CHAPITRE VIII

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT POUR DES AFFECTIONS DU RECTUM ET DE L’ANUS.

La plupart de ees opérations se pratiquent sur l’anus ou le rectum . même; mais j’ai cru devoir y rallier la création d’un anus artificiel à l’abdomen, qui tient essentiellement à la thérapeutique des lésions du rectum.

1° Fissures à l'anus.

La fissure à l’anus est une sorte de gerçure qui s'accompagne presque constamment de constriction spasmodique du sphincter ; et l’on dit môme avoir vu des cas où cette constriction sans fissure donnait lieu aux mômes accidents. Au reste , il n’y a guère de douleurs que quand le malade va à la selle et rend des matières un peu dures ; encore la douleur est-elle bien plus considérable après.

M. Gossement a conseillé, d’après ces données, le petit procédé palliatif qu’on va lire : « Lorsque le malade éprouve le besoin d’aller à la selle, il doit pincer modérément avec deux doigts une portion de peau équivalant à peu près au sixième de la circonférence de l’anus, et comprendre dans ce pli la fissure. En même temps il pousse de. dedans en dehors de manière à élargir l’orifice anal et à former au sphincter un nouveau point d’appui (pii ne porte pas sur la fissure, et empêche celle-ci d'être dilatée et tiraillée au passage des excréments. On évite ainsi presque sûrement la douleur. »

Quant au traitement curatif , tantôt on a cherché à obtenir la cicatrisation de la fissure par des applications toniques, narcotiques, astringentes, ou même par la cautérisation avec le nitrate d’argent. M. Cloquct a été jusqu’à employer un pinceau trempé dans le nitrate acide de mercure, puis exprimé et appliqué pendant une minute sur la fissure. Ces moyens réussissent quelquefois, échouent le plus souvent; et alors ou a essayé des opérations (pii se proposent trois buts fort divers : ou bien ou cherche à vaincre la constriction du sphiueter sans toucher à la fissure, soit par la dilatation, soit parla section sous-cutanée; ou bien ou divise à la fois la fissure et le sphincter : c'est l’incision simple ; ou enfin ou néglige lesphinctef et l'on enlève la fissure par l’excision.

Première méthode. — Elle procède, comme il a été dit, par dilatation ou par section.

1“ Dilatation. — Jusque dans ces derniers temps, on cherchait àt

FISSURES A l'anus. 579

l'effectuer lentement et par degrés, en introduisant des mèches de plus en plus volumineuses; Récamieraeurecoursà la dilatation forcée et instantanée.

Procédé de Récamier. — Il introduisait successivement, mais rapidement et devive force, deux doigts dans le rectum ; et en les recourbant , il tirait à lui comme s'il voulait élargir l’anus. Si les deux doigts ne suffisaient pas, il eu introduisait davantage ; il lui est môme arrivé d'introduire la maiu entière daus le rectum, et alors de fermer le poing pour le retirer ainsi fermé par l’anus.

M. Nélalon a régularisé ce procédé de la manière suivante. Il introduit l'un après l’autre les deux pouces dans le rectum , les quatre autres doigts de chaque main appliqués en dehors sur les tubérosités sciatiques. Dans cette position , on écarte les pouces directement en dehors , jusqu’à ce que la pulpe vienne loucher la face interne des tubérosités sciatiques. On a la sensation d’une rupture profonde ; un peu de sang coule de la fissure ; il y a aussi une ecchymose plus ou moins forte autour de l’anus ; mais jusqu’ici on n'a pas vu d’autre accident. Tout pansement est inutile ; et , dès le jour même ou le lendemain , les malades peuvent se tenir debout et s’asseoir sans douleur.

2" Section soui-c-utanée. Procédé de Blandin. — On peut se servir d'un bistouri boulonné ou d’un ténotome ordinaire. Blandin préférait un ténotome dont la pointe et le tranchant peuvent être masqués au besoin par une lame mousse qu’on fait rentrer dans le manche ou en sortir à volonté. On fait une ponction à la peau à 2 ou 3 centimètres de l’anus, sur l’un des côtés et vis-à-vis de la partie moyenne du sphincter. Le ténotome ainsi introduit, on porte le doigt indicateur dans le rectum, la face palmaire tournéedu côté de l’instrument pour lui servir de guide, et avertir l'opérateur de ne pas perforer la muqueuse; cette introduction constitue le deuxième temps. Dans le troisième , on glisse l’instrument sous la peau, puis entre le membre et la muqueuse, le tranchant regardant en haut et en dehors ; et enfin on coupe le muscle de la partie superficielle vers la partie profonde. Un craquement avertit que cette section s’opère ; lorsqu’clleest complète, la contracture cesse, et le doigt introduit dans le rectum sent aussitôt un sillon plus ou moins large , formé par l'écartement des fibres divisées.

Deuxième méthode. — Incision. Procédé de Boyer. — On a soin, au préalable, dévider l’intestin par un purgatif, et d'administrer un lavement le jour même où l'on opère , afin que le malade puisse rester plusieurs jours sans aller à la selle. On le fait coucher sur le côté ; on porte le doigt indicateur de la main gauche enduit de rérat

S?"5 'f !“*“■ Ct SU1' Ce d0igt on fait ë,isser à P^t «u bistouri à, ame tiès étroite , coupée carrémeut et arrondie à son extrémité (Boxer) , ou simplement un bistouri droit boutonné (Richerand). Le tranchant de ce bistouri est alors dirigé vers le côté de la fissure , et ou divise d un seul coup la muqueuse intestinale, le sphincter, le1 tissu cellulaire et les téguments. Il en résulte une plaie triangulaire dont le sommet répond à l’intestin et la base à la peau; s’il est nécessaire d allonger celle-ci , on le fait d’un second coup de bistouri.

J ans quelques cas 1 intestin fuit devant l’instrument , et la plaie du tissu cellulaire s’étend plus haut que celle de l’intestin; il faut alors i introduire de nouveau le bistouri dans le rectum pour prolonger 1 incision de l’intestin.

Quand la constriction est extrême, on fait deux incisions semblables, 1 une à droite, 1 autre à gauche ; et lorsque la gerçure est située en avant ou en arrière, Boyer ne la comprend pas dans l’incision. On inet dans chaque plaie une mèche de charpie ; puis on tamponne avec de la charpie , des compresses et un bandage en T. L'appareil est levé au bout de deux ou trois jours ; puis on panse à plat jusqu'à la cicatrisation parfaite, qui se fait ordinairement au bout d’un mois ou six semaines, quelquefois plus tard, plus rarement du quinzième au vingtième jour.

Troisième méthode. — Excision. — Vantée par Mothe cl par Guérin, pratiquée six fois par M. Velpeau. On accroche la fissure avec une érigne, et on l’extirpe avec des ciseaux.

Appréciation. — L’excision est véritablement de ces trois méthodes la moins justifiée par la nature de la maladie ; aussi a-t-elle échoué deux fois sur six cas entre les mains de M. Velpeau. La dilatation par les mèches est peu efficace ; la section sous-cutanée est fort difficile à bien exécuter; on n’est jamais sur d’avoir complètement divisé toutes les fibres musculaires ; et, en 1832, Blandin s’étant vu obligé de réopérer plusieurs malades par l’incision ordinaire , se montrait peu satisfait de l’autre. Bien qu’il y soit revenu depuis, il confessait encore que souvent il est difficile de couper tout le muscle quand on ne s'y est pas parfaitement exercé; et je ne vois pas , quant à moi , de raison suffisante d’affronter ces difficultés, ct d’exposer le malade à la chance de subir deux opérations.

Restent donc l’incision ct la dilatation forcée. Celle-ci était excessivement douloureuse; mais le bistouri n’elïraie pas moins les malades , et l’éthérisation a rendu les chances plus égales encore. On pouvait craindre que la déchirure produite par la dilatation forcée «'amenât des conséquences graves; l’expérience n’ayant pas vérifié ces craintes, la dilatation peut être mise aujourd’hui à peu près sur le même rang que l’incision.

fistules a l’anus.

2“ Fistules à l’anus.

Anatomie. • — Ou distingue les fistules borgnes externes, qui ne communiquent point avec l’intestin ; les fistules borgnes internes , qui ne communiquent point à l’extérieur; et les fistules complètes, qui représentent un trajet étendu de l’intestin à la peau qui avoisine l’anus. Ce trajet, plus ou moins oblique ou tortueux, est tapissé d’une muqueuse de formation nouvelle qui ne permet pas d’espérer le recollement de ses parois. Souvent il y a plusieurs orifices à l’extérieur, plus rarement à l’intérieur, et plusieurs clapiers communiquant avec le trajet principal. L’orifice interne est quelquefois bordé d’un bourgeon saillant ; mais presque toujours il est lisse et ne peut être reconnu au toucher. Il se rencontre généralement entre la peau et le sphincter, ou dans le tissu même du sphincter, et rarement à plus de 3 centimètres au delà de l’anus (Ribes). Quand il s’élève plus haut, assez souvent l’intestin est décollé des tissus ambiants dans une certaine étendue.

Les fistules borgnes externes se traitent par les injections , par la compression , ou bien en ravivant leur trajet , ou en agrandissant l’orifice extérieur qui ne donne passage au pus que difficilement, ou encore en enlevant quelque portion de peau calleuse et malade ; un dernier moyen est de comprendre le rectum dans l’incision du trajet fistuleux.

Les fistules borgnes internes doivent être ramenées à la condition des fistules complètes. Le traitement de celles-ci comprend divers moyens : la compression, les injections, la cautérisation, la ligature, l’excision, l'incision. La ligature et l’incision méritent seules d’être conservées.

1. Incision. — 11 faut, comme pour la fissure à l’anus, évacuer l’intestin par un purgatif doux pris la veille , et par un lavement administré le jour même avant l’opération.

Le malade est couché sur le bord de son lit , sur le côté droit si la fistule est à droite , et vice versd ; la cuisse de dessous étendue , l’autre fléchie, la tète inclinée sur la poitrine, le ventre appuyé sur un traversin. Un aide se charge d’écarter les fesses , d’autres maintiennent le malade. On découvre aisément l’orifice externe de la fistule par les humidités stcrcorales qui en sortent. Quand l’orifice interne se trouve au milieu d’une petite induration eu cul-de-poule, ou d’un ulcère assez large, l’indicateur le reconnaît aisément. Mais quand ces indices manquent, cette recherche est souvent fort difficile tantôt on cherche cet orifice trop loin, tandis qu’il est tout près de la peau, et il faut explorer avec soin le voisinage de l’anus avant de monter plus haut dans l’intestin. Ou peut tenter des injections de

lait ou de liquide coloré par le rectum ou par l’orifice exterue de la fistule, ou enfin on essaie l’introduction d’un stylet. Cet instrument pénètre facilement quand le trajet fistuleux est simple et direct; mais quand celui-ci se recourbe en divers sens ou qu’il y a plusieurs clapiers, il faut porter le stylet dans chaque clapier. Il arrive souvent que le stylet glissant avec liberté jusque près de l'intestin, est arrêté par la muqueuse qu’on sent partout décollée , et ne peut trouver l’orifice interne. Il n’en faut pas moins opérer, et la fistule guérira aussi bien que si l’incision avait divisé ses deux orifices. Mais le procédé est alors un peu différent.

Procédé ordinaire. — Les deux orifices de la fistule étant trouvés, et l’interne étant très peu élevé dans l’intestin , le chirurgien introduit par l’orifice exterue une sonde cannelée d'argent recuit et flexible, et porte en même temps le doigt indicateur gauche dans le rectum. Quand il sent le bout de la sonde qui arc-boute contre les tuniques de l’intestin, il cherche l’orifice interne de la fistule, le traverse avec la sonde, et ramène celle-ci par l'anus. On fait alors glisser la pointe du bistouri le long de la cannelure , le tranchant en dehors, de manière à couper d'un seul coup et de dedans en dehors toutes les parties soulevées par la sonde , c’est-à-dire la peau , l'intestin et l’anus.

Si l’on ne peut trouver l’orifice interne, ou perfore la muqueuse au point le plus élevé du décollement, et le reste se fait à l’ordinaire.

Procédé de Desault. — Quand l’orifice interne est situé si haut que le doigt ne saurait ramener la sonde à l’extérieur par l’anus, on introduit par l’incision un gorgeret de buis ou d’ébène, arrondi en demi-cylindre d’un côté , creusé d’une large cannelure avec un culde-sac de l’autre, et d’ailleurs suffisamment huilé.

Après que la sonde a traversé le trajet fistuleux à l’ordinaire, on arc-boute son extrémité contre le cul-de-sac du gorgeret. On fait jouer les deux instruments l’un sur l'autre pour s’assurer de leur parfait contact ; puis on confie le gorgeret à un aide, qui le tient solidement en l’inclinant du côté de la fesse. Le chirurgien saisit la sonde lui-même, conduit dans sa cannelure la lame d’un bistouri droit jusqu’au gorgeret , et incline un peu le bistouri vers celui-ci pour couper autant du tranchant que de la pointe, et fait agir l’instrument plutôt en sciant qu’en pressant. Il lire donc le bistouri à lui sans abandonner le gorgeret, et divise ainsi tout ce qui est compris entre les deux , de façon que la cavité fistuleuse et celle du rectum n’en forment plus qu'une seule. On s'assure que l'incision est complète en retirant ensemble la sonde et le gorgeret, maintenus en parfait contact. Si quelque portion n'a pas été incisée et les arrête, on reporte de nouveau le bistouri dans la cannelure delà sonde jusqu'au gorgeret, et l’on ramène alors en dehors à la fois le bistouri