CHUTE DU RECTUM

Après l’excision, le pédicule rentre avec la ligature; il se détache au bout d’un certain nombre de jours. Il est indiqué de comprendre dans le lien un peu de la peau ou de la muqueuse sur laquelle s’implante le polype pour prévenir sa repullulation.

Dans un cas où un polype du volume d’un œuf avait sa racine à 16 centimètres au-dessus de l'anus, Desault en pratiqua la ligature au moyen des instruments qui servent à lier les polypes de l’utérus, sans y joindre l'excision. Le malade guérit.

2» Les caustiques. — Employés avec succès par LoelTer sur un polype dont la ligature déterminait des douleurs intolérables; lisseraient bien plus facilement appliqués sur le pédicule par le procédé de M. Amussat pour les hémorrhoïdes.

3° Excision. — Elle se pratique comme celle d’une tumeur hémorrhoïdale, soit interne, soit externe. Dupuytren faisait sortir le polype par des efforts d’expulsion, le saisissait avec une pince à polypes, et 1 emportait avec des ciseaux. On pourrait encore, si le pédicule était trop éloigné pour descendre jusqu’à l’anus, diriger des ciseaux jusqu’à lui le long du doigt indicateur.

Appréciation. — L’excision est plus rapide et plus simple; je ne l ai jama.s vue suivie d hémorrhagie ; et, en conséquence, c’est la méthode que je préféré d’une manière générale

6° Chute du rectum.

°"déSigT »ous ce nom ^ux lésions fort différentes: d’abord la procidence de la muqueuse du rectum seulement, formant au dehors ! e anus une saillie de 2 a 3 centimètres et plus, et se renouvelant

efforts Mur°aller à la'eli^ l0ngtem,ls debout qu'il fait des nons pour aller a la selle, puis la procidence du rectum lui-méme

tout entier, accompagné par le péritoine, j'ai constaté nar la d

S TtarnîtoS £ dU rc"7' “""■“s”'* e.m-

piete uc la matrice et du vagin; le péritoine avait suivi Lun et et ’f tl'meurs n’étaient séparées que par le pont du périnée t'T, fént0,ne,à 12 millimètres de distance de la peau II X,T“Ï * rtd“lre '* » «»' - S. de” w

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fortement fléchies, et tous les muscle» .• n iT nbdomen. les cuisses avec de l’eau tiédi; °" Dettoie 1;1 lume«r

longueur, et l’on place une compresse au centoTT'^* d“n2 l?Ulesa

l 'tssi au centre de son extrémité ex-

terne. Quand elle est ainsi garnie de toutes parts, 'on presse doucement avec la main gauche sur sa base et sur toute sa circonférence pour diminuer son volume, et avec l’indicateur droit on la repousse peu à peu vers l’intérieur. Il faut se rappeler qu’ici, comme dans le renversement de l’intestin dans l’anus artificiel, la partie sortie la dernière, et qu’il faut faire rentrer d’abord, est la partie la plus ; éloignée de l’anus, celle où s’aperçoit l’orifice intestinal. Assez souvent il suffit d’introduire le doigt dans cet orifice pour le faire reculer et réduire la tumeur; d’autres fois ou réussit mieux en pressantl sur le centre de la masse avec plusieurs doigts réunis en cône comme pour entrer dans l’anus, et en poussant devant soi la compresse donti ou a coiffé la tumeur. Si elle est trop gonflée, une compression à l’aide d’une bande roulée, et des lotions astringentes, aident à en diminuer le volume ; en cas d’étranglement, on aurait toujours la ressource de débrider l’anus.

A mesure qu’une partie rentre, il faut la soutenir avec la main avant de songer aux autres. Quand tout est rentré, il faut employer, pour maintenir la réduction, une grosse mèche avec ou sans chemise; ou un tampon de charpie, un globe, un ovoïde de bois, d’ivoire ou de gomme élastique; un morceau d’éponge attaché à une sonde d’argent (Callisen) ; le tout soutenu par un bandage en T. Chez les femmes, un pessaire dans le vagin, des injections astringentes, etc.

Quant aux moyens curatifs, on comprend qu’ils doivent varier selon la nature du prolapsus. Ainsi, dans les deux cas, on peut toujours recourir à l’excision des plis de l’anus ou môme de son sphincter, et à la cautérisation de l’anus proposé par M. A. Séverin et renouvelée par Benjamin Philip ; mais l’excision de la tumeur, qui a été aussi pratiquée, ne saurait jamais convenir au prolapsus total de l’intestin.

I. Excision des plis de l’anus. — Pratiquée d’abord par Iley, maisérigée en méthode générale par Dupuytrcn, elle se fonde sur les données anatomiques suivantes. L’anus est entouré, dans l’état normal, de plis cutanés saillants, fermes, qui convergent de la circonférence vers le centre, et sont d’autant plus nombreux que l’anus est plus resserré. Quand l’anus est dilaté habituellement et outre mesure, ces plis se relâchent, s’effacent ; le tissu cutané et musculaire sousjacent a perdu son ressort. En enlevant quelques uns de ces plis, on diminue naturellement la circonférence de l’ouverture.

Procédé de Dupuytren. — Le malade est couché sur le ventre, la partie supérieure du tronc et la tète dans une. position déclive, le bassin au contraire fort élevé à l’aide de plusieurs oreillers. Onécarto les cuisses et les fesses pour mettre la tumeur de l’anus en évi-

CUUTE DU HECTUil.

dente ; l’opérateur, armé d’une pince à dissectiou à mors larges pour causer moins de douleur, saisit successivement à droite et à gauche, et même eu avant et en arrière, deux, trois, quatre, cinq ou six des plis rayonnants de l'anus, quelquefois effacés, ou plus ou moins saillants; et, avec des ciseaux courbes sur le plat, il enlève chaque pli à mesure qu'il est soulevé. Cette excision doit être prolongée jusqu'à l’anus, et même au dedans, pour que le resserrement s’effectue sur un plus grand espace ; dans les cas ordinaires, il suffit de la porter à quelques millimètres ; mais si le relâchement était très considérable , on pourrait aller jusqu’à 1 3 millimètres. De même pour un relâchement médiocre, il suffit d’un, deux ou trois plis excisés de chaque côté; dans le cas contraire, on multiplie les excisions.

Je me sers pour cette opération de pinces à disséquer terminées par deux dents d’érigne ; cette pince est utile d’ailleurs dans une foule de cas, et me paraît devoir entrer dans la trousse du chirurgien. La tumeur étant sortie, j’excise quelques plis de la muqueuse immédiatement au-dessus du sphincter, et je n’ai point ainsi de suppuration à l’extérieur.

Cette, opération ne donne lieu à aucune hémorrhagie, à moins qu on n ait été obligé de pénétrer très haut. 11 est boa que les malades soient préparés de manière à ne pas aller à la selle durant les premiers jours.

Dupuytren ne faisait aucun pansement, et la réunion des petites plaies avait lieu par première intention. M. Velpeau préfère favoriser la suppuration par I introduction d’une petite mèche, pour procurer la formation du tissu de cicatrice. Cette précaution ne parait pas ajouter beaucoup a l’efficacité de l’opération ; et celle-ci est loin d assurer toujours contre la récidive.

IL Lxcision du sphincter anal. — Proposée et déjà pratiquée avec succès par M. Hobert, cette opération consiste à enlever, à l'aide des ciseaux ou du bistouri, une portion du sphincter relâché, et à réunir immédiatement les surfaces saignantes par la suture cuchevillée.

. Cautérisation de l’anus. — Le malade situé à l’ordinaire, et I anus rendu saillant au dehors autant que possible, ou porte sur les dners points de sa circonférence un cautère culteliairc rougi à blanc avec lequel on pratique autant de raies de feu qu’il est nécessaire

des^Tcs' „rdei ?e l1ndtrer au de,à dc la PM"- Pour le nombre ,e ’ °" s“,t,les ;llôrncs principes que pour l’excision des plis de us, le résultat est aussi de donner plus de ressort à la peau, en favorisant la formation du tissu modulaire.

roseàn'nn f"' tdlairc'- M' emploie un cautère en

roseau, un cautère a plaque et un cautère en olive. Le malade cou-

ché sur le côté droit, la cuisse gauche fléchie, la droite étendue, le bourrelet bien sorti, toutefois avec la précaution d’en faire rentrer une portion suffisante si la procidence était trop forte, le chirurgien porte le cautère en roseau rougi à blanc dans l’ouverture centrale, à la profondeur d’un centimètre environ. Quand il est éteint, on promène rapidement le cautère à plaque sur la tumeur, dont on contourne les bords en les relevant avec le cautère. Et enfin on achève la cautérisation avec le cautère en olive, qui atteint mieux que les autres le foud du sillon circulaire qui sépare le bourrelet procident des téguments de l’anus.

IV. Excision de la tumeur. — Elle a été tentée avec succès par Sabatier; il soulevait avec des pinces ou avec une érigne la partie la plus saillante du bourrelet formé par le rectum, et en faisait la rescision avec des ciseaux courbes sur le plat.

Heustis attire seulement la tumeur avec le pouce et l'indicateur gauches, et la coupe en travers d’un coup de bistouri bien assuré. On réduit ensuite ce qui reste de la muqueuse pendante au dehors.

M. Ricord commence par traverser la tumeur à sa base avec deux anses de fil, afin de la retenir au dehors, et pratique avec le bistouri convexe une section circulaire, par laquelle il emporte la tumeur en totalité et tout d’une pièce. Mais il a soin de lier les artères à mesure qu’il les ouvre, et de ne continuer la section qu’après s’ètre rendu maître du sang.

Appréciation. — L’excision de Dupuytren est plus simple et moins effrayante que la cautérisation; mais, d’autre part, lorsque la chute du rectum se complique d’hémorrhoïdes, l'hémorrhagie peut en être la suite, et la cautérisation, qui est aussi plus efficace, mérite alors la préférence. D’ailleurs l’excision des plis de l’anus et la cautérisation ne conviennent que quand les parties herniées sont saines; mais lorsqu’il y a resserrement de l’anus, étranglement, induration des parties sorties, l’excision de la tumeur doit être conservée. Rappelons toutefois que dans ces cas il faut être parfaitement sur de son diagnostic, et ne pas confondre un prolapsus du rectum tout entier avec un prolapsus de la muqueuse seule. Dans ce dernier cas même, Dupuytren reprochait à l’excision d’exposer à l’hémorrhagie et à une abondante suppuration. Ces dangers ne semblent pas démontrés par l’expérience, et la guérison a été complète en dix jours, par exemple, dans le cas cité par Heustis.

7* Excision du rectum.

Le cancer du rectum était réputé incurable, lorsque Lisfranc montra qu’on pouvait exciser sans danger, dans une étendue notable,