PLAIES DE L'ABDOMEN

indicateur de la main gauche. Les autres doigts de cette main demeurent étendus et servent à déprimer les intestins, pour qu’ils ne s’élèvent pas au-dessus de la cannelure. Il tire un peu à lui le paquet d’intestins déplacés, pour voir s’il n’y en aurait pas quelque portion de pincée entre la sonde et le bord de la plaie, et fait faire à cet instrument une bascule qui approche la cannelure du péritoine; après quoi il prend de la main droite le bistouri qu’il tient entre le pouce et l'indicateur, le dos tourné en bas et le tranchant en haut, et il en fait glisser la pointe le long de la sonde en lui faisant faire un angle assez aigu avec cet instrument , afin que sa pointe y demeure plus sûrement. Le bistouri est poussé aussi avant qu’on le croit nécessaire, et coupe les parties qui forment l’étranglement. Lorsque l’on juge que le débridement s’étend assez loin, on retire la sonde et le bistouri en même temps, et saus changer leur position respective, pour être bien sur que la pointe de l’instrument tranchant ne s’est point égarée, et qu’elle n’a intéressé que les parties qu’elle devait couper.

Deuxième procédé. — Quand l’ctranglement est trop considérable pour permettre l'introduction de la sonde, le chirurgien abaisse le paquet intestinal avec l'une de ses deux mains, en le repoussant vers l’angle inférieur de la plaie, afin de mettre le supérieur à découvert autant que. possible, et de pouvoir y placer le doigt indicateur de la même main, l’ongle en dessous. Ce doigt appuie en outre sur la portion d’intestin la plus proche de cet ongle, et la met à l’abii de I action du bistouri, que le chirurgien prend de l’autre main, et dont il doit porter l’extrémité sur les téguments tout près de l’ongle et comme s’il voulait couper dessus. Les téguments incisés autant qu’il est nécessaire, on incise de même les muscles et les aponévroses, avec l’attention de les couper moins loin que la peau. Enfin , lorsqu on est parvenu au péritoine, on peut l’inciser aussi, mais avec le secours d’une sonde cannelée qu’on glisse dessous , de peur de blesser les intestins sur lesquels le bistouri porterait immédiatement. Peut-être même pourrait on se dispenser d’ouvrir cette membrahc, qui parait d’un tissu trop lâche pour entretenir l’étranglement, quand la peau, les muscles et les aponévroses sont suffisamment débridés (Sabatier). .

Troisième procédé. — Le doigt indicateur gauche placé comme dans le procédé précédent, l’ongle en dessus ou en de. sous, on glisse a plat sur ce doigt la lame très étroite d un bistouri courbe boutonné de Pott, dont on engage le bouton entre les parties qui font hernie et l’angle supérieur de la plaie; puis on relève le tranchant vers cet ongle, et on I incise de, dedans en dehors, en accompagnant toujours le dos de la lame du doigt qui a servi de conducteur.

Sanson et Ilégin appellent ce bistouri « le meilleur instru-

is.

j3‘* MÉDECINE OPÉRATOIRE.

ment dont on puisse se servir; » on peut toutefois le remplacer sans inconvénient par le bistouri boulonné droit ordinaire. Du reste, les trois procédés peuvent être employés avec des avantages à peu près balancés : seulement, dans tous les cas, il est prudent d’envelopper de linge la lame du bistouri et de n’en laisser libre que la portion strictement nécessaire. Une des difficultés les plus grandes de ce débridement est de contenir le paquet intestinal qui tend à s’élever au niveau de l’instrument, et qui, sans cette précaution, serait exposé à être blessé.

3° Plaies compliquées d'issue de l'épiploon.

Ces plaies offrent trois circonstances différentes :

1° Ou bien l’épiploon est sain et facilement réductible, et on lo fait rentrer à l’ordinaire. Cependant celte réduction n’est pas sans danger, et à moins que la plaie ne soit toute récente, il est plus prudent, à mon avis, de le laisser au dehors, sauf à le réséquer quand il aura contracté des adhérences suffisantes.

2° Ou bien il est étranglé, et alors l’indication varie. Si la portion étranglée d’épiploon est peu étendue, et qu’en faisant courber le malade en arrière, il ne ressente aucun tiraillement dans la régiou de l’estomac, le mieux est de laisser cet épiploon au dehors, après l’avoir déployé toutefois pour reconnalre si dans ses plis il n’y aurait pas quelque petite anse intestinale. L’épiploon engagé dans la plaie contracte avec elle des adhérences, et y forme un bouchon qui prévient tout danger ultérieur de hernie; la portion extérieure se gangrène et finit par se détacher; il n’en résulte d’ailleurs aucun inconvénient. Mais si la portion herniée est très considérable, si elle tient le malade courbé en avant, ou bien encore si des symptômes d’étranglement se manifestent, Sabatier conseille de débrider la plaie par l’un ou l’autre des trois procédés indiqués pour l’intestin et d’opérer la réduction. Si l’on se sert de la soude cannelée, il convient de débrider à l’angle inférieur de la plaie, de peur qu'autrement l’extrémité de cet instrument n’aille percer l’épiploon qui vient toujours de la partie supérieure, et qu’ensuite cette membrane ne soit lésée encore par.lc bistouri.

3” Enfin l’épiploon sorti est frappé de gangrène. Autrefois on le liait dans la partie saine, et on l’excisait en dehors de la ligature ; ce procédé, sujet è des accidents graves, est depuis longtemps abandonné. On y avait substitué l’incision pure et simple; mais la réduction qui s’opère quelquefois seule de la portion conservée peut donner lieu h une hémorrhagie interne. On s’accorde donc a laisser l’épiploon au dehors, après avoir pris soin toutefois de constater qu il ne, renferme pas d’intestin dans scs plis. Plus tard, si la fétidité est

l'LAIES DES INTESTINS.

excessive et l’escarre trop longue à se détacher, on enlève la pins grande partie de l’escarre avec le bistouri , sans aller néanmoins jusqu’à la portion encore vivante , et l’on abandonne le reste à la nature.

Reste le cas où l’épiploon et les intestins sont sortis ensemble par une plaie trop étroite pour permettre leur réduction; il faut alors, sans hésiter, débrider la plaie comme il vient d’être dit, et réduire les parties déplacées en commençant par les intestins.

4° Plaies du tube intestinal en général.

Quand la plaie de l’intestin est cachée à la vue à raison de l’étroitesse de la plaie des téguments, on recommande, «n général, de se borner aux moyens médicaux. Il eu est de même lorsque l’estomac ou les intestins se présentant à l'extérieur ne sont divisés que dans une petite étendue. Toutefois, si la lésion occupe un des intestins mobiles, comme le jéjunum, l’iléon, ou l’arc transverse du côlon, on conseille de l’assujettir près de la plaie extérieure en l’embrassant avec une anse de fil qui traverse le mésentère ou le mésocôlon, et dont les bouts réunis sont maintenus au dehors (Boyer). A. Cooper comprend la petite plaie tout entière dans une ligature qui l’oblitère parfaitement, comme une ligature d’artère ferme la bouche du vaisseau. La suture à anse simple de Palfyn paraît ici préférable.

Lorsque la plaie a plus d’un centimètre de longueur, on convient généralement que la suture est indispensable, mais jamais elle ne doit être faite que sur l'estomac ou sur l’intestin sorti par la plaie de 1 abdomen. Aller chercher dans l’abdomen le viscère blessé qui y demeure caché, serait contraire à tous les principes de l’art (Boyer). Toutefois Heister professait déjà le principe opposé.

Les procédés diffèrent d’ailleurs selon que la plaie est longitudinale ou même transversale, mais peu étendue; ou bien qu’il y a section complète ou presque complète de l’intestin, soit obliquement, soit en travers.

C’est pour ces cas de plaies peu étendues de l’intestin, et encore seulement du gros intestin, que les chirurgiens du moyen Age, Roger de Parme, les quatre maîtres, etc., recommandaient d’employer un tube de sureau, ou une portion de trachée-artère ; quant aux divisions complètes, ils les regardaient comme absolument mortelles.

5° Plaies longitudinales de l'intestin.

On emploie la suture entrecoupée, la suture en surjet, appelée à tort suture du pelletier, la suture à anse, la suture à points passés et entin la suture en piqué, récemment inventée par M. Gély.

1® Suture entrecoupée. Procédé de M. Joberl'.— Les bords de la plaie, intestinale lavés avec de l’eau tiède, on les renverse en dedans avec I aiguille, et l’on passe les fils transversalement d’un bord à 1 autre, ayant soin qu’ils soient assez rapprochés pour que la muqueuse ne fasse pas hernie dans leurs intervalles, et que les séreuses seules soient en contact immédiat. On noue ensuite chaque fil à part; et I ou coupe les fils au ras des noeuds, ou bien on en ramène les extrémités au dehors. Dans le premier cas, les fils tombent dans l’intestin; dans le second, on peut, au bout du cinquième jour les retirer par la plaie extérieure.

Procédé de M. Moreau-Pou1 ard. — Il commence par exciser la muqueuse renversée sur les bords de la plaie et jusque dans les commissures, en la taillant en biseau de dedans en dehors. Puis il procède à la suture entrecoupée, en mettant en contact, non plus la séreuse, comme dans le procédé de M. Jobert, mais les surfaces avivées par l’excision de la muqueuse. Après avoir assuré par un nœud chaque point de suture, il veut en outre que l’on passe les deux bouts du fil, ou l'un au moins, en coupant l’autre près du nœud, à travers la paroi abdominale, afin d assurer à ia fois la réunion des bords de la plaie de l’incision l’un avec l’autre, et leur adhésion au péritoine pariétal.

2° Suture en surjet. Procédé ordinaire. — Déjà décrite pour les plaies en général, ici elle se pratique avec une aiguille droite et ronde armée d'un fil simple et ciré, avec laquelle ou perce obliquement les deux bords de la plaie, après les avoir rapprochés l’un de l’autre, et les avoir fait contenir à un bout par un aide tandis qu'on les tient soi-même à l'autre extrémité. Le premier point de suture doit être fait à 2 millimètres d’un des angles de la plaie, et à une distance égale de chacun de scs bords. On tire le fil jusqu’à 12 à J 3 centimètres de son extrémité; puis on repasse l’aiguille une seconde fois du côté que l’on a percé le premier, et l’on traverse de nouveau les bords de la plaie avec la même obliquité, en passant le fil pardessus comme dans la couture dite à surjet. On continue ainsi jusqu’à ce qu’on arrive à l'autre angle de la plaie; puis, laissant au dernier bout du fi M 2 à 1 3 centimètres de longueur, comme au premier, on les confie à un aide qui les soutient légèrement, en obéissant au mouvement par lequel le chirurgien repousse I intestin dans le ventre. La réduction faite, on les prend soi-même et on les tire un peu en dehors, pour que l’intestin s’approche de la surface intérieure de la plaie des téguments, et qu’il puisse s’y coller.

On peut retirer le fil cinq à six jours après. Pour cela on le coupe d’un côté tout près du ventre, et on le tire doucement de I autre, eu rapprochant et en soutenant avec le pouce et I indicateur de la main gauche les bords de la plaie des téguments.

PLAIES DES INTESTINS

Procédé de M. lieybard. — On se sert d’une aiguille à coudre ordinaire, armée d’un fil double dont l’extrémité libre porte en guise de nœud un petit rouleau de linge d’environ 6 millimètres. Le fil est graissé de cérat ou d'huile, précaution qui rend l’opération plus facile.

On commence par percer de dedans en dehors et près de l’angle de la plaie intestinale la lèvre de cette plaie qu’on a devant soi, de manière il laisser le rouleau en dedans de l’intestin. On réunit ensuite les bords de la plaie pour les tendre convenablement ; puis on les perce tous deux à la fois comme dans le procédé ordinaire, et l’on continue jusqu’à l’autre angle de la plaie, avec cette seule différence qu'on rapproche davantage les points de suture, et qu’on serre aussi un peu plus. La suture se termine également d’une manière spéciale. Ainsi, afin d’arrêter le fil, on dédouble l’aiguille à l’avant-dernier point de suture, et l'on achève le dernier point avec un fil simple. On noue ensuite ce fil simple avec l’autre, et on les coupe au ras de la plaie.

On réduit alors l'intestin en abandonnant les fils, qui plus tard, quand la réunion est faite d’ailleurs, finissent par diviser les part es molles qu’ils embrassent, tombent dans l’intestin, et sont rendus par les salles.

On peut aussi remplacer le rouleau de linge par un nœud simple; alors, pour mieux fixer le (il, après avoir traversé à la Ibis les deux bords de la plaie très près d;1 son angle, on fait passer l’aiguille entra les deux brins de fil qui composent l’aiguillée. Mais M. Reybard préfère le rouleau, qui a l’avantage de servir à entraîner plus tôt lo (il de la suture.

3° Suture a anse. Procédé de Palfyn. — Partant de ce principe, qu’il s’agit bien moins de réunir ensemble les lèvres de la plaie intestinale que de les mettre en contact avec un autre point susceptible de contracter des adhérences avec elles, Palfyn se contentait do passer une anse de fil dans le milieu de la plaie de l'intestin, rapprochait celle-ci de la plaie extérieure, et fixait les extrémités du fil sur les téguments à l’aide d’un emplâtre ogglutinntif.

Procédé de Ledran. — Il prenait autant de fils qu’il voulait fairo de points de suture, ét les enfilait chacun ù une aiguille à coud e ordinaire. Les bords de la plaie étant bien tendus, il passait ces fils au travers, sans aucune obliquité, et ù 7 millimètres de distance au moins les uns des autres. Quand tous étaient passés, il était les aiguilles, puis il nouait ensemble tous les bouts d’un môme côté, et en faisait autant pour ceux du côté opposé. Il en résulte deux faisceaux de fils qu on tortille ensemble à deux ou trois tours, de manière à n en former qu'un cordon unique. Par ce moyen, la portion d’in' Mitin divisée se fronce, les points de suture se rapprochent, et Le-

“QU,c.,'e Sucfu f,,us grand diamètre répondît à celui de la plaie. On la maintint dans cette position eu nercant de dedans en deimrc a

m > , . . . 1 ^ * Ulll^LL Ul IlJd- •

niere a la faire sortir de dedans en dehors à travers les parois abdominales, à 7 ou 8 millimètres du bord de la plaie extérieure. Le' doubje fi! entraîné par cette voie fut confié à un aide, tandis qu’on, réduisait l’intestin. La réduction achevée, le chirurgien prit le fil de la main gauche, et le tirant encore, s’assura avec l’indicateur droit que I intestin était bien exactement appliqué contre la paroi abdominale, et enfin acheva l’opération en nouant les fils sur un petit rouleau de linge placé parallèlement à la lèvre interne de la plaie.

Deux jours après on coupa ce nœud, et dès le lendemain la plaque de bois avait été entraînée par les selles.

On voit que la plaie de l’intestin a été réunie à l'aide de la plaque de bois qui la bouchait complètement, et en même temps en appliquait les lèvres contre les parois abdominales, et les contenait sans les comprimer trop fortement, jusqu’à ce qu'elles eussent contracté des adhérences avec le péritoine. Il y a comme une réminiscence dui tube de sureau ou de la trachée des chirurgiens du moyen ûge; mais le mode de suture employé est infiniment plus simple.

Procédé de M. Jobcrt. — 'Les fils passés transversalement dans les. bords de la plaie, comme dans la suture entrecoupée, avec la précaution de mettre en contact les surfaces séreuses ; au lieu de les nouer l'un avec l'autre, on peut les réunir ensemble et les ramener au. dehors, comme dans le procédé de Lcdrau.

Procédé de M. Moreau -Routard. — On commence par exciser lai muqueuse, et par passer les fils comme dans le procédé du même auteur pour la suture entrecoupée. Puis, avec chaque bout de fil,

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armé à cet effet d’une aiguille, on traverse de dedans en dehors les lèvres de la plaie de l’abdomen, et on lie les fils en dehors sur un rouleau de sparadrap, comme dans le procédé de M. Rcybard.

4° Suture a points passés. Procédé de Bertrandi. — Il n’est besoin que d une aiguille droite ordinaire munie d'un fil ciré. On tend les lèvres de la plaie à l’ordinaire, puis on les perce toutes deux un peu obliquement, à 4 millimètres envirou de leur bord libre, à J de leur extrémité; ensuite on repasse l’aiguille de la mime manière du côté opposé, à 4 millimètres plus loin et dans la môme direction ; et l’on continue ainsi jusqu'à l’extrémité opposée, absolument comme un tailleur qui faufile une étoffe avec sa doublure. Ou réduit l’intestin, et l’on fixe en dehors les deux extrémités du fil. Quelques jours après ou peut le retirer ; pour cela, ou coupe l’un des bouts près de la plaie, et l’on tire légèrement sur l’autre.

Quelques chirurgiens faisaient repasser les deux bouts du fil h travers les bords de la plaie des téguments pour mieux fixer l’intestin, procédé imité depuis par M. Reybard; d'autres ont craint que la traction du fil, malgré la suppuration qui a dû dilater les piqûres, ne tendit à détruire les adhérences encore faibles de l’intestin’. Pour prévenir cet inconvénient, on attribue à Béclard le procédé suivant.

Procédé de Béclard. — On arme une aiguille de deux fils, l’un blanc, et l’autre de couleur. Lorsqu’il s’agit de les retirer, on tire sur le fil blanc à une extrémité, et sur le fil coloré à l’autre; l’effet de ces deux tractions simultanées en sens contraire est de’laisscr l’intestin immobile.

^ V Suture en piqué (Gély). - Un fil ciré étant armé à chaque bout d une aiguille ronde ordinaire, on enfonce l’une de ces aiguilles uafallèlernent a la plaie, en dehors et en arrière de l’un de ses anales à une distance de 4 a .’i millimètres, pour la faire ressortir en°traversant l'intestin de dedans en dehors, après un trajet de l à 5 mil Iimètres. L’autre aiguille est ensuite employée à exécuter la môme manœuvre sur la lèvre opposée. Les fils sont alors croisés: l'aiguille de gauche passe à droite, et réciproquement. Chacune d'elles^ soit alors a faire un nouveau point entièrement semblable au premier avec la précaution de piquer tout d'abord dans le trou de sortie <hi fil qui vient d’étre porté au côté opposé. Cette manœuvre est ensuite répétée autant de fois qu’il est nécessaire pour garnir toute l’étendue de a plaie. Cela fait, il reste, avant de nouer les fils, à serrer convenablement chaque point. On prend donc successivement chamie échelon transversal, et même chacun des deux fils qui le composent avec une pince a disséquer, et l’on exerce dessus une traction co , ’ venable, tout en déprimant les lèvres de la plaie. CI les s’adossent

ainsi par leurs faces séreuses avec une telle exactitude, que l’ou n’aperçoit plus au dehors aucune trace des fils qui ont produit ce résultat. Quand l'adossement s’est fait dans toute l’étendue de la plaie on noue ensemble les deux fils opposés, et l'on coupe les chefs au ras du nœud, qui, dans ce cas, est aussi bien caché que le reste du fil.

Loisquon examine par 1 intérieur de l’intestin cette espèce de suture, on trouxe un repli valvulaire formé par les tuniques intestinales adossées, et à la base et de chaque côté de ce repli, la ligne continue représentée par les anses du fil qui ferme si complètement la plaie.

Il convient d employer pour cette suture des aiguilles déliées, seulement un peu plus grosses que le fil, pour que celui-ci passe facilement après elles.

La soie à coudre de moyenne grosseur donne un fil excellent ; seulement il est bon qu’elle soit fortement cirée et qu’elle ne cordonne pas.

L intestin do:t être perforé au moins à i millimètres en dehors de la plaie de chaque coté; les lignes formées par les anses latérales sont ainsi écartées de 8 millimètres; le renvers ment des lèvres de la plaie ne peut être obtenu qu’à cette condition. Toutes les tuniques doivent être percées du même coup, d’abord de dehors en dedans, puis de dedans en dehors; pour éviter de ch°miner obliquement dans leur épaisseur, et pour ne pas faire le point trop long, on aplatit l’intestin en cet endroit en pressant entre deux doigts les surfaces opposées. La distance entre l’ouverture d’entrée et celle de sortie doit être au plus de 6 millimètres. Après avoir croisé les fils, il ne faut pas tenir à faire pénétrer exactement l’aiguille par le trou de sortie du côté opposé; mais une précaution fort importante cons ste à bien maintenir le parallélisme entre la longueur des poiuts faits de chaque côté, pour que les parties rapprochées se correspondent bien. Enfin, pour ce qui regarde l’adossement des séreuses, on le rend plus facile et plus prompt en serrant dès qu’on a fait deux p )ints de chaque côté, et en les arrêtant tout de suite par un petit nœud.

Appréciation. — Pour porter sur ces procédés un jugement raisonné, il faut se rendre un compte exact des eiïets de la ligature.

Si l’on étrangle une portion d'intestin, soit par une suture, soit par une ligature, on coupe à l’instant la membrane muqueuse et la musculeuse; la séreuse seule demeure intacte. Si môme la séreuse est déjà enflammée, elle résiste d’autant moins que l’inflammation est plus forte; enfin, quoique saine, elle est sujette à se couper ellemême lorsqu'on l’étreint avec un fil simple, et résiste davantage quand on se sert d’un fil ciré (Jobcrt).

La suture une fois placée, voici ce qui arrive : dans les premières

PLAIES DES INTESTINS

[il

quinze heures, épanchement d'une lymphe plastique, non seulement sur et entre les bords de la plaie, mais encore bien au delà des points de suture qui en sont enveloppés de toutes parts; plus tard organisation solide de la fausse membrane qui unit entre elles les lèvres de la plaie et l'intestin aux parois abdominales et aux surfaces séreuses ambiantes. Après les trois ou quatre premiers jours les fils excitent une sorte de suppuration dans la fausse membrane, et ils coupent d'ailleurs tout ce qui était embrassé par le nœud ; c’est ainsi qu’ils deviennent libres et tombent dans l’intestin, si on les a abandonnés dans la plaie; ou bien qu’on peut les retirer à l’extérieur, comme on retire la ligature après la section de l’artère.

Au bout de cinq ou six jours la réunion est donc solide, mais elle a lieu à l’aide d’adhérences de i'intestiu à toutes les parties voisines de la plaie; plus tard, après un ou deux mois, ces adhérences ont disparu, et l’intestin est redevenu libre dans l’abdomen. La plaie est réunie par un tissu de cicatrice nouveau, facile à distinguer sur les tuniques séreuse et musculeuse; mais j’ai constaté, malgré l’assertion contraire de M. Reybard, que les bords de la plaie de la muqueuse se réunissent ensemble, sans même laisser voir aucun tissu de cicatrice intermédiaire. Au reste, ces résultats n’ont été obtenus que sur des chiens, et les cas observés sur l’homme semblent renvoyer à une époque beaucoup plus éloignée la destruction des adhérences péritonéales, au moins pour les grandes plaies de l’intestin.

Il resuite de ces faits que, dans toutes les sutures à points serrés il importe : 1" de se servir de fils cirés; 2“ de serrer d'autant moins qu’il y a plus d’inflammation dans la séreuse; et enfin, 3° qu’au lieu de comprendre les trois tuniques dans la suture, lorsqu’il s’arnt de serrer fortement, on peut se contenter de coudre la tunique séreuse.

Quant au choix de la suture, comme, lorsqu’on se sert d’une suture parfaitement unissante, les fils tombent d’eux-mémes dans l’intestin sans nuire aux adhérences extérieures, il vaut mieux couper les (ils au ras de la plaie que d’en ramener les bouts au dehors On peut donc, pour les plaies peu étendues, adopter la suture à surjet de M. Reybard, la suture entrecoupée de M. Jobert; mais la suture en piqué de M. Gély assure encore bien mieux l’adossement des séreuses et l’exacte fermeture de la plaie. Peut-être même mériteraitelle également une préférence absolue dans les divisions plus considérables; toutefois il convient de remarquer que quand il y a un grand nombre de points de suture pratiqués, on risque davantage de voir survenir une péritonite ou une entérite phlegmoneusc (Jobert) • et outre les piqûres faites à l’intestin, il faut sans doute en accuser aussi la striction et le pincement de scs membranes. La réunion im médiale n’est d’ailleurs qu’un faible avantage, et il parait même très douteux qu elle puisse être obtenue. Il y aurait ainsi des avantages réels dans la méthode qui multiplie le moins les points de suture,

qui produit le moins de striction, et dont les fils peuvent être retirés avec le plus de facilité; et la suture à anse l’emporte sous ces trois rapports sur toutes les autres. Mais ce sont là des idées toujours un peu préconçues, et l’expérience, qui est le juge suprême, n’a pas encore suffisamment décidé la question.

6° Section des intestins en travers.

Les intestins peuvent être complètement ou presque complètement divisés, soit obliquement, soit en travers, par un instrument tranchant; mais c’est surtout à la suite des hernies étranglées que, la gangrène de l’intestin obligeant à en réséquer une portion, il se trouve dans la condition d’une section transversale complète.

Jusque vers la fin du dix-septième siècle, ces lésions étaient regardées comme incurables et abandonnées le plus souvent à la nature. Vcrduc, le premier, enseigna à les transformer en anus artificiel , en cousant les bouts de l’intestin aux lèvres de la plaie des téguments. Littré se contentait d’y attacher par trois points d’aiguille le bout supérieur, appliquant sur le bout inférieur une ligature. Lapeyronie passait un autre fil daus le mésentère attenant aux deux bouts de l’intestin, pour les retenir tous deux à la plaie extérieure. Scarpa, dans le cas de hernie seulement, veut qu ou laisse agir la nature, et qu’on se fie aux adhérences quelle a déjà procurées.

Mais la réunion de l’intestin , tentée pour la première fois par P.amdohr, a réuni plus de suffrages. Elle peut se pratiquer selou quatre méthodes.

1 Méthode de Ramdohr. Invagination. — Ramdohr introduisit le bout supérieur dans l’inférieur, et les maintint par un point de suture médiocrement serré. Hcrmans appliqua aux deux bouts ainsi invaginés la suture du pelletier. Vcrmale enveloppait les bouts dmtestin d’un repli du mésentère qu’il comprenait dans la suture. Ritch conseillait, pour faciliter l'introduction du bout supérieur, de placer d'abord dans celui-ci une carte vernissée roulee en cylindre; I imagination faite, il passait une anse de fil a travers es deux bouts d intestin et le cylindre à la fois, nouait les extrémités du fil à 6 ou 8 centimètres de l’intestin, et les assujettissait dans la plaie extérieure. Chopart et Desault, craignant que celle anse qui traxcisc l'intestin ne gênât le passage des matières fécales, faufilaient avec le il |a demi-circonférence du cylindre de carte, en sorte que les deux (ils de l’anse traversaient bien les deux bouts de I intestin et les parois du cylindre, mais non l’intérieur de celui-ci.

Celte méthode ottre plusieurs difficultés.

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La première est de distinguer le bout supérieur de l'inférieur ; l’unique moyen, proposé par Louis, est de les retenir quelques heures au dehors, tandis qu’on administre un minoratif au malade. Ou conçoit aisément que si la plaie intéressait uue partie du gros intestin, il serait plus expédient d’administrer un simple clyslère.

La seconde est d’introduire le bout supérieur dans l’autre. D’une part, la portion du mésentère attenant aux deux bouts fait obstacle à une introduction un peu profonde de l’un dans l’autre. Louis leva cette difficulté en incisant le mésentère dans une étendue suffisante le long du bout supérieur. Mais il reste ensuite la disposition du bout inférieur, resserré, froncé, et dont la muqueuse est renversée en dehors en forme de bourrelet; et cet obstacle est tel, que le docteur Smith ne put parvenir à le vaincre, quoiqu’il eut introduit une chandelle dans le bout supérieur eu guise de mandrin. La modification de Chopart et de Desault diminue un peu la difficulté; en effet, le fil passé d’abord à- travers le cylindre et le bout supérieur, étant conduit ensuite à travers l’inférieur de dedans en dehors, aide à attirer l’un dans l’autre. M. Jobert a imaginé un moyen plus simple et plus efficacc.il traverse la paroi antérieure du bout supérieur avec un fil de soie muni de deux aiguilles; ces deux aiguilles sont portées ensuite dans le bout inférieur en traversant de dedans en dehors la paroi correspondante, et par de légères tractions il introduit l’un des bouts dans l’autre sans l’intermédiaire du cylindre.

En troisième lieu, on objecte qu’une membrane muqueuse ne saurait se réunir avec une séreuse. M. Jobert propose en conséquence, après avoir introduit les deux bouts l’un dans l’autre à 4 millimètres de profondeur au plus, de passer un fil ciré extrêmement fin tour à tour dans la séreuse du bout supérieur et dans celle du bout inférieur, modification qui rentre dans le procédé du même auteur que nous étudierons tout à l’heure. Enfin M. Morcau-Boutard pratique l’excision de la muqueuse du bout inférieur, afin de mettre en contact la séreuse du bout supérieur avec une surface saignante.

Tant de précaution parait vraiment peu nécessaire; la réunion se faisant d’abord par de fausses membranes et à l’aide d’adhérences avec toutes les parties ambiantes, il importe assez peu quels tissus sont en contact. La cause des revers du procédé de Ramdohr est due principalement au trop petit nombre de points de suture qu’on pratiquait, et qui laissaient épancher des matières intestinales avant que les premières adhérences pussent avoir lieu. Avec des points de suturcl entrecoupée nombreux, ou bien avec la suture ii surjet, employée par Hcrmans, on préviendrait toute crainte à cet égard.

II. Méthode de Dcverger. Itcuiiion directe. — — Du verger se servit d une portion de trachée de veau desséché.*, préparée, garnie de (rois

anses de ül disposées à distances égales, et dont chaque bout était armé d’une petite aiguille courbe. Elle fut mise d’abord dans du vin tiède pour lui donner plus de souplesse et de chaleur, trempée ensuite dans un mélange de baumes du Pérou et du Commandeur ; ensuite il l’introduisit dans l’intestin de façon qu’elle en soutint les deux bouts, comme un cintre porte une voûte. Enfin, à l’aide des aiguilles courbes, il fit trois points de suture entrecoupée en piquant de dedans en dehors à 7 ou 8 millimètres des bords delà plaie, qu'il faisait légèrement rapprocher par un aide. Les nœuds furent faits à l’un des côtés de la plaie.

Procédé de Salarier. — Il remplaçait la trachée de veau avec une carte roulée, et proposait de substituer aux trois points de suture un seul fil traversant à la fois le cylindre et les deux bouts d’intestin simplement affrontés. Ce procédé exposerait certainement à des épanchements de matières fécales, et nous parait parfaitement impraticable.

Procédé de M. Jobert. — Lorsque l’épiploon se présente audevant de l’intestin lésé, on en saisit un repli qu’on interpose entre les bords de la division sans ledétacherdu reste du feuillet; on rapproche les lèvres de la plaie et l’on réunit par la suture de Ledran, qui ne cause aucun étranglement, et conséquemment aucun des accidents qui en sont la suite. La réunion se fait très bien, et à l’autopsie on trouve dans l’intestin un lambeau flottant d’épiploon qui n’en rétrécit nullement le calibre.

III. Méthode de M. Jobert. Réunion des séreuses. — M. Jobert a imaginé de mettre les séreuses en contact au moyen d’une nouvelle espèce d’invagination.

Le bout supérieur étant bien reconnu, on fait coucher le malade sur le dos, les muscles de l’abdomen mis dans le plus grand relâchement possible, et l’on dissèque le mésentère sur l’un et l’autre bout dans l’étendue de près d’un centimètre. Il s’écoule toujours une certaine quantité de sang qu’il ne faut point arrêter, car c’est un obstacle aux accidents inflammatoires. Si l’hémorrhagie était trop forte, on appliquerait des ligatures temporaires qu’on pourrait enlever après l’opération.

Ce premier temps terminé, le chirurgien saisit le bout supérieur de la main gauche, prend de la droite un fil de 16 è 20 centimètres, muni de deux aiguilles à coudre ordinaires , et traverse avec l'une des aiguilles la paroi intestinale antérieure, de dedans en dehors, a 6 millimètres de la division, de manière à laisser dans la piqûre une anse dont les deux bouts sont confiés à un aide, lin second fil est passé de la même manière à travers la paroi postérieure.

Alors, abandonnant le bout supérieur, le chirurgien procède avec ses doigts, ou mieux encore avec une pince à disséquer, au renver-

PLAIES DES INTESTINS

sement du bout inferieur daus lui-même, de mauière que la séreuse se trouve à la face interne. Il choisit pour cette manœuvre un moment de calme de l’intestin; on pourrait d’ailleurs la rendre plus facile eu promenant sur les bords de la division un pinceau trempé dans une solution légère d’opium.

Le renversement enfin obtenu, le doigt indicateur gauche y est introduit pour le maintenir, et pour servir en même temps de conducteur aux aiguilles de l’anse antérieure ; et les faisant tour à tour glisser sur le bord radial de ce doigt , on traverse de dedans en dehors la paroi doublée du bout inférieur, en faisant sortir les aiguilles à la distance de 2 millimètres l’une de l’autre. Les aiguilles de l’anse postérieure sont conduites de même sur le bord cubital du doigt indicateur, et traversent l’intestin du côté opposé aux premières.

On rapproche alors doucement les deux bouts de l’intestin ; quand ils sont presque abouchés, on retire le doigt, et, par de légères tractions sur les extrémités des fils, on introduit peu à peu le bout supérieur dans l’inférieur, en s’aidant pour le pousser d’un corps rond et poli.

On réduit ensuite l’intestin dans la cavité abdominale; on place h l’angle inférieur de la plaie des téguments les fils préalablement réunis; on les colle sur les téguments par un morceau de diachylon gommé, et enfin on les recourbe pour les attacher à la pièce la plus fixe de l’appareil. Le quatrième ou cinquième jour, la cicatrice est faite, et les fils peuvent être retirés.

Procédé de M. Lcmberl. — Il faut se munir d’autant de fils qu’on veut faire de points de suture, armés chacun d’une aiguille ordinaire. On enfonce l’aiguille à 9 ou 10 millimètres de la solution de continuité, en pénétrant jusqu’à la muqueuse ; puis on la replonge de dedans en dehors de manière à ressortir à peu près à 2 millimètres de la plaie. On la dirige de môme sur l’autre bout de l’intestin, en pénétrant seulement à 2 millimètres de la plaie pour ressortir à 7 ou 8 millimètres plus loin. Tous les fils placés de même, on n'a qu’à tirer sur leurs extrémités pour rapprocher les bouts de l’intestin, et mettre leurs séreuses en contact, en forçant les lèvres de la plaie à se renverser en dedans; on maintient chaque point de suture par un double nœud ; on coupe les fils au ras de la plaie, et l’on réduit l’intestin dans l’abdomen. Ce procédé a été essayé sur l'homme par M. J. Cloquet; deux points de suture ont suffi pour obtenir la réunion.

Procédé de M. Dcnans. — Il faut, en outre des aiguilles, avoir trois viroles d’argent ou d’étain ; les deux premières , longues de 7 millimètres, égales en circonférence à l’intestin divisé, sont introduites, l’une dans le bout supérieur, l’autre dans le bout infé-

rieur. Après quoi l’ou renverse une portion de 4 millimètres de chaque bout dans sa virole respective; et la troisième virole, longue de 13 millimètres, et d’im diamètre assez étroit pour être reçue dans les deux autres, est emboîtée dans l’une d’abord, et dans l’autre ensuite, de sorte que les trois viroles serrent entre elles les extrémités de l’intestin renversées en dedans.

Pour maintenir l’appareil en place, on prend deux aiguilles enfilées d'un même fil; avec l’une on pique l’intestin au-dessus de la virole supérieure, on traverse le canal des trois viroles, et on la fait sortir au-dessous de la virole inférieure ; en sorte que tout l’appareil est embrassé par l’anse de fil. Mais il reste encore au dehors deux bouts de fil qui embarrasseraient. M. Denaus replonge son aiguille par son trou de sortie, la dirige entre la virole extérieure correspondante et la face interne de l’intestin, et la fait sortir après ax'oir piqué l’intestin à l’endroit où celui-ci est replié en dedans. Alors il tire le fil qui repasse par la piqûre , comme on fait pour un point de couture qu’on veut défaire. Ou se comporte de même avec l’autre bout de fil armé de son aiguille, de sorte qu’en résumé l’anse de fil n’embrasse que les trois viroles sans comprendre l’intestin, excepté au point où les aiguilles sont ressorties, et où l’on fait un double nœud; puis on coupe le fil aussi ras que possible. Une pareille ligature est placée du côté opposé; puis l’intestin est réduit à l’ordinaire.

Voici ce qui arrive : les séreuses en contact se réunissent d’abord ; plus tard les portions repliées en dedans tombent en mortification, et les viroles devenues libres sont rendues par les selles.

Procédé de M. Gély. — - Il applique la suture en piqué, telle que nous l’avons décrite pour les plaies longitudinales; seulement il est indispensable ici, dès qu’on a fait deux points de chaque côté, de les serrer et de les arrêter tout de suite par un nœud, avant d eu recommencer de nouveaux.

IV. Méthode de M. Amussat. — Ce chirurgien a essayé sur les animaux une autre méthode qui consiste à placer dans 1 intestin un bouchon renflé il ses extrémités, rétréci au centre, de manière il offrir une gouttière circulaire; les deux bouts du tube intestinal étant invaginés l’un dans l’autre, de manière que tous doux recouvrent cette gouttière, on les étreint en ce point avec Un lien foi t et serré, et l’on retranche avec des ciseaux toute la portion du bout intestinal qui dépasse en dehors cette, ligature. Voici ce. qui arme . les séreuses des deux bouts se, mettent en contact par-dessus le lien, et adhèrent par suite de l'inflammation que détermine, la ligature; celle-ci, au bout d’un certain temps, coupe les parties quelle embrasse, tombe dans l’intestin, et est rendue par les selles; et sur les

HERNIE INGUINALE

chiens l’intestin n’a pas encore été retrouvé rétréci par ce procédé. Il y a ici cet avantage, que l’on n’a pas besoin de reconnaître quel est le bout supérieur ou inférieur pour tenter l’invagination ; toutefois ce procédé a quelque chose qui étonne, et, avant de l’essayer sur l’homme, il a besoin d'ètre encore médité et expérimenté plus longtemps.

Appréciation. — Les premières méthodes ont réussi tour à tour; et en choisissant leurs procédés les plus perfectionnés, elles offrent autant de chances l’uuc que l’autre. On peut objecter à la méthode de Ramdohr qu’elle laisse dans l’intestin une sorte de valvule épaisse qui tend à le rétrécir ; celle de M. Jobert n’est pas exempte du même reproche. Celle de Duverger laisse craindre, plus que les autres, qu’un point de suture échappé ne donne lieu à un épanchement dans l’abdomen. Du reste, la réunion primitive se faisant toujours par des adhérences aux tissus ambiants, il est moins important qu’on ne l’avait cru de chercher à accoler uniquement les séreuses, bien que cette précaution puisse concourir au succès de l’opération.

Tout balancé, ce n’est guère que sous deux points de vue qu’on peut comparer ces divers procédés pour en déterminer le choix : savoir, la facilité, de l’exécution, et le nombre de points de suture, cause puissante d’irritation. Sous le premier rapport, la méthode de Ramdohr est certainement inférieure aux autres; sous le second, la méthode de Duverger exige des points de suture trop nombreux et trop rapprochés. Reste la troisième méthode, dans laquelle le procédé de M. Gély l’emporte évidemment sur les autres par sa simplicité et son efficacité.

Art. III. — Des He rnies.

Les hernies qui réclament le plus souvent les secours de la médecine opératoire sont : la hernie inguinale, la hernie crurale, et la hernie ombilicale ou cxomphalc. Nous y rattacherons l’histoire de 1 anus contre nature, qui provient le plus souvent des hernies étranglées.

1° Hernie inguinale.

Anatomie. — Les données anatomiques nécessaires pour le traitement chirurgical de ces hernies diffèrent chez l’adulte et chez l’enfant.

1" Chez l'adulte , le canal inguinal est une sorte de trajet de 3 centimètres environ chez l’homme, où il donne passage au cordon spermatique; un peu plus long et beaucoup plus étroit chez la femme où il est occupé par le ligament rond de l’utérus; ce qui explique en partie la rareté de la hernie inguinale chez elle.

Le canal inguinal a deux orifices: l'un interne ou abdominal, répondant à peu [ires au milieu de l'espace qui sépare l'épine iliaque du pubis, constitué par un prolongement du fascia transversalis ieu\ersé sur lui-même comme un doigt de gant, et formant ainsi une gaine au cordon spermatique; l’autre externe, appelé aussi anneau inguinal, à peu près triangulaire, formé par l’écartement de' deux fortes bandelettes de l’aponévrose dugrand oblique, qu'on appelle les piliers de I anneau, et dont l’une va s’insérer à l'épine, et l'autre 1 a la symphyse du pubis. Le côté interne de cet anneau esta 23 millimètres environ de la symphyse pubienne; son grand diamètre est parallèle à l’arcade crurale, et conséquemment dirigé en haut et en dehors.

Le trajet du canal, cylindroïde comme le cordon qu’il embrasse, suit la même direction que l’arcade crurale, dont il n’est séparé que 1 par un intervalle de 9 à 10 millimètres. On divise sa circonférence en quatre parois: l’antérieure, formée par l’aponévrose du grandi oblique; la postérieure, constituée par le fascia transversalis, très; fort dans cet endroit; l'inférieure offre une espèce de gouttière quii résulte de la réunion de l’aponévrose du grand oblique en avant I avec 1 e fascia transversalis en arrière, et dont la saillie extérieure n’est autre que le ligament de Poupart. La paroi supérieure, à la rigueur, n’existe point; elle est représentée par le bord inférieur du i petit oblique, mais cette disposition n’est pas constante. Quelquefoisle cordon spermatique traverse les fibres du muscle petit oblique, , qui concourent ainsi à lui former une enveloppe complète, plus rarement le muscle transverse; et cet anneau musculaire simple oui double a été invoqué pour rendre compte d’un prétendu étranglement spasmodique signalé par plusieurs auteurs.

Les hernies inguinales développées chez l’adulte se composent d’un sac péritonéal, et en général d’une portion de l’épiploon ou du petit intestin; on y a cependant rencontré à peu près tous les viscèresmobiles de l’abdomen. Le sac peut s’épaissir, se rompre, se remplir de sérosité, contracter des adhérences; son collet se rétrécit et devient avec le temps assez solide pour être le siège essentiel de l’étranglement. On a vu un même sac avoir plusieurs collets quand le premier est chassé au dehors par un effort qui produit une hernie nouvelle. Les intestins peuvent aussi offrir des adhérences; mais toniesces anomalies ne sauraient se prévoir il l'avance, ni servir par conséquent à établir des préceptes généraux pour l’opération.

Lorsqu’il survient un étranglement réel, jusqu'à présent on lai toujours rencontré nu collet du sac, quand la hernie parcourait son trajet ordinaire.

L'anneau inguinal externe cl la paroi antérieure sont rccouvcrtsi par le fascia superflcialis et par la peau ; l'anneau interne et la face

HERNIE INGUINALE. J» J

postérieure sont tapissés par le péritoine, dont les rapports méritent d'être signalés. Vis-à-vis de l’anneau interne, le péritoine offre d'abord un petit enfoncement, dernier vestige de la tunique vaginale, et qu'on nomme fossette inguinale externe. C est par là que se font les hernies inguinales ordinaires ou obliques. Un peu plus eu dedans existe une seconde dépression du péritoine, fossette inguinale interne, répondant à la paroi postérieure du canal; il se fait aussi par cette voie des hernies qu’on appelle hernies directes. Cette fossette est limitée en dedans par la saillie de l’artère ombilicale, transformée eu cordon fibreux. Plus en dedans encore se remarque une troisième dépression qui s’étend de l'artère ombilicale au bord externe du tendon du muscle droit, et qui a été nommée par M. Velpeau vésico-inguinale ou vcsico-pubienne. Elle répond à l’orifice inguinal externe, et même plus en dedans : les hernies qui se forment par cet endroit sont appelées ou directes, ou obliques internes. Toutes ces hernies qui se font par une éraillure aponévrotique peuvent être étranglées, tantôt par le collet du sac, et tantôt par l’ouverture anormale qui leur livre passage.

L’anneau inguinal externe n’est avoisiné par aucun vaisseau : en sorte qu’on peut l'inciser de tous côtés sans aucune crainte. Il n’en est pas de même de l’anneau interne. D’abord vis-à-vis de lui, dans la couche sous-cutanée, se rencontre l’artère tégumenleuse, qui, du milieu de l’espace compris entre le pubis et l'épine iliaque, monte obliquement vers l’ombilic. Mais l’artère épigastrique est plus importante. Née de l’iliaque externe, presque immédiatement au-dessous de l’anneau interne, elle monte entre le fascia transversalis et le péritoine, en contournant la demi-circonférence interne de cet anneau, placée conséquemment entre la fossette inguinale externe et la fossette inguinale interne. (Voyez mon Anatomie chirurgicale.)

On voit par là quels sont les rapports des hernies internes ou externes avec l'artère épigastrique, et dans quel sens doivent se diriger les efforts de réduction. Toutefois, avec le temps, le canal change de forme et de direction. Dans les hernies anciennes et volumineuses, il s’élargit beaucoup; l’anneau interne se rapproche de l’externe, et quelquefois ils se confondent en une seule ouverture, le canal ayant totalement disparu. Notons encore que dans ces cas il arrive quelquefois que le cordon spermatique est aplati par la hernie et toutes scs parties éparpillées; alors, dans l’opération du débridement, on a à craindre de rencontrer sous le couteau l’artère spermatique égarée.

2" Chez l’enfant, le canal inguinal n'est pour ainsi dire qu’une simple ouverture, ses deux anneaux se répondant presque exactement. Mais, de plus, il est occupé par la tunique vaginale, qui communique encore avec le péritoine. Selon Camper, cette communication a lieu à la naissance des deux côtés sur près de moitié des su-

jets ; du côté droit sur près d’un quart; du côté gauche sur près d’ua huitième, ce qui explique la plus grande fréquence de la hernie congéniale à droite. Avec le temps cette communication s’oblitère, et, par l’effet de l’élargissement du bassin, l’anneau interne étant tiré en dehors, tandis que l’anneau externe reste à la même place, le canal se forme comme nous l’avons décrit.

Il suit de là que la hernie congéniale n’a pas de sac spécial, mais qu’elle est eu contact avec la tunique vaginale et le testicule ; qu’elle est toujours externe, c’est-à-dire qu’elle a l’artère épigastrique en dedans de son collet ; enfin que les efforts de réduction dans le taxis doivent être dirigés presque entièrement d’avant en arrière et de bas en haut.

Toutes les opérations réclamées par la hernie inguinale peuvent se ranger sous ces quatre chefs : 1° traitement palliatif; 2° cure radicale; 3° procédés de réduction; 4° opération du débridement ou herniotomie.

Traitement palliatif.

Il n’en est point d’autres que l’application d’un bandage. On en a indiqué de plusieurs matières et de plusieurs formes ; les principaux sont le bandage anglais et le bandage ancien, ou bandage français, dont le ressort fait partie de la ceinture, et qui se distinguent surtout par la forme du ressort ; et le bandage dit franc-comtois, où la ceinture est molle, et le ressort est dans la pelote même. Aux ressorts des bandages anglais et français s’attachent des pelotes dures ou molles’, d'ivoire, de bois, de crin, de caoutchouc, pleines ou contenant de l’air, fixes ou mobiles; et ces ressorts et ces pelotes ont encore subi une foule de modifications, appuyées la plupart suides brevets d’invention ou des rapports favorables des Sociétés savantes. Un examen approfondi de ce sujet nous a fait voir :

1° Que les trois quarts des hernies sont mal contenues par quelque bandage que ce soit, appliqué à la manière ordinaire ;

2° Qu’en thèse générale, le ressort anglais est de beaucoup préférable au ressort ancien ;

3° Que les pelotes mobiles, dans un certain nombre de cas, ont des avantages réels sur des pelotes fixes ;

4" Que dans la hernie inguinale oblique, la pelote doit presser sur le trajet du canal et sur l’orifice interne, en appuyant peu ou point sur le pubis selon les cas ;

5" Que dans les hernies directes, la pelote doit être plus volumineuse, fixe, et appuyer sur le pubis;

G° Que les pelotes dures conviennent mieux en général pour comprimer le canal, les pelotes molles pour les hernies directes ;

HERNIE INGUINALE

7° Qu’il est urgent que les chirurgiens fixent d’une manière spèciale leur attention sur cette branche très importante de l’art, trop longtemps abandonnée aux bandagistes.

Cure radicale.

De nombreux moyens ont été conseillés et employés. Tels sont :

1° La castration, proscrite depuis longtemps de la saine chirurgie.

2° La cautérisation, avec le fer rouge ou les caustiques. Tantôt on l'appliquait sur les téguments mêmes, après avoir réduit la hernie et rangé le cordon testiculaire de côté; ou bien, d’après l’avis de Monro, on divisait la peau, afin d’agir directement sur le sac herniaire.

Elle était universellement rejetée, quand M. Valette, de Lyon, a essayé de la rajeunir par le procédé suivant.

Procédé de M. Valette. — Il commence par refouler la peau du scrotum dans le canal inguinal à l’aide d’une cheville d’ébène du volume du doigt. Cet embout est creusé d’un canal par lequel on glisse une aiguille courbe qui traverse ainsi, de dedans en dehors, la paroi antérieure du canal et les téguments. On laisse en place l’aiguille ainsi sortie; elle doit servir à fixer l’extrémité d’une plaque métallique percée d’une fenêtre, et dont l’autre extrémité se visse sur la portion de l’embout restée en dehors. Celte plaque bien serrée, on comprend que la fenêtre dont elle est percée circonscrit une portion bien déterminée de la paroi antérieure du canal ; on applique la pâte de chlorure de zinc sur tout cet espace, et les bords de la fenêtre préservent contre le caustique les parties voisines. La cautérisation doit être assez profonde pour détruire la paroi antérieure du canal et la peau du scrotum qui a été refoulée dans son intérieur. A la chute de l’escarre, qui arrive du septième au dixième jour, on eulève l’appareil; des adhérences très fortes retiennent les parties en place, et le canal est bouché par le tissu inodulaire et la peau du scrotum comme dans le procédé de M. Gerdy, qui a fourni l’idée mère de celui-ci, mais avec bien plus de puissance.

3" La ligature du sac, qui consistait jadis, après (pic les téguments avaient été incisés, à passer autour du sac, en y comprenant le cordon spermatique, une aiguille garnie d’un fil d’or ou de plomb dont on tordait les extrémités pour étreindre les parties, ce qu’on nommait le point doré. On retranchait ensuite les bouts excédants du fil, et l’on refermait la plaie, par-dessus. La section du cordon qui s ensuivait devait nécessairement entraîner l’atrophie du testicule Aussi, déjà du temps d’A. Paré, la ligature se pratiquait d’une manière plus rationnelle, en ne comprenant que le sac herniaire, dont

le cordon testiculaire était soigneusement écarté; et plus tard elle s’est faite avec des fils ordinaires de soie ou de chanvre.

4° La suture royale, pour laquelle on mettait le sac à découvert dans son entier ; on le soulevait et on le cousait en long par une suture analogue à celle des plaies intestinales; après quoi on excisait la portion du sac placée en dehors de la suture, et l’on pansait la plaie à plat, en attendant la chute des fils et la cicatrisation.

5° Le procédé de l'Espagnol, consistant à inciser le sac, à repousser le testicule dans l’abdomen, à faire ensuite le point doré et à cicatriser la plaie.

6° Les scarifications, pratiquées sur la paroi antérieure du sac seulement, de peur des vaisseaux spermatiques, et secondées par la compression directe.

7° La réduction du sac herniaire, disséqué préalablement de ses adhérences.

8° La compression médiate, à l’aide d’un bandage herniaire appliqué sur le canal. Elle a obtenu des succès incontestables, surtout chez les jeunes sujets; pour les adultes, on a conseillé d’y joindre le repos au lit et la situation horizontale, pratique renouvelée avec avantage par JVI. Ravin.

9° L 'oblitération de Vanneau par le moyen d’un bouchon de téguments, suivant le procédé autoplastique de Jameson.

10° Enfin les procédés de MM. Belmas, Gerdy, Bonnet et J. Guérin, qui, par leur originalité, méritent une description spéciale.

Procédé de M. Delmas. — Les instruments nécessaires pour l’opération sont: 1° une lancette ordinaire; 2° deux petits crochets mousses, montés chacun sur un manche; 3° une canule métallique longue de 16 centimètres, de 3 millimètres de diamètre, représentant un arc régulier d’un cercle de 16 centimètres de rayon, et munie près de sou extrémité externe d’une plaque servant à la saisir; 4° un stylet d’une courbure pareille, terminé à un bout par une pointe de trocart, et vissé par l’autre à un collet métallique creux, autour duquel est fixée par une ligature solide une poche membraneuse formée d’une portion d’intestin desséché (baudruche), vide et assez mince aussi pour traverser la canule; 3" une pince a ligature ordinaire à peine modifiée; 6“ une sonde à insufflation formée de deux tubes qui se dévissent, l’un muni d’un robinet et qui s’adapte au collet de la poche de baudruche ; le second qui porte à son extrémité une autre poche de baudruche, mais insufflée et pleine d’air, et qui ne peut se vider qu’en ouvrant le robiuet.

Toutes choses ainsi préparées, le malade est couché sur le dos, les

HERNIE INGUINALE

muscles de l'abdomen relâchés, le bassin un peu soulevé et incliné du côté opposé à celui de la hernie. On procède d’abord à la réduction, qu’un aide maintient par une pression convenable exercée sur l’anneau. Le chirurgien soulève alors les parois de la poche herniaire, les fait glisser entre ses doigts pour s’assurer qu’elle est parfaitement vide, et fait au lieu le plus déclive de cette poche, avec une lancette, une ponction qui pénètre dans son intérieur.

A travers cette petite ouverture, dont on écarte les bords avec les crochets mousses, on introduit dans le sac la canule métallique; on la porte avec précaution sur la paroi interne de la poche herniaire jusqu’à son collet, et, avec l’extrémité interne, on soulève les téguments au niveau de l’anneau. L’opérateur embrasse cette saillie avec le pouce et l’indicateur gauches, et fixe ainsi d’une manière certaine la canule, en s’assurant qu’aucune partie n’est prise entre elle et le sac.

Un aide glisse alors dans la canule le stylet, la pointe en avant; dès que cette pointe est arrivée à l’extrémité de la canule, on lui fait traverser de dedans en dehors le sac et les téguments.

Aussitôt qu elle fait une saillie suffisante, l’opérateur la saisit avec les doigts qui maintenaient la canule conductrice, et tandis qu’il retire celle-ci de sa main droite, de la gauche il amène au dehors le stylet jusqu à ce que le collet métallique de la poche apparaisse audessus du niveau de la peau. On saisit ce collet avec la pince; on dévisse le stylet, et on le remplace par la sonde à insufflation. Quand celle-ci est bien ajustée, on ouvre le robinet, et, par une légère pression exercée sur la poche de baudruche intérieure, on fait passer l’air qu’elle contenait dans la poche extérieure; puis on ferme le robinet, et 1 on peut enlever la portion du tube la plus extérieure qui n'est plus d’aucune utilité.

On est donc arrivé par tous ces moyens à placer dans le sac herniaire, au niveau de 1 anneau, une poche de baudruche pleine d’air On exerce une compression méthodique, afin que le sac s’applique dessus exactement, et (juc la hernie demeure réduite.

Vingt-quatre heures après l’opération, on ouvre à différents interxalles le robinet, et I on favorise par de légères pressions la sortie de l’air que renferme la poche. Quand enfin on la suppose vide ce qui a lieu au bout de quarante à quarante-huit heures, par de petites tractions exercées sur le robinet on attire le collet métallique au dehors ; puis ou établit une compression méthodique et graduée qui doit dre continuée au moins quinze jours pour assurer le succès de l’opération.

Voici en résumé ce qui arrive. La poche membraneuse produit par sa présence une exhalaison de sérosité abondante - elle s!en imprègne s’en remplit comme par imbibition ; plus tard celte sérosité se condense, et finit par s'organiser en un véritable noyau fibreux

qui bouche hermétiquement l’ouverture herniaire, et contracte d’ailleurs de solides adhérences avec les parties voisines. La poche membraneuse parait elle-même absorbée au bout d’un certain temps.

Procédé de M. Gerdy. — Les instruments nécessaires sont: 1° une aiguille courbe, percée d’un chas à son extrémité, montée sur un manche fixe et solide; 2° six tuyaux de plume ou de sonde pour la suture enchevillée; 3° un flacon d’ammoniaque concentrée, et un pinceau pour porter le caustique ; 4° six ligatures doubles.

Le malade couché, le chirurgien porte l’indicateur gauche sous l’origine antérieure du scrotum, refoule la peau de bas en haut jusque dans l’anneau, et même dans le canal inguinal aussi loin que possible, en laissant en arrière le cordon spermatique. L'aiguille, armée d'un fil double, est alors dirigée sur l’indicateur jusqu’au fond de cette espèce de cul-de-sac, et, par un mouvement de bascule, on en fait sortir la pointe en avant, de manière à traverser à la fois la peau retournée, la paroi antérieure du canal et la peau de la paroi abdominale. Dès que le chas se montre au dehors, ou eu dégage une extrémité de la ligature qui demeure au dehors, et l’on retire l’aiguille qui demeure enfilée à l’autre extrémité. Elle est replongée à travers les mêmes tissus, de manière à sortir à 12 millimètres environ de sa première issue, et l'on dégage de même la seconde extrémité du lien.

Alors le cul-de-sac formé par la peau du scrotum retournée est retenu par une anse de fil dans le canal ou le doigt 1 avait poussée. On dédouble les fils à l’extérieur ; ou lie ceux d’un côté sur un petit tuyau de plume de 12 millimètres de longueur, ceux de l’autre sur un second tuyau, et l'on obtient ainsi un premier point de suture enchevillée.

On pratique deux autres points de suture de la même manière, l’un au côté interne, l’autre au côté externe du premier, à une distance toujours au moins de 12 millimètres.

Cela fait, le chirurgien trempe le pinceau dans l’ammoniaque concentrée, porte le caustique au fond du cul-de-sac formé par la peau scrotale, et réitère cette introduction jusqu’à ce que l'épiderme soit détruit dans toute l’étendue du cul-de-sac. L’opération est alors terminée.

L’inflammation s’empare de cette peau dénudée ; scs deux surfaces en contact suppurent et finissent par adhérer 1 une a 1 autre, ce qui a lieu vers le sixième ou le huitième jour environ ; on retire les fils des points de suture, et le canal est oblitéré.

Procédé de M. Pomct. — Les objets que nécessite ce procédé sont: l° trois ou quatre épingles ordinaires, longues de 4 centimètres ; 2" un nombre double de morceaux de liège, ayant le volume et la forme de l’extrémité du petit doigt, ou, pour mieux dire, d’une demi-sphère; 3" une pince à chapelet. Avant de se scr-

HERNIE INGUINALE

virdes épiugles, ou fait traverser à chacune d'elles le milieu de l’un des morceaux de liège, la convexité tournée vers la pointe, et l’on pousse ce liège jusqu'il la tète de l’épingle, dont il augmente le volume.

La hernie réduite, on saisit la racine des bourses aussi près que possible de l'anneau, et l'on place le cordon dans le cercle formé par le pouce et l’indicateur gauches, les extrémités de ces doigts fortement rapprochées ; on pique une épingle au-devant de leurs angles, en arrière des enveloppes de la hernie et près du ligament suspenseur de la verge, et l’on enfonce jusqu’il ce que sa tète de liège appuie sur la peau, et que sa pointe fasse saillie en avant. Alors on passe celle-ci dans le centre d’un second morceau de liège, la face plate regardant cette fois vers la pointe; on le pousse assez avant pour que les parties situées entre les deux lièges soient légèrement comprimées, et, pour maintenir cette compression, on replie eu spirale la pointe de l’épingle à l’aide de la pince à chapelet.

La première épingle ainsi placée, on porte le cordon entre elle et les extrémités du pouce et de l’indicateur gauches, rapprochées toujours autant que possible ; on pique, en suivant l’extrémité de ces doigts, une seconde épingle parallèle .à la première, située de 12 à 15 millimètres plus eu dehors, et fixées ensuite avec les mômes précautions. Le cordon se trouve ainsi placé entre la première et la deuxième épingle. Mais si, par la pression de la hernie, les vaisseaux et les nerfs qui le composent avaient été séparés et dispersés, et ne pouvaient pas tous être ramenés dans cet intervalle, on placerait ce qui en resterait entre la deuxième et la troisième, enfoncée aussi de 12 à 15 millimètres en dehors de la précédente.

La douleur et l’inflammation se développent en général vers le quatrième jour; du sixième au douzième jour, on retire les épingles, lorsque l'inflammation est assez vive, et que leur tète postérieure commence à ulcérer la peau. On conçoit que pour les extraire il faut couper une de leurs extrémités avec des tenailles incisives. Trois semaines ou un mois suffisent à oblitérer l’anneau inguinal.

Procédé de M. ./. Guérin. — Le malade couché sur un lit, les cuisses écartées, demi-fléchies, le bassin et les parties supérieures abaissées, la hernie d’ailleurs préalablement réduite, l’opérateur soulève en un pli transversal la peau de la partie interne et inférieure de l aine, du pubis et de la racine du scrotum, et la ramène de bas en haut jusqu’au niveau de l’orifice du canal. A la hase de ce pli, il enfonce un petit bistouri en fer de lance jusqu'il l’entrée du canal, au-dessus et en dedans du cordon spermatique, qu'un aide prend soin de retirer en dessous et en dehors. Dans cette ouverture, on engage un myotonie convexe, a sommet arrondi et mousse, dont la lame a 25 millimètres de long sur 2 à 3 de large, supportée par une tige non tranchante de 5 centimètres de long. La lame étant tout entière enfoncée dans le canal, on coupe d’abord obliquement d’arrière

en avant et de dedans en dehors, à une profondeur d'environ 1 centimètre, en s assurant préalablement par le toucher de la situation du cordon, que I aide tient toujours abaissé. On retourne ensuite la lame de l’instrument, et l’on incise successivement en haut et en bas dans 1 angle interne, tout près du pubis, les parties tendues formées par les deux divisions du ligament de Fallope et les libres du grand oblique qui s’y terminent. Enfin on fait dans le trajet du canal plusieurs scarifications superficielles, dans les points intermédiaires aux trois incisions principales.

Ces diflcrcntcs sections, bien qu’ayant chacune au moins 1 centimètre d’étendue et occupant une partie du canal, ne doivent porter que sur l’aponévrose du grand oblique, et sont en conséquence limitées au plan superficiel du canal et à son orifice externe.

Dans le seul cas où celte opération ait été tentée, elle dura dix minutes, et donna lieu à l’écoulement d’une palette de sang environ. Après l’expulsion de l'air et du sang contenus dans la plaie, on ferma la piqûre extérieure ; on appliqua sur le trajet du canal des compresses maintenues par un spica, et huit jours après par un bandage. Au vingt et unième jour, l'opéré put se lever ; au bout de cinq semaines, il quitta son bandage; et six semaines après la hernie ne montrait encore aucune tendance à se reproduire.

Appréciation. — On peut diviser ces procédés en trois classes. Les uns, tels que la castration et le point doré, détruisant le testicule, doivent être de prime abord rejetés. D’autres n’ont point ce grave reproche à subir; mais comme ils exigent que le sac soit mis à découvert, ils exposent par là même, et à part toute autre manœuvre, à la péritonite, que l’êxpérience a démontrée bien plus fréquente dans tous ces cas qu’après l’opération de la hernie étranglée (J.-L. Petit), et ils n’assurent pas une cure radicale plus certaine que les autres. Restent la cautérisation, comme la pratique M. Valette, et les quatre procédés décrits en dernier lieu. Celui de M. Belmas paraît assez certain, car il oblitère complètement le canal ; mais il est le plus compliqué, et il expose plus que les autres à la péritonite. Celui deM. Gerdy est fort simple; mais il ne bouche pas le quart du canal, et ne fait que transformer une hernie inguinale externe en hernie interstitielle. Celui de M. Bonnet, plus simple encore, n’oblitère pas même une portion du canal ; et il est probable que la hernie, retranchée dans ce canal, reparaîtrait au dehors plus têt ou plus tard. Celui de M. Guérin, plus simple au premier abord, ne va pas beaucoup plus loin dans le canal que celui de M. Gerdy, et il expose au double danger de couper l’aponévrose du grand oblique et d’égarer le ténotomc du cêté du cordon. Enfin, celui de M. Valette doit agir certainement avec plus d’efficacité; mais il opère un véritable dégât, laisse une cicatrice difforme, et enfin ne garantit pas plus que les autres une cure vraiment radicale.

HERNIE INGUINALE

Au total, je regarderai toujours comme peu prudent de tenter une opération aussi hasardeuse, lorsqu’on peut arriver au même but parla compression, méthode toujours innocente, toujours efficace chez les enfants, quand elle est convenablement appliquée, et qui réussit également bien chez les adultes, pourvu que le canal ait gardé sa longueur et ne soit pas trop dilaté. J’estime en thèse générale que la cure radicale peut être ainsi obtenue jusque vers l’ège de trentesix ans. On peut bien, même beaucoup plus tard, faire encore disparaître la hernie: j'ai vu môme une hernie inguinale guérie en un an chez un vieillard de soixante-huit ans, par l’oblitération complète du canal inguinal au moyen de la compression simple ; mais le plus souvent la cure n’est que temporaire. La position du lit ne peut que favoriser son action. On a conseillé en même temps des topiques astringents de diverse nature; tout ce qu’on peut en dire, c’est que leur emploi agit sur l’imagiuation des malades, les encourage, et n’olfre d’ailleurs aucun inconvénient.

Procédés de réduction.

Ou a proposé un grand nombre de moyens accessoires qu’il n’est pas besoin de décrire, tels que les bains, les lavements, les purgatifs, la saignée, les sangsues, les opiacés, et spécialement la belladone en frictions sur la tumeur, ou portée dans l’urètre à l’aide d'une sonde; dans ces derniers temps, l’inhalation du chloroforme pour relâcher les muscles a procuré des succès remarquables ; les lotions froides, les topiques astringents, etc. L’élcctro-puncturc a été essayée sur des chiens par M. Leroy d’Étiol les, à l’aide d’une aiguille plantée dans la tumeur, et formant l’extrémité d’un cercle galvanique dont l’autre bout est mis en contact avec la langue ou avec l’anus, selon que la hernie parait formée par l’intestin grêle ou le gros intestin. Les moyens purement chirurgicaux sont au nombre de quatre : la position, la compression, le taxis et l’opération; cette dernière réservée pour les cas d’étranglement où ont échoué tous les autres.

I. La position. — En général, on place le malade de manière à relâcher à la fois les muscles de l’abdomen et l’ouverture par laquelle passe la hernie. Il est donc couché sur le dos, les épaules et la tête soutenues par deux oreillers, le bassin élevé, et un traversin mis sous les genoux pour tenir les cuisses et les jambes fléchies. Mais cette position a besoin d’être aidée par le taxis.

Il en est de même d’une autre commandée par Paré, qui consiste à coucher le malade la tète en bas et les fesses en haut.

Les positions suivantes ont suffi quelquefois seules, même quand le taxis avait échoué :

r On suspend le malade par les pieds et les mains, le corps ren-

versé et la tète penchée en bas, et on lui communique des secousses répétées (Fabrice d’Aquapendcnte).

2” Ou suspend le malade la tète en bas, avec les genoux pliés sur les épaules d’un homme fort et vigoureux, et ou le tient ainsi plus ou moins longtemps, en lui communiquant des secousses de temps à autre. On a modifié celte position en laissant poser la tète et la poitrine sur un lit au lieu de les suspendre en l’air.

3° On a fait appuyer le malade sur les coudes et les genoux, le centre tourné en bas et la tète penchée entre les bras. Au boutd’uu demi-quart d'heure, plus ou moins, il sent l'intestin rentrer de luimeme (Winslovv).

4° On le couche sur le côté opposé à la descente; souvent la hernie rentre ainsi spontanément (Dalesme).

II. La compression. — On a conseillé d’appliquer sur la tumeur herniaire un fer à repasser, un morceau de plomb, une vessie remplie de mercure. M. Velpeau, dans un cas d’entéro-épiplocèle énorme qu’il n’avait pu réduire complètement, engagea toute la tumeur dans un suspensoir garni de compresses, et parvint à exercer sur elle une pression exacte et assez forte qui la réduisit de moitié durant la nuit, et rendit facile le succès du taxis.

III. Le Iaxis. — On pratique le taxis dans l’une ou l’autre des positions indiquées, et même, quand la réduction est très facile, on peut laisser le malade debout. Pour peu que quelque difficulté se présente, il faut s’attacher aux règles générales suivantes: 1° évacuer l’urine pour augmenter d’autant la capacité du ventre ; 2" recommander aux malades de respirer librement, sans crier ni relever la tête, mouvement auquel ils sont très sujets pour suivre des yeux l’opération; en un mot, de ne faire aucun effort; 3" exercer dans le commencement une pression légère, afin de pouvoir l'augmenter peu à peu et la continuer plus longtemps, sans confondre la hernie ; 4° faire rentrer les premières les parties qui sont sorties les dernières; 5” faire suivre aux parties herniées la même voie qu’elles ont suivie pour sortir : ainsi, dans les hernies inguinales récentes, on repousse l’intestin d’abord directement en arrière pour franchir le premier anneau; puis en arrière, en haut, et surtout en dehors, selon le trajet du canal ; et enfin encore d’avant en arrière lorsqu’on présume être arrivé au second anneau. Dans les hernies cougéniales ou les hernies anciennes, il suffit de repousser les parties en arrière et un peu en haut; 6” enfin, dans certains cas d’exception, ces règles générales échouent, et les malades ont eux-mêmes l’habitude d’un procédé spécial auquel il est plus sage de recourir.

Il y a trois principaux procédés:

4" Le chirurgien saisit d’une main la hernie, de sorte que sa hase soit appliquée contre la paume de. la main, et les doigts tout au-

HERNIE INGUINALE. 559

tour de son collet; ou l’élève ainsi et on la pousse daus la direction de l’anneau, en amincissant entre la pulpe des doigts la portion la plus voisine de l'anneau, pour ne lui laisser qu’un diamètre convenable.

2° On embrasse la hernie avec une main ou avec les deux, selon son volume, en appliquant exactement les doigts sur toute sa surface, en sorte qu'il n’en reste autant que possible aucun point à découvert ; et l’on agit eu pressant tous les points de la circonférence de la tumeur vers le centre. On augmente l’efficacité de cette pression eu attirant pour ainsi dire toute la tumeur hors du ventre, en la portant tantôt d’un côté, tantôt de l’autre, en la comprimant et en la pétrissant avec les doigts, de manière à déplisser la portion d’intestin contenue dans l’anneau, et à faire rentrer par cette voie les matières fécales et les vents qui engorgent la hernie.

3° On laisse libre le gros de la tumeur ; mais on applique un ou deux doigts très près de l’anneau sur les côtés du sac herniaire, et l’on pousse ainsi à travers l’anneau seulement la partie qui l’avoisine immédiatement. Lorsqu’on a repoussé ainsi une petite portion à travers l’anneau, on la soutient avec les doigts qui l’ont repoussée, et, avec les doigts correspondants de l’autre main, on repousse la portion suivante, et ainsi de suite. Il arrive souvent que la portion étranglée qui formait comme une sorte de bouchon, étant rentrée la première, le reste suit avec une grande facilité. Ce procédé, convenable surtout pour de petites hernies, serait dangereux si déjà les parties contenues dans l’anneau étaient étranglées et douloureuses. On augmente son efficacité en faisant courber le tronc en arrière, afin d’élargir l’anneau par la tension des muscles du bas-ventre Itichter).

Lorsque la hernie rentre, si c’est un cntérocèle, on en est averti par un bruit de gargouillement très reconnaissable. Dans l’épiplocèle, et même dans ï’entérocèle engoué et ne renfermant pas de gaz, ce gargouillement ne s’entend pas; mais on est averti de la réduction par le vide que l’on sent dans le sac herniaire et par la liberté de I anneau. On le maintient fermé avec les doigts jusqu'à l’application du bandage.

On a aussi conseillé d’appliquer sur l’abdomen de larges ventouses pour attirer les intestins herniés, et de piquer ceux-ci avec une aiguille ou un trocart pour en évacuer les gaz. Le premier moyen est dédaigné, peut-être à tort. Le second ne serait, pas sans danger.

Appréciation. — Avant toutes choses, c’est au taxis qu’il faut recourir, et aucun de ces trois procédés ne doit être rejeté; ils viennent au secours l'un de l’autre. Mais dans les cas difficiles, on peut y joindre la compression à l’aide d'un bandage, comme a fait M. \ clpeau, et surtout la position. On peut tenter toutes les variétés de position déjà mentionnées. Il nous reste à faircconnaîlrc quatre

^60 MÉDECINE OPÉItATOIRE.

autres modiücations qui nous paraissent mériter une attention sérieuse.

Ribes prend un matelas que l’on plie en double, de manière que • le bord du pli supérieur dépasse un peu le bord du pli inférieur, et que la surface du matelas décrive un plau bien oblique. On met, selon le besoin, un ou deux traversins sous le talon du matelas pour augmenter l'obliquité ; le tout est recouvert avec un drap. Cela fait, on place le malade sur le lit, de manière que les fesses soient posées ; sur le bord du matelas, que les cuisses soient allongées et sur la même ligne que le ventre, enfin que le bassin soit en haut et très élevé, et la région diaphragmatique le plus bas possible. On relève la tête du malade avec un petit traversin pour qu’il puisse garder cette position tout le temps nécessaire ; puis on pratique le taxis. Entre chaque tentative, Ribes faisait appliquer sur la tumeur une vessie pleine de glace.

M. Amussat donne à son malade une position analogue; mais de plus il fait lléchir les cuisses afin de relâcher les muscles de l’abdomen, et incliner le corps tout entier du côté opposé à la hernie; il prend soin aussi que le hassin repose sur un plan solide, tel qu’une planche passée par-dessous.

Mais ce qui est plus important, M. Amussat continue le taxis durant deux, trois, quatre heures, et même davantage, et il a réduit par ce moyen des hernies qui ne semblaient curables que par l’opération. Méthode admissible, quand on est certain que l’intestin est exempt de gangrène, mais à laquelle il ne faudrait pas recourir lorsque l’ancienneté de l’étranglement ou la marche rapide des symptômes donneraient lieu seulement de craindre cette fatale terminaison.

M. Kœhler applique une ventouse sur la hernie même, pour attirer au dehors une plus grande, masse d’intestin, et surtout dégager la portion étranglée ; ce procédé lui a paru faciliter la réduction.

Enfin, M. Wise a vu appliquer dans l’Inde un procédé qui consiste à serrer étroitement une serviette sur le bas du ventre; les deux chefs ramenés en haut et sur les côtés sont confiés à deux aides qui attirent ainsi vers le haut la masse intestinale, et par suite l’anse étranglée. Ce procédé se combinerait très bien avec les précédents.

Opération du débridement, ou herniotomie.

Procédé ordinaire. — Le malade est couché horizontalement, les • parties préalablement rasées et bien nettoyées, les muscles abdominaux dans un état de relâchement suffisant, sans que la flexion de la cuisse gêne néanmoins l’opérateur.

Celui-ci se place h droite, debout, assis ou à genoux, selon le besoin. 11 soulève la peau qui recouvre la hernie, de manière a avoir un repli aussi large que possible qui croise à angle droit le plusgrand diamètre de la tumeur; confie une extrémité de ce pli à un

IIEHN1E INGUINALE.

aide, tient l'autre de sa main gauche, et divise ce repli jusqu’à sa base, soit par ponction de dedans en dehors, ou, ce qui vaut mieux, par incision de son bord vers sa base. Cette incision doit remontera 12 millimètres au-dessus de l’anneau et descendre jusqu’au bas de la tumeur, en suivaut son plus grand diamètre. Si du premier coup elle n’est point assez longue, l’opérateur en pince une des lèvres, fait saisir l’autre par un aide, les écarte un peu en les renversant en dehors, et agrandit la plaie avec le bistouri convexe autant qu’il est nécessaire. Il est de très peu d’importance que l’incision se termine ici par des queues.

Les vaisseaux ouverts dans ce premier temps sont peu volumineux ; il suffit en général de les froisser un peu, ou de les tordre, ou seulement de faire appliquer dessus le doigt d’un aide.

Le second temps consiste à mettre le sac herniaire à découvert. Il faut procéder à la division des lames celluleuses qui le recouvrent, avec précaution et lenteur; le plus sûr est de les saisir sur le point le plus saillant de la tumeur avec une pince à disséquer bien fine, et d’en soulever un petit lambeau qu’on excise en dédolant avec le bistouri. Dans l’espèce d’ouverture qui résulte de cette excision, on glisse tour à tour en haut et en bas une sonde cannelée jusqu’aux extrémités de la plaie, et l’on incise les lames sur cette sonde avec le bistouri ou même avec les ciseaux. On continue ainsi jusqu’au sac : tantôt celui-ci u’est séparé de la peau que par une lame très mince ; tantôt il se trouve à 2 ou 3 centimètres et plus de profondeur. Les parties qui constituent cette épaisseur varient; ce sont parfois des couches lardacécs, des foyers purulents circonscrits ou diffus, des plaques adipeuses interposées qui simulent l’épiploon, des kystes résultant d’un ancien sac herniaire ou de toute autre nature, etc.; en sorte que le diagnostic est souvent fort difficile à bien établir, et qu’il faut agir avec la plus grande circonspection. Une autre circonstance vient à l’appui de ce précepte : le cordon spermatique peut, dans quelques cas, se présenter en totalité au-devant de la tumeur; dans les hernies très anciennes, scs parties constituantes sont quelquefois éparpillées sans ordre; et l’on conçoit de quelle importance il est de ne blesser ni l’artère spermatique ni le canal déférent.

Dans les cas douteux , le chirurgien n’incisera qu’après avoir reconnu du doigt et de l’œil les parties qui se présentent. Il distinguera les kystes, les abcès, etc., à leur défaut de communication avec l’abdomen. Si une couche graisseuse simule l’épiploon, on la déchire avec le bec de la soude, afin de mettre à nu les parties sous-jacentes. Enfin on reconnaît que l’on n’a point ouvert le sac, tant qu’on n’a pas sous les yeux la surface lisse et polie du péritoine , et que l’ouverture ne permet pas à la sonde de parcourir la circonférence de la tumeur jusqu’à l’anneau. Fréquemment le sac contient une certaine quantité de sérosité, ce qui abrège de beaucoup les difficultés.

Le sac étaut misa nu , s'il ne présente aucune bosselure, c’est en bas, en avant et un peu en dehors qu’il faut le percer. On glisse ensuite la sonde par l’ouverture, et on le divise largement en haut jusqu a 1 anneau , et en bas assez pour ne pas laisser de cul-de-sac où le pus pourrait s’accumuler.

Les parties herniées se montrent alors aux regards. Quelquefois de fausses membranes récentes les unissent : on les détruit'avec le doigt; ou bien ce sont des brides de formation aucienue : on les divise avec les ciseaux. Les adhérences larges et intimes doivent seules être respectées. On recherche ensuite le siège de l’étranglement. J’ai déjà dit que pour les hernies qui parcourent le canal, le véritable étranglement n’a jamais été rencontré ailleurs qu’au collet du sac; mais ce collet peut se trouver à diverses hauteurs, très rarement au-dessous de 1 anneau externe ; plus souvent au niveau de cet anneau , surtout quand le canal est effacé ; le plus ordinairement vers l’anneau interne; et enfin quelquefois un taxis imprudent a fait rentrer a la fois le sac et le collet dans le ventre. Il faut se rappeler aussi que sur le vivant il est presque impossible de déterminer à l'avance si 1 on a affaire à une hernie oblique ou à une hernie directe, laquelle pourrait fort bien être étranglée par l’ouverture fibreuse qui lui livre passage. De là une difficulté quelquefois assez grande. Pour arriver a un diagnostic positif, ou a proposé d’attirer au dehors, s’il est possible , toute la portion d’intestin comprise dans le canal inguinal ; sinon mieux vaut mettre à nu tout le pédicule de la hernie pour arriver ainsi jusqu’au siège précis de l’étranglement. Si la hernie était rentrée en masse, on ferait tousser le malade pour la faire ressortir.

L’étranglement enfin bien reconnu, on se sert pour le débridement d’un bistouri étroit et boutonné, convexe ou concave, garni jusqu’à quelques millimètres de la pointe, et dirigé sur le 'doigt indicateur (Dupuytren). I.’ongle de l’indicateur est d’abord couduit entre l’intestin et le cercle à diviser ; sa pulpe sert ensuite de guide au bistouri, dont on fait pénétrer le bouton jusqu’au delà de l’étranglement, et au besoin jusque dans le ventre, avant d'en retourner le tranchant vers le bord résistant. Un aide s'empare alors des viscères et les écarte du tranchant du bistouri ; un autre en fait autant, si besoin est, pour les lèvres de la plaie ; après quoi le chirurgien, combinant les mouvements de sa main droite qui tient l’instrument et de l’indicateur gauche qui en soutient le dos, presse en sciant sur le cercle constricteur jusqu’à ce que celui-ci cède ctr soit décidément tranché, ce qu'annonce un bruit semblable au cri du parchemin qu’on déchire, du moins quand on agit sur un anneau aponévrotique.

Quand l’étranglement siège au niveau de l’anneau extérieur, ou quand le collet du sac a été attiré au dehors, il n'y a pas d'artère à craindre; le débridement peut se faire dans tous les sens, et, si on le fait directement en haut, c’est pour plus de commodité. Mais si

HERNIE INGUINALE

le collet demeure, eufoncé dans le trajet inguinal , si l’étranglement siège à l’anneau interne; si les deux anneaux, rapprochés par l’effet de la hernie, sont pour ainsi dire confondus; si enfin il y a plusieurs collets répartis dans toute la longueur du canal, il faut que l’incision péuètre jusque dans l'abdomen , et alors surgissent de graves difficultés.

On ne peut débrider eu bas dans aucun cas, sous peine de léser l'artère épigastrique si la hernie est externe , et si elle est interne , le cordon spermatique. En haut et en dehors, on rencontrera l'artère épigastrique si la hernie est interne, en haut et en dedans si elle est externe. Chopart et Desault avaient voulu distinguer ces deux cas : quand le cordon est en arrière ou sur le côté interne de la tumeur, la hernie est externe, selon eux, et l’artère est en dedans; dans le cas contraire, la hernie est interne et l’artère eu dehors. Mais ces données étant sujettes à erreur, J.-L. Petit et Scarpa, et après eux Richcrand, Dupuylren et A. Coopcr, s’accordent à débrider directement en haut. Ce procédé peut sans doute encore exposer l’artère quelquefois, mais ils donnent plus de garanties que les précédents ; et quand même le vaisseau se rencontrerait au-devant du bistouri , sa direction très oblique lui permettrait de fuir devant le tranchant de l’instrument.

Au surplus, l’artère étant toujours éloignée au moins à 4 millimètres en dehors de l’anneau, on a recommandé de ne pas porter l’incision au delà de ce terme. Mais comme un débridement. si léger est souvent insuffisant, on peut opter entre une incision plus étendue , préférée encore par Dupuylren, et le débridement multiple, recommandé par Scarpa et Petrunti. Ce moyen consiste à pratiquer deux, trois, quatre, cinq ou même dix incisions, au lieu d’une , sur le bord plus ou moins densequi étrangle les viscères; en les multipliant ainsi, on peut ne donner à chacune d’elles que 2 à 3 millimètres de profondeur. Pour la hernie inguinale, la première incision devra se faire en haut, la seconde et la troisième en dehors; et enfin les autres en dedans si elles sont nécessaires.

Il reste à réduire les parties déplacées, lorsqu’elles sont saines, eu suivant les règles du taxis déjà indiquées. Lu réduction de l’intestin ne souffre aucune objection , quand il n’est ni ulcéré ni gangrené • telle de l’épiploon est plus controversée. J’ai commencé par le réduire! et j’ai réussi ; puis j’ai eu des revers : l’épiploon s’était enflammé et même gangrené dans le ventre. Je crois donc plus prudent de le laisser au dehors. On a discuté pour savoir s’il fallait réduire aussi le suc nous n'en voyons pas la nécessité ni l’utilité.

Il y a enfin deux modes de pansement principaux, les uns recouvrant le Tond de la plaie d’un linge fenêtré et pansant à plat avec de la charpie , les autres réunissant par première intention. Mais la

première intention ne réussit pas aussi bien ici que dans les autres plaies, et je l'ai vue déterminer un phlegmon profond dans la fosse iliaque, dont la mort fut la conséquence. Je ne voudrais pas y renoncer absolument pour cela ; mais il faut alors une surveillance très active, afin de désunir les lèvres de la plaie au premier indice d’inflammation.

Si l’intestin est gangrené dans une petite étendue, il faut retenir la partie gangrenée au niveau de l’anneau, soit qu’il y ait déjà des adhérences naturelles, soit qu’il soit besoin d’y passer une anse de fil. Du reste, la réunion se fait spontanément, et cinq ou six semaines suffisent à la guérison.

Si l’épiploon est gangrené, on se comporte comme dans les plaies abdominales, sans le réduire ; ce qui en reste après la séparation de l’escarre servira mieux à boucher l’anneau.

Enfin , si la gangrène occupe une large portion de l'intestin , on peut retenir les deux bouts sains à l’anneau , pour obtenir un anus artificiel curable ; ou exciser la portion gangrenée dans la partie saine, et procéder immédiatement à la réunion par les procédés indiqués.

Procédé de B. Bell. — Ce procédé a pour but d’éviter les vaisseaux en divisant les tissus de dehors en dedans. Un bistouri convexe , à pointe large ou même boutonnée, appuyé par sou dos sur la pulpe de l’indicateur gauche , est porté au-devant de l’anneau et le divise à petits coups, fibrille par fibrille, de bas en haut ou du centre à la circonférence, et de sa face cutanée vers sa face péritonéale, en ayant soin que le bord de l’ongle dépasse toujours un peu la pointe de l'instrument. Pour B. Bell , qui n’admettait qu’un anneau unique , et l’étranglement opéré le plus souvent par cet anneau, l'étranglement était ainsi levé avant d’arriver à l’artère et au péritoine. Il semble, en effet , que quelquefois l’incision de l’anneau ait suffi pour faciliter la réduction, et cela se conçoit surtout pour l’étranglement par une éraillure aponévrolique. Du reste , si après cette section l’étranglement persistait dans le collet, on le diviserait par le procédé ordinaire, ou encore en se servant d’une sonde cannelée.

Un grand nombre de procédés ou de nuances de procédés ont été proposés pour l'opération du débridement. C'est à J.-L. Petit que revient l'idée du débridement sans ouvrir le sac , renouvelée par M. Bonnet, de Lyon, et qui est inapplicable aux étranglements par le collet. M. J. Guérin a été plus loin , et a proposé de débrider sous la peau eu introduisant l’instrument par une simple ponction ; procédé téméraire, et que je regarde môme comme tout à fait impraticable dans le cas d’étranglement réel.

Pour moi, après une étude approfondie des hernies inguinales, j'ai

complètement abandonné les anciens procédés, et voici celui que j'ai adopté d'une manière générale.

Procédé de l'auteur. ■ — Je fais l’iucision, non sur le sac et le scrotum, mais sur le lieu même où paraît siéger l’étranglement , prolongeant l'incision au-dessus et au-dessous dans l’étendue qu’exigent l’embonpoint du sujet et le volume de la hernie. Tous les tissus sont ainsi divisés jusqu’au péritoine , et de cette façon il n’y a rien à craindre des vaisseaux qu’on a sous les yeux et qu'on écarte à volonté. S'il se trouve que l’étranglement est déterminé par une ouverture Gbreuse, on ne touche pas au sac et l’on réduit lahernie. Sinon, on divise le collet à petits coups, de dehors en dedans ; ou bien , si la striction parait très forte, on fait une petite incision au péritoine, soit au-dessus, soit au-dessous du collet, et l’on soulève celui-ci avec une sonde cannelée sur laquelle on le coupe.

Je trouve à ce procédé, avant toutes choses, l'avantage de permettre au chirurgien de voir ce qu’il fait ; en second lieu, d’arriver sur l'étranglement par le plus court chemin et avec la moindre incision possible; troisièmement, enfin, de respecter le scrotum et le sac, et de ne pas avoir à s’occuper de la suppuration et de la cicatrisation d’une plaie tout à fait inutile. Je n’ai pas encore vu la suppuration se faire dans le sac depuis que je suis ce procédé. Dans un cas de hernie scrotale assez volumineuse, le sac, que j’avais respecté, tout en ouvrant son collet, se remplit, les premiers jours , d’une certaine quantité de liquide, qui se résorba à mesure que l’inflammation de la plaie supérieure se calma, et l’opéré guérit sans accidents.

2° Hernie crurale.

Anatomiechirurgicale. — L’anneau crural est une ouverture triangulaire, circonscrite en haut et en avant par le ligament de Fallope; en bas et en arrière par la face supérieure du corps du pubis, recouvert en ce point par le pcctiné et son enveloppe fibreuse ; en dehors par le psoas et l’iliaque , ou plutôt par le fascia qui recouvre ces muscles; l’angle interne, le seul qui mérite d'être noté, est arrondi et constitué par le ligament de Gimbernat. Cette ouverture donne passage à l’artère et à la veine iliaque externes, placées eu dehors et un peu en arrière et en lias. A leur partie interne se trouve une sorte de trajet occupé seulement par du tissu cellulaire et quelquefois par un ganglion lymphatique; fermé supérieurement par le péritoine et une lame fibreuse appelée septum crural; ayant pour paroi postérieure la gaine même des vaisseaux et l’aponévrose du pcctiné, pour paroi externe la lame criblée du fascia lata, et se terminant a deux travers de doigt au-dessous par un orifice ovalaire qui répond ii la jonction de la veine saphène avec la crurale, et qui rc-

garde en dedans et en avant. On avait cru que la hernie crurale sortait le plus communément par celle ouverture ; mais cela n’est nullement exact. Très fréquemment la hernie demeure confinée dans le canal crural sans sortir à l’extérieur; et quand elle en sort , fréquemment c’est par une éraillure fibreuse , située au point d’union de la lame criblée et du ligament de Gimbernat : souvent aussi c'est par un ou plusieurs des trous de la lame criblée, de manière à présenter à l’extérieur une ou plusieurs saillies. Hesselbach a décrit une hernie qui sortait par ciuq trous à la fois.

La hernie crurale ressemble pour sa composition à la hernie inguinale. On a remarqué que l’épiploou y recouvrait fréquemment l’intestiu; et quelquefois, le cæcum ou l’S iliaque du côlon peuvent s’y engager par leur partie extra-péritonéale , et former ainsi une hernie sans sac herniaire. Quand elle s’est fait jour par quelque orifice extérieur, elle tend à remonter vers l’abdomen, soit à raison des mouvements de fiexion du membre, soit à cause de la plus grande laxité du tissu cellulaire sous-cutané de ce côté. Elle n’est alors recouverte que par la peau, les ganglions et les trois feuillets du fascia super ficialis.

L’étranglement n’est jamais déterminé par l'anneau crural. Quand il siège à la hauteur de cet anneau , ou bien il est déterminé par le collet du sac, ou par une éraillure du ligament de Gimbernat, ou par l’une des éraillures les plus élevées du fascia cribriforme. Plusbasou peut encore rencontrer l’étranglement par le collet, mais, jle plus souvent, l’étranglcrnent est déterminé par l’ouverture fibreuse du fascia cribriforme qui livre passage à la hernie. J’ajouterai que , pour mon compte , je n’ai pas encore rencontré d’étranglement par le collet dans la hernie crurale, bien que je n’en veuille pas nier l’existence, au rebours de la hernie inguinale, où je n’ai jamais rencontré d’étranglement, sinon au collet.

Les rapports des vaisseaux avec la hernie crurale méritent d’ètre étudiés.

Nous avons dit les rapports de l’artère et de la veine iliaques avec le canal, et conséquemment avec la hernie; à l’ouverture inférieure, la veine saphène se trouve aussi à la partie inférieure de la tumeur. A l'orifice supérieur, l’artère épigastrique née de l’iliaque côtoie de bas en haut le côté externe de l’anneau crural ; le cordon spermatique avec sou artère longe son côté supérieur et interne, dont il n'est séparé que par la gouttière du ligament de l’allope ; le côté inférieur est constitué par le pubis ; il ne reste donc de libre que l’angle interne occupé par le ligament de Gimbernat. Mais dans un grand nombre de cas, l’artère obturatrice naît de l’épigastrique et descend derrière ce ligament. On dit aussi avoir vu l’épigastrique née de l’obturatrice suivre en montant le même trajet ; enfin ces deux ar-

tères s'envoient l’une à l’autre des branches anastomotiques qui passent derrière ce ligament, eu sorte que, pour ceux qui admettent l'étranglement par l’anneau crural, l’opération devient d'une incertitude horrible, puisque jamais on n’est sûr si l’anneau crural n’est pas entoure d'un cercle à peu près complet des vaisseaux. Mais il faut bien dire et répéter que l’étranglement par l’anneau crural n’a jamais été démontré, et qu’il paraît même impossible pour l’immense majorité des hernies crurales, à raison de sa largeur comparée au petit volume de la hernie ; et alors le débridement n’ayant à porter que sur le collet ou sur les ouvertures fibreuses signalées , le plus souvent on se trouve à une distance suffisante de tous les vaisseaux.

1° Traitement palliatif. — Le bandage des hernies crurales ne diffère pas de celui des hernies inguinales , hormis que sou col doit être moins long , attendu que l’anneau crural est plus près de la hanche que l’anueau inguinal. La pelote se continue en ligne droite avec le ressort, et elle doit être ovale et étroite de haut en bas, pour ne pas gêner les mouvements de la cuisse. Mais ces mouvements fout un tel obstacle à ce que la pelote demeure appliquée au point convenable, qu'il n’y a peut-être pas une seule hernie crurale qu’on puisse dire efficacement contenue, et que la découverte d’un bandage qui lutterait utilement contre cet obstacle serait un véritable bienfait.

2° Cure radicale. — On a conseillé presque tous les moyens proposés pour la hernie inguinale; et c’est pour la hernie crurale eu particulier que Jameson a imaginé son procédé.

3" Procédés de réduction. • — Tous les procédés de réduction applicables à la hernie inguinale ont encore ici leur application ; seulement , quand on veut relâcher l’anneau , ou conseille de fléchir la cuisse sur le bassin, et de la mettre dans l’adduction, pour détendre à la fois le ligament de Fallope et celui de Gimbernat. M. Amussat, comme pour les hernies inguinales, fait élever le bassin et prend soin qu’il repose sur un plan résistant.

Quant à la direction dans laquelle il faut agir, si la hernie est arrivée à l’extérieur , nul doute qu’il ne faille suivre les détours du canal ; commencer par ramasser les parties herniées au niveau de l’orifice extérieur, puis les repousser, d’abord d’avant en arrière et un peu de dedans en dehors, ensuite directement eu haut, et troisièmement, à la fois en haut et en arrière.

Mais si In hernie est interne , ou même si , étant externe , elle a fini par élargir son orifice et effacer la paroi antérieure du canal , celui-ci n’a plus qu’une direction unique, qui est oblique de bas en haut et d avant en arrière. Il suffit donc de repousser les intestins par cette voie.

V Opération du débridement. — Tous les détails de l'opération de la hernie inguinale étranglée convenant à la même opération pour la hernie crurale, nous n’indiquerons que les modifications rendues nécessaires par les rapports anatomiques.

L’incision des téguments se fait dans la direction du pli de l’aine et du grand diamètre de la tumeur à la fois. Une incision simple suffit en général ; mais si la hernie est volumineuse, on peut la transformer en incision en T , en divisant , selon le besoin , sa lèvre supérieure ou inférieure, ou même toutes deux pour avoir une incision ciuciale. Il est difficile quelquefois de soulever la peau pour cette première incision , on se sert alors du bistouri convexe eu cinquième position, avec toute la légèreté et la précaution possibles.

Le sac ouvert, et le siège de l’étranglement reconnu, la question qui a le plus ému les chirurgiens était de savoir dans quelle direction ou ferait agir le bistouri pour débrider. Sharp débridait en dehors et en haut; Pott directement en haut; Sabatier en hauteten dedans du côté de l’ombilic; Gimbcrnat en dedans et sur le ligament qui porte son nom, en rasant la face supérieure du pubis. Scarpa avait recours au débridement multiple, en faisant trois ou quatre petites incisions sur le bord inférieur de l’arcade crurale. A. Cooper faisait une petite incision parallèlement à cette arcade et un peu au-dessus, écartait le cordon spermatique du tranchant de l’instrument, au moyen d’une sonde cannelée recourbée , et divisait sans crainte le bord de l’anneau qui est au-dessous. Dupuytren débridait de dedans en dehors et de bas en haut, parallèlement au cordon spermatique, mais par un procédé fort différent de celui de Sharp. Il se servait de son bistouri boutonné à lame étroite et convexe sur son tranchant , et divisait les tissus de l’extérieur à l’intérieur , comme faisait Bell pour la hernie inguinale.

Il faut bien convenir avant tout que si l’étranglement siégeait à l’anneau, comme on le croit généralement, le procédé de Sharp conduirait tout droit l’instrument sur l’artère épigastrique ; ceux de Pott et de Sabatier sur le cordon spermatique chez l'homme ; et dans les deux sexes sur l’artère obturatrice au cas où elle naîtrait de l’épigastrique. Celui de Gimbernat n’éviterait pas ce dernier danger. Restent donc les procédés de Scarpa, d’A. Cooper, de Dupuytren ; cependant on ne voit pas qu’avant eux les hémorrhagies aient été plus fréquentes; cl au total elles sont beaucoup plus rares qu’il ne le semblerait à la lecture des auteurs, et surtout des anatomistes.

D’après ce qui a été dit plus haut, l’étranglement n’ayant point lieu à l'anneau crural, les craintes et les précautions des opérateurs sont assez mal fondées dans le plus grand nombre des cas. Quand, par exemple, la hernie s’étrangle à l’ouverture de la saphène, on peut largement débrider en haut ou en dedans; si elle est étranglée

au collet et que le collet puisse être attiré à l’extérieur , il n’y a de mémo rien de plus simple. Restent quelques cas un peu plus embarrassants. 1° Quand le collet du sac adhère aux tissus voisins à la hauteur de l’anneau crural; alors, après avoir bien mis à nu le siège de l’étranglement , on n’a qu’à appliquer l’indicateur gauche sur la veine et l’artère crurales pour les protéger, et l’on peut débrider eu dehors ou en dedans sans nulle crainte, ou de divers côtés à la fois à la manière de Scarpa. 2° Quand la hernie a traversé l’ouverture fibreuse située entre le ligament de Gimbernat et l'origine du fascia cribriformc, on protégcles vaisseaux comme je viens de le dire, et l’on débride en dehors avec une entière sécurité. 3" Si la hernie traverse le ligament de Gimbernat même, il est impossible de savoir s’il existe là une artère obturatrice anormale, et de quel côté elle existe. Si, au contraire, la hernie a commencé en dehors des vaisseaux cruraux, le collet du sac peut se trouver engagé en dehors de l’artère épigastrique, et le chirurgien n’a par avance aucun indice pour se diriger. Ces cas sont excessivement rares, et n’ont été prévus par aucun des procédés conseillés jusqu’à présent. On parviendrait pourtant alors à écarter tout péril , en suivant autant que possible ce principe général que j’ai posé pour le débridement des hernies : Mettre toujours à nu le siège de V étranglement , et ne rien couper sans avoir bien reconnu ce qu’on va couper.

Mais il y a quelque chose de plus à dire : ou bieu l’étranglement est occasionné par le collet du sac, ce qui est rare dans les hernies crurales , et alors l’incision ne doit porter que sur ce collet , sauf à dilater l’orifice fibreux qui lui livre passage ; ou bien l’étranglement dépend de cet orifice même , et il suffit d’y glisser un instrument mousse et solide pour l’éraillcr et l’agrandir. Depuis la dernière édition de ce livre, où déjà je citais un cas d’application de ce procédé, je n’en ai pas mis d’autre en usage.

Procédé de l'auteur. — L’incision extérieure faite à l'ordinaire , j’arrive sur le sac, et, dès qu’il est mis à découvert, à l’aide du doigt indicateur je le sépare des tissus ambiants jusqu’à son collet. Cette énucléation est d’une facilité et d’une promptitude admirables. Alors, si la durée de l’étranglement et l’intensité des symptômes font craindre que l’intestin soit lésé, j'ouvre le sac, et, après avoir vérifié l’état de l’intestin, je procède à l’éraillement de l’orifice aponévrotique. Mais quand l’étranglement est récent, et que l’intestin peut être présumé sain, je laisse le sac intact, après l’avoir dégagé avec le doigt et bien isolé son pédicule ; entre ce pédicule et l’orifice aponévrotique , je glisse le bout de l’instrument, et saisissant celui-ci à pleine main, je presse sur la circonférence de cet orifice pour l’éraillcr et l’agrandir, et je réduis ensuite l'intestin sans avoir ouvert le sac.

°70' médecine opératoire.

J'ayais recommandé pour cette petite opération, de faire émousser les bords et la pointe de l’extrémité de la spatule ; mais cette précaution, bien qu’utile , n'est pas même indispensable , et je me sers aussi bien de la première spatule venue ou de l’extrémité de ciseaux mousses ; en sorte que l’opération de la hernie crurale se trouve ainsi réduite a la plus grande simplicité.

3" Hernie ombilicale.

Anatomie chirurgicale. — L’anneau ombilical , traversé par les vaisseaux du meme nom et par l’ouraque , est peu résistant et fort dilatable dans les premiers temps de la naissance. Il tend à se resserrer par les progrès de l’âge, et à s'oblitérer d’une manière solide, circonstance dont on a su tirer parti. Le péritoine est tellement adhérent ici aux parois du ventre , qu’on a nié l’existence du sac herniaire, etqu il est diflicilc à isoler dans l’opération. Les vaisseaux sont peu à craindre; les artères ombilicales s’oblitèrent promptement après la naissance, la veine ombilicale un peu plus tard. Dans tous les cas , on sait que les premières se dirigent en bas vers le pli de 1 aine, et que la seconde remonte un peu à droite vers le foie.

Le taxis n’oflre rien de particulier; le trajet de la hernie n’étant qu’un simple anneau , il faut la repousser directement d’avant en arrière.

La cure palliative a pour moyen les bandages. Ces bandages ont varié. Tantôt on emploie une simple ceinture élastique, ou une ceinture munie d’une pelote. Quadri conseille les appareils suivants pour obtenir la cure radicale.

1° Bandage pour les enfants. — On applique sur l’anneau ombilical, après la réduction de la hernie, une petite pelote hémisphérique de gomme élastique, maintenue en place par une ceinture élastique ou par un simple mouchoir de soie écrue, qui a aussi un degré suffisant d’élasticité. La gomme élastique, à l’aide de l’humidité, se colle assez intimement à la peau pour se maintenir en position , même quand les mouvements de l’enfant font glisser la ceinture.

Ilcy avait déjà fabriqué une pelote analogue avec des rondelles d'emplâtre agglutinatif étendues sur du cuir, et superposées de manière à représenter un cône.

2° Bandage pour les adultes. — On remplace l'hémisphère par un tube cylindrique de gomme élastique long d'environ i centimètres au plus, du diamètre de 2 centimètres, appliqué horizontalement sur l'anneau, et maintenu par la même ceinture. Cet appareil doit être éonservé un an ou deux, ou même davantage.

Pour l'un ou pour l’autre appareil, il convient que l’obturateur soit