FISTULES A L’ANUS

et le gorgeret réuuis à augle, en sorte que rien de ce qui est compris dans cet angle ne puisse plus échapper.

Dans le cas où l'on ne trouverait pas l’orifice interne, la sonde appuyant contre le gorgeret, dont elle serait séparée par la paroi intestinale, on ferait agir à l’ordinaire le bistouri, qui diviserait alors cette paroi ; ou bien on se servirait d'une sonde d’acier un peu pointue, qui traverserait elle-même la paroi intestinale pour s’appuyer immédiatement contre le gorgeret (Roux).

Quand la fistule est simple, cette simple incision suffit. Si la peau est décollée dans uue plus ou moins grande étendue, il faut la feudre et l'exciser pour obtenir uue plaie plate. La dénudation de l'intestiu au-dessous de l’incision exige qu’on y porte des ciseaux dirigés surle doigt indicateur, pour inciser la portion décollée et flottante. Quand il y a plusieurs trajets aboutissant à un orifice commun, on les fend tous successivement, et si la peau qui les sépare est amincie, décollée ou altérée, on l’excise. Les callosités ont rarement besoin d’être emportées; il suffit de les scarifier en divers sens pour que la suppuration en amène la fonte. Enfin, quand, après l’incision faite, on reconnaît que le fond de la fistule est inégal, creusé de petits clapiers ou de petits trajets fistuleux sans orifices internes, il faut les diviser largement. J’ai vu, faute de cette précaution, une opération de fistule à l’anus laisser au malade presque les mêmes inconvénients qu’auparavant.

Quelquefois le trajet fistuleux est si étroit que la sonde ne peut le traverser; on recommande alors de le dilater avec les caustiques ou des corps susceptibles de se gonfler (Boyer). Enfin il peut exister chez le même individu plusieurs fistules isolées; on peut les inciser l’une après l’autre en plusieurs temps (Amussat), ou, si elles étaient l’une près de l’autre, commencer par les réunir en uue seule en divisant la cloison qui les sépare, et inciser dans un second temps le rectum Jobcrt .

Le pansement est ici fort important. Il faut tenir les deux lèvres de la division écartées dans toute leur étendue avec une mèche de (harpie, ou préférablement avec une simple bandelette enduite de rérat pour les empêcher de se recoller, ce qui pourrait reproduire la fistule. Le but de l'opération est donc de réunir en un seul canal le trajet fistuleux et le canal intestinal.

11. Ligature. — On peut se servir de fils métalliques introduits seuls, ou à l'aide de la sonde cannelée, ou enfin par la canule d’un trocart préalablement glissé dans le trajet fistuleux (Desault). Quand le bout du fil a pénétré dans l’intestin, on le ramène au dehors; on le tord avec l’autre bout pour étreindre les parties il diviser, et l’on augmente la torsion et la striction quand on le juge nécessaire.

Il serait plus facile d'introduire un cordonnet de soie à l’aide d’un stylet aiguillé d’argent flexible; et au lieu du serre-nœud recommandé par les auteurs, et dont la présence serait fort incommode,, nous conseillerions de serrer simplement le cordonnet, soit avec un nœud et une rosette, soit avec un double nœud. Dans ce dernier cas, il serait encore facile d’augmenter la striction en coupant le nœud, et en attachant à l’un des bouts de l’ancienne ligature un lien nouveau qu’on ferait passer dans le trajet fistuleux à la manièrei d’un séton.

La ligature est lente, souvent douloureuse, surtout quand la peau seule reste à diviser; souvent alors il a fallu terminer la section avec le bistouri. C’est donc un moyen secondaire, et qu’il ne faut employer que quand les malades ont peur de l’incision.

3° Des tumeurs hémorrhoiclales.

Anatomie. • — Les tumeurs hémorrhoïdales se distinguent en internes et en externes, selon qu’elles sont situées au-dessus ou audessous de l’orifice anal. Tantôt isolées, d’autres fois réunies en forme de bourrelet circulaire, elles sont d’abord arrondies, et avec le temps elles deviennent pédiculées. Leur nature demeure encore un objet de discussion. M. Jobert soutient l’ancienne opinion, qui les regarde comme des varices; M. Ribes pense qu’elles résultent de la rupture des veines anales et de la transvasation du sang dans desvacuoles cellulaires; Àbernelhy les attribue à la transformation d’un caillot de sang en vaisseaux; quelques anatomistes ont signalé dans4 les bourrelets l’existence d’une espèce de tissu érectile, etc. Mais généralement la tumeur résulte d’un amas de sang souvent noir et caillé dans une sorte de kyste, dû, soit à une formation nouvelle, soit à une dilatation variqueuse.

Les hémorrhoïdes internes sont quelquefois sujettes à sortir au dehors et à s’étrangler par la contraction du sphincter : on recommande alors de les réduire par le taxis ordinaire, à moins d’inflammation trop forte; auquel cas on a vu la gangrène s'en emparer et guérir le malade. Ne pourrait-on, en cas d’accidents trop graves, débrider l’anus pour faciliter leur réduction?

Quant au traitement curatif, on a laissé dans I oubli la compression. La ligature, l’incision, l’excision et la cautérisation sont seules conservées. Quel (pic soit le procédé qu’on préfère, il faut toujours évacuer les intestins, et placer le malade comme pour la fistule à l’anus, sur le côté malade, de sorte qu’en relevant la fesse saine on voie à nu les hémorrhoïdes.

I. Ligature. — Sur les tumeurs pédiculées, elle se pratique aiec un fil ciré simple, serré par un nœud et une rosette, ou par un double

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nœud ; en effet, il est facile de placer un nouveau lien quand on veut serrer davantage. Quand la tumeur est plus large, ou la traverse à la base avec une aiguille courbe armée d’un fil double, et on lie à part les deux moitiés.

II. Incision. — Pour une petite tumeur, on se sert d’une lancette avec laquelle on fait une ouverture assez large pour livrer passage au caillot de sang qu’elle contient. Quand la tumeur est plus volumineuse, on peut se servir du bistouri.

III. Excision. — Le malade étant situé, et les tumeurs apparentes à l'extérieur, ou les saisit l’une après l'autre avec une pince à dissection ou avec une érigne double, et on les coupe près de leur base avec un bistouri, ou avec de forts ciseaux courbés sur le plat. Lorsqu'elles occupent les deux côtés de l’anus, l’opérateur doit commencer par la moitié inférieure du bourrelet, pour ne pas être incommodé par le sang dans l’excision de l’autre moitié.

Dupuytren les saisissait dans tous les cas avec des pinces à larges mors, et les excisait en quelques coups avec des ciseaux. (I avait soin de n'exciser qu’une portion de la tumeur saillante au dehors, afin d éviter de graves hémorrhagies et un rétrécissement consécutif de anus. II en laissait donc une masse en apparence assez considérable mais qui, avec la cicatrisation, s’affaisse et laisse l’ouverture anale iî 1 état normal.

Les difficultés sont plus grandes pour l’excision des tumeurs internes. On les fait sortir complètement en plaçant le malade sur un bain de siège chaud, et en l’engageant à faire de grands efforts d’expulsion; des qu’elles sont sorties, on le place promptement sur le lit et I on procède a l'opération. ’

Dupuytren les saisissait et les excisait alors en entier, sans autre précaution extraordinaire.

Jloyer commence, si les tumeurs sont distinctes et séparées, par passer dans chacune d elles une aiguille courbe enfilée d’une anse de fi , ou par es accrocher avec des érignes; mais si, comme cela a lieu le plus ordinairement, elles forment un gros bourrelet divisé en plusieurs portions séparées par des enfoncements plus ou moins profonds, il passe une anse de fil dans chaque portion. Ceci a pour but 1 éviter que la douleur de la première incision ne fasse rétïacter I anus et rentrer les autres tumeurs. Les choses ainsi disposées le chirurgien confie toutes les anses de fil à un aide, à l’exception’ de celle qui traxerse la tumeur a exciser la première. Il tire à lui celleci, afin de rendre, la tumeur plus saillante au dehors, et la coune à sa base avec un bistouri dont il tourne le dos vers le centre de Pa-

nus et ainsi des autres successivement. Toutefois, quand les tumeurs

" anc,cnncs el nuent habituellement ou périodiquement, Iloycr

eugage à suivre le conseil d’Hippocrate, et à en laisser une qui continue à servir d’exutoire. On prévient le rétrécissement de l’anus et du rectum par l’usage des mèches, et surtout en incisant le sphincter anal après l’extirpation des tumeurs.

Il suffit pour cela de porter l’indicateur gauche dans le fondement, de conduire le long de ce doigt la lame d’un bistouri boutonné ; et quand elle a pénétré à i centimètres environ au-dessus de l’anus, on en dirige le tranchant vers cette ouverture, et en retirant l’instrument on divise la peau, le sphincter et le tissu cellulaire environnant, à la profondeur de 12 millimètres.

L’accident le plus fréquent après l’excision est une hémorrhagie très grave et très redoutable. Les chirurgiens s’y prennent différemment pour la réprimer.

Boyer a recours au tamponnement, et ce n’est que comme dernière ressource qu’il conseille le fer rouge. Dupuytren recourait au fer rouge dans tous les cas; et M. Marx a même été jusqu’à demander s’il ne serait pas plus prudent d’appliquer le fer rouge comme complément de l’excision des hémorrhoïdes, et sans attendre l’apparition de l’hémorrhagie ; question hardie, et que Dupuytren ne paraissait pas éloigné de décider par l’affirmative.

Voici d’ailleurs la manière de faire de Dupuytren. Il ne mettait dans l’anus qu’une légère mèche de charpie, mais il avait soin de laisser près de l’opéré un aide intelligent. Dès que l’hémorrhagie se déclarait, il se hâtait de faire évacuer le sang coutenu dans les intestins, en faisant faire des efforts d’expulsion et en administrant aussitôt un lavement froid. Ces efforts d’expulsion amènent toujours la plaie au dehors; et au moyen d’un cautère spécial, nommé cautère en haricot, ou simplement du cautère en roseau chauffé à blanc, il cautérisait le lieu d’où le sang sortait en jet. Ce moyen suffit toujours pour arrêter l’hémorrhagie, et n’est jamais suivi d’effets dangereux (Dupuytren).

IV. Cautérisation. — Cautère actuel. Procédé de M. Bégin. — M. Bégin, considérant que l’excision rend presque toujours nécessaire l'application consécutive du fer rouge, a pensé qu’il serait préférable de s'en tenir à la simple cautérisation.

II fabrique avec de la charpie un gros tampon qu'il noue avec du fil de laiton, afin que ce fil résiste au contact du fer rouge. Le tampon est introduit dans le rectum; après quoi on recommande au malade de faire des efforts comme pour aller à la selle, et eu même temps on tire sur les fils avec précaution. Les tumeurs ou les plaques hémorrhoïdales internes sortent au dehors; on applique assez fortement un cautère, et deux au besoin ; et quand l'escarre parait suffisante, on retire le tampon.

D’après M. Bégin, la douleur u'est pas très vive; après la chute

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de l'escarre, la plaie ne tarde pas à se déterger et à se recouvrir d’une bonne cicatrice ; et ce mode de traitement compte d^jà plusieurs succès complets.

Caustiques. Procédé de M. Amussat. — Ce procédé, tel qu’il est décrit par l’auteur, exige un certain appareil instrumental, savoir : 1° Des pinces préservatrices, construites comme des pinces à dissection, mais aplaties à leur extrémité, ayant l’une des branches recourbées en crochet pour empêcher l’hémorrhoïde une fois saisie de s’échapper, munies d’un écrou pour les tenir solidement fermées ; enfin olïraut une double courbure au manche pour laisser la placelibre aux manœuvres de l’opérateur ; 2“ une pince porte-caustique, également construite comme les pinces dissection, fermant aussi par un écrou, mais ayant les branches recourbées et terminées par une tige transversale en T. Cette tige transversale est creusée de cuvettes dans lesquelles on place le caustique; 3" deux seringues ordinaires, ou mieux un siphon à irrigation continue ; 4“ un ou deux ténaculums.

On charge les cuvettes du caustique Filhos, composé de potasse caustique à la chaux, 2 parties; chaux vive, I partie, fondues ensemble et pulvérisées. On remplit les cuvettes de cette poudre, et on l’y fait fondre à la flamme d’une lampe à alcool; on peut aussi bien verser dans les cuvettes le caustique en fusion, ou enfin les charger avec la poudre délayée dans une faible quantité d’alcool.

Il est bon de faire prendre au malade un purgatif la veille de l’opération, pour éviter les selles au moins deux ou trois jours après. L’n peu avant l’opération, il devra prendre un lavement, et lâcher de le garder pour le rendre immédiatement après la cautérisation.

Tout étant disposé, on commande au malade de faire des efforts de défécation pour faire sortir les hémorrhoïdes, en s’accroupissant au besoin sur un pot de chambre; puis on le couche sur le côté. Si la tumeur n’est pas suffisamment sortie, ou invite le malade â renouveler scs efforts; on y ajoute la pression avec un ou deux doigts, et au besoin on attirerait la tumeur au dehors en la traversant avec un ou deux ténaculums. Lorsqu’elle est bien en vue, on l’étreint i ! sa base avec les pinces préservatrices, selon le diamètre le plus favorable, etl on serre l’écrou. On place de la même façon la pince portecaustique, que l’on serre pareillement, et on les laisse en place deux ou trois minutes environ, temps suffisant pour cautériser le pédicule des tumeurs les plus volumineuses.

Pendant que le caustique agit, on fait injecter sans discontinuer de I eau fraîche sur la partie; des aides appliquent des couteaux h papier sur les côtés du pédicule pour garantir les parties voisines. Avant de retirer les pinces, on pique la tumeur avec un ténaculum poui a \ idor rlu sangqu clip contient; puis on desserre les pinces qui

servent encore à la comprimer pour bien évacuer le sang; et enfin la tumeur, débarrassée des pinces, est enveloppée de charpie enduite décorât; une mèche cératée est portée dans l’anus, et l'on plonge le malade dans un bain où il peut rester deux ou trois heures pour achever d’apaiser la douleur.

Au bout de quatre ou cinq jours, l’escarre commence à se détachei, et 1 on pourvoit à la cicatrisation par les pansements ordinaires.

Les précautions indiquées peuvent sembler un peu minutieuses, et M. Amussat lui-même ne donne pas ses instruments comme indispensables. Les points essentiels sont d’étreindre l’hémorrhoïde à sa base pour lui former un pédicule aminci; d’appliquer le caustique a I aide de pinces à cuvettes, et de vider la tumeur après la cautérisation.

4° Excroissances vénériennes .

Simples ou multipliées, réunies en masse ou pédiculées, enfin variant beaucoup de volume, elles peuvent être attaquées, suivant les cas, par des caustiques légers ou plus actifs, par la ligature ou par l’excision. L’excision est préférable quand elles sont ou pédiculées ou volumineuses. Dupuytren les saisit avec des pinces solides et les emporte avec des ciseaux. C’est le même procédé que pour les hémorrhoides externes, mais non pas le même danger; les excroissances vénériennes ne tiennent qu’au tissu cutané, et ne donnent jamais lieu à une hémorrhagie sérieuse.

5" Polypes du rectum.

Anatomie. — Ces polypes sont généralement mous, variqueux, spongieux ou fongueux; d’ordinaire arrondis ou piriformes, quelquefois en champignons, souvent formés en apparence par la réunion de plusieurs lobes; adhérant à la muqueuse par une large base ou par un pédicule plus ou moins long et étroit. Leur volume varie depuis celui d’un pois jusqu’à celui d’un œuf de poule. Ils occupent, en général, la partie du rectum voisine de l'anus; quelquefois ils s’en éloignent assez pour que le doigt ne puisse les atteindre.

On a conseillé la ligature, les caustiques et l’excision.

1“ Ligature. — On injecte un liquide dans le rectum, et l’on recommande au malade de faire des efforts pour l’expulser, afin de faire sortir eu même temps le polype. Dès qu’il apparaît au dehors, on fait coucher le malade sur le cêté, on saisit le polype avec des pinces, et on l’attire pour découvrir son pédicule, autour duquel on place une ligature fortement serrée. On excise ensuite la f umeur audessous du lien, à une dislance assez grande pour qu'il n'échappe pas.