KYSTES DE L OVAIRE

et que cependant des accidents graves menacent la vie du malade , on a quelquefois tente de les retirer par une opération qu’on pratique alors sur le lieu de la douleur. La difficulté est la même dans les cas de volvulus, ou d’étranglement interne sans hernie, occasionné par quelques brides péritonéales anormales ou de toute autre manière; ou a toujours, en effet, à redouter deux méprises : de s’en laisser imposer par des accidents qui proviennent d’une péritonite , et de se tromper sur le siège précis du corps étranger, du volvulus ou de l’étranglement. Ou ne saurait donc mettre trop de réserve à une opération semblable.

Procédé opératoire. — Le malade couché sur le dos, les cuisses et les jambes fléchies, on ferait sur le lieu convenu une incision de 8 à 10 centimètres, droite ou en demi-lune, longitudinale ou transversale, en évitant surtout l'artère épigastrique. Le péritoine ouvert , les doigts chercheraient la partie malade. S’il s'agissait d’un corps étrauger, 1 intestin serait amené au dehors et divisé en long sur sa convexité, le corps étranger extrait, puis la plaie intestinale traitée <i 1 ordinaire, comme il sera indiqué plus bas. En cas d’invagination, on n aurait qu’à tirer en sens opposé les deux bouts de l’intestin pour la détruire, et à remettre aussitôt le tout dans la cavité abdominale. Si enfin il s agissait d’un étranglement, on tâcherait de l'isoler de manière qu un bistouri courbe et boutonné, garni d’une bandelette de linge jusqu’à quelques millimètres de son extrémité, pût diviser sansdanger la bride qui entoure l’intestin. La plaie extérieure serait ensuite réunie par suture.

6° Kystes de l’ovaire.

Anatomie. L’ovaire, transformé en kyste, perd tous ses caractères normaux, et peut acquérir un volume énorme. Lorsqu’il exige une opération, il remplit d’ordinaire presque toute la capacité abdominale, en sorte qu’on ne peut deviner que difficilement à quel côté d appartient, et que dans la plupart des cas la ligue blanche a été fixée comme le lieu d’élection des opérations. Tantôt c’est un kyste fibreux, unique, à parois plus ou moins épaisses, rempli d’un liquide séreux ou autre; d'autres fois c’est une tumeur partagée en cellules nombreuses et considérables, ne communiquant point les unes avec les autres, et contenant souvent des liquides de nature différenteet enfin fréquemment à ces kystes nombreux se joignent des masses de tissu morbide gélatiniforme ou fibro- plastique, que l’on peut reconnaître surtout après l’évacuation du liquide. Quelquefois la tumeur a contracté avec les divers organes de l’abdomen des adhérences plus ou moins fortes, nombreuses et étendues ; quelquefois elle r. adhère que par sa base. Cette base ou pédicule comprend la rompe, le ligament large , et d’ordinaire une petite partie de l’ulé-

rus sur lequel la tumeur semble implantée. L’artère ovarique très i développée , et d’autres artères sans nom , également accrues , parcourent ce pédicule et ne permettent pas de songer à l’excision pure et simple à cause de l’hémorrhagie. Enfin il importe d’être avcrii que quelquefois la tumeur est recouverte en avant par le grand épiploon, qu’il faut avoir soin de repousser.

On se borne généralement à la cure palliative, c’est-à-dire à la ponction répétée aussi souvent que la tumeur l’exige.

Elle se pratique comme la paracentèse abdominale, mais sur le lieu le plus saillant de la tumeur. Bien qu’elle ne procure généralement qu’une cure palliative, Ledran dit avoir vu des cas de cure radicale obtenue par ce moyen. On conçoit d’ailleurs que, pour que la ponction ait une grande utilité, il faut que le liquide soit peu épais et renfermé dans une seule poche, ou du moins qu’on tombe ! sur la poche principale.

Comme on peut craindre que le liquide ne s’écoule dans le péritoine, M. Trousseau a conseillé de procurer d’abord des adhérences entre le péritoine pariétal et le kyste à l’aide de l’acupuncture; mais cette précaution parait peu nécessaire.

Dans quelques cas , la ponction a été pratiquée par le vagin , et : l’on dit même avoir obtenu par là quelques cures radicales. Mais en revanche on cite aussi des cas de mort; et, au total, à part la circonstance exceptionnelle où le kyste bomberait en quelque sorte1 dans le vagin , la ponction par l’abdomen offre plus de sécurité.

Enfin l'on a aussi ponctionné l’ovaire par le rectum , mais dans des cas spéciaux où le kyste faisait obstacle à l’accouchement.

La cure radicale des kystes ovariques a été tentée par de nombreux moyens, qui se rattachent à quatre méthodes. Ou bieu on cherche à déterminer directement la résorption du liquide par la compression ; ou bien on se propose, eu lui procurant un écoulement continu, de faire revenir les parois du kyste sur elles-mêmes; ou bien on essaie d’y produire des adhérences par les injections iodées; ou enfin on détruit directement la tumeur par l’cxcisiou ou l’extirpation complète de l’ovaire.

Première méthode. Compression. — M. Brichcleau a proposé ce moyen en 1832 , et il a même cité un cas de guérison par l’emploi , longtemps continué, d’une large ceinture serrée par des lacets. Le docteur Brown a obtenu, dit-on, un succès semblable; eequiu’empêche pas la compression d’être à peu près oubliée.

Deuxième méthode. Écoulement continu. — Il y a trois principaux procédés, qui se rattachent aux ponctions simples, à la canule à demeure et à l’incision.

KYSTES DE L'OVAIKE. 527

•1° Ponctions simples. — C’est surtout dans l’espoir d’uu écoulement continu qu’on a pratiqué la ponction par le vagin ; il n’est pas besoin d’y revenir. Mais M. Maisonneuve a usé d’un autre procédé.

Procédé de M. Maisonneuve. — Il ponctionna le kyste avec une aiguille à cataracte, afin de faire couler peu à peu le liquide dans le péritoine où il espérait qu’il se résorberait à mesure. La tumeur diminua peu à peu bien que sans trace d’épanchement dans le péritoine; mais six mois après elle se remplit comme auparavant.

Je pense que l’opérateur n’aurait pas atteint son but sans danger, et que le liquide du kyste, épanché dans le péritoine, menacerait fort d’y produire une péritonite mortelle.

2° La canule à demeure. — Essayée avec succès en 4 848 par J. Douglass, de la Caroline du Sud.

11 commença à faire une incision à la partie la plus saillante de la tumeur, près de la ligne blanche jusqu’au sac; il y plongea alors un trocart, évacua trois ou quatre quartes de liquide, et boucha alors la canule, qu'il assujettit en place. Puis, durant quelques jours, une fois par jour, il ôtait le bouchon et donnait issue à une pinte ou plus de liquide; puis il laissa la canule ouverte, prenant soin seulement de la retirer tous les trois ou quatre jours pour la nettoyer. L’écoulement continua huit ou div jours sans changer de qualité ni de quantité; puis il commença à diminuer, et peu à peu le liquide devint du pus. Au bout de deux mois environ , on ôta la canule. L’écoulement continua encore en fort petite quantité pendant quatre h cinq mois, après quoi il parait que la guérison fut obtenue; mais on ne dit pas dans quelles conditions.

M. Robert , en 1850 , a eu aussi recours à la canule à demeure ; mais la suppuration du kyste avait déterminé la fièvre hectique, et il se hâta de recourir aux injections iodées.

3" Incision. Procédé de Ijsdran. — Lorsque le liquide est épais et parait renfermé dans plusieurs kystes , Ledran conseille de pratiquer une incision longitudinale à la partie la plus déclive de la tumeur, et, selon sa position, sur la ligne blanche ou en dehors des muscles droits; puis on divise le kyste dans la même direction, et l’on détruit autant de cloisons intérieures qu’il est possible d’en atteindre ; ou si l'on craint quelque accident , ou les laisse intactes , dans l’espoir que la suppuration les fera rompre plus tard. On met dans la plaie une bande de toile effilée, h laquelle on substitue plus tard une tente , et enfin une canule qui offre une voie, libre aux écoulements, et qui permet de faire des injections détersives. Par ce procédé les kystes se vident, leurs parois suppurent, se détergent et

se rapprochent; quelquefois il eu reste une fistule difficile à fermer, mais peu gênante ; on compte également plusieurs cas d'entière guérison.

Procédé de GalcnzowsJei. — Obligé de recourir à l'incision dans ; un cas où les adhérences défendaient de tenter l’extirpation, Galcnzowski fit d'abord au sac une large ouverture qui ne laissa échapper que peu de sérosité. Le doigt, introduit par cette incision, reconnut qu’il était composé de cellules nombreuses; le chirurgien les ouvrit et les vida toutes; puis il traversa une des parois du sac avec un fil qu’il tira fortement, afin qu’en fixant la tumeur près de la plaie de l’abdomen, la matière qui devait s’en écouler ne tombât pas dans , cette cavité. Au trente-deuxième jour, on trouva dans l'appareil un lambeau des parois du kyste, et deux autres le cinquante-deuxième et le soixante-deuxième jour. Le malade sortit le soixante-dixième jour, ne conservant qu'une très petite fistule.

Troisième méthode. Injections iodées. ■ — Tentées d’abord par Allison , et répétées depuis un assez bon nombre de fois, on les pratique • soit à la manière ordinaire, soit en laissant la canule à demeure pour les répéter aussi souvent qu'il paraît nécessaire. Les résultats sont fort variables. M. Robert est arrivé à réduire le kyste, mais en laissant une fistule opiniâtre ; d’autres disent être arrivés à une guérison i complète; quant à moi , dans le seul cas où j’ai pu suivre l’effet de ■ ces injections, elles déterminèrent des accidents violents qui mirent

vie en péril sans rien opérer pour la guérison.

Quatrième méthode. Ablation de la tumeur. — J’ai dit que cette ablation pouvait être partielle ou complète.

1° Excision. — Deneux , dans scs recherches sur la hernie de l’ovaire, dit avoir enlevé la plus grande partie de l’un de ces organes, et la femme a guéri. Sacchi rapporte qu’on a conseillé, dans les kystes ovariques , « d’exciser peu à peu les parois de la tumeur dans le temps même que le rapprochement s’en opère , en favorisant la suppuration. « Nous ne comprenons pas bien ce procédé, qui a, dit-on, réussi une fois h Dzondi, et qui s’est terminé par la mort dans deux autres essais de Lizars et Martini.

Il semble d’ailleurs que l’excision d’une partie des parois du kyste, pratiquée en même temps que la plaie extérieure, n’offrirait pas plus de danger que l’incision seule, cl aurait plus de chances de succès. Dans les cas où l’on ne pourrait enlever le kyste tout euticr, soit â cause de la largeur du pédicule, soit à cause d’adhérences, l’excision serait une ressource précieuse, attendu surtout qu’en cas d’hémorrhagie on pourrait aussi bien employer la ligature en masse a la manière de Mayor.

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2 Extirpation. — On en trouve des traces dons divers auteurs ; mais le premier qui ait formulé un procédé opératoire qu’il se disposait à mettre à exécution , est Théden, et le premier qui l’ait pratiqué paraît être Macdowcll.

P> ocedé de Theden. — Théden ayant reconnu , dans un cas d'autopsie, que le kyste ovariquc se détachait facilement du péritoine proposa l’opération suivante.

On ferait dans la région inguinale une incision qui diviserait les téguments et les muscles abdominaux, avec l’attention de ne pas intéresser le kjste qui se trouve , suivant l’auteur, en dehors du péritoine. On dilaterait cette incision suffisamment pour pénétrer avec les doigts jusqu’à l’ovaire. Si quelque artère donnait du sang (à part les vaisseaux cruraux qu’il faut ménagera tout prix), on la ferait comprimer par les doigts d’un aide, et l’on continuerait l’opération Après avoir en partie décollé le sac des lèvres de la plaie, et l’avoir vide de I eau qu il contient, ou achèverait de le séparer des muscles et du péritoine Cela fait, et après l’avoir amené au dehors de 1 incision , on 1 entourerait d’un fil de soie assez long pour laisser pendre en dehors ses deux bouts; on porterait l’anse de ce fil jusqu aux attaches de 1 ovaire: et si elles ne voulaient pas céder à l’efforl des doigts, on les étreindrait dans la ligature. On pourrait, si les accidents I exigeaient, resserrer ou rclAcher la ligature; le meilleur moyen de les prévenir serait d'amputer l’ovaire, si dans le cours de opération la chose paraissait permise. Puis, le sac enlevé, il ne resterait qu a obtenir la cicatrisation de la plaie.

Ce procédé serait très simple, en efTet, dans les cas où l’on rencontrerait la disposition anatomique signalée par Théden ; mais cette

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MacdowdlrU ma,ade couchée sur un lit ou sur une table, le chirurgien se place entre scs cuisses suffisamment écartées et commence son incision sur la ligne médiane, et de haut en bas’ epuis I ombilic jusqu’à 25 millimètres du pubis intéressant suc’

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S30 MÉDECINE OIT.IUTOIRK.

les deux côtés de l’incision. Quand enfin le médius et l’indicateur gauches peuvent être introduits , on s’en sert pour soulever le péritoine et protéger en même temps les parties sous-jacentes , et , avec un bistouri boutonné, conduit dans l’intervalle des deux doigts, on agrandit l’ouverture, par en haut jusqu'à l’ombilic ou un peu audessous, par en bas jusque près du pubis, dans toute la longueur de la plaie extérieure.

La tumeur se montre alors, recouverte quelquefois par le grand épiploon qu’on repousse en haut, et l’on peut reconnaître d’une manière plus positive son volume et ses rapports. Le point important est de voir si elle a des adhérences ailleurs que dans le point de son insertion naturelle; pour cela on passe au-dessous des lèvres de la plaie un ou deux doigts ou la main tout entière, pour explorer toute la circonférence de la tumeur.

Quand ces adhérences sont très fortes et très étendues, il est prudent de renoncer à l’opération et de s’en tenir à l’incision de la tumeur (A. Smith). Si elles sont lâches et étroites, quoique nombreuses, on peut jeter une ligature autour de chacune d'elles et les diviser ensuite (Macdowell). Lorsqu'il n’en existe pas, ou lorsque enfin elles sont détruites, le chirurgien plonge un bistouri dans la tumeur, et l’incise largement pour la vider.

La tumeur s’affaisse alors , et l’on peut achever les explorations vers sa base , examiner de quel côté elle s’implante, reconnaître ses > rapports avec l'utérus, la trompe, les ligaments larges, s’il en reste1 quelque partie reconnaissable. Ces organes forment ordinairement le pédicule de la tumeur, qui s’implante sur un des côtés de l’utérus , . mais d’une manière fort variable.

Toutes ces circonstances reconnues , tandis qu’un aide écarte la i masse intestinale recouverte d’une compresse, et attire au dehors la tumeur réduite à un ou plusieurs kystes vides, l’opérateur s'arme d’une aiguille à ligature à laquelle il a fait enfiler un ou deux fils suivant le besoin, ou plutôt des cordons très forts. Si le pédicule est étroit, on le contourne avec l’aiguille, et on l'étreint dans uue seule ligature. S'il est plus large, on le traverse avec l'aiguille armée d’uni fil double, et on lie séparément les doux moitiés du pédicule. Ont fiourrait, au besoin, les multiplier davantage. Les ligatures serrées et nouées par deux noeuds, on coupe un des bouts de chaque lien, et l’on ramène l’autre bout parla plaie extérieure. Ou retranche ensuite avec le histouri toute la masse de la tumeur, à 2 centimètresdes ligatures, afin que la portion restante du kyste les empêche de glisser.

Il reste à éponger avec soin le sang et les liquides épanchés dans l’abdomen, et à réunir par cinq ou six points de suture entrecoupée 1 les bords de la plaie extérieure, sans y comprendre le péritoine, cl en laissant à sa partie inférieure un passage ouvert pour les ligatures de la dernière portion du kyste qu’elles devront détacher et entrai-

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ner. Ou ajoute des bandelettes agglutinatives et un pansement simple par-dessus.

On a conseillé, après l'opération, de coucher la femme sur l’abdomen , pour favoriser l’écoulement du sang et des fluides. Cette position est fort gênante , et ne parait pas plus de nécessité qu’après l'opération de la taille sus-pubienne.

11 est arrivé quelquefois qu’il s’est fait une hémorrhagie après le pansement, dépendant le plus souvent du glissement de la ligature. Il faut alors couper les sutures, rouvrir la plaie, et placer une nouvelle ligature en masse , ou traverser de nouveau le pédicule de la tumeur pour y placer plusieurs liens. La ligature des vaisseaux , tentée une fois par Macdowell, ne put être achevée.

Dans ses premiers essais, Macdowell incisait sur le flanc, à 7 centimètres et demi en dehors du muscle droit, et parallèlement à sa direction. Une autre fois, à l’incision de la ligne blanche il en joignit une seconde transversale et un peu oblique en haut, partant de 1 ombilic et se terminant à 3 centimètres, de manière à avoir un lambeau triangulaire. 11 s’est arrêté enfin à l’incision de la ligne blanche.

Dans ces derniers temps, un bon nombre d’extirpations de l’ovaire ont été tentées en Angleterre et en Amérique. L’incision de Macdowell a paru à plusieurs opérateurs insuffisante, et ils l’ont allongée de I appendice xiphoide au pubis, ce qui, à raison du développement du ventre, lui donne quelquefois de 15 à 20 pouces d’étendue. Quelques uns ont même prétendu que cette grande incision entraînait moins de danger qu’une petite. Cette assertion aurait besoin d’être mieux démontrée; toutefois il faut dire que l’extirpation de l’ovaire semble avoir moins de gravité qu’on ne croirait au premier abord, et qu elle compte déjà un assez grand nombre de succès.

Procédé de Monleggia. — Pour éviter précisément les amples incisions du ventre, il conseille de faire la ponction de la tumeur avec un gros trocart, d’extraire le liquide, et après avoir élargi quelque peu I ouverture, d’introduire par cette voie des pinces à longues branches, analogues à celles de limiter pour l’extraction des calculs de I urètre. A l'aide de ces pinces on saisirait avec force le sac ainsi vidé, on I attirerait au dehors ; on en ferait l’excision près de sa base et I on appliquerait sur son pédiculeuncligaturedont les deux bouts sortiraient par la plaie, afin de pouvoir être retirés quand le reste du sac serait complètement détaché et enlevé.

Sacchi remarque très bien que, pour mettre ce procédé à exécution, il faudrait que le liquide fût épais, enfermé dans une seule

poche , et que les parois du kyste fussent très minces et sans adhérences. Toutefois l’opération est fort ingénieuse, et pourrait être combinée avec l’incision à la manière de Ledran.

Art. II. — Plaies de l’abdomen,

1° Plaies pénétrantes simples.

Les plaies pénétrantes simples doivent être fort rares; j’en ai cependant observé une qui avait été produite par un coup de corne de bceuf, avec issue de l’intestin : accident presque inévitable, pour peu que ces plaies dépassent les dimensions d’une simple ponction. On nettoie alors avec soin les parties sorties, et on les réduit en suivant les procéd s qui seront indiqués pour le taxis dans les hernies. On traite ensuite la plaie extérieure par la position, les bandelettes agglutinatives ou même par la suture, soit entrecoupée, soit enchevillée. Le seul précepte spécial est de ne pas comprendre le péritoine dans la suture.

2° Plaies compliquées d'étranglement des intestins.

Si les intestins sont étranglés par la plaie, il y a deux ressources : i" Diminuer le volume des intestins. Paré dit s’èlre bien trouvé de les avoir piques avec une aiguille pour en évacuer les gaz. 2° Débrider la plaie elle-même. Ce débridement doit avoir le moins d’étendue possible, afin de diminuer le danger d'une hernie ventrale consécutive; il doit être, par la même raison , dirigé vers l’angle supérieur de la plaie, parce que les intestins pèsent plus sur la partie inférieure du ventre que sur la supérieure. Il n'y a d'exception à cette règle que si le débridement en haut répondait à l'ombilic, ou laissait craindre d’intéresser l'artère épigastrique.

On a inventé pour cette opération de nombreux instruments : la plaque ailée de Méry, les bistouris herniaires de Bicnaisc, de Ledran , de Morand , celui, fait à la lime, de J.-L. Petit, tous tombés à peu près en oubli. On se sert du bistouri simple ou boutonné, conduit sur le doigt ou sur la sonde cannelée.

Premier procédé. — On fait coucher le blessé sur le dos, les jambes et les cuisses fléchies, la tête et la poitrine élevées et solidement appuyées pour relâcher les muscles du bas-ventre. Le. chirurgien abaisse avec la main gauche la portion d’intestin herniée, tandis qu’avec la main droite il porte par la partie supérieure jusque dans l’abdomen une sonde cannelée mousse et à cul-de-sac. Il l'introduit perpendiculairement d’abord, jusqu'à ce qu'elle ait pénétré an delà du péritoine ; alors il la prend entre le pouce et le milieu du doigt