TAMPONNEMENT DU RECTUM

blement enduit de cérat, dans le rectum. Cette introduction doit se faire brusquement et sans tâtonner, afin de ne pas laisser au sphincter le temps de se contracter. Il est bon même d’enduire de cérat les alentours de l’anus.

Le doigt arrivé jusqu’au rétrécissement et ayant reconnu son siège, on glisse le long de sa face palmaire un bistouri droit boutonné garni de linge jusqu’à 12 à 18 millimètres du bouton; on l'engage dans l’orifice du rétrécissement; là on retourne le tranchant contre la bride, et on la divise en retirant la lame. Pour un rétrécissement latéral, il suffit d’une incision; pour une cloison circulaire, il en faut au moins deux aux extrémités du même diamètre, ou davantage si on le juge convenable. On peut ensuite engager une forte mèche jusqu’au delà du siège du rétrécissement, unissant ainsi la dilatation à l’incision.

Appréciation. — La dilatation convient à peu près seule dans les rétrécissements organiques et profonds du rectum ; l’incision poulies rétrécissements minces et membraneux est la méthode la plus simple et la plus expéditive, et surpasse de beaucoup la cautérisation.

9° Tamponnement du rectum.

On conseille d'y recourir dans tous les cas d'hémorrhagie inquiétantc, comme après la plupart des opérations que nous venons de parcourir.

Procédé de Boyer. — On forme avec de la charpie un gros tampon oblong, ni trop dur, ni trop mou ; sur l’un des deux bouts de ce tampon, on met en croix deux gros cordons de fil ciré qui se nouent sur le bout opposé, et dont les quatre extrémités sont réunies de manière à n'en former que deux. On engage avant tout le malade à faire des efforts d’expulsion, pour évacuer le sang épanché dans le rectum ; on oint avec du cérat les environs de l’anus et l’extérieur du tampon, et, à l’aide d’une pince à anneaux, on porte celui-ci dans le rectum, le plus haut possible, afin de le fixer au delà des vaisseaux ouverts; puis on remplit la partie inférieure de l’intestin avec des bourdonnets liés, et l’anus et l’incision qu’on y a faite, dans le cas d’excision d’hémorrhoïdes, avec d’autres bourdonnets recouverts par des plumasseaux ; cela fait, on écarte les deux cordonnets du tampon, on place dans leur intervalle un gros rouleau de charpie, le plus dur possible; on pousse ce rouleau contre l’anus avec une main, pendant qu’avec l’autre main on tire à soi les deux cordonnets pour faire descendre le tampon qu’ils embrassent- et lorsque ce tampon est arrêté et ne peut plus descendre, on noue les cordonnets sur le rouleau de charpie placé entre eux. L’appareil est complété par des compresses placées sur la charpie, et par un ban-

dage en T double, dont les chefs inférieurs doivent être serrés le plus possible. Cet appareil appuie d’ordinaire sur le col de la vessie de maniéré a gêner l’évacuation de l’urine; aussi il est prudent de îdacer a demeure dans la vessie une sonde de gomme élastique.

On peut également tamponner le rectum en y introduisant le centre d une compresse carrée, de manière à former un cul-de-sac assez considérable qu’on remplit de charpie; après quoi les angles de la compresse sont fortement tirés sur les fesses. Levret a employé avec succès uue vessie de porc bourrée de charpie. A cette charpie qui se tasse et qui est difficile à retirer, on substituerait avec avantage les flocons dccharpie réunis par un fil, que M. Bretonneau appelle le tamponnement à queue de cerf-volant, et qui sera décrit à

I occasion du tamponnement du vagin. Mais tous ces movens sont bien inférieurs à l'ampoule de caoutchouc vulcanisé de M. Gariel, que l’on introduit vide et que l’on insuffle d’air.

L appareil doit rester en place quatre ou cinq jours. Si le besoin d’aller à la garde-robe forçait à l’enlever auparavant, il faudrait le faire avec beaucoup de circonspection, et le replacer aussitôt après. Le piocédé d ablation est fort simple; on dénoue ou l’on coupe les cordonnets du tampon, on retire les bourdonnets et la charpie, et, pour enlever le tampon même, si l’anus est trop resserré, on attend que la suppuration ait relâché les parties.

Selon Dupuytren, tous les appareils de ce genre ont l’inconvénient d être très incommodes aux malades, et d’être presque toujours involontairement expulsés dans les efforts provoqués par leur présence.

II veut qu’on leur préfère, dans tous les cas, le cautère actuel. Sans doute ce moyen est plus sûr quand le malade veut bien s’y soumettre; mais, dans le cas opposé, il ne faut pas renoncer au tamponnement, surtout tel que les procédés modernes l’ont simplifié.

10° Corps étrangers dans le rectum.

Les instruments varient selon la nature et le volume des corps étrangers. L’indicateur seul ou avec le pouce, la main d’un enfant ou d’une sage-femme, uue curette, une cuiller, des pinces à pansement, des piuces à polypes, des tenettes à lithotomie, pour tous les corps qui peuvent être saisis; une v ri Ile ou untirefond pour les morceaux de bois; des tenailles incisives pour diviser les anneaux métalliques et autres corps du même genre; enfin les pinces à trois branches peuvent trouver une utile application. On cite particulièrement l’heureuse inspiration de Marchettis, qui, ayant à retirer de l’anus d’une fille publique une queue de cochon introduite par sa base, et dont les soies coupées h court arc-boutaient contre l’intestin dans les efforts d’extraction, parvint à faire glisser sur le

IMPERFORATION DE L’ANUS. 899

eorps étranger une cauule en roseau, par laquelle il retira la queue sans difûculté.

Dans les cas les plus difficiles, on a recours, pour dilater l’anus, au spéculum à deux ou trois branches, introduit comme nous le dirons pour le vagin, et enfin au débridement de l’anus à l’aide du bistouri boutonné.

1 1° Imperforalion de l'anus.

Anatomie. — Quelquefois, chez les nouveaux-nés, le rectum se termine en cul-de-sac; et ceci a lieu de trois manières : 1° l’anus n’est formé que par une membrane mince, ou par une couche de tissus qui ne dépasse pas l’épaisseur de quelques millimètres ; 2° l’anus est ouvert, mais une cloison également mince existe à une légère hauteur; 3" enfin, soit que l’orifice anal existe ou n'existe pas, le cul-de-sac du rectum en est éloigné par une telle épaisseur de parties, qu’il est impossible de reconnaître le point où il se trouve. Il faut ajouter d'autres anomalies dans lesquelles l’intestin s’ouvre dans la vessie chez l’homme, dans le vagin chez la femme, ou enfin en quelque point de la paroi abdominale.

I. Oblitération simple de l'anus. — Quand uue simple membrane ferme l'anus, et que la fluctuation, un relief, une tache bleuâtre, indiquent nettement la position du rectum, il suffit de plonger la pointe d’un bistouri droit au centre présumé de l’intestin ; puis, soit avec le même bistouri, soit avec un bistouri boutonné, on fend la membrane de dedans en dehors et crucialemcnt ; on saisit chaque angle avec une pince, et 1 on en fait l’excision. On panse ensuite avec une tente de charpie ou une mèche un peu grosse, pour prévenir le rétrécissement de l'anus.

II. Oblitération du rectum a quelque distance de l’anus. — On conseille généralement alors de faire une ponction avec le trocart ou le bistouri garni de linge jusqu’à quelques lignes de son extrémité ; puis d'inciser la membrane en croix et d'insister sur la dilatation.

Ce point de pratique demande de plus amples éclaircissements. D'après ce que j’ai pu voir, la cloison se trouve généralement à un centimètre au-dessus de I anus, au niveau du plancher aponévrotique du bassin, au-dessus duquel le rectum est renflé en une large ampoule remplie de méconium. La ponction au trocartest parfaitement inutile, le méconium étant trop épais pour s'écouler par la canule • la ponction au bistouri ne peut non plus être admise que comme le premier temps de I incision. Mais cette incision, au lieu de se faire a I aveugle, peut être pratiquée presque aussi facilement que si la cloison était a lanus; et j y ai ajouté d’ailleurs une modification utile, comme on le verra dans le procédé suivant.

MÉDECINE OPÉtlATOiriE.

Piocede de l auteur. — Le petit doigt porté dans l’anus et la cloison bien reconnue, j’agrandis l’anus en avant d’un coun de bistouri ; alors, l’enfant poussant de lui-même, on voit apparaître à chaque eflort la cloison rectale presque au niveau de la peau. On la saisit avec des pinces à dents de souris, on la fend en croix et l’on excise les deux augles postérieurs; après quoi l’on vide le rectum du méconium qu’il contient. Quant aux angles antérieurs, après les avoir dépouillés de leur muqueuse du côté de l’anus, je les attire jusqu’au niveau de l’incision cutanée, à laquelle je les réunis par quelques points de suture entrecoupée. 1

On a ainsi une chance de plus d’éviter le rétrécissement consécutif, si commun après les opérations de ce genre. Toutefois il ne faudrait pas pour cela omettre de le surveiller; il est doue utile de passer de temps en temps le petit doigt dans le rectum; et si l’on v rencontrait un rétrécissement, de débrider au besoin de quatre côtés avec un bistouri boutonné. J’ai opéré ainsi une petite tille, que j’ai revue plus d’un an après en parfaite santé et sans la moindre trace de rétrécissement au rectum.

m. Ouvertuiie DU rectum dans le vagin. — Martin avait proposé de diviser le périnée et la cloison jusqu’à l’anus anormal, et de porter l’incision eu arrière jusqu'au voisinage du coccyx; alors ou aurait placé dans le fond de la plaie une canule qui aurait continué le rectum, et l’on aurait réuni la face antérieure de la plaie sur la canule. 11 m'avait paru qu’il serait plus avantageux de porter une sonde cannelée par l’anus anormal pour faire saillir au périnée la paroi postérieure du rectum, d’inciser sur cette saillie sans diviser la fourchette, et de traiter ensuite l’autre ouverture comme une fistule recto-vaginale. De là deux méthodes bien distinctes, l’une qui divise et l’autre qui respecte le périnée et la cloison. La première seule a été appliquée jusqu’ici : l’opération revient à Dieffenbach.

Procédé de Dieffenbach. — Une enfant de trois mois était venue au monde avec le rectum ouvert à la paroi postérieure du vagin, sans trace d’anus à l’extérieur; Dieffenbach y remédia par deux opérations faites à deux époques différentes.

Il songea d’abord à replacer l’orifice du rectum dans sa position naturelle. A cet effet, une sonde cannelée fortement recourbée sur sa cannelure ayant été introduite dans l’anus vaginal , l’opérateur porta un scalpel pointu dans la rainure de celte soude, et divisa le périnée depuis la vulve jusque vers le coccyx, en prenant la précaution de ne pas ouvrir le rectum. Il disséqua le tissu cellulaire qui entourait l’extrémité de cet intestin , le mit à découvert , l’isola du vagin dans sa demi-circonférence inférieure; et ayant fendu le lambeau qui en résultait dans une petite étendue, il fixa les deux moi-

imperforation de l’anüs. 601

tiés de ce lambeau par deux points de suture à l'extrémité postérieure de la plaie du périnée.

Quand la réunion fut opérée, l’opérateur passa à la seconde opération. Il commença par achever avec le bistouri la séparation de la paroi supérieure du rectum avec le vagiu. L’intestin ainsi devenu libre se retira de 9 à 10 millimètres en arrière ; et quand on eut ravivé les parties inférieures et antérieures de la division du périnée, il ne resta qu’à réunir les bords de la divisiou du vagin par des points de suture entrecoupée, et la plaie du périnée, à part la portion postérieure destinée à l’anus, par deux points de suture entortillée. La tension étant peu cousidérable , il ne fut pas besoin des incisions latérales des téguments mises eu usage pour les déchirures anciennes de cette partie. L’opération réussit parfaitement.

IV. Absence de la partie inférieure du rectum. — Il y a ici deux ressources : rétablir l’anus naturel en créant dans l’épaisseur des tissus la portion du rectum qui manque , ou établir un anus artificiel. La création d’un anus artificiel sera l’objet d’un article spécial ; il ne sera donc ici question que du rétablissement de l’anus naturel.

Procédé ordinaire. — On incise les téguments au lieu où devrait se trouver l’anus naturel , en se rapprochant davantage du coccyx que de la partie antérieure du périnée; et l’on pénètre profondément dans la direction du rectum, en incisant les tissus couche par couche, et faisant précéder chaque coup de bistouri d’une exploration avec le doigt indicateur, pour éviter le vagin ou la vessie, et pour tâcher de reconnaître par la saillie et la fluctuation le siège du culde-sac du rectum. Quand on a le bonheur d’y arriver, on y fait une ponction, puis une incision qu’on agrandit en plusieurs sens, et l’oji insiste sur la dilatation.

Quelques chirurgiens donnent tout d’abord un coup de pointe de bistouri ou un coup de trocart; ce qui nous parait absolument à rejeter.

Procédé de Martin. — Il conseille d’ouvrir l’S iliaque du côlon dans la région iliaque gauche par le procédé de Littré, qui sera décrit tout à l’heure, en prenant soin seulement de faire à l’intestin une incision longitudinale et le moins étendue possible. Par cette ouverture on conduirait de haut en bas un instrument explorateur une sonde, un trocart, une sonde à dard, pour faire saillir le périnée vis-à-vis le cul-de-sac intestinal, ou même pour traverser les parties qui le séparent du périnée et indiquer la route au bistouri. On inciserait dans cette direction et avec ces indices ; et l’opération s’exécutera. t dès lors comme dans le procédé ordinaire , mais avec plus de sécurité. 1

médecine opératoire.

Pour apprécier ces procédés, il faut savoir que dans la généralité des cas, l'intestin se termine en une ampoule remplie de méconium juste au-dessus du plancher du bassin. Dès lors le chirurgien sait où 1 atteindre, et le procédé de Martin est inutile; si au contraire le rectum manquait dans une plus grande étendue , ce procédé serait bien plus irrationnel encore.

Mais le procédé ordinaire expose à l’infiltration des matières intestinales dans le tissu cellulaire où l’on a créé le trajet nouveau ; et si l’enfant a échappé à ce premier danger, le rétrécissement ultérieur du trajet amène d’autres accidents auxquels il est bien rare qu'il puisse échapper. M. Amussat a cherché à éviter ce double péril à l’aide du procédé suivant.

Procédé de M. Amussat. — Il s agissait d une petite fille chez laquelle le rectum s arrêtait eu cul-de-sac, à 5 centimètres et demi environ du périnée ; de plus, complication rare, l’anus existait, mais allait s ouxrir dans le vagin. L opérateur négligea cette complication, et songea à refaire un autre anus de toutes pièces.

L’enfant étant placée sur une table, comme pour être taillée , le chirurgien, arme d un bistouri à lame très courte et convexe sur le tranchant, fit une incision transversale de 15 à 18 millimètres d’étendue, derrière l’anus vaginal ; une autre incision dirigée vers le coccyx donna la forme d’un T à l’ouverture, par laquelle il introduisit son doigt pour se frayer un passage entre le vagin et le coccyx et le sacrum. Il coupa et déchira le tissu cellulaire qui unit ces parties; une sonde placée dans l’anus vaginal mit en garde contre la perforation delà paroi postérieure du vagin; et il pénétra ainsi à près de 6 centimètres, et rencontra l’extrémité de l’intestin. Dès ce moment l’enfant poussa instinctivement, et donna le moyen de reconnaître beaucoup mieux que par le vagin la terminaison du rectum, qui formait une espèce de poche.

L’opérateur accrocha cette poche avec une double érigne; en tirant à lui, il dégagea l’intestin des adhérences faibles qui l’environnaient, excepté du côté du vagin, où il fut forcé de se servir du bistouri avec beaucoup de circonspection. Cette manœuvre facilita tellement les mouvements de traction , que bientôt on aperçut au fond de la plaie la poche intestinale; le méconium se faisait jour sur les côtés des crochets de l'érigne. Alors, on transperça le cul-de-sac de l’intestin avec une aiguille garnie d’un fil double, et, à l’aide de ce moyen et de l’érigne, l’intestin fut amené au niveau de la peau. Une ouverture assez large ayant été pratiquée entre le lil et l’érigne, il en sortit aussitôt une grande quantité de méconium et de gaz. On saisit avec des pinces à torsion les bords de cette ouverture, et on les attira jusqu’au niveau de la peau, h laquelle on les réunit par six à huit

CRÉATION D’i'N ANUS ARTIFICIEL. 603

points de suture, dans le but d'empêcher les matières stercorales de filtrer entre la muqueuse et la peau.

Tout alla à merveille . les fils ne coupèrent les tissus que du cinquième au dixième jour, et l'enfant n’éprouva aucun accident. Cependant, à partir du douzième jour, l’anus artificiel commença à se rétrécir, et il fallut le maintenir dilaté avec de grosses bougies à demeure. L’observation s’arrête au cinquante-cinquième jour.

J'ai eu occasion d’appliquer une fois cé procédé sur un enfant du sexe masculin , qui malheureusement succomba peu de jours après. Toutefois cet essai m a permis de noter quelques faits utiles à connaître.

L incision faite sur la ligne médiane , en se rapprochant du coccyx , ne rencontra aucun vestige du sphincter anal. A une certaine profondeur , il fallut, pour diriger le bistouri, transformer la première incision de la peau en incision cruciale ; de même, le plancher musculeux et aponévrotique du bassin eut besoin d'être incisé en croix. Le cul-de-sac intestinal fut très facilement décollé du sacrum en arrière, moins aisément sur les côtés ; il adhérait surtout en avant à la prostate, et le doigt qui avait suffi jusque-là dut être remplacé par la spatule, qui même n’obtint qu’un décollement très incomplet. Je passai alors, à I aide d'une aiguille courbe, un fil double à travers 1 intestin ; je 1 attirai ainsi au dehors, et après l’avoir divisé en croix je réunis les quatre angles de l’incision aux angles de la peau. Le résultat était des plus satisfaisants ; mais, en moins de quarantehuit heures, les sutures avaient coupé 1a muqueuse. Peut-être n’étaient-elles pas suffisamment multipliées; peut-être aussi conviendrait-il , pour assurer le succès, d'embrasser avec les fils une hauteur de la muqueuse d'au moins un centimètre.

Si le rectum communiquait avec l'urètre ou la vessie, il faudrait encore se comporter comme dans le cas précédent.

1 2° Création d’un anus artificiel.

Lorsqu’un enfant vient au monde avec une telle imperforation du rectum qu’il est impossible de rétablir l’anus naturel , ou quand un malade porte un rétrécissement ou une oblitération du même intestin, qui met obstacle à l’issue des matières fécales, l’unique ressource est la création d'un anus artificiel. On a essayé de créer cet anus dans diverses régions : dans la région lombaire droite dans la région iliaque droite, dans la région sous-ombilicale ; mais il n'est guèie resté dons la pratique que les deux méthodes primitives celle de Littré et celle dcCalliscn. La première va chercher l’S iliaque du rôlon dans la région iliaque gauche ; la seconde attaque le côlon descendant dans la région lombaire du même côté.

604 MÉDECINE OFÉRATOIRE.

I. Méthode db Littré. — Le sujet couché sur le dos, on pratique dans la région iliaque gauche une incision qui commence au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure, et se prolonge à peu près parallèlement au ligament de Poupart, dans l’étendue de 6 à 8 centimètres. Les téguments, les muscles et le fascia transversalis sont tour à tour divisés avec les précautions convenables ; après quoi l’on ouvre le péritoine, et l’on va à la recherche de l’S iliaque , que l'on trouve dans la fosse iliaque même. Quelquefois il est arrivé qu’aussitôt après l’ouverture du péritoine , une portion d’intestin grêle a fait saillie en dehors ; et sa dilatation, sa coloration en rouge par l’inflammation peuvent laisser quelque doute. On reconnaît la nature de l’intestin à l’absence des bosselures et des bandes longitudinales, et à la résistance du mésentère qui vient du côté droit , tandis que la résistance du méso-côlon iliaque se fait sentir du côté gauche. Le côlon tend d’ailleurs lui-même à s’offrir à l’ouverture. On passe une anse de fil dans le méso-côlon pour fixer l’intestin à l’ouverture , et l’on divise celui-ci dans le sens de sa longueur. L’évacuation se fait ; et, au bout de trois ou quatre jours, quand des adhérences suffisantes ont uni l’intestin au péritoine et à la plaie extérieure, on, retire le fil du mésentère, et l’on prend soin que le nouvel anus ne se rétrécisse pas plus qu’il ne faut. .

Ou a proposé de réunir la plaie de l’intestin par des points de suture à la plaie extérieure. Cela n’est pas indispensable; l’intestin retenu par l’anse de fil n’a aucune tendance à rentrer ; toutefois la suture me paraît offrir plus de sécurité contre l’épanchement des matières fécales. Quant à cet autre conseil qui a été donné de faire l’opération en deux temps, et de n’ouvrir l’intestin qu’après avoir obtenu son adhésion à la plaie extérieure , il semble se concilier difficilement avec une opération qu’on ne pratique que dans une urgente nécessité.

II. Méthode de Callisen. Anatomie chirurgicale. — Le côlon lombaire gauche descend d’abord au-devant du rein, dont il n’est séparé que par de la graisse, puis au-devant de l’aponévrose du transverse et du carré lombaire , dont il est également séparé par une légère couche de tissu adipeux. Au-dessous de cette aponévrose , il atteint la crête iliaque, au-dessous de laquelle il n’est plus accessible à nos instruments : c’est donc entre le rein et la crête iliaque qu'il faut aller le chercher.

En général il répond à la rainure aponévrotique qui sépare le carré lombaire du transverse, et qui elle-même correspond au bord externe de la masse commune du sacro-lombaire et du long dorsal , facile à reconnaître sous la peau chez les sujets d embonpoint médiocre. Quelquefois pourtant il se porte plus en dedans , cl se trouve alors caché, au moins en grande partie, par le carré lombaire. On voit

CRÉATION d'un anus artificiel. 605

dans tous les cas que c’est au niveau du bord externe du sacro-lombaire, et plus profondément sous le bord externe du carré lombaire, qu’on est le plus sûr de le trouver.

Les couches à diviser sont la peau, le tissu graisseux sous-cutané ; au-dessous de celui-ci le grand dorsal en arrière , le grand oblique en avant; plus profondément le petit oblique, puis le transverse, puis l'aponévrose du transverse, commune aussi au carré lombaire ; puis la couche adipeuse qui recouvre l’intestin , et enfin l’intestin lui-même. Mais ici se présentent les rapports les plus importants.

Presque constamment , soit chez l'adulte, soit chez l’enfant, le côlon gauche est dépourvu de péritoine dans le tiers postérieur de sa circonférence, et surtout quand il est distendu par des gaz et des matières fécales. Mais l’espace dans lequel il est ainsi en dehors de la séreuse est très variable, et il faut d’autantvplus prendre garde de léser le péritoine en dehors que cette membrane eu ce point est très mince , et presque adhérente à l’aponévrose du transverse. Aucun indice certain n’avertit de cette limite; bien plus, la position seule nous avertit que nous sommes sur le côlon plutôt que sur un autre intestiu qui serait recouvert du péritoine pariétal; cardes trois bandelettes longitudinales du côlon qui auraient pu nous servir de guide, l’une se trouve en avant, l’autre en dedans, la troisième en dehors; et c’est l’espace compris entre ces deux dernières que nous avons à attaquer en arrière.

On voit donc que l’opération, pour conserver son avantage essentiel qui est l’intégrité du péritoine, demande une grande sûreté de main et de grandes précautions; aussi tout d’abord rejetons-nous le procédé de Calliscn, qui, avec une simple incision longitudinale , ne permet pas suffisamment de voir ce qu’on fait.

Il n’v a d’ailleurs à léser que l’un des nerfs dorsaux , que l’on peut couper sans grand inconvénient, et des artérioles insignifiantes.

Procédé de M. Amussal. — Le malade est couché sur le ventre , un peu incliné du côté droit, et l’abdomen soulevé par un ou deux coussins. On pratique une incision transversale à la peau , à deux travers de doigt au-dessus de la crête iliaque, en commençant au bord externe de la masse commune au sacro-lombaire et au long dorsal , et poursuivant en dehors dans l'étendue de quatre ii cinq travers de doigt. Après la peau et les couches sous-cutanées , on tombe sur le grand dorsal, qu’il faut diviser en travers dans le tiers postérieur de l’incision , et sur le grand oblique , qu’on divise dans les deux tiers antérieurs; au-dessous d’eux le petit oblique, puis le transverse, puis l’aponévrose. Toutes ces couches musculaires doivent être divisées d'abord en travers , puis verticalement , pour avoir une incision cruciale et mieux découvrir l’intestin; on peut même aubesoin soulever le carré lombaire et inciser son bord externe. On arrive enfin sur le tissu adipeux qui enveloppe le côlon , et qu’il faut cnlc-

ver avec précaution ; après quoi le point important est de s’assurer de la position de l’intestin et de ses limites.

Sur le cadavre, on reconnaît le côlon à sa couleur verdâtre; ce signe existe aussi quelquefois sur le vivant. Par la percussion , on s’assure bien qu’on se trouve sur un intestin quelconque; la pression avec le doigt fait éprouver une sensation de résistance sur l’intestin, tandis qu’en dehors il y a comme un défaut de résistance ; néanmoins, pour ne conserver aucun doute, il faut bien mettre l’intestin à découvert des deux eûtes. S’il était contracté, on le chercherait en arrière; quelquefois, dans ce cas, il est complètement caché sous le carré lombaire, qu'il faudrait diviser.

Le côlon enfin recounu , on le traverse en haut et en bas avec deux aiguilles ; de telle sorte qu’on puisse le tendre avec deux anses de fil, écartées d’environ 3 centimètres l’une de l’autre. Dans l’intervalle des deux anses, on donne un coup de trocart : l’issue des gaz ou même des matières fécales délayées avertit que l’on est bien dans l’intestin, et avec un bistouri herniaire, on y fait une incision cruciale. Les matières commencent à sortir ; on aide leur expulsion par une ou deux injections d’eau tiède dirigées dans le bout supérieur et le bout inférieur. Quand le ventre est bien dégagé , on attire en avant l’ouverture faite à l’intestin à l aide de trois pinces à torsion, et on la fixe à la peau par quatre points de suture entrecoupée , eu renversant la muqueuse en dehors. M. Amussat a remarqué que pour cette suture les aiguilles à acupuncture de platine causent beaucoup moins de douleur que les aiguilles à suture ordinaires. Du reste , si après l’incision de l’intestin les matières ne se montraient point , ou procéderait à la suture avant d’en venir aux injections.

On peut aussi , pour terminer , réunir par des points de suture l’angle postérieur et môme l’angle antérieur de l’incision cutanée, ce qui dépend du reste de son étendue.

M. Amussat avait noté qu’en attirant avec des pinces les bords de l’ouverture intestinale, le côlon n’obéit pas tout entier, mais seulement sa paroi postérieure; de telle sorte que la paroi antérieure fait un éperon à peine marqué vis-à-vis de l’ouverture , comme on peut s’en assurer avec le doigt. Cela est vrai sur le cadavre, et vrai aussi sur le vivant lors de l’opération ; mais j’ai vu quelques jours plus tard la paroi antérieure s’engager elle-même à travers la plaie, et former ainsi un éperon aussi saillant qu’on puisse l’imaginer.

J’ai pratiqué deux fois cette opération ; daris le premier cas , le ventre du malade était assez ballonné pour que les coussins sous l’abdomen fussent inutiles; mais dans le second il n’en a pas été de même, et le rapprochement des côtes et de la crête iliaque, déterminé par une déviation de l’épine, ajoutait encore des difficultés d’un nouveau genre. Toutefois, ni dans un cas ni dans l’autre , je n’ai

HYDR0CÈL15. 607

trouvé .qu’il fût nécessaire de diviser crueialement les couches musculaires, qui se rétractent assez pour laisser voir le fond de la plaie; et enfin la crainte de léser le péritoine en avant fit que je me bornai à inciser l’intestin du haut en bas, avec une incision horizontale en dedans. Dans les deux cas il s’agissait d’un rétrécissement organique du rectum, une fois même avec cancer ulcéré ; les deux sujets succombèrent , bien plutôt à leur état d’épuisement antérieur qu’aux suites de l'opération , qui avaient été des plus bénignes ; et je crains que l’opération ne se trouve ainsi plus d'une fois compromise, parce qu’on aura attendu pour la faire aux dernières extrémités. Chez le premier, je pus faire l’autopsie ; à part quelques légères adhérences au niveau de l’incision intestinale , le péritoine était resté parfaitement exempt d’inflammation.

Appréciation. — La méthode de Callisen, évitant l’ouverture du péritoine, présente un danger réel de moins que celle de Littré , et doit être adoptée comme méthode générale. On a cru voir un inconvénient dans l’anus ainsi placé sur le côté, et même un peu en arrière; mais l’anus naturel est lui-même en arrière; et, n’y eut-il à considérer que les rapports sexuels, sans parler d’autres circonstances, je regarderais comme un très grand avantage de n'avoir pas l’anus artificiel en avant.