VIII. — liigaiare du tronc brachio-eépbaliciuc

Le tronc brachio-céphalique ou innominé répond à l'articulation sterno-claviculaire droite dont il est séparé par les attaches des muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien et par la veine sousclavière gauche. Pour le découvrir, on a, en général, fait une incision curviligne à convexité inférieure répondant aux attaches sternales du sterno-mastoïdien, mais prolongée beaucoup plus à droite qu'à gauche. x4près avoir coupé le tendon du sterno-mastoïdien droit et l'aponévrose cervicale, on tombe sur l'origine de la carotide et de la sous-clavière que recouvrent les troncs veineux. Ce n'est qu'en enfonçant l'aiguille derrière le sternum et la clavicule qu'on arrive à passer un fii sous la partie moyenne du tronc innominé.

Appréciation. — «Je ne crois pas devoir décrire en détailune opération que je repousse d'une manière absolue. La ligature du tronc brachio-céphalique a été faite 13 fois, la ligature simultanée de la sous-clavière et de la carotide à leur origine a été faite A fois, 1 7 opérations, 1 7 morts ! C'est assez pour nous autoriser à repousser une opération dont l'histoire n'est qu'un long martyrologe. » Ce que je disais, il y a vingt-sept* ans, je puis encore le dire aujourd'hui malgré le succès obtenu par Smyth (de New- York) grâce à la ligature de la vertébrale. En effet, le danger de la ligature de l'innominée et de la sous-clavière en dedans desscalènesn'estpasdansla non-oblitération du tronc brachio-céphalique, mais dans l'impossibilité d'obtenir un caillot solide dans la partie delà sous-clavière qui fournit la vertébrale et la thyroïdienne inférieure. Le rétablissement trop facile, trop rapide, de la circulation collatérale est la causeprincipale de la mort qu'amènent les hémorrhagies, lesquelles

348 OPÉKATÎONS GÉNÉRALES.

ont apparu le septième jour (Cuvellier), le onzième (Liston), le dixseptième (Blanc), le vingtième (Lizars), le vingt etunième (Gooper), le vingt-troisième (Mott), plusieurs semaines après (Graefe). Smvth, ai-je dit plus haut, guérit son malade. Que se passa-t-il ? Le 15 mai 186i, ce chirurgien lie à la fois la carotide et le tronc brachiocéphalique pour un anévrysme delasous-clavière. Quarante-huit heures après, une faible ondulation se perçoit dans les artères du poignet. Le treizième jour, le fil de la carotide se détache; mais le lendemain une grave hémorrhagie survient. Une syncope l'arrête; on remplit la plaie de charpie, vain effort : le lendemain, nouvelle hémorrhagie. On comble alors la plaie avec des plombs de chasse : on réussit, mais, peu à peu, les plombs s'enfoncent et Smyth, craignant de ne plus pouvoir les retirer s'il attend plus longtemps, en extrait une partie. L'hémorrhagie reparaît, on replace les plombs. Cependant, le 5 juillet, cinquante jours après la ligature, survient une hémorrhagie terrible. Smyth accourt, trouve son malade mourant, mais l'hémorrhagie arrêtée. Cependant, à la visite du matin, Smyth est tout étonné de retrouver son malade, qui affirme à son chirurgien qu'il vivra si l'on parvient à empêcher de nouvelles hémorrhagies. Smyth consulte ses auteurs. Heureusement Erichsen, dans ses trois premières éditions et dans un passage supprimé dans l'édition de 1864, attire l'attention sur les dangers de la perméabilité de la vertébrale ; Smyth se décide à la lier. L'opération est faite le 8 juillet ; le pouls cesse au poignet, le bras s'œdématie,se refroidit : mais on peut, sans nouvelle hémorrhagie, retirer de la plaie les 70 grammes de plombs de chasse qui y avaient séjourné trente-huit jours. Peu à peu, la circulation se rétablit dans le bras, la plaie se guérit sans accident et, le 15 septembre, la guérison peut être considérée comme complète. Le succès de Smyth ne doit pas faire lever la proscription qui pèse sur la ligature de l'innominée. Nous ne voyons pas de cas dans lesquels cette opération soit indiquée, car s'il devenait urgent, indispensable, d'oblitérer le tronc brachio-céphalique, il y aurait moins de péril à lier la carotide et la sous-clavière en dedans des scalènes, mais en y joignant, comme je le conseillais dès 1863, la ligature de la vertébrale et de la thyroïdienne inférieure. C'est en suivant ce précepte que Smyth a réussi, et, jusqu'à présent, ce succès a été le seul.

I/artère carotide primitive prend sou origine, à droite, du tronc brachio-céphalique, au niveau du bord supérieur du sternum; à gauche, de la crosse de l'aorte, c'est-à-dire à 3 ou 4 cenlimétres au-dessous de ce niveau. Elles montent toutes deux le long de la colonne cervicale, au côté externe de la trachée et du larynx, qui sont ici les meilleurs points de ralliement; et enfin elles se bifurquent à une hauteur variable, mais en général, chez l'homme, au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde ; chez la femme, vers la partie moyenne de ce cartilage. Elles sont plus rapprochées à leur partie inférieure, où la droite appuie même en partie sur la trachée; plus écartée en haut, à raison de la plus grande largeur du larynx. Dans ce trajet, chacune d'elle est enfermée dans une gaine commune avec la veine jugulaire interne, qui longe le côté externe de l'artère et la recouvre même en partie, et avec le nerf pneumogastrique. Ce nerf est placé entre les deux vaisseaux, généralement un peu en arrière.

Anomalies. — On a vu la carotide, la sous-clavière et la vertébrale droites naître par un tronc commun avec la carotide gauche ; les deux carotides provenir d'un tronc commun, les sous-clavières^ naissent isolément; le tronc brachio-céphalique manquer ou donner, en même temps qu'à la carotide ou à la sous-clavière droites, naissance à la carotide gauche. Ces anomalies sont assez exceptionnelles pour que le chirurgien n'ait guère à s'en préoccuper. Il est au contraire assez fréquent de voir la thyroïdienne supérieure naître directement de la carotide primitive au niveau de sa bifurcation. Le pneumogastrique est quelquefois placé en avant des deux vaisseaux. Dubreuil a rencontré deux fois du côté droit la même anomalie.

Selon le point où l'on veut appliquer la ligature, il y a deux procédés.

VA la partie supérieure ou au lieu d'élection. — Ce point varie quelque peu dans les deux sexes, comme il a été dit ; et il est bon de s'en souvenir, afin que la partie moyenne de l'incision tombe vis-à-vis l'endroit où sera appliquée Ja ligature, à 1 ou 2 centimètres ^ au-dessous de la bifurcation du vaisseau. Là, d'ailleurs,rartère, dégagée des muscles trachéaux, se trouve exactement au côté interne du muscle sterno-mastoïdien, point essentiel de ralliement; au besoin, on en trouverait un second dans le larynx, placé au côté interne du vaisseau.

MALGAIGNE et LE FORT. — 9" édil. I. —20

OPÉRATIO>S GÉNÉRALES.

Le malade étant couché sur le dos, la poitrine un peu élevée, la lêle inclinée à la fois du côté sain et en arrière, le chirurgien fait

FiG. 169.

REGION CAROTIDIBNNE.

i. Stcrno-mastoïdien détaché et renversé. — S.Gangl. lymph. -- 3. N- spinal. — 4.0mo-hyoidien. — 5.St. hyoïd. — 6.Digastriquo. — 7. A. Occipitale.— 8. Gl. soiis-maxill — 9. Os. hyoïde.— 10. Mylo-hyoïd. — 11. Garot prini. — 12. Br. descend.de l'hypoglosse. — J3.A.Thy. sup"-. — 14. A. et V. linguales. — A. faciale.— 16. V. faciale. — 17. V. jng. interne. — 18. N. pneumogastrique. — 19. N. laryngé siip^. — 20. N. grand hypoglosse. — 21. N. laryngé inf. — 2:i. Plexus cervical.— 23.N.phrénique. — 24.Scalène ant. — 25.A.sous-clavière. — 26.V. sous-clavière et jug. interne. (Tirée du Traité pratique médico -chirurgicale 'le Piichet.)

uue incision de 5 à 6 centimètres le long du bord interne du sternomastoïdien, et plutôt à quelques millimètres en dehors, de peur de

manquer le muscle. S'il ne fait pas une saillie bien apparente, on suivra la direction d'une ligne étendue de l'extrémité interne delà clavicule à l'apophyse mastoïde.

La première incision devra diviser la peau et le peaucier, de façon à mettre à nu la gaine du muscle ; la seconde mettra le muscle à découvert près de son bord interne. Au-dessous de ce bord interne est le feuillet postérieur de la gaine musculaire, concourant en même temps à former la gaine aponévrotique des vaisseaux; on la divise avec précaution, et l'on met ainsi à nu les deux vaisseaux mais surtout la veine jugulaive interne gonflée de sang, particulièrement pendant l'expiration. On la repousse en dehors avec prudence; si elle cache totalement l'artère, on la fait comprimer par le doigt d'un aide à l'angle supérieur de la plaie; puis, avec la sonde cannelée, on écarte, on déchire le tissu cellulaire interposé entre les vaisseaux ; on reprend au besoin le bistouri pour ouvrir la gaine propre de l'artère, et l'on glisse la sonde par dessous, de dehors ne dedans, évitant d'embrasser avec l'instrument le nerf pneumogastrique, qu'il faut laisser en dehors avec la veine.

On évite d'ailleurs à peu près sûrement l'anse du nerf hypoglosse, qui passe sur la carotide à 3 centimètres environ au-dessous de sa bifurcation.

2° A la partie inférieure lieu de nécessité. — Il n'y a rien de fixe sur l'endroit précis de la ligature, si ce n'est qu'elle doit s'écarter au moins à 2 centimètres de l'origine de l'artère, A droite^ cette extrême limite se trouve à 2 centimètres au-dessus du bord supérieur du sternum ; à gauche, elle peut descendre jusqu'au sternum même. Mais on devra toujours reculer la ligature aussi haut que le siège de la lésion le permettra.

Dans toute sa partie inférieure, l'artère est croisée dans son trajet par le faisceau interne du sterno-mastoïdien, qui cesse dès lors d'être son muscle satellite. Au-dessous du sterno-mastoïdien, on rencontre les sterno-hyoïdien et thyroïdien, qui s'élargissent en dehors jusqu'à recouvrir aussi l'artère. En les refoulant en dedans, ou en divisant leurs fibres externes, on met à nu le feuillet le plus profond de l'aponévrose, dédoublé pour envelopper le muscle omo-hyoïdien, qui croise obliquement les vaisseaux de dehors en dedans et de bas en haut ; enfin sous ce muscle se trouvent les vaisseaux, croisés encore par l'anse nerveuse de l'hypoglosse, ainsi qu'il a été dit.

Quelques chirurgiens pratiquent l'incision extérieure le long du bord interne du sterno-mastoïdien, qu'ils sont obligés de rejeter en dehors; après quoi, ils rejettent aussi en dedans les

stem 0 -hyoïdien et thyroïdien, pour arriver à placer la ligature au fond d'une plaie sinueuse, dont le pus aura peine à s'échapper. L'opération est trop grave en elle-même pour la compliquer ainsi à plaisir; c'est pourquoi Malgaigne a proposé le procédé suivant.

Procédé de Malgaigne. — Le malade couché sur le dos, la tête renversée en arrière, mais sans aucune rotation à droite ou à gauche, on fait une incision de 5 à 6 centimètres, commençant selon le besoin, soit au niveau, soit au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire, et dans la direction d'une ligne qui, de cette articulation, monterait à la symphyse du menton. Le premier coup de bistouri doit mettre à nu l'aponévrose cervicale; le second, diviser cette aponévrose et mettre à nu les fibres du faisceau sternal du sterno-mastoïdien. Le troisième temps consiste à diviser ce faisceau dans la direction de l'incision cutanée : alors apparaissent les deux muscles trachéaux, enveloppés dans une gaine libro-celluleuse commune, et séparés seulement par un tissu lamelleux sans consistance. On divise le feuillet antérieur de cette gaine, ce qui met à nu le sterno- hyoïdien. S'il s'étend beaucoup en dehors, on divise en travers sa portion externe, sinon on le relève en dedans avec le sterno-thyroïdien ; si l'omo-hyoïdien fait obstacle, on le relève ou on le divise pareillement, et l'on arrive ainsi à la gaine aponévro tique des vaisseaux; on l'ouvre près de la trachée, au côté externe de laquelle on trouve l'artère, que l'on isole ainsi qu'il a été dit.

Si, sur le vivant, l'engorgement des parties, l'infiltration du sang dans le tissu cellulaire, ou tout autre cause laissait quelque doute sur la situation de l'artère, on aurait un dernier point de ralliement dans le tubercule carotidien signalé par Chassaignac. Ce tubercule est formé par la saillie delà branche antérieure del'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, beaucoup plus distincte que toutes les autres, et qui se trouve à 6 centimètres au-dessus de la clavicule, sous le bord interne du sterno-mastoïdien. On le sent aisément après l'incision des premières couches ; il répond en avant et un peu en dedans à la carotide ; seulement, pour s'en aider, il est essentiel de tenir le cou dans une recitude al3Solue,la moindre rotation suffisant pour modifier ces rapports.

Appréciation et résultats. — La ligature de la carotide primitive a été pratiquée un grand nombre de fois, car j'ai pu en rassembler 411 observations; mais, pour apprécier la valeur de

l'opération, il faut classer les différents cas suivant la cause pour laquelle la ligature a été faite.

1° Ligature pour anévrysme. Méthode d'Anel. — Sur nos 71 observations, il faut en éliminer 18 dans lesquelles il y eut des erreurs de diagnostic, ou qui laissent subsister le doute sur le siège précis de l'anévrysme. 11 nous en reste donc 53.

A. Anévrysmes de la carotide primitive. -— Sur 34 cas, il y eut 16 guérisons, 1 récidive et 17 morts, c'est-à-dire une mortalité de plus de 50 pour 100. Comme cause de mort nous trouvons sept fois des accidents cérébraux, une fois l'épuisement, deux fois des accès de suffocation amenés par la pression de l'anévrysme, sur la trachée ; cinq fois des hémorrhagies par le sac enflammée suppuré et rompu, et une fois au niveau de la ligature.

B. Anévrysmes de la carotide externe. — Nous comptons douze opérations. Les opérés de Barrier, Macaulay, Porter, Molina, Walter, South etNorris présentèrent des accidents cérébraux; les deux derniers seuls succombèrent. L'opéré de Nicoli ayant euune hémorrhagie le quatrième jour, le chirurgien ouvrit le sac. Son malade guérit.

C. Anévrysmes de la carotide interne. — La ligature de la carotide primitive a été faite six fois. 11 y eut deux guérisons, deux récidives et deux morts.

2° Ligatîire pour anévrysme. Méthode de Brasdor. — Sur les 30 observations il faut éliminer l'une des observations de Wardrop, caria carotide qu'on crut avoir liée ne l'était pas; celles de Rigen et d'O'Shaugnesy, car il s'agissait d'un anévrysme de l'aorte.

La ligature a été pratiquée neuf trois pour anévrysmes carotidiens, il n'y eut que 4 morts. Trois fois seulement, il est vrai, la guérison fut complète (Bush, Colson, Wardop); mais l'observation laisse espérer que deux autres malades (ceux de Wood et Pirogoff) ont guéri. Si l'on réfléchit que la ligature d'après la méthode de Brasdor, n'a été appliquée que dans les cas les plus graves : ceux oii l'anévrysme siégeant à l'origine de l'artère ne permettait guère la ligature par la méthode d'Anel, on verra qu'on est plus qu'autorisé à revenir à une opération qui ne mérite pas la condamnation qui pèse sur elle.

La ligature pour anévrysme de l'innominée a donné des résultats beaucoup plus défavorables ; sur 18 opérations, nous comp*

tons 11 morts; quatre fois par accidents cérébraux, trois fois par deshémorrhagies, quatre fois parun affaiblissement graduel ou par des accès de suffocation déterminés par l'accroissement de volume de l'anévrysme. 17 insuccès, un succès douteux (Evans); tel est le bilan de la ligature; mais si l'on songe que six fois le malade survécut, que plusieurs fois il y eut amélioration (Mott, Morisson, Fearn), que les autres moyens ont donné des résultats plus malheureux encore, on verra que dans des cas de nécessité an sera autorisé à recourir à la ligature de la carotide.

3° Ligature pour plaies et hemorrhagies. — Ne pouvant entrer dans le détail des faits, et examiner comme je l'ai fait dans un travail spécial Fintluence de la ligature sur l'hémorrhagie suivant sa source, je me bornerai à dire que sur 116 opérations, 28 fois, c'est-à-dire dans un quart des cas, il y eut des hemorrhagies secondaires. Si ["ajoute que 23 fois il y eut des accidents cérébraux, que sur 116 opérations nous comptons 58 morts, nous serions autorisés à dire que, sauf les cas où la carotide interne est blessée, il faut lier la carotide externe et non la carotide primitive.

4° Ligature comme traitement de certaines tumeurs. — Les lOl observations peuvent se résumer ainsi : ligature pour tumeurs vasculaires, 76; pour tumeurs fongueuses, 28; pour tumeurs dont la nature n'est pas spécifiée, 2. Je ne reviendrai pas sur ce que j"ai dit déjà à propos des tumeurs cirsoïdes (page 291 ). 52 fois il s'agissait de tumeurs vasculairs du crâne ou delà face, mais 38 observations seulement sont suffisamment détaillées. Il y eut 3 cas de guérison (Bernard, Rogers, Wardrop) et trois autres cas dans lesquels la guérison est mentionnée (Déguise), ou regardée comme probable (Jameson), ou obtenue parla ligature simultanée de la carotide externe (Bertherand), 12 fois on n'obtint qu'une amélioration, et sur 16 cas mortels, 13 fois les accidents cérébraux furent la cause de la mort.

16 observations ont trait à des tumeurs de l'orbite, il y eut lOguérisons, 3 améliorations, 1 insuccès et 2 morts.

Les 23 opérations pour tumeurs fongueuses ont donné 8 décès, 14 insuccès et une seule amélioration qui persista cinq ans.

5° Ligature pour faciliter des opérations. — J'ai rassemblé 4i observations dans lesquelles on a fait préventivement la ligature de la carotide pour SiS mettre à l'abri des hemorrhagies pen-

dant l'opération; H fois, c'est-à-dire une fois sur cinq, des hémorrhagies sérieuses eurent lieu malgré la ligature. Mais ce n'est pas tout encore, 10 fois elle a été la cause directe de la mort en provoquant des accidents cérébraux ; de telle sorte que si à ces 10 cas dans lesquels elle a été mortelle, nous ajoutons les 11 autres OÙ elle a été inutile, nous trouvons un minimum de 21 insuccès, c'est-à dire un peu moins de la moitié.

6" Ligature pour épilepsie et affections nerveuses. — L'opération a été faite 26 fois contre l'épilepsie par Mac Clellan, Becton, Preston, Hamilton, Brown, Parker, Morrogk, Wood, Weber, Angel, Mott, Nussbaum; contre des névralgies par Liston. Parson, Nussbanm, Krimer; contre un tic douloureux par Partuban et Nussbaum. Presque jamais le résultat n'est donné dans les observations, et ce qu'on sait de quelques-unes permet de juger de la valeur d'une opération grave, empiriquement tentée et qu'il faut condamner. Aucun chirurgien français ne s'est heureusement laissé aller à cette chirurgie d'aventures.

7° Ligature des deux carotides. — y Sii pu en découvrir 23 observations. Les deux ligatures ont été faites : simultanément (V. Mott), à des intervalles de cinq jours (EUis), six jours (Williams), treize jours (Mussey), dix-sept jours (Weber), vingt-deux jours (Blackmann), un mois (Mussey, Parker, Warren), cinq semaines (Preston), deux mois (Preston), deux mois et demi (Kuhl), quatre mois (Moeller), cinq mois (Wood), six mois et demi (Carnochan), huit mois (Bobert), un an (UUmann), cinq ans (Buenger), six ans (Rodgers et Van Buren), trente-neuf ans (Dupuytren et Robert). Il y eut cinq morts et dix-neuf guérisons; deux fois le résultat n'est pas indiqué. Ce qui frappe dans l'histoire de ces opérations si graves, ce n'est pas seulement que beaucoup d'opérés ont guéri sans accident, c'est que cette guérison, soit survenue chez les malades qui, après la première ligature, avaient présenté des accidents cérébraux sérieux.

8° Des accidents cérébraux consécutifs à la ligature delà carotide primitive. — Ces accidents, quelquefois légers, sont ie plus souvent des plus graves. Le coma, des convulsions, du délire, de la contracture se sont montrés un assez grand nombre de fois, mais l'accident le plus fréquent est l'hémiplégie qu'on retrouve dans 45 observations. L'époque de son apparition est variable. Elle parut immédiatement trois fois; après une demi-heure, une fois, après quelques heures, deux fois; du deuxième au septième jour;

vingt-deux fois; du huitième au troisième, quatre fois; une fois après trois semaines, vingt-huit jours, quarante-trois; enfin, une fois après quatre mois.

Sur 370 cas, les accidents cérébraux ont été notés dans 100 observations et 78 fois la mort en a été la conséquence ; d'où il ré-