EXCISION DU RECTUM

la partie inférieure de cet intestin. Il était parti de cette idée, que les cancers qu’on croyait profonds étaient le plus souvent limités à la muqueuse; puis, enhardi par l’expérience et les données anatomiques, il alla jusqu’à attaquer ceux qui occupent toute l’épaisseur des parois de l’intestin. Les deux seules conditions réclamées par l'opération sont: 1° que le doigt indicateur dépasse les limites du mal; 2° que le tissu cellulaire ambiant soit sain, afin que l’intestin, libre d’adhérences morbides, puisse être suffisamment abaissé.

£ nalomie chirurgicale. — Le péritoine s’arrête à 4 ou 6 centimètres de la terminaison du rectum chez la femme, et à 6 ou 8 centimètres chez l’homme. La disposition du tissu cellulaire qui environne cet intestin et les courbures qu’offre sa partie inférieure permettent, lorsqu’une incision ovalaire a détaché l’anus des téguments, d’attirer et de faire beaucoup saillir en dehors l’intestin, et facilitent de cette manière l’application des instruments; du reste, les tractions nécessaires pour effectuer cette saillie fout à peine descendre le péritoine de 2 millimètres. En arrière, l’anus est à 4 centimètres de la pointe du coccyx, et le rectum, entouré de tissu cellulaire, n’est avoisiné que par le sacrum; en avant, chez l’homme, depuis le périnée jusqu’à la prostate, il est à une distance notablede 1 urètre, qui s écarte de lui sous un angle à sinus inférieur d’environ 20 , en sorte que le bistouri peut, sans danger, traverser les tissus adipeux et aponévrotiques qui les séparent. Plus haut, au de- 'ant ,a prostaté, l’urètre n’est uni au rectum que dans l’étendue de / millimètres; mais cette union, ainsi que celle du rectum avec la vessie, se fait par un tissu cellulaire liu et élastique, et que le doigt seul suffit à disséquer. On peut donc, après avoir incisé autour du rectum, et disséqué jusqu’à cet intestin soumis à de légères tractions, enlever 4 centimètres de toute sa circonférence, sans courir le risque de blesser l’urètre.

Chez la femme, l’intervalle entre l’anus et la vulve est ordinairement de 27 millimètres; par effet de l'accouchement, il peut être réduit a moins d un centimètre. Mais, à l’aide de l’incision ovalaire e des tractions, on peut déjà faire saillir au dehors et exciser 5 centimètres et demi du rectum sur ses faces latérales et postérieure, et f “"t,infttres Pl flpmi de sa face antérieure. Celle-ci s’allonge moins que les autres, attendu des adhérences intimes formées par des fibres mSf,reS.et ap°névroti(lUC8 Qui unissent le vagin au rectum, immédiatement au-dessus du tissu cellulaire sous-cutané, et dans une .tendue de ; millimétrés. Mais ces adhérences une fois disséquées

Les seuls vaisseaux importants sont les artères hémorrhoïdalc in-

superficielle T TT 'î hémorrhoïda,c '"oyenne, la branche

I - ticlle de la honteuse interne et les rameaux de terminaison de

I héruorrhoïdale supérieure; mais ou peut agir sur eux par la torsion, la ligature ou la compression.

Enfin, après I ablation des sphincters inférieurs, les fibres circulaires du rectum suffisent pour tenir lieu, au delà de l’incision, d’un sphincter supérieur.

Procédé opératoire (Lisfranc). — Le malade placé comme nous le dirons pour la taille latéralisée, le chirurgien fait, à 3 centimètres environ de I anus, deux incisions semi-lunaires qui, divisant les parties jusqu aux couches superficielles du tissu cellulaire, se réunissent en arrière et en avant du rectum; on dissèque ensuite en dirigeant le bistouri perpendiculairement sur l'intestin, qui est isolé de toutes parts. Le doigt indicateur à demi fléchi est introduit, dans sa cavité ; il exerce sur lui des tractions qui le font beaucoup saillir en bas, et qui peuvent mettre la membrane muqueuse, seule ou presque seule malade, dans un grand état de procidence. Alors il est fort aisé, avec les ciseaux courbés sur le plat ou le bistouri, d’en réséquer une grande étendue ; et lors même que le cancer occuperait toute l'épaisseur des parois de l’intestin, pourvu qu’il ne s’élevât pas à plus de 3 centimètres au-dessus de l’anus, on pourrait encore renverser le rectum sur lui-même, et mettre toute la maladie à découvert. On incise alors parallèlement à l’axe du tronc la portion renversée de l’intestin, et ou l’excise avec de forts ciseaux courbés sur le plat.

Le cancer a-t-il envahi la totalité des tuniques de l'intestin et quelques couches des tissus qui l’environnent: après l'incision semilunaire et la dissection de la partie inférieure du rectum dans toute sa circonférence, il faut, sur le doigt indicateur introduit dans l’intestin, diriger de forts ciseaux droits avec lesquels on l’incise parallèlement à son axe, dans toute son épaisseur, et jusqu'au-dessus des limites du mal. Cette incision doit porter sur la paroi postérieure, afin d’être plus éloignée des vaisseaux et du péritoine. Elle permet de dérouler l’intestin et de montrer la maladie dans toute son étendue. Si trop de sang la masque, on met dans la plaie pendant deux ou trois minutes une éponge imbibée d’eau froide, qui arrête aussitôt l’écoulement; on tient d'ailleurs la partie inférieure du rectum abaissée à l’aide de plusieurs érigues.

Quand on opère chez la femme, les doigts d’un aide placés dans le vagin sont très utiles; chez l'homme, il est bon d'avoir dans la vessie une sonde que l’on confie également à un aide intelligent. On procède ensuite à la dissection du cancer; dissection difficile, longue et laborieuse, surtout au voisinage du vagin et de l’urètre; en liant autant (pie possible les vaisseaux à mesure qu’on les ouvre, et ne s’arrêtant que quaud on a atteint les limites du mal. Lisfranc a ainsi enlevé 3, (> et jusqu’à 8 centimètres de hauteur de l’intestin.

Si 1’hémorrhagiè n’est point arrêtée par la ligature des vaisseaux, ou si cette ligature n’a pu se faire pour tous, on emploie d’abord l’éponge imbibée d’eau froide. Lisfranc ne se hâtait jamais de tamponner la plaie, de peur d’exciter des inflammations; et quand il avait recours au tamponnement, il l’enlevait après quelques heures pour qu’il irritât moins ; cette méthode lui a réussi.

On panse à plat les trois premiers jours, répétant les pansements trois fois par jour pour laisser écouler le pus; puis, quand toute crainte d'inflammation est passée, ou introduit une très grosse mèche de charpie, que Lisfranc conseillait aux malades de porter même encore après leur guérison. Celle-ci se fait attendre deux ou trois mois. Le rectum conserve ses fonctions ; un canal muqueux nouveau remplace la portion enlevée; au-dessus il se forme aux dépens des fibres musculaires du rectum, et peut-être aussi de l’insertion du releveur de l'anus, un bourrelet en forme de sphincter, qui retient les matières fécales, pourvu qu’elles ne soient pas liquides.

Je dois ajouter que la récidive est très facile; je l’ai vue survenir dans plusieurs cas, et entre autres sur un sujet que j’avais opéré moi-même, avant que la cicatrisation fût complète. C'est donc une de ces opérations après lesquelles le pronostic du chirurgien doit être extrêmement réservé.

8° Rétrécissement de l’anus et du rectum.

Les rétrécissements de l’anus même surviennent surtout par le fait de cicatrices succédant à des ulcères ou à des opérations. On les prévient en plaçant une grosse mèche à demeure dans l’anus, et on les traite par le même moyen, mais sans pouvoir espérer une guérison radicale.

Les rétrécissements du rectum sont de plusieurs sortes. Tantôt c'est une cloison transversale occupant un côté seulement du rectum, ou toute la circonférence de l'intestin comme une sorte de diaphragme percé d’une étroite ouverture centrale; tantôt c’est une coarctation de toutes les tuniques de l’intestin dans une étendue de I à 3 centimètres et même au delà, qui réduit son calibre au diamètre d’une plume ordinaire. Les premiers siègent en général de 3 à 6 centimètres de hauteur, et s’expliquent par l’induration des valvules muqueuses du rectum; les autres remontent plus haut, et quelquefois même nu delà de la portée des instruments.

La cautérisation a été essayée avec succès, principalement par M. Amussat; mais la dilatation et l’incision sont plus généralement adoptées.

I. Dilatation. — On peut se servir de sondes de gomme élastique

d un volume convenable; mais le plus souvent on emploie des mèches de charpie introduites par divers procédés.

Tantôt un simple porte-mèche suffit; ou bien on se sert d'un petit sac de toile d’abord introduit vide, qu’on remplit ensuite de charpie. D’autres ont conseillé les vessies distendues par de l’air, de l’eau, etc.

Procédé de M. Costallat. — Il se sert d’une chemise de toile en forme de condom, conduite jusqu’au delà du rétrécissement à l’aide d’une sonde placée comme un mandrin dans son intérieur. On y pousse ensuite des mèches de coton à l’aide d’un porte-mèche, et l’on obtient ainsi le degré de dilatation qu’on désire. C’est à peu près le procédé ordinaire; seulement, au moyen de la sonde, on peut porter la chemise à une plus grande hauteur.

Procédé de M. Bermond. — Son appareil se compose de deux canules concentriques longues d’environ 16 centimètres: l’une, interne, lisse, terminée en cul-de-sac supérieurement, qui s’engrène par un éperon latéral dans une échancrure que présente la seconde près de son extrémité libre; l’autre, externe, qui peut avoir jusqu’à 12 millimètres de diamètre, ouverte aux deux extrémités, et munie au dehors, d’espace en espace, de rainures circulaires pour y adapter une chemise. On les porte engainées dans le rectum. Avec de longues pinces on glisse de la charpie dans la chemise extérieure, de manière à la refouler en bourrelet annulaire jusqu’au niveau du sommet des canules, et en la remplissant davantage du côté où la dilatation doit être la plus forte. Le tout est solidement fixé à l’extérieur. Quand le malade a besoin d’aller à la selle, on retire la canule interne sans déranger l’autre. Le cul-de-lampe formé en haut par la chemise dirige dans la canule des matières fécales, qu’on délaie d’ailleurs à l’aide d’injections. La selle terminée, on remet la canule centrale.

Procédé de Tanchou. — Dans un cas où le rétrécissement était tel qu’on ne pouvait plus suivre ses sinuosités qu’avec un stylet, Tanchou fit fabriquer un petit tube de 3 centimètres de long, muni à son extrémité supérieure d’un petit collet sur lequel il monta une mèche, et évasé en cône à l’extrémité inférieure pour recevoir un porte-mèche creux et long de 16 centimètres. Le stylet introduit, il fit glisser dessus comme sur un mandrin le tube et le portemèche, porta ainsi la mèche sans tâtonner jusqu'au delà du rétrécissement, puis retira le porte-mèche et le stylet, laissant dans le rectum le petit tube, par lequel les vents pouvaient s'échapper.

II. Incision*. — Le malade couché sur le dos, le bassin élevé, les cuisses écartées et fléchies comme pour la taille périnéale, le chirurgien commence par introduire son doigt indicateur gauche, préala-