LIGATURE DE L'ARTÈRE ÉPIGA8TRIQUE

çant au-dessus de l'arcade, plus ou moins haut suivant le besoin, cl quelques millimètres en dehors de la partie moyenne de cette arcade, remonte à () ou 8 centimètres plus haut, dans la direction d'une ligne qui aboutirait à 3 centimètres en dehors de l'ombilic. La peau et les fascias étant divisés, on aperçoit l'aponévrose du grand oblique, qu'on divise de même. ,Puis, glissant le doigt par dessous les muscles petit oblique et transverse, on les refoule en haut; et, selon le point où l'on veut lier l'artère, on se contente de ce refoulement, ou bien on les divise en les soulevant avec deux doigts, et dans la même direction que l'incision extérieure. Le doigt va alors à la recherche de l'artère qu'il essaye de décoller de la veine, soit en l'attaquant par son côté interne, soit en glissant entre les deux vaisseaux par son côté externe. Quelquefois il faut amener ensemble tout le paquet, et avec la grande sonde cannelée, ou même le bistouri, dégager l'artère des tissus fibreux et des ganglions qui l'enveloppent. On passe ensuite la ligature à l'aide de l'aiguille d'A. Cooper.

Avec ce procédé, on est également éloigné de l'artère épigastrique, de Tartère tègumenteuse, de l'artère circonflexe; en sorte qu'il n'y a ni perte de sang, ni autre vaisseau à lier que celui qui est le but de l'opération. De plus, si l'artère doit être liée assez bas, on ne fait qu'une incision peu étendue, et s'il faut inopinément remonter plus haut, on n'a qu'à agrandir l'incision dans le même sens. Entin ce procédé ménage le canal inguinal, et tend ainsi à prévenir les hernies consécutives. Les deux opérés de Malgaigne n'ofi'raient encore aucune imminence de hernie plusieurs années après l'opération.

Appréciation. — Norris a réuni 118 observations de ligature de l'iliaque externe, qui ont donné 33 morts ; il convient d'éliminer trois anévrysmes variqueux, tous trois suivis de mort, soit par gangrène, soit par hémorrhagie. En nous bornant aux anévrysmes spontanés, sur 96 cas, il y a eu 24 morts, dont 5 par hémorrhagie et 9 par gangrène du membre ; sans compter un dernier sujet qui fut sauvé de la gangrène par l'amputation.

^VIII. — Ligature de l'artère épigastrique.

La direction générale de cette artère dans sa partie inférieure est représentée par une ligne qui partant à un travers de doigt en dedans du milieu de l'arcade crurale se dirigerait vers l'ombilic. Plus haut elle suit le bord externe du muscle droit de l'abdomen. Elle naît de l'iliaque au côté interne de cette artère,

croise le cordon spermatique et se trouve profondément placée entre le péritoine et le fascia transversalis, ou mieux dans un dédoublement de ce fascia.

Pour découvrir cette artère on fait parallèlement à la direction et à un travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale, une incision de 5 à 6 millimètres, dont le milieu tombe un peu en dedans du milieu de cette arcade. On incise la peau, puis l'aponévrose du grand oblique. On refoule en haut le bord inférieur des muscles petit oblique et traverse ainsi que le cordon et l'on arrive sur le fascia transversalis. On incise avec précaution, ou l'on déchire avec la sonde cannelée le feuillet superficiel de cette aponévrose et l'on trouve au-dessous l'artère.

Si l'on veut faire la ligature au-dessus du cordon, on incise, dans la même direction que l'aponévrose du grand oblique, les fibres du petit oblique et du Iransverse.