut bien entendre que l’avantage n'est constant que quand on compare l’incision large à des incisions étroites qui, en laissant pénétrer l’air, n’oITrent pas aux liquides épanchés une assez libre issue, et la ponction avec le trocart ordinaire n’échappe pas il ce reproche. On a donc inventé des trocarts avec robinet qu on ouvre pour laisser sortir le pus, qu’on ferme ensuite pour empêcher l’entrée de l’air. Rien ne vaut à cet égard la chemise deM. Reybard. Seulement, j’avais fait observer que la perforation d'une côte était une précaution superflue, et qu’on obvierait à tous les dangers par la ponction ordinaire avec un trocart muni du tube mouillé de M. Reybard. C’est aussi ce procédé qui est aujourd hui généralement adopté; et j’en ai obtenu un beau et rapide succès dans un cas d’hydrothorax.

3° Blessure de l'arlère intercostale.

D après ce qui a été dit dans l’article précédent, on voit que cette lésion ne peut être bien grave que quand la plaie existe vers le tiers postérieur de l'espace intercostal. Du reste, les observations de cette blessure sont moins nombreuses que les procédés proposés pour y remédier.

Il est d abord fort difficile de distinguer l’hémorrhagie de cette artere de celle produite par une plaie du poumon. L’introduction du doigt pour sentir le jet de sang est à peu près insignifiante, le doigt exerçant par sa présence une compression sur l’artère ; la carte portée au fond de la plaie et recourbée en gouttière pour voir de quel côté le sang s échappe, n’en indiquerait pas davantage. Toute cette partie de la chirurgie a été écrite d’imagination.

r,l°nroZ " PCU Prt8 «uta?‘ des moyens thérapeutiques : la vaturc de artère avec la côte par cinq ou six procédés différents, a plaque de Lottery, le jeton de Quesnay et la machine de Bcllocq, etc., dont la plupart n’ont jamais été appliqués sur le vivant.

Si la plaie est assez large pour qu’on puisse voir l’artère, rien mperhe de la lier ou de la tordre; si elle ne peut être aperçue et que I hémorrhagie se révèle seulement par un jet de sang, on aurait impression suivante. On pousserait jusqu’en dedans de la plèvre le milieu d une compresse fine; on remplirait de charpie fond de celte espèce de sac pour transformer en pelote sa portion

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4* Corps étrangers dans la poitrine.

Les corps étrangers enfoncés dans les parties molles n’exigent point ici de préceptes spéciaux. Nous ne mentionnerons que le cas où une portion de lame acérée enfoncée dans une côte et saillant du côté du poumon, serait brisée en dehors de manière à ne laisser aucune prise. Tel était le cas rapporté par Gérard, qui fit une ouverture à l’espace intercostal adjacent, plongea dans la poitrine le doigt indicateur armé d’un dé à coudre, et s’en servit pour repousser de dedans en dehors le corps étranger. Samuel Cooper traite fort dédaigneusement ce procédé, et déclare qu’il fallait scier et emporter cette portion de côte. Le procédé de Gérard est à la fois plus simple et plus ingénieux.

5" Paracentèse du péricarde.

On peut arriver au péricarde par trois points : 1° par le cinquième ou le sixième espace intercostal; 2° entre l’appendice xiphoïde et le cartilage de la septième côte; 3° en perforant le sternum.

1° Procédé de Desault. — Il fit une incision entre la sixième et la septième côte du côté gauche, vis-à-vis la pointe du cœur, divisa successivement la peau, l’entrecroisement des muscles grand oblique et grand pectoral, et le plan des intercostaux; l’artère mammaire externe était par conséquent laissée en dedans à une certaine distance. Ces parties divisées, Desault porta les doigts dans la poitrine, sentit une poche pleine d’eau, et l’ouvrit avec un bistouri mousse. Il croyait avoir ouvert le péricarde; mais la mort étant survenue quatre jours après, l’autopsie fit voir qu’il n’avait eu affaire qu'à un kyste. Toutefois le péricarde était au dessous, et il n’y a aucun doute qu’on puisse très bien l’atteindre par ce procédé; mais il est à craindre de perforer la plèvre.

2° Procédé de Larrey. — Il veut qu’on traverse de bas en haut l’espace qui sépare le bord gauche de l’appendice xiphoïde du cartilage de la dernière vraie côte; on épargne ainsi à la fois la plèvre, le péritoine, le diaphragme et l’artère mammaire interne, et l’on arrive sur le point le plus déclive du péricarde.

3“ Procédé de Skiclderup. — IL conseille d’appliquer une large couronne de trépan sur le sternum, un peu au-dessous de l’endroit où le cartilage de la cinquième côte s'unit à cet os. Là, les deux lames du médiastin laissent entre elles un intervalle triangulaire placé un peu plus! gauche qu’à droite, et rempli par du tissu eel • lulairc ; la base de cet espace triangulaire se trouve sur le diaphragme, et son sommet à la hauteur de la cinquième côte. La lésion des plèvres

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est d’autant plus facileà éviter, que le périoste postérieur du sternum présente à la couronne de trépan une assez forte résistance. Un disque osseux suffisant étant enlevé, on introduit le doigt indicateur pour reconnaître la fluctuation du liquide; alors on fait pencher le malade en avant ; on attend que le péricarde soit poussé dans l’ouverture du sternum, et l’on choisit ce moment pour l’ouvrir avec un bistouri long et étroit guidé sur le doigt indicateur.

Je laisserai volontiers à l’opérateur le choix entre ces procédés: peut-être celui de Larrey mériterait la préférence. Richeraud avait conseillé, pour obtenir une cure radicale, de faire des injections irritantes dans le péricarde : opération diversement jugée, mais qui ne sera jamais tentée par un chirurgien prudent.