RÉSECTION 1IBI0-TAR8IENNE
Vil. — Résection til>io-iar««ienne.
La résection du tibia et du péroné, l'astragale laissée en place a été faite fréquemment pour des luxations compliquées. Dans tous ces cas, la violence extérieure, isolant des parties molles les os luxés avait laissé peu à faire au chirurgien. Il en est autrement dans les cas de carie, où les os ont conservé leurs rapports.
Il faut se souvenir alors que les malléoles sont bien à nu sous la peau; mais dans l'espace qui les sépare, on trouve : 1" en arrière de dedans en dehors, les tendons du jambier antérieur, de l'extenseur du gros orteil, de l'extenseur commun et du péronier antérieur; plus, l'artère tibiale antérieure et le nerf du même nom ; ^° en avant, au-dessous du tendon d'Achiile, et de dehors en dedans les tendons des deux péroniers latéraux, le fléchisseur du gros orteil, le fléchisseur commun et le jambier postérieur, enfin, au côté interne, l'artère et le nerf tibial postérieur. Le péroné est uni par quatre ligaments au calcanéum et à l'astragale ; mais, comme on le scie avant de le désarticuler, ces ligaments, attaqués de dedans en dehors, ne présentent aucun obstacle. Mais la même manœuvre répétée sur le tibia off're de graves difficultés; et, à mon avis, c'est par la désarticulation qu'il faut commencer. Moreau fils dit l'avoir trouvée impraticable, sans doute faute de bien connaître les ligaments. 11 y en a d'abord trois antérieurs, qui vont de la malléole à la petite apophyse du calcanéum, au scaphoïde, et enfin à l'astragale; mais le plus puissant est le ligament latéral interne promprement dit ayant un centimètre d'épaisseur en tous sens, et se portant presque horizontalement de la malléole à l'astragale ; il est en grande partie caché entre les os et ne se coupe pas comme les autres par une simple section horizontale ; il faut que le tranchant du bistouri remonte, pour ainsi dire, entre la malléole et l'astragale pour le couper presque de bas en haut. Voilà ce qui doit rester présent à l'esprit de l'opérateur.
Procédé de Moreau père. — On commence par la résection du péroné. On pratique donc une incision longitudinale qui, commençant à la partie intérieure et postérieure de la malléole externe, remonte jusqu'à Sou 10 centimètres au-dessus. De l'extrémité inférieure de cette incision en part une autre transversale qui s'étend en avant jusqu'au tendon du muscle péronier antérieur. L'incision longitudinale pénètre jusqu'au bord pos-
térieur du péroné; la traversale n'intéresse que la peau. On dissèque le lambeau produit par ces incisions; puis on dégage le péroné des tendons quil'avoisinent, et on le coupe avec le ciseau et le maillet; après quoi la malléole externe est séparée du tibia et des os du tarse.
Pour réséquer le tibia, on fait de la même manière une incision longitudinale de 8 à 10 centimètres, qui pénètre jusqu'au bord postérieurde l'os, et une autre transversale, qui s'étend en avant jusqu'au tendon du jambior antérieur. On dissèque cet autre lambeau; on isole l'os en avant et en arriére des muscles et des vaisseaux qui Tavoisinent : on passe sous sa face postérieure le manche d'un scalpel, et l'on introduit sous les chairs antérieures une lame étroite de scie, qu'on fixe ensuite à un arbre, et avec laquelle on scie l'os d'avant en arrière. Il ne s'agit plus que de séparer du tarse le fragment réséqué, ce qui se fait en renversant le pied en dehors; et enfin on procède avec la gouge à l'excision des parties cariées de l'astragale.
Moreau fils, trouvant trop difficile d'engager la scie en avant du tibia, la glissait en arrière pour scier l'os d'arrière en avant. L'emploi de la scie à chaîne simplifierait beaucoup ce temps de l'opération. Toutefois, il serait plus simple encore de diviser les ligaments internes et de luxer le tibia en dedans pour en opérer la résection tout à l'aise. J'ai dit tout à l'heure comment il faut s'y prendre pour diviser le ligament latéral interne.
Spillmann, dans son mémoire de 1869, cite 69 cas de résections du tibia et du péroné, ou du tibia et du péroné, ou du tibia seul, pratiquées pour des luxations ou des fractures çomphquées. Il y eut 13 morts et i amputations consécutives. On ne peut nier que ces résultats, au point de vue de la conservation de la vie, ne soient bien supérieurs à ceux que donne l'amputation de la jambe. Dans deux cas, Heuser et Smith ont réséqué le péroné et l'astragale, tous deux avec succès.
La résection tibia-tarsienne, pour plaies d'armes à feu, a été pratiquée par Neudorfer, Stromeyer, Holloway, Langenbeck (6 cas) , plusieurs chirurgiens allemands dans la guerre du Slesvig, et un grand nombre de chirurgiens américains dans Ja guerre de la Sécession.
La célèbre observation de Read, après Fontenoy, est non pas nne résection, mais une ablation de séquestre.
Les résultats de la résection tibio-tarsienne sont très diversement appréciés. Dans son discours de 1868, Langenbeck en rapportant 11 cas de résection ayant donné 2 morts et 9 guérisons, dit qu'il ne doute pas que, dans les guerres ultérieures, la résec-
