HERNIE OMBILICALE

toujours un peu moins large que l’anneau , dans le double but de refouler les parties herniées assez loin au delà de l’anneau , et de permettre à celui-ci de se contracter sur lui-même ; aussi, à mesure que cette rétraction se fait, il faut diminuer la largeur du cylindre ou de la pelote.

J’ai essayé ces appareils et d’autres analogues, et n’en ai rien obtenu de bon. Pour les adultes la cure radicale est presque impossible à obtenir ; et le meilleur bandage consiste eu une pelote de caoutchouc pur, taillée sur la forme de l’anneau ombilical, recouverte en peau chamoisée, reposant par sa base sur un petit ressort spiral, et fixée en outre par uu grand ressort demi-circulaire qui embrasse la moitié du corps. Les jeunes enfants ne peuvent porter de bandage à ressort , la forme conique de l’abdomen le faisant toujours glisser vers l’hypogastre. Je me sers alors d’une pelote plate , oblonguc , rembourrée en laiue, et fixée sur l’ombilic par une longue bandelette de diachylonqui fait une fois et demie le tour du corps; ou même, plus simplement, je remplace la pelote par une petite compresse.

La cure radicale s'obtient constamment chez les enfants à l’aide de simples bandages, jamais peut-être chez les adultes. Si chez les enfants on veut obtenir une guérison plus prompte, on peut y arriver par deux méthodes : soit en procurant l’adhérence des parois du sac ; des aiguilles passées , en travers à sa base rempliraient parfaitement cette indication ; ou bien en détruisant à la fois le sac et les téguments qui le recouvrent; et il y a pour cela deux procédés : la ligature et la compression.

1" Ligature. — Depuis longtemps connue, cl pratiquée sur le sac, soit après l’avoir ouvert, soit par-dessus la peau. Ce dernier procédé a été adopté par Dcsault et par Dupuvtren.

Procédé de Desaull. — L’enfant couché sur le dos, la tète penchée sur la poitrine, les cuisses fléchies sur le bassin, le chirurgien réduit la hernie, la contient avec l’indicateur gauche, et de la main droite soulevant les parois de la poche herniaire, il les fait glisser entre les doigts pour s’assurer qu’aucune partie ne reste dans le sac. Cette certitude obtenue, il charge un -aide de faire autour du sac et à sa base plusieurs circulaires avec un fil ciré de moyenne grosseur , fixé à chaque tour par un double noeud, et serré fortement. La tumeur ainsi liée est enveloppée d’un matelas de charpie contenu par une compresse et une bande. Du huitième au dixième jour , la ligature tombe avec les parties qu’elle a étranglées et frappées de mort ; un petit ulcère en résulte, qui est prompt à guérir. Il est bon, durant deux ou trois mois, de faire porter à l’enfant un bandage circulaire pour mieux prévenir toute récidive.

Procédé de A/. Iloucliucourt. — Il passe une aiguille enfilée d’un

572 MÉDECINE OPÉIUTOIIIE.

fil double à travers le pédicule du sac , et lie séparément les deux moitiés du pédicule.

M. Chicoyne reproche à la ligature de détermiuer de vives douleurs, quelquefois des accidents graves, tels que des convulsions, et de laisser à sa suite des ulcérations rebelles. C'est ce qui l'a fait recourir au procédé suivant.

2° Compression. — Procédé de M. Chicoyne. — Il se sert de deux petits tasseaux de bois de 12 centimètres de long sur 1 d’épaisseur, aplatis sur leurs faces correspondantes et revêtus d'un petit linge fin. La hernie réduite avec soiu , il étreint le pédicule du sac entre ses deux tasseaux, les serre aux deux bouts avec des fils cirés , glisse par-dessous une compresse fendue pour ménager la peau , et soutient le tout par un bandage de corps. En deux ou trois jours, le sac est mortifié ; le cinquième ou le sixième on enlève l’appareil, et l’on résèque les parties gangrenées ; le reste de l’escarre ne tarde pas à se détacher, et la plaie se cicatrise plus promptement,, selon l’auteur, qu’après la ligature.

On pourrait tout aussi bien étreindre le pédicule du sac entre lesmors d’une pince à baguettes, ou de pinces fenètrées , comme nousen décrirons pour les hémorrhoïdes , et le détruire à l’aide du caustique.

Mais, je le répète, à moins de conditions exceptionnelles, le bandage, amenant aussi bien la cure radicale, doit être préféré.

Reste maintenant le cas d'étranglement , qui n’a guère lieu que dans les hernies très volumineuses.

Quand la hernie ombilicale s’étrangle, on la met à nu par une incision longitudinaleou en T ; je préfère une incision semi-elliptique, pour avoir un lambeau qui recouvrira l’orifice herniaire et interceptera le contact de l’air. On ouvre le sac avec précaution, et l’on débride en haut et à gauche. Pour les hernies volumineuses, il faut débrider autant que possible sans ouvrir le sac, pour ne pas exposeri le péritoine au contact de l’air. On réunit dans le même but par première intention, à l’aide de bandelettes agglutinatives , ou même do points de suture.

4" De l'anus contre nature.

Anatomie. — L’anus contre nature résulte d'une perte de substance ii l’intestin avec fistule h travers les parois abdominales.

Tantôt cette fistule est multiple et se compose de plusieurs petites^ ouvertures en forme d’arrosoir , plus ou moins éloignées de celle de l’intestin; tantôt il n’y a qu’une ouverture unique.

t ANUS CONTRE NATURE.

La disposition des bouts de l’intestin varie : tantôt le bout supérieur seul s'ouvre à la plaie , l'inférieur demeurant cach^ dans le ventre, et alors il n’y a aucune opération h tenter. Quand les deux bouts se présentent à l’extérieur, si la perte de substaucc n’a alTecté, qu’une partie du calibre de l’intestin, ils forment à leur point d’union un angle plus ou moins aigu, s’adossent même dans une plus ou moins grande étendue; et la paroi commune qui en résulte, saillant dans le calibre de l’intestin , constitue une sorte de valvule qui gène le passage des matières du bout supérieur dans l’inférieur. L’augle est bien plus aigu et l’adossement plus prolongé quand toute une portion de la circonférence de l’intestin a été détruite; les deux bouts sont parallèles dans une plus ou moins grande étendue ; le bord de la cloison qui les sépare empêche complètement le passage des fèces de l’un dans l’autre; et c'est ce bord saillant qu’on nomme l 'éperon.

Dans l’anus contre nature ancien, un autre phénomène s’observe : les deux bouts de l'intestin se retirent à l’intérieur , ce que Scarpa explique par un mouvement de traction exercé sur eux par le mésentère, et ce qui appartient plus probablement aux mouvements péristaltiques de l’intestin. 11 se forme donc de l’intestin à la peau un conduit membraneux, appelé l 'entonnoir, qui sert de moyen de communication entre les deux bouts de l’intestin, et finit même, quand l’éperon est peu saillant et fortement rétracté en arrière, par amener le retour complet dés matières fécales dans le bout inférieur , et la guérison spontanée de l’anus anormal .

Enfin l’anus anormal peut se compliquer du renversement au dehors du bout supérieur de l’intestin , et même des deux bouts à la fois.

Telle, est la doctrine généralement adoptée. J’ai montré cependant que, dans un bon nombre d’anus contre nature, soit récents, soit anciens, il ne se forme pas d'entonnoir ; mais que l'intestin se réunit presque directement avec la peau, et que les valvules de la muqueuse dirigent vers l’ouverture les matières fécales, ce qui constitue le plus grand obstacle à son oblitération.

Le traitement est palliatif ou curatif.

Traitement palliatif. • — Il consiste à boucher l'ouverture extérieure avec un obturateur quelconque , jusqu'à ce que des coliques avertissent le malade du besoin de rendre ses excréments ; ou à soutenir les bords de l’ouverture au moyen d'un cercle d’ivoire ou d'acier, garni à sa circonférence d’un bourrelet de crin et recouvert de taffetas ciré, percé au centre seulement d’une ouverture facile à obturer ; ou encore à y adapter un réceptacle de métal ou d’ivoire , maintenu, selon les cas, par un brayeroti par une Ceinture élastique; ou bien enfin à faire communiquer le bout supérieur avec l’inférieur

médecine opératoibe.

ud iü piaie (colombe).

raitement curatif. — Ce traitement comprend trois temps spéciaux . le piemicr destiné à détruire toutes les complications et à î arneuei la maladie à l’état de simplicité convenable ; le second à détruire l'éperon ; le troisième à oblitérer la plaie extérieure.

1 S il j a des ouvertures multiples ou en arrosoir, il faut d’abord les îéumr en une seule , ou même enlever la tumeur dans laquelle elles sont comprises.

Le renversement de I intestin se réduit par le taxis ordinaire, exécuté dans la position horizontale. Si le bout renversé est tuméfié, on, enveloppe d un bandage roulé en doloires, exerçant une compression sagement modérée, et allant en diminuant du sommet à la base de la tumeur (Desault). Si au renversement se joint l’étranglement, ou débride en portant le bistouri à la racine de la tumeur, entre elle et la peau , et en divisant en haut et successivement la peau , les • aponévroses et les muscles. Enfin, souvent il faut dilater le trajet l fistuleux qui conduit à la base de l'entonnoir; ce qu’on peut faire ài 1 aide de sondes de caoutchouc , de morceaux de racine de gentiane, de cylindres d’éponge préparée. Ce dernier moyen dilate plus promptement; mais Delpech a observé que cette dilatation amène plus de douleur, parce que les bourgeons charnus reçus dans les mailles de l’éponge gonflée se déchirent lorsqu’il faut l’extraire. Il serait facile de remédier à cet inconvénient en renfermant l’éponge dans une enveloppe de toile suffisamment large. Quelquefois enfin il est bon de pratiquer quelques débridements.

2° L’éperon étant l'un des principaux obstacles au cours naturel des matières fécales, le traitement raisonné consiste à le repousser en arrière ou à le détruire. On a employé dans le premier but la compression avec des mèches de charpie (Desault) , avec un croissant ài bords et à pointes très mousses (Dupuytren) ; mais la seconde méthode, imaginée par Smalkalden , perfectionnée par Dupuytren , a généra 1 enieu t pré va 1 u .

Procédé de Dupuytren. — L 'enlérotome de Dupuytren se compose ' de deux branches séparées, dont l’une, branche femelle, offre sur un de ses côtés une gouttière assez large et profonde pour recevoir le bord aigu de la branche mâle; le fond de cette gouttière est ondulé, et le bord de la branche qui doit y pénétrer présente des ondulations • correspondantes , afin d'augmenter l’étendue de la surface que les pinces doivent saisir. Ces deux branches se réunissent à volonté à