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l'aide d'un pivot mobile adhérant à la branche femelle, et reçu par une mortaise de l'autre branche. Au delà du point de réunion, elles offrent chacune un manche de longueur inégale, lesquels se rapprochent au degré que l’on veut, à l’aide d’une vis de pression. L’instrument a en tout 1 9 centimètres de longueur ; et les branches destinées à pénétrer dans l’intestin sont longues de 11 centimètres.

Il faut avant tout découvrir les deux orifices de l’intestin ; ce qui est souvent difficile. Le malade est situé comme pour l’opération de la hernie étranglée. Le bout supérieur versant les matières fécales , se reconnaît assez bien à la simple introduction du doigt ; et si l’on rencontre l’éperon, il est aisé ensuite de trouver l’autre. Mais la disposition variable des bouts de l’intestin rend l’introduction du doigt difficile. On y supplée avec deux sondes de femme, qu’on introduit, l'une dans le bout supérieur intestinal , et la seconde dans l’autre ; si l’on essaie alors de les faire tourner l’une sur l’autre, la résistance qu'on éprouve et la douleur causée au malade indiquent le tiraillement et la tension de la cloison.

La position des deux bouts bien reconnue, l’opérateur saisit de la main droite une des branches de l’eutérotome ; et sur le doigt indicateur ou sur la sonde de femme, il la fait glisser dans l’un des bouts de 1 intestin, à .> centimètres de profondeur ou plus, selon la saillie de l'éperon. Cette branche est confiée à un aide , et la seconde est portée de même dans l’autre orifice à la même profondeur. On les réunit alors par leur pivot, et on les rapproche graduellement à l’aide de la vis de pression, que l’on fait agir chaque fois que du relAcliement sc montre entre les branches. Chaque nouveau tour de vis cause des coliques de peu de durée, assez rarement des accidents plus graves On conçoit facilement l'effet de l’entérotome. 11 augmente la longueur du parallélisme des deux bouts de l’intestin, étend leur cloison intermédiaire, et détermine, par la pression qu'il exerce sur celte i foison, il abord des adhérences solides entre scs deux feuillets nuis la section complète des parties serrées entre les mors des pinces. -e=t d ordinaire au huitième jour , quelquefois avant , qu'il devient mobile et tombe ; on trouve alors dans le fond de la gouttière femelle une escarre brune , sèche, en forme de lanière ondulée très mince

parnntèstinn8UCUr CC"fi Üe la ,H!rtc dc substance éprouvée

, 1,'° "Produit dans la fistule reconnaît les débris de la cloison a leurs bords sinueux, durs et engorgés, qui contrastent avec la souplesse de la muqueuse voisine. Dès lors une vaste communication st ouverte entre les deux bouts d’intestin , et l'on favorise par des lavements répétés le passage des matières dans le bout inférieur.

M. Liotard a proposé un autre instrument dont les mors portent a leur extrémité deux anneaux ovales, de i centimètres de fini- sur 2 de large , et dont I un , creusé d'une cannelure, reçoit une saillie

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correspondante de l’autre. Les deux branches ne se louchent que par ces anneaux, en sorte qu’ils détachent une portion elliptique de la cloison dans un lieu très éloigné du bord libre de l’éperon, et que les excréments passent par l’ouverture nouvelle sans avoir besoin de se rapprocher de la üstulc extérieure.

Delpech a terminé les branches de son entérotome par deux coques en manière de coques de noix ; c’est compliquer l’instrument sans avantages bien manifestes.

M. Jobert a émis une idée plus ingénieuse. Il voudrait qu’on appliquât l’entérotome seulement pour procurer des adhérences et non pour diviser la cloison. Après quarante-huit heures les adhérences seraient formées et l’instrument pourrait être retiré ; on laisserait passer un jour ou deux pour accroître leur solidité ; puis , avec des ciseaux droits gradués , on diviserait la cloison aussi loin qu’on le jugerait convenable, sans jamais dépasser les adhérences. L’expérience n’a pas encore décidé sur ce moyeu, qui nous parait mériter d’être essayé.

3° Il reste à fermer l’ouverture extérieure, ce qui est le point essentiel pour la guérison, et ce qui est souvent de la plus grande difficulté. On a employé avec peu de succès la compression à l’aide de boulettes de charpie chargées de colophane en poudre, et d’un bandage herniaire élastique ; la cautérisation avec le nitrate d'argent , le rapprochement des bords de la plaie par deux pelotes qu’une vis ■ de rappel fait marcher l’une vers l’autre , la suture , etc. M. Collier a proposé la méthode autoplasliquc indienne. J’avais indiqué aussi i comme devant offrir de grandes chances de succès les divers procédés ■ de la méthode de Celse, ou le procédé de Jameson. M. Velpeau a i tenté tous ces moyens sans succès ; il pense que le procédé de M. Reybard pour la suture intestinale , consistant à comprendre dans les ■ anses de fil une plaque de bois placée dans l’intestin derrière la plaie, pour empêcher toute communication de l’intérieur avec l’extérieur, aurait quelque efficacité ; mais il ne l’a pas encore essayé , et i il a réussi pleinement avec le procédé suivant.

Procédé de M. Velpeau. — Il renferma toute la fistule extérieure dans une ellipse, pour l’exciser par une double incision en demilune, mais obliquement des cétésvcrs le centre, et de manière ;î ne pas y comprendre l’intestin, ou au moins sa membrane muqueuse , il passa ensuite quatre points de suture h l millimètres I un de l'autre , en ayant soin aussi que leur partie moyenne n’allât point jusque dans la cavité du péritoine ou île l’intestin. Alors une incision longue de 7 centimètres environ, comprenant la peau, la couche sous-cutanée, et l’aponévrose du grand oblique, fut faite de chaque

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eûté, à 25 ou 30 millimètres au-dessous de la plaie, pour rendre le rapprochement des bords de la fistule plus facile, et le tiraillement des sutures moindre, selon les indications posées par Cclse. Tout étant lavé et bien abstcrgé , le chirurgien noua les fils , et plaça un cylindre de charpie dans les plaies latérales, pour en écarter les bords avant d’appliquer l’appareil contentif.

Par ce procédé , la fistule se trouve transformée en une sorte de cavité dont le fond est moins large que l’entrée ; ou ne peut donc en mettre la portion cutanée eu contact, sans forcer la portion intestinale à se fermer complètement. Les fils ne pénétrant pastMsau’à I intestin, font aussi que les humidités intestinales ne tendent point a en suivre le trajet. 1

Je croîs que jusqu'ici les chirurgiens n’ont pas bien reconnu H cause principale de la difficulté qu'on éprouve à fermer certains anus

“"n ?ndlS quc (i au,t.res s nbütèrcnt par les soins de la nature seule. Dans les premiers, I intestin se prolonge jusqu a l'orifice eu tané; scs valvules, comme il a été dit, dirigent vers cet orifice les matières intestinales ; et la condition presque indispensable du succès est d interrompre cette continuité et de reporter les valvules dans un sens contraire. De là le procédé suivant que j'ai déjà appliqué sur le vivant avec un succès complet, et qui a donné pareillement deux succès remarquables A M. Nélatou et à AI. Denonvilliers.

Procédé de l'auleur. — Je commence par aviver le traiet anorm-ii dans toute son épaisseur , jusqu’à l’intestin exclusivement en détachant avec soin celui-ci de ses adhérences extérieures e prenant garde cependant que ces adhérences sont quelquefois fort ,,c dues, et un en les décollant au delà d’un derni-eeniim»ir • rait d’ouvrir le péritoine. Je renverse a ora én dnH,'? ’ ?" nsquc' les deux lèvres de .intestin, ctesen ^ T ^

d. manière ;i les adosser par leur aurfae™ ”rn Ï.ÏSSîS première suturo, je réunis les chairs et les lé-mmn .u 1, u . entortillée ou la suture enchcvillée en nren mi r i,a'CL a suture précautions nécessaires pour

y avai t une perte de substance, je n’hésiterais pas à recourir à l 'au toplastie. En un mot , le point essentiel de ce nmeana ‘ ■ u, isoler l’intestin, et à replier en dedans ses deux lèvres^ 5 «jnstsle A la plaie extérieure par-dessus. è' 1 CS * pour