VI. — ExostOises de développement

Elles se développent au niveau des cartilages inter-épiphysaires au moment de la croissance, et par l'ossification partielle et exubérante de ce cartilage. Mais comme cette prolifération du tissu osseux fait corps avec l'os du côté de la diaphyse, si elle existe plusieurs années avant que la soudure épiphysaire ait eu lieu, Texostose se trouve située sur la diaphyse même et à une certaine distance de la hgne épiphysaire. Une fois l'ossification terminée elles n'ont aucune tendance à s'accroître et ne doivent pas être enlevées. Il peut cependant arriver que par sa saillie considérable ou l'irrégularité de sa surface l'exostose gêne le jeu des muscles et occasionne des douleurs vives. C'est ce que j'ai observé en 1885 chez un malade auquel j'ai dû enlever sur sa demande expresse une exostose du fémur. Je le fis heureusement avec succès.

Vn. — Des tumeurs myéloïdes et des ostéo-sarcomes.

Il s'agit ici de ces tumeurs bizarres, tantôt dures, tantôt ramollies, quelquefois pulsatiles, offrant à l'œil nu un tissu rougeâtre à diverses nuances, qui à l'état dur a pu être pris pour des caillots fibrineux {tumeurs fibreuses ou hématiques de Velpeau) et à l'état ramolli pour du tissu encéphaloïde. Gomme alors aussi elles s'affaissent sous la pression, comme une ponction exploratrice en fait sortir du sang, on les a prises pour des tumeurs érectiles; Roux les appelait spécialement tumeurs fongueuses sanguines; Dupuytren croyait y voir un fongus hématode. Enfin, lorsqu'elles présentent des pulsations, elles ont reçu le nom à'anévrysmes des os. Les recherches microscopiques n'ont fait découvrir jusqu'à présent ni tumeurs sanguines, ni tissu érectile, ni anévrysmes dans les os; et ces tumeurs paraissent essentiellement formées par des éléments de la moelle. On sait que chez le fœtus la moelle est rouge ; elle présente aussi le même aspect dans le tissu spongieux chez les adultes; et le microscope y démontre particulièrement une surabondance de vaisseaux et des plaques spéciales dites myéloplaxes.De \k\e nom de tumeurs myéloïdes;

DES TUMEURS MYÉLOÏDES ET DES OSTÉO-SARCOMES. 439

mais comme la moelle contient d'autres éléments, Eugène Nélaton les a appelées tumeurs à myéloplaxes.

Au total, un grand progrès s'est opéré dans la connaissance de ces tumeurs: s'il est vrai qu'elles récidivent facilement sur place, comme les exostoses cartilagineuses, elles ont peu de tendance à amener la diathèse, et se séparent ainsi des cancers, le traitement chirurgical en recevra lui-même une vive lumière. La résection et l'amputation, auxquelles on recourait souvent de prime abord, ne devront plus être considérées que comme des ressources extrêmes ; et pour quelques-uns la première indication sera d'attaquer la tumeur même.

1" Tumeurs sous-périostales. — Elles se présentent assez fréquemment aux os maxillaires, sous forme d'épulis ; l'excision superficielle n'en préviendrait pas le retour; il faut é vider l'os avec la gouge jusqu'au tissu sain, et si la gouge ne suffit pas, recourir à la cautérisation. Il en serait de même sur les autres parties du squelette exposées à l'extérieur.

2'^ Tumeurs intra-osseiises. — Il faut les mettre à nu par des incisions convenables, enlever la coque osseuse extérieure, et, si la cavité est régulière, détruire le tissu morbide.

Dans une tumeur de ce genre siégeant sur l'os maxillaire inférieur, le kyste se trouvant divisé en plusieurs loges, Nélaton, après l'avoir ruginé avec la gouge autant que possible, crut devoir appliquer sur toute sa surface interne une couche de pâte de chlorure de zinc. Le sujet guérit parfaitement, et deux ans après il n'y avait aucune menace de récidive.

Si enfin le kyste avait aminci l'os au point de lui ôter toute solidité, ou encore si le tissu morbide s'étalait au loin sans être limité par une coque osseuse, on recourrait à la résection ou à l'amputation.

3" Tumeurs pulsaiiles. — On les a rencontrées surtout au membre inférieur, dans les condyles du fémur, sur la tête du tibia, ou sur celle du péroné.

Outre les opérations déjà indiquées, on a tenté la ligature de l'artère fémorale. Malgaigne l'a pratiquée une fois sans succès pour une tumeur de la tête du péroné, et elle semble tout au plus capable d'arrêter les progrès de la tumeur en faisant cesser ses battements; mais on a toujours à craindre de voir ceux-ci reparaître par le fait de la circulation collatérale. Ils étaient revenus chez son malade au bout de deux mois et demi ; chez un opéré de

Nélaton, ils tardèrent moins encore. On a cependant cité plusieurs succès obtenus à l'aide de la ligature de la fémorale, par Dupuytren, Lallemand et Roux; mais peut-êlre les observations n'ont-elles pas été poussées assez loin. L'opéré de Roux, revu un an après, n'offrait aucune trace de récidive; celui de Dupuytren demeura même guéri pendant sept ans. Mais après ce temps la tumeur reparut et grossit si rapidement, que Dupuytren lui-même ne vit d'autre ressource que l'amputation.

Au reste, Malgaigne a pratiqué dans le cas déjà cité la résection de la tête du péroné, et deux ans après rien n'avait reparu.

4" Ostéo-sarcomes. — Les progrès de l'anatomie pathologique ont montré que la plupart des tumeurs ci -dessus sont constituées par des éléments sarcomateux et qu'elles peuvent être pour la plupart comprises parmi les ostéo-sarcomes. La clinique a montré également que dans des conditions difficiles à déterminer la généralisation du mal aux autres os peut être observée. La plupart des chirurgiens posent en principe que l'amputation de l'os affecté d'ostéo-sarcome ne suffît pas et qu'il faut revenir à la désarticulation. Il y a là une certaine exagération. J'ai eu l'occasion en 187-i de faire l'amputation de la cuisse immédiatement au-dessus d'un ostéo-sarcome du fémur. Mon opéré vit toujours, et après douze ans n'a aucune apparence de récidive. D'un autre côté, une malade que j'avais opérée d'un épulis, et à laquelle j'avais fait ultérieurement la résection partielle du maxillaire inférieur, est venue mourir plus tard dans mon service. Elle s'était fait spontanément une fracture du bras et une fracture de la cuisse. L'autopsie nous montra des foyers sarcomateux dans presque tous les os du squelette. Au contraire, j'ai revu en 1886 une dame à laquelle Nélaton, Velpeau et moi-même avions conseillé en 1862 l'amputation de l'avant-bras pour un ostéo-sarcome du radius. Elle se soumit alors à un empirique qui la traita par une énergique compression. La tumeur diminua, sa mollesse fit place à la dureté d'un cal osseux et après vingt-quatre ans laguérison ne s'est pas démentie.