PROCÉDÉ DE ROUX

2° Conservation des tendons extenseurs des doigts. Procédé de Bonnet {de Lyon). — Après la résection du poignet, on ne saurait s'attendre à conserver les mouvements de ses articulations ; il n'y a donc aucun intérêt à conserveries tendons quileur sont spécialement destinés. En conséquence, après les incisions extérieures, pratiquées par l'un ou l'autre des procédés précédents, on coupe les tendons des deux radiaux externes et du cubital postérieur en arrière, et au besoin celui du cubital antérieur en avant : ce qui permet au couteau d'entrer à plein tranchant, pour ainsi dire, dans l'articulation, par le côté interne ou par le côté externe.

Procédé de Lister. — Une incision commençant sur la face postérieure du métacarpien de l'index, en dedans du tendon du

long extenseur du pouce, monte le long du bord interne de ce tendon, mais sans l'atteindre et en décrivant une courbe, jusqu'au niveau du bord inférieur du radias en dedans de son apophyse styloïde. On dégage des os les parties molles formant la lèvre externe de l'incision, et comprenant le tendon du long extenseur du pouce et l'artère radiale, on détache de leur insertion les deux radiaux externes, et le carpe se trouve ainsi mis à découvert dans sa partie externe. Avec une cisaille de Liston on sépare d'avec les autres os le trapèze, qui ne sera enlevé qu'à la fin de l'opération, puis on isole toutes les parties molles formant la lèvre interne de l'incision, en les séparant de la face dorsale des os du carpe.

Cela fait, on pratique près du bord interne du cubitus, mais un peu sur sa face antérieure, une incision qui commence à 5 centimètres au-dessus de l'apophyse styloïde et se prolonge en bas jusqu'au milieu du cinquième métacarpien. On soulève le bord postérieur de celte incision, on détache de son insertion le tendon du cubital postérieur, et, en continuant à détacher les parties molles des os sous-jacents, on forme à la partie postérieure du poignet une sorte de pont conslilué par toutes les parties molles, y compris les tendons extenseurs et dont les bords sont formés par les incisions cubitale et radiale.

On passe ensuite au dégagement de la face antérieure, le pisiforme est détaché du carpe et laissé dans le lambeau; l'apophyse de l'os crochu est coupée avec des cisailles. Les os du carpe sont enlevés les uns après les autres en s'aidant d'un davier; puis on fait saillir hors de la plaie les extrémités du radius et du cubitus ; enfin les extrémités carpiennes des métacarpiens dans leur portion revêtue de cartilage sont coupées avec une cisaille. L'opération se termine par l'enlèvement du trapèze et du pisiforme qu'on peut avec avantage laisser en place s'ils ne sont pas malades.

3" Conservation des tendons du pouce. Procédé de Butcher. — On pratique sur le dos du carpe une incision courbe, à convexité inférieure, commençant à 4 millimètres en dedans du tendon du long extenseur du pouce, à 6 millimètres au-dessous de l'articulation radio-carpienne, et qui vient se terminer audessous de l'apophyse styloïde cubitale, à 12 millimètres plus haut que son extrémité externe. Elle divise à la fois la peau et les tendons; le lambeau est disséqué et relevé; on sépare avec soin le tendon extenseur du pouce de sa gouttière osseuse, en ménageant tous ses autres rapports. L'articulation est ensuite ouverte; les os de l'avant-bras sont luxés en arriére, isolés de

leurs connexions en avant, et sciés d'avant en arrière. Enfin on dissèque et l'on enlève les os du carpe, en respectant ceux qui sont sains, particulièrement le trapèze ; et Ton rabat le lambeau par-dessus la plaie.

i" Section complète des tendons. Procédé de Stanley. — Stanley s'élève contre la manœuvre qui consiste à isoler les tendons extenseurs, attendu qu'ils seront alors presque invariablement frappés de gangrène, et il préfère les couper en travers, dans l'espérance qu'ils se réuniront. En conséquence, il fait directement, à la face postérieure du poignet, une incision semi-circulaire, comprenant tout ensemble la peau et les tendons.

Appréciation. — Parmi tous ces procédés, un bon nombre n'ont été essayés que sur le cadavre, et quelques-uns, comme ceux de Roux et de Dubled, sont à peu près impraticables. On ne peut espérer pratiquer l'opération en respectant tous les tendons, puisque celui du long supinateur inséré au radius doit être sectionné, et il est presque impossible sur le vivant de ne pas couper les tendons des radiaux externes.

Le procédé de Velpeau est plus théorique que pratique; les tendons extenseurs mis à nu après la dissection d'un lambeau cutané, tiraillés, séparés pour opérer à travers leur

écartement seraient voués à une exfoliation à peu près, sinon tout à fait certaine. Pour éviter toute difficulté, on a coupé en traversions les tendons extenseurs comme dans le procédé de Stanley, ou en conservant seulement les tendons du pouce comme dans celui de Butcher. Or, le procédé de Stanley, plus ou moins exactement suivi par Erichsen, Fergusson et Lister dans des premères opérations, a donné des résultats assez bons et même inattendus, puisque Ton a vu parfois le mouvement d'extension se communiquer aux doigts par l'intermédiaire de la cicatrice. Du reste, Butcher a fait observer non sans raison que le principal mouvement était celui du pouce.

Fi G. 225.