IV. — Anévrysmes cîrsoïiles

Le nom à' anévrysme cir§oide,ào\i\\é par Breschet à une maladie

MALGAIGNE et LE FORT. — 9® édit. I. — 17

des artères caractérisées par l'allongement et la dilatation de ces vaisseaux, est assez impropre, car la lésion vasciilaire, très différente de celle de l'anévrysme, se rapproche beaucoup des altérations que présentent les veines variqueutes. Le nom de varices artérielles exprime mieux l'état vrai des choses, et si je place ici l'anévrysme cirsoïde, c'est à titre de maladie des artères et non d'anévrysme.

L'altération ne se borne pas à un seul rameau artériel, elle s'étend à plusieurs rameaux voisins, elle affecte les ramuscules et même les capillaires artériels, lesquels, en se dilatant, en s'allongeant, en se repliant sur eux-mêmes, viennent constituer des tumeurs auquelles Ch. Robin adonné le nom de tumeurs cirsoïdes.

'La maladie se compose presque toujours de deux éléments : 1^' La tumeur formée par la réunion des ramuscules artériels plus ou moins développés, contournés sur eux-mêmes et comme imbriqués, tumeur animée de battements isochromès à ceux des artères. 2" Un nombre variable de rameaux artériels plus ou moins dilatés arrivant à la tumeur et lui apportant le sang qu'elle renferme. Cette disposition est importante au point de vue thérapeutique, puisqu'on a cherché à guérir les tumeurs cirsoïdes tantôt en s'adressant à la tumeur elle-même, tantôt aux vaisseaux artériels variqueux qui l'alimentent ; ou à la fois et simultanément à ces deux éléments qui constituent fréquemment la maladie : la varice anévrysmale des petites artères et la tumeur pulsatile formée par le développement, sur un point limité, des ramuscules et des capillaires artériels. Le premier élément ou la première forme de l'affection se rencontre surtout sur les membres; la seconde toujours alors unie à la première, sur le crâne et les parties voisines.

S'il existe entre les tumeurs érectiles veineuses et surtout entre les nœvi materni et les tumeurs cirsoïdes une ditférence assez grande, Vangioma venosum racemosum et Vangioma arterialeracemosum se rapprochent quelquefois assez les uns des autres pour que le passage de l'un à l'autre soit possible et pour que les cas intermédiaires ne soient pas très rares. La clinique aura souvent à comhiner les moyens qui s'appliquent à l'une et à l'autre maladie; je dois donc renvoyer à ce que j'ai dit plus haut des opérations applicables aux tumeurs érectiles, en ne traitant ici que de la thérapeutique applicable aux véritables tumeurs cirsoïdes.

La guérison spontanée ne saurait être espérée malgré les deux faits peu détaillés appartenant à Krakowitzer et à Gibson. On ne saurait donc conseiller l'expectation, toutes les fois qu'une intervention est possible, d'autant plus que l'anévrysme cirsoïde véritable ne s'arrête guère dans sa marche, comme cela arrive fré-

ANÉVRYSMES CIRSOÏDES. 291

quemment pour les tumeurs érectiles veineuses. Il faut donc recourir à un traitement actif, et l'on peut, comme pour les tumeurs érectiles, ramener les procédés à trois méthodes générales ayant pour objet : 1° d'emp,êcher le sang d'arriver à la tumeur; 2° de modifier la structure de la tumeur en oblitérant les vaisseaux qui la constituent ; 3° de détruire ou d'enlever la tumeur. A ces trois méthodes on pourrait eu ajouter une quatrième, laquelle, par l'usage simultané de plusieurs moyens, constituerait une méthode mixte.

Première méthode. — Elle comprend trois procédés principaux :

1° La compression. — Elle n'est bonne que pour arrêter momentanément des hémorrhagies, ou pour venir en aide à d'autres moyens. Comme procédé curatif elle est détestable, inefficace et peut-être même dangereuse. Bonnet et Clemot l'ont employée sans aucun succès. Je n'ai pas été plus heureux dans un cas où le malade se refusait à toute opération. C'était un forgeron de quarante ans environ, ayant au sommet de la tête une tumeur cirsoïde alimentée par les artères frontales, temporales et occipitales dilatées. A défaut d'autre moyen, je lui conseillai de comprimer la tumeur au moyen d'une calotte de toile aux bords de laquelle était attaché un cercle de fer. Trois ans après le hasard me ramena dans le pays où vivait le malade. Il s'était fait un cercle de fer pesant 3 kilogrammes, et malgré cette forte compression, non seulement la tumeur n'avait pas diminué, mais l'état variqueux s'étendait aux artères de la face. Lorsqu'il mourut deux ans plus tard, la boîte crânienne avait été résorbée au niveau de la tumeur, le cou, le trodic, les membres présentaient des varices artérielles énormes. Jusqu'à présent on ne cite aucun fait où la compression ait été réellement utile.

2° La ligature des troncs artériels. — On a lié, dans le but d'empêcher l'arrivée du sang dans la tumeur, tantôt l'artère principale de la région comme la carotide, la fémorale et l'humérale, tantôt les grosses branches artérielles arrivant à la tumeur. Il nous faut donc établir ici plusieurs divisions.

A. Ligature de la carotide primitive. — J'ai déjà dit à propos des tumeurs érectiles que la ligature de la carotide primitive avait souvent été pratiquée. J'ai pu rassembler 101 observations de ligatures de ce vaisseau pratiquées pour obtenir la guérison de tumeurs ; 76 fois il s'agissait de tumeurs vasculaires dont 52 siégeaient à la

face ou au crâne et 24 dans l'orbite. Or, en séparant des autres les tumeurs cirsoïdes, autant qu'il est possible de le faire par la lecture des observations, on voit que les résultats sont bien plus défavorables encore que ne les donne Terrier dans son excellent travail sur ce sujet, car on ne trouve que deux cas de guérison : celui de Bernard (de Vidauban), pour un anévrysme cirsoïde de l'auriculaire, et celui de Déguise pour un anévrysme de la temporale. La guérison regardée parfois comme définitive n'a été le plus souvent que momentanée; c'est ce qui est arrivé à Ghelius etàPinel-Granchamp. Ghelius fit la ligature pour une varice anévrysmale traumatique de la région temporale; la tumeur, d'abord disparue, reparut ensuite et fut enlevée cinq ans après par Stromeyer. Pinel-Granchamp, après avoir lié successivement les deux faciales, la sous-orbitaire et la temporale droites sans pouvoir guérir une varice artérielle du cuir chevelu, chez une femme de cinquante ans, lia la carotide primitive; la tumeur s'affaissa, mais un an après elle s'était partiellement reproduite.

B. Ligature des deux carotides. — La gravité qu'affectent trop souvent les anévrysmes cirsoïdes a conduit à lier même les deux carotides. Quinze fois cette double ligature a été pratiquée pour des tumeurs vasculaires. Dans un cas la seconde ligature, faite par Robert en 1857, eut lieu quarante ans après la première, pratiquée par Dupuytren en 1818. L'amélioration n'avait été que passagère, la seconde ligature amena la mort. Les autres cas sont ceux de Buenger, de Marbourg (1819-1824); Garnochan, de New- York (1858-1859); Kuhl, de Leipzig (1834); Moeller, de Copenhague (1831-1832); Macgill, de Maryland (1823); Mussey, de Hanovre-Amérique (1827) ; Mussey, de Cincinnati (1852); Robert, (1816-1847); Rodgers et Van Buren, de New- York (1844-1850); un chirurgien de Francfort et Ulniann, de Marbourg (1823-1824); Warren, de Boston (1845) : et nous devons ajouter deux cas de V. Mott réduits à une simple mention.

Quels furent les résultats de ces doubles ligatures? Fort peu satisfaisants; car il n'y a eut aucun succès complet et avéré, mais de nombreux insuccès, et deux cas de mort. Warren et Mussey procédèrent plus tard à l'extirpation de la tumeur; la gravité des hémorrhagies, le nombre des vaisseaux qu'il fallut lier, prouvent le peu d'effet qu'avait eu la ligature des deux carotides.

G. Ligature de la carotide externe. — Elle fut pratiquée par Busche (de Chatam) pour arrêter une hémorrhagie pendant qu'il extirpait une tumeur cirsoïde de la temporale. Sédillotliaenmême

ANÉVRYSMES CIRSOÏDES. 293

temps la carotide externe et la thyroïdienne pour une tumeur variqueuse de la têle et de la face ; mais il ne donne pas le résultat de l'opération. Wallace (de Dublin), obtint la diminution, mais non la disparition de la tumeur. Bertherand, après avoir lié le matin la carotide externe, croit devoir le soir même lier la carotide primitive. Maisonneuve, Heine, durent faire la même ligature par suite d'hémorrhagies secondaires. L'opéré de Maisonneuve succomba. Les résultats de la ligature de la carotide externe sont, comme on le voit, fort peu encourageants.

D. La ligature de V artère principale du membre ne fut guère suivie de meilleurs résultats. La fémorale fut liée par Fergusson, il y eut une gangrène du membre; ce même accident avait été observé sur un malade dont Breschet rapporte l'histoire. L'humérale fut liée par Laurie, pour des dilatations variqueuses de la main et de l'avant-bras; puis deux jours après on lia la cubitale, deux doigts et le pouce se gangrenèrent.

3° Ligature des rameaux qui alimentent la tumeur. — Terrier a rassemblé 21 faits dans lesquels on fit, soit la ligature, soit l'acupressure d'une ou de plusieurs artères adhérentes à la tumeur; on ne compte que trois guérisons et dans deux de ces cas on fit la ligature sur des épingles comme on le pratique pour les varices. L'insuccès se comprend d'autant plus facilement qu'il est à peu près impossible, comme le fait observer Gosselin, de ne pas laisser échapper quelque branche importante.

Deuxième méthode. — Elle consiste à amener des modifications dans la structure de la tumeur en agissant directement sur elle. Cette méthode comprend de nombreux procédés.

iTncision. — Employée avec succès quand il s'agit de tumeurs érectiles, elle ne saurait être mise en usage pour de véritables tumeurs cirsoïdes, car même dans le cas d'Artung, rapporté par Sédillot, bien qu'il ne s'agit que d'une très petite tumeur, l'héraorrhagie ne put être arrêtée qu'à grand'peine.

2° Séton. — Le selon peut, par l'inflammation qu'il provoque, amener la coagulation du sang dans la tumeur, mais il expose aux hémorrhagies. Southam n'y a eu recours qu'après qu'il eût fait la ligature de la carotide et que la tumeur eût cessé de battre ; Colles, qu'après avoir cerné la tumeur par dix-huit aiguilles. Le séton seul réussit à guérir des varices artérielles de l'index et

du pouce chez une malade de Southam. De Morgan obtint une guérison par des sétons imbibés de perchlorure de fer.

3° Électro-puncture — Employée sans succès par Chelius et Denonvilliers, elle a réussi à Nélaton et à Duncan. Nélaton employa pendant dix minutes trente couples de Bunsen. L'électro-puncture devait agir dans ce cas autant comme caustique que comme coagulant.

4° Perchlorure de fer à V extérieur. — Très utile dans le traitement des na3vi, ce moyen serait peu efficace contre des tumeurs cirsoïdes. Cependant Broca lui a dû un très beau succès; il avait enlevé l'épiderme par un vésicatoire avant d'appliquer le perchlorure, qui agit comme caustique superficiel, mais qui vraisemblablement amena la coagulation du sang, plutôt par l'inflammation éliminatrice de l'eschare que par ses propriétés hémostatiques.

5° Injections coagulantes ou caustiques. — Wilmot employa sans succès les injections de nitrate d'argent; Brainard (de Chicago) les injections de lactate de fer, mais il avait auparavant pratiqué sans résultat la ligature de la carotide. Velpeau, Broca, Richet, Middeldorpf, Schuh, Gosselin, Cocteau, Demarquay, Pitha, Wagner, Panas, Labbé, employèrent le perclilorure de fer. La guérison fut incomplète dans le cas de Wagner, car on dut interrompre le traitement. Le malade de Cocteau dut être amputé, le malade de Labbé mourut d'infection purulente. Les autres opérés guérirent.

11 est indispensable d'arrêter la circulation dans la tumeur pendant qu'on fait l'injection; Gosselin veut avec raison que la compression soit continuée au moins pendant dix minutes. Le perchlorure doit être à 15 ou 20 degrés de concentration et la quantité injectée à chaque fois ne doit pas dépasser dix gouttes. Il faut, avant de procéder à l'injection, s'assurer, comme le recommande Broca, que la canule est dans un des vaisseaux et non dans le tissu cellulaire, car, au lieu d'amener la coagulation du sang, on provoquerait la formation]d'une eschare et probablement, au moment de sa chute, l'apparition d'hémorrhagies.

Troisième méthode. Destruction de la tumeur — l*' Cautérisation. Elle n'est applicable que pour des tumeurs circonscrites et d'un petit volume. Bonnet guérit ainsi un petit anévrysme cirsoïde du cuir chevelu. Joly échoua pour une tumeur du coude, et bien qu'il eût lié d'avance deux des principaux troncs artériels.

ANÉVRYSMES CIRSOÏDES. -295

il eut des hémorrhagies et guérit son malade par la ligature en masse de la tumeur. Gosselin et Wilmot employèrent le cautère actuel, mais seulement pour arrêter des hémorrhagies.

^" Galvano-caustique . — Prescott-Hewett employa sans succès l'anse galvanique ; il est probable que le couteau galvano-caustique n'empêcherait pas les hémorrhagies, lorsque la section porterai! sur de gros vaisseaux.

3" La ligature en masses ou 2) ai' parties ne saurait avoir la même utilité que pour les tumeurs érectiles, par suite des larges dimensions des tumeurs cirsoïdes, puisqu'il faudrait atteindre les vaisseaux adhérents. Terrier n'a pu réunir que neuf faits sur lesquels cinq fois la guérison se trouve mentionnée. Le procédé de ligature fut à peu près toujours analogue à celui de Piigal de Gaillac (p. 42).

A° L'extirpation n'est guère plus applicable, et par la même raison. Quand les petites dimensions de la tumeur la rendent possible, elle est évidemment la méthode la plus sûre, et sur quinze opérations on compte treize guérisons. Il est vrai que, dans cinq de ces cas on avait fait une opération préalable ; deux fois la ligature des deux carotides ; une fois celle de la carotide externe ; une fois celle de l'auriculaire ; une fois la galvano-puncture. Même pour de petites tumeurs, l'hémorrhagie peut être excessive, ainsi que je l'ai observé en aidant mon collègue Gueniot dans l'extirpation d'un petit anévrysme cirsoïde du front. C'est donc un moyen qu'il ne faut employer qu'avec beaucoup de circonspection.

5° L'amputation a quelquefois été nécessitée par les hémorrhagies ou par la gangrène consécutive à d'autres opérations. Dupuytren, Fergusson, Letenneur, Russel, Michon, Poland, Stromeyer et U. Trélat, dans le cas de Cocteau, durent pratiquer l'amputation du membre, du poignet ou des doigts.

Appréciation. — La compression, la ligature de l'artère principale ou des branches qui alimentent la tumeur, sont dangereuses ou inefficaces; la cautérisation, le séton, l'électro-puncture, ne peuvent laisser espérer le succès. La ligature en masse est le plus souvent impossible, et l'on peut en dire autant de l'extirpation. L'incision doit être absolument rejetée. 11 ne reste donc qu'un moyen, applicable surtout aux tumeurs volumineuses ou étendues sur de larges surfaces : c'est l'injection au perchlorure de fer; mais ce moyen sera d'autant plus efficace et d'autant moins

dangereux que la circulation dans la tumeur sera moins active. On sera donc amené à pratiquer des opérations préalables, telles que la ligature de l'artère principale ou celle des principaux rameaux afférents, et c'est après que l'injection aura modifié profondément la tumeur qu'on pourra employer des procédés plus radicaux, comme la galvano-caustique, les ligatures partielles portant sur toute la tumeur, l'extirpation. C'est donc à une méthode mixte qu'il faut recourir. Ainsi, pour les tumeurs cirsoïdes du crâne qui senties plus fréquentes, on pourra, comme l'a fait Broca, recourir tout d'abord àl'acupressure des artères dilatées qui arrivent à la tumeur; puis pousser une injection de perchlorure dans un des départements de la tumeur, répéter ultérieurement l'injection sur d'autres points, et lorsqu'on se sera mis ainsi à. l'abri des hémorrhagies, on pourra par les sétons provoquer la suppuration de la masse morbide, pour terminer par sa destruction au moyen des ligatures multiples, de la galvano-caustique, de l'electrolyse ou de l'extirpation par l'instrument tranchant.

ARTICLE III

DES LIGATURES d'ARTÈRE

Nous exposerons d'abord les règles générales de ces ligatures ; après quoi nous décrirons les procédés propres à la ligature de chaque artère, d'abord dans le système aortique supérieur, puis dans le système aortique inférieur.

§ l''^ — RÈGLES GÉNÉRALES

Les règles générales qui président à l'application des ligatures sont de deux ordres : les unes relatives à la sécurité de l'opération, les autres au manuel opératoire.

Pour la sécurité de l'opération, il faut : 1° que rien ne s'oppose à la formation du caillot, soit dans le bout supérieur, soit dans le bout inférieur; 2° que le caillot contracte des adhérences suffisantes; 3" que la ligature ne tombe pas trop tôt, avant que les adhérences soient bien solides; ni trop tard, ce qui pourrait empêcher la cicatrisation définitive de l'artère d'abord et ensuite de la plaie extérieure; 4" enfin que l'on s'oppose à la rétraction et aux tiraillements de l'artère jusqu'à sa complète cicatrisation.

1" Le caillot se forme d'autant mieux dans une artère étreinte

LIGATURE DES ARTÈRES. 297

par la ligature, que celle-ci est placée plus loin des collatérales ; les moindres collatérales suffisent ponr entretenir le cours du sang, et arrêter l'accroissement du caillot. Soit sur les animaux, soit sur l'homme, la hauteur du caillot est toujours subordonnée à la présence d'une collatérale ; et si cette collatérale a un très gros volume le caillot n'arrive pas même à son niveau. Notta, examinant sur l'homme une artère fémorale liée neuf heures avant la mort, a trouvé le caillot s'élevant jusqu'au niveau de l'origine de la fémorale profonde ; tandis que dans une artère iliaque primitive, liée dix-huit heures avant la mort, le caillot n'avait pas plus de 2 millimètres de hauteur, et était tronqué horizontalement à son sommet, bien que l'aorte en fût encore distante de 6 centimètres.

Il faut donc que la ligature soit toujours éloignée des collatérales supérieures, et d'autant plus que ces collatérales onl plus de volume.

C'est là peut-être la règle la plus importante, et par malheur celle qui a été le plus souvent violée.

On doit l'appliquer aussi pour les collatérales situées au-dessous de la ligature ; mais avec moins de rigueur, attendu qu'on n'a ici à craindre que la circulation de retour,

2° Les premières adhérences du caillot se font à la surface de section des tuniques artérielles. Ceci légitime déjà la préférence donnée aux ligatures fines (Voy. plus haut, p. 104) et fait une loi aux chirurgiens de les serrer assez pour rompre complètement les tuniques internes de l'artère. Chez l'homme, à ces premières adhérences s'en joignent promptement d'autres qui unissent le caillot à la surface interne du vaisseau. Le voisinage d'une grosse collatérale empêche encore le caillot, même bien développé, d'adhérer à l'artère dans une certaine étendue; nouvel argument à l'appui de la première règle.

3° Nous ne connaissons pas toutes les conditions qui font tomber prématurément les ligatures : cependant les ligatures larges sont à cet égard bien plus périlleuses que les ligatures fines. De 1785 à 1821, époque où les les ligatures larges étaient généralement préférées, sur 59 ligatures appliquées à l'artère fémorale, 21 , plus du tiers, étaient tombées du cinquième au quinzième jour. De 1821 à 1848, époque favorable aux fils plus fins, sur 90 ligatures du même genre, 18 seulement tombèrent du neuvième au quinzième jour. Dans la première période, la proportion des hémorrhagies fut de 1 sur 6; dans la seconde 1 sur 12.

Le retard dans la chute des ligatures vient généralement de ce que l'on a compris d'autres parties molles avec l'artère; c'est ainsi

qu'on a vu des ligatures demeurer en place vingt, trente et jusqu'à soixante jours. Il faut donc isoler l'artère autant que possible et éviter même de comprendre la gaine celluleuse dans la ligature. D'après mon expérience, une ligature bien faite sur les artères, telles que la fémorale, l'iliaque externe, la carotide, tombe régulièrement vers le seizième jour.

4° La rétraction des artères liées dans leur continuité peut être placée parmi les causes actives des hémorrhagies. Norris, sur 204 ligatures de la fémorale, a compté 24. hémorragies, 1 sur 8 '^/g. Évidemment cet accident est beaucoup plus rare après les amputations. La rétraction peut-être purement physiologique, due à l'élasticité naturelle de l'artère, ou pathologique, accrue surtout par l'inflammation. Pour annuler autant que possible les effets de la première, il faudra mettre l'artère dans le relâchement par la position demi-fléchie, et veiller surtout à ce que, par des mouvements intempestifs, le malade ne la distende pas outre mesure; pour moi, je n'hésite pas à appliquer un appareil d'immobilisation. Contre la seconde, outre la position et l'immobilité, il faut faire choix de procédés qui dévastent le moias les parties intéressées, qui ouvrent au pus une plus libre issue, qui laisseut le moins de corps étrangers dans la plaie, et ceci est encore un des avantages des ligatures fines.

En 1859, à propos de la dissection que je fis à Milan d'un blessé de Magenta que Cuveillier avait opéré par la ligature simultanée de la carotide et de leur sous-clavière en dedans des scalènes et qui avait succombé à uiiehémorrhagie secondaire, j'ai montré que l'hémorrhagie secondaire, après la ligature de l'innominée ou de la sous-clavière, en dedans des scalènes, s'était faite dans ce cas comme dans tous les cas précédents non par le bout central, mais par le bout périphérique. Des recherches ultérieures, l'observation de quelques faits personnels m'ont prouvé que l'hémorrhagie secondaire dans touts les artères se fait le plus souvent par le bout périphérique. Cette prédominance contraire à toutes les doctrines professées antérieurement s'explique par le mode d'évolution du caillot (Voy. p. dl2, Hémostase). Il faut donc, lorsqu'on pratique une ligature dans la continuité, n'ouvrir la gaine que sur la moins grande étendue possible, n'isoler V artère que pour permettre le passage facile de l'aiguille portefil, et surtout reporter la ligature le phis loin possible vers la périphérie du vaisseau, c'est-à-dire vers la partie de la plaie faite à la gaine artérielle la plus éloignée du cœur.

Passons maintenant aux règles générales du manuel opératoire :

LIGATURE DES ARTÈUËS. -299

Il convient de rappeler avant tout que les artères, composées de trois tuniques, et se mouvant dans une gaine celluleuse qui leur est propre, sont en outre, pour la plupart, logées dans une gaine aponévrotique spéciale, et côtoyées par des veines et des nerfs.

Le manuel opératoire a pour objet : 1° de mettre l'artère à nu ; :2'' de l'isoler ; 3° d'appliquer la ligature.

1" Pour découvrir Vartère. — La première chose à faire est de s'assurer de sa position. On y parvient par la connaissance de ses rapports anatomiques, en figurant les lignes qui retracent sa direction, et surtout en reconnaissant les muscles satellites, ce qui se fait en déprimant, avec le bout des quatre doigts réunis, la peau et le tissu cellulaire, le long du bord du muscle qui côtoie l'artère. Sur le vivant, à ces premiers moyens, on peut fréquemment en ajouter un autre, qui consiste à reconnaître les pulsations du vaisseau : c'est le seul moyen de découvrir une artère déviée de sa position normale.

Il faut avoir soin, pour faire cette exploration, de placer le membre dans la position qu'on lui donnera pendant l'opération, les rapports, les saillies musculaires, variant avec l'attitude du membre. L'artère reconnue, il est prudent de marquer sur la peau, avec un peu de teinture d'iode, la ligne que devra suivre le bistouri. On procède ensuite à l'incision de la peau. Lisfranc voulait que la peau fût tendue avec les quatre doigts de la main gauche placés perpendiculairement sur le trajet de l'artère; mais outre que la peau est ainsi fort mal tendue, ce procédé expose à la déplacer et à l'écarter du siège réel de l'artère, en sorte que le chirurgien ne sait plus où diriger sûrement son bistouri. Mieux vaut donc tendre la peau entre le pouce et l'index de la main gauche, placés des deux côtés du point où doit se faire l'incision et qu'on écarte en prenant soin que la pression soit égale, afin de ne pas déplacer la peau et modifier ses rapports avec l'artère.

La longueur de l'incision doit être proportionnée à l'épaisseur des paities qu'il faut traverser pour arriver jusqu'au vaisseau. En général, on a de la tendance à les faire trop courtes. Un peu plus de peau incisée n'ajoute rien à la gravité de la ligature ; les opérations ne doivent pas être rendues k dessein difficiles pour faire briller l'adresse du chirurguien et une incision trop courte expose à des tâtonnements et même à des erreurs.

S'il n'existe pas sous la peau de veines importantes comme cela a lieu au pli du coude, à l'avant-bras, au bras, à la jambe, à la

cuisse, on incise d'un seul coup la peau dans toute son épaisseur; sinon on procède avec lenteur et précaution. Lorsqu'on est arrivé sur l'aponévroije, il faut la mettre nettement à nu dans toute l'étendue de l'incision.

La section de l'aponévrose est un point important. Sur le cadavre on peut y reconnaître souvent les interstices musculaires; sur le vivant cela est beaucoup plus difficile, et quelquefois impossible. Si l'artère est profondément située, on ouvre l'aponévrose de dehors en dedans ; si l'artère et superficielle, ou s'il y a des parties à ménager, on introduit la sonde cannelée et c'est sur elle que Ton incise l'aponévrose.

Lorsque l'artère est profonde, l'anatomie offre des points de ralliement au bistouri pour tous les temps de la dissection. Mais, pour en user sagement, il ne faut pas du premier coup prétendre arriver sur l'artère ; on n'y arrive ainsi que par hasard, et le chirurgien ne doit jamais s'en remettre au hasard. Aller par étapes, c'est le plus sûr moyen de ne pas se tromper de route. Je veux donc que chaque incision, et pour ainsi dire chaque coup de bistouri ait son but spécial, qu'à quelque temps de l'opération que ce soit, le chirurgien sache toujours où il en est, quel chemin il a fait, quel chemin il lui reste à faire; c'est la voie la plus courte à prendre. De là le principe suivant, qui constitue ce que Malgaigne a appelé la doctrine des points de ralliement :

Le chirurgien ne doit pas dès l'abord se préoccuper de la recherche de Vartèreymais bien de la recherche du premier point de ralliement ; ptiis du second, puis du troisième j s'il y a lieu, et ainsi de suite jusqu'au vaisseau.

2° Pour isoler r artère. — Lorsqu'on a l'artère sous les yeux il importe de l'isoler, car elle est toujours plus ou moins accolée aux veines satellites et dans quelques régions à un ou plusieurs nerfs. Pour les petites artères telles que celles de l'avant-bras, beaucoup d'opérateurs essayent de passer la ligature au-dessous d'elles avant d'avoir ouvert la petite gaine aponévrotique, qui les loge; et ils éprouvent ainsi une difficulté dont ils ne se rendent pas compte. Il faut ouvrir les gaines aponévrotiques, pour séparer sûrement de l'artère les veines satellites; pour les artères dubras et de la cuisse, c'est déjà un précepte de nécessité ; pour toutes les artères un peu volumineuses, il est de règle d'ouvrir la gaine celluleuse elle-même.

Il faut ici se donner garde de faire des incisions trop étendues. L'incision de la peau doit permettre de voir jusqu'au fond de la plaie; l'incision de l'aponévrose d'enveloppe doit avoir, pour la même raison, à peu près la même longueur. Mais, l'artère décou-

LIGATURE DES ARTÈRES

verte, les dernières incisions n'ont plus d'autre objet que de permettre de l'isoler et de glisser par-dessous l'instrument qui porte la ligature; les prolonger au delà de ce qui est nécessaire est inu-

FiG. 142.

Incision, en dédolant, de la gaine des vaisseaux.

lile et nuisible. La dissection de la gaine celluleuse surtout doit être extrêmement restreinte, attendu qu'elle s'accompagne toujours

FiG. 143.

Incision de la gaine, sur la sonde cannelée.

de la destruction des vasa vasonim, si nécessaire à l'évolution du caillot; rarement on a besoin de l'étendre au delà d'un demicentimètre.

Pour ouvrir cette gaine, on la saisit avec la pince à disséquer, et l'on y fait l'incision convenable avec le bistouri tenu à plat et en dédolant (fig. U2).

Puis passant la sonde cannelée par l'ouverture faite à la lamelle aponévrotique qui forme la gaine et que l'on vient d'inciser, on la glisse sous cette membrane qu'on soulève et qu'on incise sur la sonde (fig. 143).

On a alors l'artère sous les yeux, mais elle se trouve voilée par du tissu conjonctif plus ou moins serrré, lequel englobe en quelque sorte et réunit l'artère et ses veines satellites. Pour la dégager et pour l'isoler on saisit avec la pince à disséquer le tissu cellulaire,

Fig. iU.

Isolement de l'artère.

le plus près de l'artère; l'artère se soulève avec les tissus saisis, on la repousse alors à sa place avec l'extrémité mousse de la sonde cannelée (fig. IM). Quand on l'a dégagée d'un côté, on répète de l'autre côté la même manœuvre. Il faut avoir grand soin de ne saisir avec la pince ni l'artère, ni les veines, ni les nerfs. Le dégagement opéré, l'artère isolée dans une étendue qui ne doit pas, s'il est possible, dépasser un centimètre, on cherche à engager audessous d'elle la sonde cannelée. Rien de plus facile, si l'artère a été bien isolée. 11 suffit de saisir le tissu cellulaire de la gaine avec la pince, comme dans la manœuvre de l'isolement ; et même, le passage de la sonde peut être effectué, au moment où après avoir dégagé l'artère d'un côté, on a achevé de la dégager de l'autre.

LIGATURE DES ARTÈRES

On passe alors sous le vaisseau la sonde cannelée, tenue comme une plume à écrire; pour les artères un peu profondes, on courbe le bec de la sonde ; pour celles qu'elle ne pourrait aisément atteindre on a recours à l'aiguille de Deschamps (tig. 145).

En général, pour les vaisseaux d'un petit calibre, s'il y a un nerf collatéral, on commence par introduire la sonde entre l'artère et le nerf; s'il n'y a qu'une veine, entre la veine et l'artère : en effet, la plus grande résistance se trouve au point où doit sortir la

Fi G. 145.

Placement du fil avec l'aiguille de Deschamps, la sonde cannelée déprimant les parties voisines.

sonde, et en négligeant le principe indiqué on risquerait, ou de heurter le nerf, ou de déchirer la veine. Mais si la veine est très volumineuse, sa lésion étant plus grave, c'est entre elle et l'artère qu'il faut faire pénétrer la sonde.

Quand l'artère est d'un gros calibre, comme la crurale, elle fuit devant la sonde ou s'aplatit devant elle, et peut quelquefois être traversée de part en part. Pour éviter ce danger, il faut la fixer avec le pouce et l'indicateur gauches, immédiatement au-dessus et au-dessous du point où doit sortir la sonde.

Si la sonde avait soulevé avec l'artère des parties importantes, on isolerait l'artère avec une autre sonde avant de retirer la première; mais s'il ne s'agit que de veinules ou de filets nerveux très petits, ce n'est pas la peine de les séparer.

3° Pour placer la ligature. — En général, lalig-ature est enfilée dans le chas d'un stylet aiguillé, que l'on conduit sur la sonde cannelée par-dessous l'artère ; après quoi on retire les deux instruments en laissant le lien. Si l'on se sert de l'aiguille de Deschamps qui porte son chas près de sa pointe, dès que la pointe a passé sous

FiG. U6.

Aiguilles de Coopcr et de Deschamps montées sur une pince à ligatures.

l'artère on dégage le fil, et l'on retire l'aiguille par le même chemin qu'elle a parcouru.

Lesaiguilles de Gooper et de Deschamps, telles qu'on les fahrique d'ordinaire, ont une courbure trop grande, j'ai fait faire de ces aiguilles à courbure plus courte et qui peuvent se placer sur la pince porte-aiguilles. Quand l'artère est à une certaine profondeur pour passer l'aiguille sous l'artère on déprime avec l'extrémité de la sonde cannelée les muscles et les parties qui forment la gaine en plaçant la sonde du côté où l'aiguille doit pénétrer (fig. 14.5).

Avant de serrer la ligature, on soulève l'artère sur le fil, et Ton s'assure par ses battements, ou sur le cadavre par son aspect et sa texture, que Ton n'a pas fait de méprise; alors on procède à

LIGATURE DE L'ARTÈRE RADIALE. 305

la striction, de la même manière que pour les artères liées à la surface d'une plaie (Voy. ci devant, p. 105), en observant ces deux préceptes : que l'anse du lil tombe bien en travers du vaisseau, et qu'elle soit serrée de manière à ne pas glisser. Si l'on avait décollé la gaine celluleuse dans une grande étendue, la ligature devrait être reportée vers le tronc à l'endroit même où l'artère adhère encore à sa gaîne, afin de conserver tous les vasa vasorum du bout supérieur, et une seconde ligature serait mise au bas de l'incision.

J'ai parlé ailleurs du choix des ligatures je n'y reviendrai pas.

§2. — Ligatures des artères du système aortique supérieur