I. — Raideurs articulairoi

Tous les tissus des membres, sauf les os, sont sujets à se rétracter, si par la position donnée aux membres on les met dans le relâchement. Cette rétraction s'opère en dehors même de toute lésion inflammatoire ou autre. Si pour une raison quelconque, on maintient pendant quelques semaines l'avant-bras fléchi sur

le bras, et le bras en contact avec le corps par l'application d'une écharpe, la partie interne de la capsule scapulo-humérale relâchée se rétracte. Il en est de même, si la position est longtemps gardée, des muscles sous-scàpulaire, grand-dorsal, grandpectoral et même des vaisseaux axillaires. Les mêmes phénomènes se passent du côté du coude, le ligament antérieur de l'articulation, les muscles biceps, brachial antérieur se rétractent, et lorsque le malade veut étendre l'avant-bras ou écarter le bras du corps il éprouve de la douleur, et même, s'il cherche à la surmonter, le mouvement spontané ne peut s'exécuter. Si, comme cela n'est que trop fréquent, le chirurgien n'insiste pas sur Ja nécessité des mouvements communiqués et se borne à prescrire des liniments ou des frictions inutiles, ou si le malade se refuse à laisser exécuter les mouvements qu'on lui conseille de subir, la rétraction devient peu à peu assez serrée et assez résistante pour qu'on ait affaire aux mêmes difficultés que s'il s'agissait d'une fausse ankylose.

La rétraction de la peau suffit parfois à déterminer ces raideurs. Gela se remarque surtout à la main et malgré tout ce que Malgaigne et moi, à son exemple, avons pu dire et écrire depuis quarante ans, il n'est pas de mois où je ne rencontre dans nos consultations hospitalières de ces raideurs qui vont jusqu'à l'impotence et que le chirurgien a amenées par manque de précautions. La peau de la face dorsale des doigts a dans l'extension, au niveau des articulations phalangiennes, des plis dus à l'excès de longueur de la peau, excès qui seul permet la flexion du doigt sans tiraillement des téguments. Or, si pendant le traitement d'une affection quelconque du membre supérieur on laisse les doigts étendus, la peau de la face dorsale se rétracte et lorsque le malade guéri veut fléchir les doigts, il ne peut plus le faire. Sans doute il finit par y arriver au prix de douleurs assez vives, mais il n'en est pas moins impotent pour plusieurs semaines et l'on aurait pu lui éviter cet inconvénient toujours sérieux et parfois grave, quand il s'agit d'un ouvrier qui gagne sa vie par un travail manuel.

Rien n'est cependant plus facile que de prévenir ces raideurs, pour les doigts : il faut les tenir toujours fléchis, en plaçant une bande roulée dans la paume de la main du malade. S'il s'agit d'une articulation immobilisée pour une afl'ection étrangère à l'articulation même, il faut avoir soin de lui communiquer de temps en temps quelques mouvements et on peut les commencer au trentième jour d'une fracture de la cuisse, ou du bras, pour le genou et l'épaule. Au vingtième jour d'une fracture de jambe

DES ANKYLOSES. iO'd

pour le pied, les mouvements communiqués pratiqués avec les précautions voulues n'ont pas d'inconvénients et ont d'immenses avantages Le traitement est donc surtout préventif.

Si le chirurgien est en présence de raideurs plus anciennes et accentuées il devra souvent s'aider de l'emploi des appareils dont nous allons parler à propos des ankyloses fausses, lorsqu'on veut rétablir les mouvements.

IL — AnRyloses fausses.

Elles peuvent n'être que l'exagération de raideurs articulaires, lesquelles se montrent parfois en dehors de toute maladie articulaire, mais le plus souvent elles sont consécutives à des arthrites rhumatismales, blennorhagiques, traumatiques, fongueuses, etc., c'est-à-dire à des maladies de l'articulation elle-même. L'immobilisation pathologique des surfaces articulaires peut tenir à l'organisation d'épanchements plastiques, à la rétraction des ligaments, à la formation débrides intra ou extra-articulaires, etc., Assez souvent quand la maladie a duré longtemps il s'y joint des lésions de voisinage. Les muscles relâchés par la position donnée aux membres se rétractent et quelquefois subissent une transformation fibreuse partielle.

L'ankylose fausse est le plus souvent incomplète et il reste un peu de mobilité dans les sens de la flexion ou de l'extension dont il faut s'assurer avant de commencer le traitement ; l'emploi de l'anesthésie est le plus souvent indispensable pour établir un diagnostic précis. Parfois même il faut avoir recours à l'emploi des machines, car telle articulation qu'on cherche à faire mouvoir à la main paraîtra immobihsée complètement, alors que l'emploi d'une machine à flexion et à extension montrera qu'un peu de mobilité existe encore et engagera à entreprendre le traitement.

Le redressement des ankyloses fausses peut avoir pour but : 1° de redresser le membre, pour l'ankyloser dans une meilleure position, c'est le redressement simple; 2° de rétabhr les mouvements perdus.

1° — Redressement simple.

11 s'emploie ou peut s'employer dans l'ankylose de la hanche «u du genou dans la flexion, dans l'ankylose du coude dans l'extension. Quel que soit le procédé qu'on emploie il faut toujours s'assurer qu'il n'existe plus d'inflammation dans l'articulation.

car on s'exposerait à voir reparaître l'arthrite qui a été la cause de l'ankylose et l'on sait la gravité de ces récidives. 11 faut explorer les points d'élection qui sont douloureux à la pression quand il existe de l'inflammation articulaire : au genou le point d'attache supérieur du ligament latéral interne ; au coude la tête du radius; à l'épaule la partie antérieure de l'articulation un peu en dehors de l'apophyse coracoïde ; à la hanche le pli de l'aine et la face postérieure du col en dedans et en arrière du grand trochanter.

Si l'on veut redresser ou fléchir le membre pour le mettre dans une bonne position on peut employer le redressement forcé en une seule séance, ou le redressement lent. L'un et l'autre ont leurs indications. Si l'on craint malgré les explorations attentives que le redressement ne réveille l'arthrite, ou si l'on croit que les muscles un peu raccourcisse laisseront allonger peu à peu, il faut employer le redressement lent, parce qu'en cas de réapparition des douleurs il permet de s'arrêter, avant qu'on ait provoqué une vive inflammation. Si cette crainte n'existe pas ou existe moins on peut employer l'extension brusque qui a l'avantage de la rapidité du traitement- mais, dans ce cas, si l'on craint la résistance des muscles il faut, quelque temps avant l'opération, pratiquer les lénotomies nécessaires.

1° Redressement brusque. — Le malade étant anesthésié, on fixe solidement le bassin, l'épaule ou la partie supérieure du membre suivant l'articulation sur laquelle on agit; on appuie sur la partie qu'on veut redresser avec une force croissante mais toujours avec prudence pour ne pas déterminer de fracture^ complication toujours sérieuse, sauf peut-être à la hanche oîi la fracture, si elle siège au col ou près du grand torchanter, peut être un mode de guérison. Le redressement opéré, on place le membre dans une immobilité absolue, moyen le meilleur pour prévenir l'inflammation.

2° Redressement lent. — On peut l'opérer avec la main en multipliant les séances, mais on agit plus facilement et plus sûrement en employant les machines. Le redressement lent est surtout utile quand on cherche à rétablir les mouvements,

2° — Rétablissement des mouvements.

Le rétablissement des mouvements, lorsqu'il ne s'agit pas d'une simple raideur, ne peut s'obtenir que par le redressement lent

DES ANKYLOSES.

et graduel. Si on emploie le redressement brusque on est à peu près obligé, pour éviter l'inflammation qu'amène une distension considérable et subite des parties rétractées, de laisser pour quelques jours le membre dans l'immobilité et lorsqu'on retire l'appareil on retrouve le membre ankylosé de nouveau dans la nouvelle position qu'on lui a donnée. J'ai eu l'occasion de voir un malade chez lequel le coude était ankylosé dans l'extension. On lui avait fait la flexion forcée pendant l'anesthésie, quand on voulut permettre le mouvement, le coude était fixé dans la flexion. On refit l'opération en sens inverse, espérant que cette fois le mouvement se rétablirait, le résultat fut le retour à l'état primitif. C'est dans ces conditions que je vis le malade qui retrouva tous les mouvements après quelques semaines d'extension et de flexion graduelles et progressives avec mon appareil.

On peut tenter le traitement quand il subsiste un peu de mouvement, et qu'il n'y a pas de changements de rapports appréciables dans les surfaces articulaires comme cela est assez fréquent dans les arthrites du genou; mais dans le cas contraire il faut s'abstenir, surtout quand la maladie a été assez longue et assez

grave pour qu'on doive s'estimer heureux d'une guérison même avec ankylosé.

Les appareils employés pour le traitement sont de deux sortes : les uns sont destinés à rendre les mouvements possibles, les autres, employés seulement à la fm du traitement, ont pour but

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Appareil de L. Le Fort pour la flexion et l'extension du coude (L'appareil est disposé pour la flexion).

de perfectionner les mouvements déjà obtenus et à les rendre plus faciles. Je ne parlerai que des premiers, les autres relèvent moins de la médecine opératoire que de la thérapeutique des maladies articulaires.

Les appareils de redressement sont le plus souvent mis en mouvement par des engrenages placés au niveau de l'articulation. Ils ont l'inconvénient d'être peu solides, peu énergiques, de nécessiter pour les faire agir un déploiement de force, qui per-

FiG. 193.

Appareil de L. Le Fort pour la flexion et l'extension de la hanche. .~i

met difficilement de se rendre compte de l'énergie de la traction exercée sur le membre qu'on veut redresser. Je leur préfère de beaucoup ceux dans lesquels la force agit à une certaine distance de l'articulation.

Pour la hanche. — J'emploie pour commencer l'extension, une double vis E prenant son point d'appui sur une ceinture pelvienne AAet sur la partie inférieure et antérieure du cuissard F. Quand je veux pousser l'extension jusqu'à ses limites extrêmes, je me

DES ANKYLOSES.

•sers d'une tige solide B, en acier, placée en arrière et fixée sur la ceinture pelvienne. Dans une échancrure de cette tige B s'engage une seconde lige G munie d'un pas de vis, terminée à l'autre extrémité par un étrier qui embrasse le cuissard au niveau du genou. Un écrou à oreilles 1 permet de ramener le genou vers la tige principale et de procéder à l'extension avec autant de force que de douceur. Au niveau de l'articulation de l'attelle externe de cuissard avec la ceinture pelvienne, cette attelle se prolonge et se termine par une plaque percée d'une rainure et qui donne passage

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Appareil de L. Le Fort pour l'extens'on et la flexion du genou . La vis double G • peut s'appliquer en A, ou en B, suivant le degré d'extension du membre.

à une vis qui se fixe dans l'armature de la ceinture. On peut, par cette disposition, maintenir l'appareil au degré d'extension obtenu et retirer momentanément les pièces mobiles dont la présence gênerait le malade, la double vis antérieure (E) permet de faire aussi bien et suivant les cas l'extension que la flexion.

Pour le genou l'appareil que j'ai imaginé et que j'emploie est beaucoup plus simple : il consiste en un cuissard et une jambière de cuir moulé renforcés par des attelles d'acier articulées au genou. L'appareil est mis en activité par une double vis agissant àla partie postérieure. Le degré de flexion ou d'extension obtenu par l'ac-

tion de cette vis est également maintenu par le même mécanisme dont j'ai parlé pour la hanche, mais qui a été omis sur la figure.

Pour le coude la flexion et l'extension sont effectuées par un appareil basé sur les mêmes principes.

Il ne faut pas oublier lorsqu'on cherche à rétablir les mouvements que les progrès obtenus par l'emploi des appareils ne se traduisent pas immédiatement par des mouvements spontanés.

^■BlHABo

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Appareil de Le F'ort pour la flexion et l'extension du coude (L'appareil est disposé pour l'extension).

On a déjà avec l'appareil une certaine étendue de mouvement, on n'en a qu'à peine avec la main du chirurgien, mais aucun par l'action spontanée du malade. Au fur et à mesure que les mouvements forcés augmentent, l'élendue des mouvements communiqués et spontanés augmente également. Il faut persévérer et l'on sera le plus souvent récompensé par le rétablissement complet ou à peu près complet des mouvements de l'articulation.