II. — Ablation complète de l'os maxillaire inférieur

Je ne saurais dire à qui revient l'honneur d'avoir pratiqué le premier cette opération. On l'a rapportée à Wallher (de Bonn), sur la foi de Lisfranc, très pauvre autorité en pareille matière; Carnochan, qui l'a faite en 1851, en a revendiqué la pi'iorité, que d'autres ont réclamée à tort ou à raison pour Mac-Clellan, Stanley, Ganweski, etc.

Lisfranc voulait qu'on taillât un grand lambeau supérieur en faisant tomber, le long des bords postérieurs de l'os, deux incisions verticales sur une incision horizontale à la base ; puis qu'on procédât à la désarticulation. J'ai fait observer qu'on aurait bien plus de facihté si l'on sciait d'abord l'os dans sa partie moyenne, en sorte que la désarticulation se ferait d'abord d'un côté, puis de l'autre, en suivant les règles de la résection unilatérale.

Ainsi s'est comporté à peu près Carnochan; seulement, ses incisions verticales passaient en avant de l'articulation, et coupèrent ainsi sans nul avantage les deux conduits de Sténon; puis.

184 OPÉHATIONS GÉNÉRALES.

au lieu de faire l'incision de la base entièrement horizontale, il en fit remonter les deux moitié à angle sur le menton jusqu'à 12 à 13 millimètres du bord libre de la lèvre. Il se réservait ce petit angle de peau pour y faire passer une double ligature, engagée d'autre part en travers de la partie antérieure de la racine de la langue, et destinée à empêcher la rétraction en arrière de cet organe ; ces ligatures furent fixées définitivement, après que le lambeau eut été réuni par suture, à un bandage passé verticalement autour de la tête, ce qui n'est pas très clair. Au total, on putlesenleverleseptièmejouretle sujet était guéri le quatorzième.

Je n'ajouterai que deux remarques. L'opération fut pratiquée pour une nécrose de la portion horizontale de l'os; l'ablation complète était-elle indispensable ? Il est permis d'en douter. En second lieu, la portion nécrosée était à peu près détachée de son périoste sur la ligne médiane ; on aurait dû tout au moins essayer de garder ce périoste, surtout en dedans, où il aurait servi à la fois d'attache solide à la langue, et de canevas pour un nouvel os.

Cette conduite est ici d'autant mieux indiquée que la résection totale a surtout été pratiquée dans des cas de nécrose et surtout de nécrose phosphorée, comme dans les observations de Langenbeck, Ried, Pitha, Ward et Gùnther. La résection totale a été faite par J.-F. Heyfelder (3 fois), Esmarch, Maisonneuve, pour des caries ou des cancers, comme celle du maxillaire supérieur. Cette résection ne donne qu'une mortalité fort peu élevée : sur 15 cas mentionnés par 0. Heyfelder, un seul aurait été suivi de mort; mais dans plusieurs observations il s'agit évidemment d'extractions de séquestre, plutôt que d'une véritable résection.

§ II. — RÉSECTIONS ARTICULAIRES DU MEMBRE SUPÉRIEUR. I. — Résection des phalanges.

On a plusieurs fois réséqué l'extrémité inférieure de la phalange du pouce, dans des luxations compliquées et irréductibles de la phalangette ; alors l'os est mis à nu par la luxation même, et on le coupe aisément avec de fortes tenailles incisives.

On enlève les phalangettes nécrosées, en laissant les parties molles; dans les cas de panaris avec nécrose de la phalangette, il suffit pour cela de quelques tractions avec des pinces, à travers une ulcération ouverte à l'extrémité du doigt.

Rutcher a enlevé la phalangine cariée de l'indicateur, qui avait perdu auparavant sa phalangette par gangrène; le doigt, dit-il, est reslé fort utile.

RÉSECTIONS MÉTACARPO-PHALANGIENKES. 485

L'ablation de la phalange du pouce, en conservant la phalangette, peut laisser à celle-ci des mouvements assez étendus. Velpeau a enlevé ainsi par fragments la phalange nécrosée ; Butcher, dans un cas d'écrasement de cette phalange, trouvant les tendons conservés, agrandit la plaie et enleva tout ce qui restait de l'os. Enlin Manec a eu l'occasion d'appliquer un procédé plus régulier : il a fait une incision longitudinale sur le côté interne du pouce, et enlevé ainsi la phalange en deux morceaux. Verneuil a revu l'opéré trois ans après; le pouce était raccourci de 3 centimètres, la phalangette et l'os métacarpien à peu près en contact; les mouvements de la phalangette fort limités; mais la malade s'en servait pour saisir les objets les plus volumineux et les plus ténus, avec presque autant de force et de précision qu'avec le pouce sain. Chez le sujet de Butcher, un tissu dense et ferme prit la place de la phalange, et diminua ainsi de moitié le raccourcissemeut du pouce ; la phalangette se fléchissait presque complètement, et servait parfaitement à tenir la plume. Dans un cas de carie, Erichsen enleva la seconde phalange de l'index en totalité, et la tête articulaire de la première. Le doigt conservé fut très utile.

IL — Résections niétacarpo-phalangiennes.

Fricke a pratiqué avec succès cette opération sur le pouce et le doigt indicateur.

On fait sur le côté radial de l'articulation une incision longitudinale de 3 à 5 centimètres, qui porte dans une égale étendue sur la phalange et l'os métacarpien. On dégage les deux os des chairs à la face dorsale et à la face palmaire, en ménageant surtout les tendons; puis, l'articulation ouverte à sa partie externe, on luxe la phalange en dehors, et l'on achève de diviser les ligaments. Il est facile alors d'en réséquer l'extrémité, ou bien avec une scie fine, ou, ce qui est préférable, avec des tenailles incisives. On agit de même sur la tête du métacarpien; et ramenant les os dans leur direction normale, on remplit mollement de charpie la cavité qui résulte de la résection. Fricke avait essayé la réunion par première intention ; il a trouvé plus prudent d'y renoncer.

On appliquerait aussi bien ce procédé sur le petit doigt, en pratiquant l'incision au côté interne. Sur le médius et l'annulaire, l'incision devrait se faire à la face dorsale, en dehors du tendon extenseur; mais l'opération serait loin d'avoir la même utilité.