OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L’ABDOMEN

Nous rangerons ces opérations sous trois chefs différents : 1° épanchements, kystes, corps étrangers; 2° solutions de continuité des intestins ; 3° hernies.

Art. I*r. — Épanchements, Kystes, Corps étrangers.

1° Paracentèse de l’abdomen.

Anatomie chirurgicale. — On conçoit que l’introduction d’un trocart peut se faire, à la rigueur, par tous les points de l’abdomen qui ne sont défendus que par des parties molles. Mais, d’une part, la paroi supérieure ou diaphragmatique est naturellement exclue, à cause des viscères thoraciques ; la ponction par la vessie, le vagin ou le rectum , offre trop de difficulté et de danger; la ponction par le scrotum n’offre point d’avantages marqués, et reste d’ailleurs limitée aux individus chez qui la tunique vaginale communique avec le péritoine. Les parois latérales de l'abdomen répondent à des portions adhérentes d’intestins; l’hypochondre droit est occupé par le foie , 1 épigastre par l’estomac, l’hypochondre gauche par la rate, la région sus-pubienne par la vessie : la région la plus favorable est donc, en définitive, la zone ombilicale dans presque tous ses points. Les chirurgiens anglais préfèrent la ligne blanche; eu France, on adopte généralement le milieu d’une ligne qui s’étend de l’épine iliaque antérieure gauche à l’ombilic. Le malade peut ainsi demeurer couehé sur le dos, et le liquide est aisément dirigé par la canule.

Le développement de la matrice par la grossesse ou par toute autre

cause, la présence de tumeurs anormales, peuvent rendre ce lieu d élection périlleux ou môme impraticable. Scarpa conseille, durant la grossesse, de faire la ponction dans fhypochondre gauche, uu peu au-dessous de la troisième cête ; Olivier propose l'ombilic ;

M. Velpeau affirme qu'on peut la faire dans toute l’étendue du flanc gauche. Règle générale , il faut choisir alors le point où le liquide bombe le plus et où la fluctuation se sent le mieux, et, dans les cas douteux, inciser la paroi abdominale avec un bistouri couche par couche, jusqu’au péritoine.

Procédé ordinaire, — Le malade est couché sur le dos, les jambes étendues, le côté gauche rapproché du bord du lit autant que possible; une serviette doit être passée à l’avance sous les lombes, et un aide placé du côté droit comprime modérément, de ses deux mains largement étalées, les parois du ventre. Le chirurgien, placé à gauche, reconnaît le lieu d'élection et y plonge le trocart par un coup sec et rapide, marquant avec le doigt sur la canule le point où la pénétra- i lion de 1 instrument doit s’arrêter. Il retire à l’instant la tige, maintenant avec la main droite la canule en place, et dirigeant le liquide dans un vase qu’un aide tient préparé. Tandis que le liquide s'écoule, le premier aide continue la pression sur le ventre; le chirurgien dirige la canule en lui faisant suivre le retrait des parois abdominales; si quelque obstacle, tel qu’un flocon albumineux, ou peut-être la présence de l’épiploon, interrompt le flot du liquide, on l’écarte à l’aide d’un stylet passé dans la canule.

Lorsqu'on a tiré la quantité de liquide jugée convenable, on retire la canule, sans lui imprimer aucun mouvement de rotation, tandis qu’avec les doigts indicateur et médius de la main gauche, on retient la peau qui suivrait l’instrument. La plaie n’a pas besoin d’être pansée; mais il faut appliquer une serviette ou un bandage de corps assez serré, afin de continuer la pression exercée auparavant sur les viscères de l’abdomen par le liquide et par les mains de l’aide, et prévenir la syncope qui pourrait résulter du relâchement subit de cette compression.

Rarement cette opération est suivie d'hémorrhagie; si ce cas arrivait, on pourrait laisser la canule dans la plaie, ou bien la remplacer par un fragment de bougie de gomme élastique ou de cire ; ou enfin comprendre tout le trajet du trocart dans un large repli des parties molles, et le comprimer en le froissant même un peu avec le pouce ou l’indicateur, jusqu’à ce (pie le sang cesse de couler.

Procédé, de Fleury , du Val-de-Grdce. — Il faut se munir préalablement d’une sonde de gomme élastique ordinaire de moyen calibre, et propre, au surplus, à traverser facilement la canule du trocart , on a soin d’enlever le goulot de cire rouge qui entoure son pavillon.

PARACENTÈSE ABDOMINALE.

La ponction faite à l’ordinaire , on introduit cette sonde par la canule jusque dans l’abdomen, à une profondeur convenable; puis la canule est retirée, et le liquide s’écoule par la sonde.

Cette façon de faire offre divers avantages. La sonde, molle et flexible, suit le retrait des parois abdominales sans avoir besoin d’être maintenue , peut être plongée dans les parties de l’abdomen où séjourne le liquide, risque moins d’être bouchée par des flocons albumineux , puisqu’elle offre deux orifices à l’intérieur, et dirige mieux le liquide vers le vase destiné à le recevoir. Mais le plus important , c’est qu’on peut la laisser en place plusieurs heures sans s’eu occuper: l’écoulement du liquide, abandonné à lui-même, se fait graduellement; les parois abdominales se rétractent à mesure sans avoir besoin de la main d'un aide; et par lù on évite les syncopes ou les précautions à diriger contre elles. Ce procédé, très simple et très ingénieux , peut donc remplacer dans beaucoup de cas le procédé ordinaire.

Quelques praticiens recommandent d’huiler les instruments pour faciliter leur entrée; d'autres sont d’avis de ne pas vider tout d'un coup la cavité abdominale, mais d’y revenir à plusieurs reprises, ce qui s’exécuterait très bien avec la sonde de Fleury, qu’on laisserait en place, fermée seulement par un bouchon.

On a conseillé, pour la cure radicale de l’ascite, des injections avec le vin, les eaux de Bristol , l’eau de goudron , la vapeur de vin , le gaz oxydnle d’azote, et enfin la teinture d'iode. M. Belmas a même proposé d’appliquer ici l’introduction du sac de baudruche qu’il a imaginé pour la cure radicale des hernies, à condition pourtant de le retirer quand l’irritation serait suffisante. Les injections avec la teinture d’iode comptent déjà aujourd'hui un assez bon nombre de guérisons; il faut confesser toutefois qu’on ne peut guère en espérer de succès que dans l’ascite idiopathique ou sans complication viscérale; et, outre que ces cas sont rares, le diagnostic n’en est pas facile à établir.

V Abcès du foie; tumeurs de la vésicule biliaire; ltysles hydatiques.

Lorsque les abcès du foie sont assez saillants au dehors pour être reconnus, le péritoine qui recouvre le foie a contracté des adhérences assez fortes avec le péritoine pariétal, pour qu’on n’ait pas à craindre de pénétrer dans la cavité abdominale : l’incision de ces abcès se fait donc à l’ordinaire , en prenant soin seulement de ne pas l’étendre trop loin, de peur de dépasser ces adhérences.

Lorsque le diagnostic est moins évident , Récamier a proposé de faire la ponction explorative avec un trocart très fin ou une aiguille à cataracte, qu on plonge brusquement dans les tissus etqu’ou retire de même , pour ne pas permettre à des liquides de s’épancher,

à la suite de l’instrument, dans les tissus ambiants. Cet accident est fort peu à craindre quand le liquide est inactif, comme dans les kystes séreux ou hydatiques; mais si l’on agissait sur la vésicule biliaire, le danger serait assez grand pour réclamer beaucoup de réserve dans l’emploi de ce moyen.

Dans ces cas douteux , les adhérences pourraient n’ètre ni assez étendues ni assez solides ; il y a alors trois procédés.

1° Procédé de Graves. — Ou incise avec le bistouri tous les tissus jusqu’à 3 ou A millimètres delà collection, puis on remplit la plaie de charpie; l’inflammation qui en résulte a le double effet d’établir des adhérences s’il n’en existait pas encore, et de déterminer l’ouverture de l’abcès en ce point.

2° Procédé de M. Bégin. — On incise jusqu’au péritoine, et l’on panse la plaie à plat, comme dans le procédé précédent. Le troisième jour les adhérences sont établies ; on ouvre le foyer avec le bistouri i sans aucune crainte d’épanchement.

3° Procédé de Bécamier. — On applique une couche suffisante de potasse caustique sur la peau, pour avoir une première escarre assez étendue. Au bout de quelques jours on la fend avec le bistouri , et , au fond de cette incision , on applique une nouvelle dose de caustique ; et ainsi de suite jusqu’à ce que les cautérisations successives aient étendu leur action jusque sur le péritoine , et déterminé d'intimes adhérences. Alors on ouvre la tymeur avec le bistouri ou le trocart. Le pus vidé , comme les parois du foyer ne se rapprochent point et laissent un libre accès à l’air, pour prévenir cet inconvénient on substitue au pus une injection d’eau pure ou chargée de principes médicamenteux.

Ces trois procédés peuvent être adoptés à peu près indifféremment; cependant celui de M. Bégin est sans aucun doute le plus expéditif. Il est digne de remarque que ce chirurgien, qui a blâmé hautement les injections de Récamier, y a eu recours lui-méme avec beaucoup de succès.

Les tumeurs de la vésicule biliaire exigeraient, pour être ouxcrles, les mêmes .précautions. Mais en s’y conformant exactement , on voit que la cystotomie biliaire, proposée par J.-L. Petit, et si fort blâmée par Sabatier, deviendrait une opération très rationnelle, si seulement les signes des calculs biliaires étaient plus certains.

Les kystes hydatiques du bas-ventre ne réclament pas d autres moyens. On peut, à la vérité, pratiquer pour eux la ponction a>ec le trocart , l’écoulement du liquide qu’ils contiennent dans le péritoine ne donnant lieu à aucun péril ; mais cette opération, purement

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palliative, doit être réservée pour ceux dout le volume est excessif, et, par exemple, pour ceux de l’ovaire dont nous traiterons à part.

3° Corps étrangers dans l'estomac. — Gastrotomie.

Lorsque des corps étrangers, descendus dans l’estomac, refusent de traverser le pylore et les intestins , et causent des accidents graves, on a conseillé £t même pratiqué la gastrotomie.

Procédé opératoire. — Si le corps étranger fait saillie, ou même si déjà il a déterminé uu abcès, c’est sur cette saillie qu’il faut inciser, avec l’espoir de trouver des adhérences déjà formées. Dans le cas contraire, on fait sur la ligne blanche , dans la région épigastrique, une incision longitudinale d’environ 8 centimètres. Arrivé sur le péritoine , on l’ouvre avec précaution : si l’arc transverse du côlon se présente, on le repousse doucement en bas, et l’on tombe sur la face antérieure de l’estomac. On peut alors imiter le procédé de M. Bégin pour l’ouverture des kystes , ou bien, si le danger presse, ouvrir l’estomac immédiatement avec les mêmes précautions que le péritoine, en évitant surtout de prolonger l'incision jusqu’à la grande ou la petite courbure , où se trouvent les artères coronaires stomachiques. Il faut pratiquer ensuite la gastroraphic par les procédés que nous décrirons plus lard.

On rendrait l’estomac plus saillant, et l’on faciliterait l’opération en faisant avaler au malade une certaine quantité de liquide. Peutêtre aussi s’exposerait-on davantage à quelque épanchement dans le péritoine, et à voir la plaie de l’estomac, par l’évacuation de ce viscère, s’écarter trop loin de la plaie extérieure. Cette opération n’a pas été encore soigneusement étudiée. Pour nous, le procédé de M. Bégin est infiniment préférable.

On n a pas encore proposé de porter dans l'estomac des pinces propres à saisir et à retirer les corps étrangers. Rien de plus facile cependant que d y introduire même la pince droite à trois branches de la Iilhotritie; on sait que les bateleurs s’enfoncent jusque dans ce viscère des instruments droits d’un bien plus gros calibre; il sufiitpour cela de renverser fortement la tète en arrière, assez pour que l’arcade dentaire supérieure soit presque sur la même ligne que le canal œsophagien.

4” De la gastrostomie.

Lorsque l’œsophage, par suite d’un rétrécissement poussé à un ileme extrême, ne livre plus [tassage même aux liquides, on a songé à nourrir le malade par une fistule pratiquée à l’estomac. Watson, de New-York, avait proposé cette opération eu 1844; il voulait

que la fistule fut établie à égale distance des deux extrémités de l’estomac, et pareillement à distance égale de ses deux courbures. En 18 if). M. Sedillot a pratiqué pour la première fois cette opération, a laquelle il a donné le nom de gastrostomie.

Il fit une incision cruciale de 4 centimètres de diamètre au dc\ant du muscle droit, à G centimètres au-dessous et en dehors de appendice xiphoïde. Les lambeaux disséqués et renversés , le péritoine fut mis à nu, divisé, et I on aperçut le grand épiploon , écarté de la paroi abdominale par l’introduction de l’air. On attira au dehors I épiploon et le colon pour amener l’estomac à la suite: mais on ne réussit pas, et il fallut les réduire pour attirer directement l’eslomac en agissant seulement sur le feuillet superficiel de l’épiploon. L estomac ainsi amené dans la plaie, on y fit une ponction , et Ion y introduisit une canule à deux valves, ayant chacune un rebord saillant coudé à angle droit, pour soutenir l’estomac contre les parois de I abdomen, et retenir en même temps l’instrument à la plaie extérieure. Mais presque aussitôt l’estomac se retira avec force en arrière, entraînant avec lui la canule qui s’engagea dans I abdomen de toute sa hauteur, qui était de 6 à 7 centimètres. Le sujet succomba au bout de vingt-quatre heures.

Une deuxième opération a été tentée en 1853. Instruit par l’expérience, le chirurgien fit son incision à deux travers de doigt de la ligne médiane, à 2 centimètres seulement du rebord des fausses côtes. Le péritoine ouvert , l’indicateur, porté dans le ventre, servit de guide à une pince courbe à mors circulaires, avec laquelle on saisit et I on attira la paroi antérieure de l’estomac, que l’on fixa au dehors à l’aide de cinq à six points de suture comprenant uniquement la peau, en remettant l’incision de l’organe après la formation des adhérences. Quelques heures après, dans un cffortde toux, l’estomac rentra dans le ventre; il fallut l’aller rechercher avec la pince; et cette fois, enlevant les points de suture, on étreiguit une petite portion du viscère amenée au dehors entre les mors d'une pince à coulant placée en travers, espérant obtenir ainsi des adhérences, et plus tard une ouverture par suite de la gangrène de la portion serrée par la pince. Le cinquième jour, enelTet. la gangrène était presque complète, et, au pourtour, des adhérences solides étaient établies. On excisa avec des ciseaux la partie mortifiée, et, la fistule ainsi établie, on commença à y faire des injections nutritives. Mais le malade s’affaiblit de plus en plus, et enfin succomba dix jours après l’opération.

5” Corps étrangers dans les intestins. — Volvulus , etc.

Des corps étrangers arrêtés dans les intestins déterminent quelquefois un abcès qui se manifeste à l’extérieur; alors l’ouverture en est assez simple et facile. Mais quand ils ne font saillie nulle part,