VI. — liigaturc de l'artère veriébrale

L'artère vertébrale naît de la sous-clavière avant le passage de cette artère entre les scalônes, au même niveau que la thyroïdienne. Elle se porte verticalement en haut entre le scalène antérieur et le long du cou et s'engage dans le trou dont est percée l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale pour monter ensuite jusque dans l'intérieur du crâne. A ce niveau, la saillie du tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre fournit un point de repère pendant l'opération. Ghassaignac, qui a le premier signalé l'importance, dans la ligature de la carotide, de cette saillie osseuse, lui a donné le nom de tubercule carotiilien. Au moment où la vertébrale passe derrière la thyroïdienne inférieure, elle répond à la carotide primitive placée sur un plan plus antérieur encore, de telle sorte qu'un instrument piquant, enfoncé à ce niveau, pourrait blesser l'un des trois vaisseaux ou même simultanémennt les trois artères.

Anomalies. — Elles portent surtout sur la vertébrale gauche

!il

qu'il n'est pas rare de voir naître de l'aorle entre la sous-clavière et la carotide primitive. Au lieu de pénétrer dans le canal osseux des apophyses transverses au niveau de la dixième vertèbre, les vertébrales ne s'y engagent quelquefois qu'à partir de la cinquième ou de la quatrième.

Ligature de Vartère vertébrale. — Le malade étant couché sur

RÉGION DE l'artère VERTÉBRALE

Se'H.Scapulo-hyoïdien. — Sï^Sterno-lhyroïdicn. — Si/i. Sterno-hyoïdien coupé.

— aY. Artère vertébrale. — AS . Artère sous-cla\'ière. — JI. Jugulaire interne.

— \bc. Veine brachio-céphalique. — Ysc. Veine sous-clavière . — NPw. Nerf pneun-.o-gastrique. — ACP. Artère carotide primitive. — VJE. Veine jug. ext.

— T/il. Art. thyr. inf.— VI. Veine linguale. — T/iS. Artère thyr. sup.

le dos, la tête inclinée du côté opposé à celui sur lequel on doit pratiquer la ligature, le chirurgien fait, le long de la saillie formée par le bord postérieur du faisceau sternal du sterno-m:istoïdien, une incision de quatre travers de doigt dont l'extrémité inférieure descend à 2 centimètres de la clavicule. Arrivé sur ce muscle, on incise verticalement, au niveau de l'espace qui sépare sonfaisceau claviculaire de son faisceau sternal. On tombe alors sur l'aponé-

vrose qu'on incise avec beaucoup de précautions sur la sonde cannelée et l'on a sous les yeux la jugulaire interne, lac irolideet audessus le muscle scapulo-hyoïdien qui les croise obliquement. Un aide attire en avant la carotide, la jugulaire et le faisceau sternal du sterno-mastoïdien saisis dans la concavité d'un écarteur ; un second aide attire en dehors delà même façon le faisceau claviculaire. On découvre alors la sous-clavière, l'origine de la vertébrale et de la thyroïdienne et l'on s'aide, s'il est besoin, de la saillie du tuber-

FiG. 16G.

Le crochet antérieur écarte le sterno-mastoïdien, la jugulaire interne la carotiJe et le pneumo-gastrique.— Le postérieur écarte le scalène antérieur.— L'omohyoïdien traverse l'angle supérieur de la plaie.

cule carotidien. L'aiguille de Deschamps est alors passée d'avant en arrière.

Fraeys conseille une incision faite le long du bord interne du sterno-mastoïdien ; Chassaignac, comme Nunciante, fait, au contraire, son incision le long du bord externe; Sedillot sépare les deux faisceaux dii sterno-mastoïdien ; mais tous ont opéré sur le cadavre : William Alexander, qui l'a répétée un certain nombre de fois sur le vivant, a pratiqué l'opération de la manière suivante :

LIGATURE DE L'ARÏÈRE VERTÉBRALE. 343

Il fait l'incision un peu en dehors du bord externe du sternomastoïdien, isole le bord de ce muscle, incise avec précaution l'aponévrose, glisse le doigt derrière le muscle, déchire le tissu cellulaire qui le sépare du scalène antérieur, fait tirer fortement le muscle, et la veine jugulaire interne vers la ligne médiane et isole la vertébrale.

La ligature n'a été faite qu'une seule fois pour remplir des indications chirurgicales et cela dans la plaie même et pour des hémorrhagies consécutives à une plaie par armes à feu. Maisonneuve lit une incision pour aller au-devant de Tarière source de rhémorrhagie; il aperçut l'orifice par lequel le sang s'écoulait, saisit Tarière et la lia. La malade guérit; mais un peu moins d'un mois après la blessure, celte malade fut prise tout à coup d'une violente douleur dans la région cervicale, pousssa un cri, tomba immédiatement dans un coma profond et mourut le soir même.

Cette ligature aurait pu être faite dans d'autres circonstances; mais, jusqu'à présent, son histoire ne comprend que des erreurs de diagnostic. Chiari (de Naples), croyant à un anévrysme trauraatique d'une des branches de la carotide externe, lia la carotide primitive. L'autopsie montra qu'il s'agissait d'un anévrysme de la vertébrale au niveau de la courbure qu'elle décrit entre les deux premières vertèbres. Une seconde fois, également à Naples et dans un cas semblable, Rispoli proposa la ligature de la vertébrale. Les consultants crurent qu'il fallait, au contraire, lier la carotide. L'autopsie montra encore qu'il s'agissait d'un anévrysme vertébral. Ossieur (de Roulers), Kluyskens (de Gand), Richard (de Bristolj, Watson, Voisin, Lucke, South (de Liverpool), un chirurgien de l'hôpital San José, de Lisbonne, lièrent la carotide pour des anévrysmes traumatiques ou des plaies de la vertébrale, prises pour des blessures de la carotide. Le malade de Kluyskens mourut, quatre ans après, de la rupture de Tanévrysme ; les autres moururent de l'opération ou malgré l'opération qui ne pouvait être d'aucune utilité. Ce qui explique ces erreurs, c'est qu'en examinant le malade et en cherchant à comprimer la carotide, on comprimait en même temps la vertébrale et qu'on attribuait à tort à la compression de la carotide, la cessation momentanée de Thémorrhagie.

Nous verrons que Smyth (de New-York) a lié la vertébrale après une ligature du tronc brachio-céphalique et en agrandissant la plaie faite lors de cette première opération.

Ligature contre répilepsie. — William Alexander (de Liverpool) a pratiqué un certain nombre de fois la ligature de la ver-

tébrale pour guérir l'épilepsie. Dans un premier travail publié en 1881 il rapporte trois observations. Ses deux premières opérations avaient après une année donné d'excellents résultats, la troisième n'avait pas produit d'effet utile, mais la guérison à peu près complète fut obtenue par la ligature de la vertébrale du côté opposée. En 1882 il pulDlia cinq autres faits. Deux fois la première opération ne donne que des résultats momentanés et quelques mois après la seconde vertébrale fut liée. Dans les trois autres cas on ne lia qu'une seule vertébrale, mais s'il y eut amélioration, il ne parait pas qu'il y ait eu guérison. A ces huit premiers faits, Alexander en ajoute dix autres parmi lesquels il y eut trois ligatures de deux vertébrales; et dans ces dix faits il y aurait eu également sinon guérison, du moins amélioration.

Sous le rapport de la thérapeutique de l'épilepsie la hgature de la vertébrale me parait, malgré ces observations, devoir être accueillie avec la plus complète réserve; mais il faut noter ce point intéressant que sur dix-huit malades opérés on ne compte aucun cas de mort. Ce résultat conti'aste fortement avec ce qui se passe pour la ligature de la carotide primitive qu'on a pratiqué également contre l'épilepsie.