IX. — Résection du genou

La résection du genou, pratiquée pour la première fois par Park (de Liverpool) en 1781, fut répétée en France par Moreau (de Bar-le-Duc)en 1792. A peu près tombée en désuétude, elle ne reparut que vers 18î29 en Allemagne, où Textor, Heuser et Fricke la mirent fréquemment en usage. Abandonnée ensuite, elle fut reprise en Angleterre vers 1850 par Fergusson et Jones (de Jersey), et n'a plus cessé depuis d'être pratiquée. Condamnée en France par presque tous les chirugiens jusqu'en 1858, elle fut tentée par Verneuil, Follin, Uichard, après la publication de mon mémoire en 1859 et mes premières opérations; elle est aujourd'hui entrée dans la pratique générale.

L'ankylose étant ici le résultat cherché, on n'a point à se préoccuper de ménager les attaches musculaires, et une seule d'entre elles se trouve intéressée : l'insertion inférieure du triceps, c'est-à-dire le ligament rotulien.

La différence entre les procédés ne porte guère que sur le tracé de l'incision, sur la conservation ou l'ablation de la rotule.

]o Procédés de Parks. — Parks faisait une incision cruciale dont la branche transversale passait au-dessus de la rotule et comprenait la moitié de la circonférence du membre. Après avoir coupé le tendon du triceps, il enlevait la rotule, divisait les ligaments latéraux, et sciait ensuite d'avant en arrière le fémur et le tibia.

2" Procédés de Moreau et de Fergusson. — Moreau fit deux incisions latérales réunies un peu au-dessus de leur extré-

mité inférieure par une incision transversale passant sous la rotule; puis il releva le lambeau supérieur, détacha la rotule et scia le fémur. Pour découvrir le tibia, il fit au milieu de son incision transversale une incision verticale sur le bord antérieur du tibia, et, en divisant ainsi en deux son lambeau inférieur, obtint deux petits lambeaux qu'il disséqua et abaissa; puis il fit la section du tibia.

Fergiisson, en supprimant l'incision médiane inférieure de Moreau, subdivisant en deux le lambeau correspondant au tibia,

FiG. 231.

Procédé de Parks.

FiG. 23!2.

Procédé de Ferffusson.

donnait au tracé des lambeaux la forme d'un H, dont la branche horizontale légèrement courbe serait abaissée au-dessous du milieu des branches verticales.

30 pj^QQédés de Jones. — Ils se rapprochent beaucoup de celui de Moreau. Jones, dans son premier procédé, fait l'incision transversale de Moreau, vers le milieu des deux incisions verticales, c'esl-à-dire au niveau de la rotule ; dans son deuxième procédé, il reporte, au contraire, l'incision transversale à l'extrémité inférieure des incisions verticales et obtient ainsi un grand

OPÉRATIONS CxÉNÉRALES.

lambeau quadrilatère comprenant la rotule et le ligament rotulien.

4" Procédé de Mackensie. — Une incision curviligne unique à convexité inférieure va d'un condyle du fémur à l'autre, en passant assez bas au-dessous de la rotule pour ménager le tendon rotulien qu'on détache au niveau de son insertion au tibia. On dissèque et on relève le lambeau, après quoi on coupe les ligaments latéraux et les ligaments croisés.

FiG. 233.

Premier procédé de Jones.

FiG. 234. .

Deuxième procédé de Jones.

50 Pfocédé d'Erichsen. — Samson et Begin avaient conseillé, mais sans pratiquer l'opération, une incision transversale pratiquée au-dessous de la rotule. Erichsen a mis ce procédé à exécution.

go Procédé de Syme: — Dans les deux opérations qu'il pratiqua, en 1829, Syme lit d'un condyle à l'autre deux incisions curvilignes se regardant par leur convexité et circonscrivant la rotule qu'il enleva.

Appréciation. — Sauf le procédé de Syme, qui a l'inconvénient de faire une large perte de substance, tous ces procédés, en tant qu'on n'envisage que l'incision elle-même, ont une valeur à peu près égale. Pour ma part je préfère l'incision de iMackensie, mais celle de Fergusson permet également l'ouverture facile de l'articulation. C'est par la mise en œuvre de plusieurs précautions portant sur l'opération et sur le traitement ultérieur qu'on se donne les meilleures chances de succès. Voici comment je pratique l'opération :

FiG. 235.

Procédé de Mackensie.

FiG. 236.

Procédé d'Erichsea.

FiG. 237.

Procédé de Syme.

Après avoir fait l'incision de Mackensie, je détache le tendon du triceps de ses attaches au tibia en restant le plus près possible de l'os, je relève le lambeau comprenant la rotule, puis ayant sous les yeux la face articulaire de la rotule, je dégage cet os des liens libreux qui l'entourent et je l'enlève. Cela fait, s'il en est besoin, et cela est presque toujours nécessaire, je nettoie à grands coups de ciseaux le cul-de-sac supérieur de la synoviale de toutes les fongosités qui s'y trouvent, et c'est seulement après que ces fongosités ont été enlevées que je coupe les ligaments latéraux.

Reste alors à sectionner les ligaments croisés. Faisant fléchir fortement la jambe sur la cuisse je porte la pointe du bistouri sur l'insertion supérieure de ces ligaments, et en opérant ainsi on est sûr de ne pas atteindre l'artère poplitée. Le fémur s'écarte alors du tibia, je détache les parties molles des faces latérales et postérieures du fémur et je scie l'os à'arrière en avant avec une scie à résection.

Cela fait, je dégage le tibia en rasant l'os le plus près possible, surtout en arrière, et je le sectionne également d'arrière en avant, ce qui met à l'abri de toute crainte quant à l'artère poplitée. J'ajuste la jambe et la cuisse, et si les surfaces sectionnées ne se correspondent pas bien, j'enlève par un nouveau trait de scie un morceau en forme de coin, soit sur le fémur, soit sur le tibia. Tl ne reste plus alors qu'à nettoyer la face postérieure de la synoviale des fongosités qui s'y trouvent.

Comme on le voit j'enlève la rotule. Je l'avais conservée dans mes premières résections, mais je crois préférable aujourd'hui de l'enlever; sa présence est inutile et elle peut être nuisible. Quant à la suture des os je me suis mal trouvé de son emploi et j'ai de la tendance à la croire peu utile, peut-être même nuisible.

Le traitement consécutif est d'une importance capitale; il faut que l'immobilité la plus absolue soit assurée pour le fémur et le tibia; après avoir fait usage de nombreux appareils, je me borne aujourd'hui à appliquer à l'amphithéâtre même une gouttière plâtrée rétrécie au niveau du genou. Je la maintiens en place jusqu'à guérison, à moins que l'apparition d'abcès vers la face postérieure du membre ne m'oblige à la remplacer par une gouttière métallique interrompue au niveau du genou où elle est remplacée par deux tiges latérales qui réunissent les deux parties recevant l'une la cuisse, l'autre la jambe.

Les résultats doivent être envisagés au point de vue de la mortalité et de l'utilité du membre. Sur les 217 cas rapportés dans mon mémoire de 1859, lesquels pour insuffisance de détails se réduisent à 195, il y eut 58 morts; c'est une mortalité de 29,7 pour 100. Penières, en relevant 431 cas de résection pour tumeur blanche, est arrivé depuis au même résultat, 30,3 pour 100. A ce point de vue seul on voit déjà que la résection du genou est préférable à l'amputation de la cuisse. Sous le rapport de l'utilité du membre, la comparaison est à peine possible; les malades réséqués marchent pour la plupart sansaulre appareil qu'un soulier à talon élevé et avec la plus grande facilité.

Pour les jeunes enfants, la question de l'accroissement ultérieur du membre a été discutée. 11 faut reconnaître qu'en gêné-

rai l'accroissement est plus lent que sur le membre sain, de de telle sorte qu'avec les années le raccourcissement augmente. C'est ce que j'ai pu constater récemment sur mon premier opéré, Claude M..., âgé de neuf ans, réséqué en 1862. Le membre

FiG. 238.

RÉSULTAT d'une RÉSECTION DU GENOU.

Élisa L. — Cochin, 1868 (D'après une photographie).

cependant lui est bien autrement utile que ne serait une jambe artificielle.

La résection pour plaies d'armes à feu a donné de moins bons résultats; sur 20 cas appartenant à la pratique militaire il y eut 17 morts; dans la pratique civile on guérit 4 opérés sur 7. C'est,

en réunissant les cas, 20 morts, 7 guéris ou une mortalité de 74. pour 100. Les résections pour arthrites traumaliques à l'exclusion des plaies d'armes à feu n'ont pas donné de meilleurs résultats; c'est surtout à l'égard des opérations nécessitées par les tumeurs blanches du genou que la supériorité de la résection sur l'amputation est aujourd'hui hors de contestation.